PPT case series CMV infection in pediatric

case series CMV congenital

1. Laporan Kasus Infeksi CMV pada Anak LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2022 Oleh: dr. Charity Monica Pembimbing : Dr. dr. Irene Ratridewi , Sp.A (K), M.Kes dr. Savitri L. Winaputri , Sp.A (K)

2. Kasus 1 01 By. Ny. N

3. Identitas Nama : By. Ny. NWR Tanggal lahir / Usia : 30-7-2022 (3 bulan) Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Blitar Agama/ suku : Islam/ Jawa MRS : 11 Ok t ober 2022 No. Register : 115 4 xxxx

4. Data Orang Tua Ayah Nama : Tn. M Usia : 25 tahun Pekerjaan : Pegawai pabrik Pendidikan : SMK Ibu Nama : Ny. N Usia : 22 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

5. Anamnesis Keluhan Utama : Ubun-ubun menonjol Riwayat Penyakit : Ibu pasien mengeluhkan ubun-ubun pasien lebih menonjol dari biasanya sejak 10 hari SMRS. Ibu juga mengeluhkan pasien kejang 1-2 menit, kejang ditandai dengan mata melirik ke atas dan kaki seperti mengayuh sepeda. Pasien dibawa ke RS Ngudi Waluyo dan dirawat selama 9 hari. Kejang berhenti setelah dirawat 1 hari namun ubun-ubun masih menonjol. Selama dirawat pasien muntah menyemprot 4-5 kali. Kemudian setelah diberi obat muntah berhenti. Penurunan kesadaran disangkal. Demam (-), batuk (-), pilek (-)

6. Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Pernah dirawat di NICU RS blitar saat lahir sampai usia 18 hari karena penyempitan saluran empedu (pasien kuning) kemudian dirujuk ke RSSA. Di RSSA pasien dilakukan USG abdomen dan CT Scan dan dikatakan hidrosefalus. Pasien operasi VP shunt saat usia 1,5 bulan. Riwayat Keluarga Sakit serupa (-) Riwayat Hamil Hamil usia ibu 21 tahun, tidak dikeluhkan demam (-), ruam (-), HT (-), DM (-) Riwayat Lahir Lahir secara SC karena kembar di RSUD Wlingi. BBL 2500 gram, kembaran BBL 2500 gram. Pasien saat lahir tidak langsung menangis, biru (-), sesak (+). Riwayat Nutrisi ASI selang seling sufor namun slebih sering sufor karena ASI tidak keluar. Minum sekitar 12x50cc/hari

7. Anamnesis Riwayat Tumbuh kembang Saat awal MRS pasien usia 2,5 bulan dikatakan dapat mulai dapat miring kanan kiri Riwayat Imunisasi Pasien tidak pernah di imunisasi karena sering sakit Riwayat Sosial ekonomi Ayah/25 tahun/SMK/pegawai pabrik Ibu/22 tahun/SMA/IRT Anak 1/pasien Anak 2/adik kembar pasien

8. Pemeriskaan Fisik (17-10-2022) TTV HR: 13 x/ menit , reguler RR: 23 x/ menit RR: 40 x/ menit , reguler T: 36,8 C SpO 2 : 97 % Status Generalis Keadaan Umum CM, nafas spontan adekuat Kulit Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-) Kepala Mikrosefali , UUB terbuka , membonjol (-). Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret telinga hidung mulut (-) , septum ditengah Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-) Thorax Simetris , iga gambang (+) Paru : vesikuler , rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 tunggal S2 normal, regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Soefl , BU (+), hepar dan lien tidak teraba pembesaran Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik , edema (-/-) Genitalia Perempuan, rectum (+)

9. Status Antropometri (11-10-2022) BB: 3100 gram (< -3SD) P B: 50 cm (< -3SD) LILA: 7 cm (<-3 SD) LK: 52 cm (> + 2SD) BB/PB: (-1 SD)

10. Foto Klinis

11. Pemeriksaan Penunjang (11-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Darah lengkap Hemoglobin 1 0,60 g/dl 1 0,85 - 15,5 Eritrosit 3,67 10^6 μ l 4,0 - 5,0 Leukosit 21,96 10^3/μ l 3,6 - 11 Hematokrit 29,70 L % 35 - 47 Trombosit 510 10^3/μ l 150 - 450 MCV 80,90 Fl 80 – 100 MCH 2 8,90 pg 26 – 34 MCHC 3 5,70 g/dl 32 - 36 Hitung Jenis Eosinofil 0,3 % 1 - 3 Basofil 0,2 % 0 - 2 Neutrofil 48 % 42 – 70 Limfosit 39 % 18 – 42 Monosit 10,7 % 2 – 11

12. Pemeriksaan Penunjang (11-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Faal Hemostasis PPT 1 1,70 detik 9,4-11,3 INR 1, 13 < 1,5 APTT 2 8,2 detik 25 – 35 Faal Hati AST/SGOT 316 U/L < 35 ALT/SGPT 373 U/L < 35 Bilirubin total 5,26 mg/dL <1,0 Bilirubin direk 4,64 mg/dL <0,25 Bilirubin indirek 0,62 mg/dL <0,75 Faal Ginjal Ureum 15,8 mg/dL 16,6-48,5 Kreatinin 0, 15 mg/dL <1,2

13. Pemeriksaan Penunjang (11-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Elektrolit Kalsium (Ca) 9,6 Mg/dL 7,6-11 Phospor 4,7 Mg/dL 2,7-4,5 Natrium (Na) 128 mmol/L 136-145 Kalium (K) 5,15 mmol/L 3,5-5,0 Klorida (Cl) 104 mmol/L 98-106 Pemeriksaan Lain Procalcitonin 1,20 ng/mL < 0,5 risiko rendah terjadi sepsis berat atau syok septik > 2 resiko tinggi terjadi sepsis berat atau syok septik

14. Pemeriksaan Penunjang (20-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Darah lengkap Hemoglobin 1 0,30 g/dl 1 0,85 - 15,5 Eritrosit 3,50 10^6 μ l 4,0 - 5,0 Leukosit 7,02 10^3/μ l 3,6 - 11 Hematokrit 31,60 L % 35 - 47 Trombosit 364 10^3/μ l 150 - 450 MCV 90,30 Fl 80 – 100 MCH 2 9,40 pg 26 – 34 MCHC 3 2,60 g/dl 32 - 36 Hitung Jenis Eosinofil 1,10 % 1 - 3 Basofil 0,10 % 0 - 2 Neutrofil 34,40 % 42 – 70 Limfosit 55,30 % 18 – 42 Monosit 9,10 % 2 – 11

15. Pemeriksaan Penunjang (20-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Faal Hati AST/SGOT 182 U/L < 35 ALT/SGPT 296 U/L < 35 Bilirubin total 3,46 mg/dL <1,0 Bilirubin direk 3,09 mg/dL <0,25 Bilirubin indirek 0,37 mg/dL <0,75 Faal Ginjal Ureum 21,6 mg/dL 16,6-48,5 Kreatinin 0, 16 mg/dL <1,2

16. Pemeriksaan Penunjang (20-10-2022 ) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Elektrolit Natrium (Na) 133 mmol/L 136-145 Kalium (K) 4,96 mmol/L 3,5-5,0 Klorida (Cl) 109 mmol/L 98-106 Pemeriksaan Lain Procalcitonin 0,40 ng/mL < 0,5 risiko rendah terjadi sepsis berat atau syok septik > 2 resiko tinggi terjadi sepsis berat atau syok septik Pemeriksaan CMV (05-09-2022) CMV-DNA (Real time PCR) 2,52x10 5 Copies/ml Virus tidak terdeteksi

17. Pemeriksaan USG Abdomen (25-8-2022) Kepada Yth . TS, Telah dilakukan pemeriksaan USG abdomen dengan hasil sebagai berikut : Hepar : Ukuran normal, permukaan reguler , echoparenchym homogen normal, sistem portal/ vaskuler / bilier tidak melebar . Diameter A.hepatica +/-0.9cm. Tidak tampak nodul / kista Vesica Felea : Ukuran mengecil (+/-1.8x0.35cm) Pankreas : Ukuran dan echoparenchym normal, tidak tampak lesi patologis Lien : Ukuran normal, permukaan reguler , echoparenchym homogen , vena lienalis tidak melebar Ren D : Ukuran normal, echo cortex normal, sistem pelviocalyceal tak melebar , batu/ kista / nodul (-) Ren S : Ukuran normal, echo cortex normal, sistem pelviocalyceal tak melebar , batu/ kista / nodul (-). VU : Terisi urin , permukaan reguler , Q tidak tampak batu/ massa Uterus : Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis Adnexa D/S : Tidak tampak lesi patologis Kesimpulan : Contracted gall bladder, saran MRCP

18. Pemeriksaan USG Abdomen (25-8-2022)

19. USG Kepala (25-8-2022) Telah dilakukan pemeriksaan USG Kepala dengan hasil sebagai berikut : Sulci menyempit dan gyri mendatar dengan SCW ±0,13, CCW ±0.05 cm, IHW ±0,18 cm Midline structure ditengah , tidak tampak deviasi Ventrikel lateral kanan kiri , III dan IV melebar dengan VSI 55%, atrial width kiri ±2,45 cm, kanan ±2 cm, ventrikel to choroid ±0,5 cm, ventricle to hemisferic ratio ±1,9 cm/4 cm:0,45, anterior horn width ±4,45 cm, lebar ventrikel II ±0,57 cm, lebar ventrikel IV ±1,63 cm Plexus choroid intraventrikel , tidak melewati caudothalamic groove Thalamus kanan kiri , dan cerebellum kesan normal, tak tampak lesi patologis Kesimpulan: Severe communicating hydrocephalus Edema c erebri

20. USG Kepala (25-8-2022)

21. CT Scan Kepala dengan Kontras (5-9-2022) P emeriksaan CT Scan Kepala tanpa dan dengan kontras iv, dengan dosis radiasi ±(0.0021 x 456.2 = 0.95 msv ), dengan hasil sebagai berikut : Tampak lesi hiperdens periventrikel lateral kanan kiri yang menyangat pasca penambahan kontras dari 61 menjadi 74 HU dengan ukuran terbesar ±1 x 0,4 x 0,6 cm. Sulcii , fissura sylvii menyempit dan gyrii mendatar , pasca penambahan kontras tidak tampak penyangatan patologis . Diferensiasi white dan grey matter kabur . Ventrikel III, IV melebar , ventrikel lateral kanan kiri melebar , dengan cornu anterior membulat dan cornu temporal terbuka , dengan VSI ±50% Tidak tampak pergeseran garis tengah . Infratentorial: pons, mesencephalon, CPA dan cerebellum normal. Orbita dan air cell mastoid kanan kiri normal. Sinus paranasalis normal. Tampak fontanella anterior dan posterior terbuka Cephalometri : Br: 9.4 H: 9.7 L: 11, cephalic index: 94, modulus:10.03 Kesimpulan: Lesi hiperdens multiple periventrikel lateral bilateral mengesankan ICH Severe communicating hydrocephalus Edema cerebri Microcephalic on Brachiocephalic skull

22. Konsultasi mata dan THT TS mata : tidak didapatkan tanda korioretinitis CMV. TS THT: Saat ini PF THT tidak ada kelainan . Skrining gangguan pendengaran per poliklinis (OAE, BOA, VRA, ABR)

23. Assessment Severe communicating hydrocephalus on VP shunt Gizi buruk marasmus Acute liver injury CMV infection Kolestasis intrahepatal ok susp CMV infection

24. Tatalaksana IV Plug IV Paracetamol 3x30 mg PO UDCA 3x30 mg (10 mg/kg/x) Diet susu formula MCT 12x25 cc (300 cc, 240 kkal ) PO multivitamin Vitamin A 1x2500 IU Vitamin B complex 1x ¼ tab Vitamin C 1x25 mg Vitamin E 1x25 IU Zinc 1x5 mg PO Asam folat 1x1 mg PO Valgancyclovir 2x50 mg (16 mg /kg/x) IV Ampicillin 3x80 mg (100 mg/kg/hari) selama 7 hari

25. Rencana Edukasi Edukasi terapi , monitoring, dan prognosis dari penyakit pasien .

26. Kasus 2 02

27. Identitas Nama : An. MAA Tanggal lahir / Usia : 1-6-2022 (4 bulan) Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Ngajum Agama/ suku : Islam/ Jawa MRS : 24 September 2022 No. Register : 115 5 xxxx

28. Data Orang Tua Ayah Nama : Tn. M Usia : 47 tahun Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD Ibu Nama : Ny. S Usia : 33 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SD

29. Anamnesis Keluhan Utama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak sejak 1 bulan, kemudian MRS di kanjuruhan selama 13 hari. Pasien KRS 1 hari kemudian MRS kembali karena sesak s/d saat ini dan tidak bisa dilepaskan oksigen nasal canul karena desaturasi s/d 70%. Demam (-), batuk (+) jarang, diare (-), muntah (-). Pasien susah mengenyot karena ada lubang di langit-langit mulut sehingga pasien selama minum hanya menggunakan botol dengan diteteskan. BB susah naik, dari lahir s/d usia 2,5 bulan BB tetap 2,6 kg dan saat ini BB 4,5 kg (4 bulan). Pasien tidak bisa tidur terlentang (tampak nafas sesak) dan lebih enak tidur miring kanan/kiri.

30. Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu MRS di Kanjuruhan untuk kedua kalinya tanggal 8/4/2022 dengan diagnosis costo-cerebro-mandibular syndrome dengan terapi IV cefotaxim 2x140 mg (H-15), IV gentamisin 1x20 mg (H-15), PO captopril + furosemid. Riwayat Keluarga Sakit serupa (-) Riwayat Hamil Kontrol ke bidan setiap bulan, total kontrol ke bidan sebanyak 5x. Riwayat Lahir lahir normal ditolong bidan, langusng menangis, biru (-), sesak (-), BBL 2600 g, UK 9 bulan. Riwayat Nutrisi ASI dari lahir s/d usia 1 bulan, sufor s/d sekarang. Saat ini minum 8x50 cc/hari

31. Anamnesis Riwayat Tumbuh kembang Miring kanan kiri (+), tengkurap (-) Riwayat Imunisasi Lahir dan usia 1 bulan Riwayat Sosial ekonomi Ayah/47 tahun/SD/Petani Ibu/33 tahun/SD/IRT Anak 1/11 tahun/sehat Anak 2/pasien

32. Pemeriksaan Fisik (24-9-2022) TTV HR: 1 40-150 x/ menit , reguler RR: 23 x/ menit RR: 50-60 x/ menit , reguler T: 36,8 C SpO 2 : 97 % Status Generalis Keadaan Umum GCS 456 Kulit Pucat (-), ikterik (-), sianosis (-) Kepala normosefali , konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret telinga hidung mulut (-) , septum ditengah, wajah dismorfik (+) Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), massa (-) Thorax Simetris Paru : vesikuler , rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 tunggal S2 normal, regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Soefl , BU (+), hepar tidak teraba , lien tidak teraba Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik , edema (-/-) Genitalia Laki-laki, rectum (+)

33. Status Antropometri (24-9-2022) BB: 3500 gram (< -3SD) P B: 53 cm (< -3SD) LILA: 9 cm (< -3SD) LK: 37 cm (< -3SD) BB/PB: (-2SD s/d -1SD)

34. Pemeriksaan Penunjang (24-9-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Darah lengkap Hemoglobin 1 0,30 g/dl 1 0,85 - 15,5 Eritrosit 3,60 10^6 μ l 4,0 - 5,0 Leukosit 15,76 10^3/μ l 3,6 - 11 Hematokrit 32,4 L % 35 - 47 Trombosit 361 10^3/μ l 150 - 450 MCV 90,00 Fl 80 – 100 MCH 2 8,60 pg 26 – 34 MCHC 3 1,80 g/dl 32 - 36 Hitung Jenis Eosinofil 4,9 % 1 - 3 Basofil 0,3 % 0 - 2 Neutrofil 31,80 % 42 – 70 Limfosit 53,70 % 18 – 42 Monosit 9,30 % 2 – 11

35. Pemeriksaan Penunjang (24-9-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Faal Hemostasis PPT 1 0,8 detik 9,4-11,3 INR 1, 04 < 1,5 APTT 2 8,2 detik 25 – 35 Faal Hati AST/SGOT 41 U/L < 35 ALT/SGPT 37 U/L < 35 Albumin 4,37 g/dL 3,5-5,5 Faal Ginjal Ureum 30,8 mg/dL 16,6-48,5 Kreatinin 0, 23 mg/dL <1,2

36. Pemeriksaan Penunjang (24-9-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Elektrolit Kalsium (Ca) 9,9 Mg/dL 7,6-11 Phospor 6,7 Mg/dL 2,7-4,5 Natrium (Na) 131 mmol/L 136-145 Kalium (K) 4,08 mmol/L 3,5-5,0 Klorida (Cl) 106 mmol/L 98-106 Pemeriksaan Lain Procalcitonin 0,06 ng/mL < 0,5 risiko rendah terjadi sepsis berat atau syok septik > 2 resiko tinggi terjadi sepsis berat atau syok septik Pemeriksaan CMV (24-09-2022) CMV IgM 1,87 Negatif <0,7 COI, intermediate 0,7-1, positif >1 CMV IgG 71,09 Negatif <0,5 COI, intermediate 0,5-1, positif >1 PCR CMV urin 2,15x10 5 copies/ mL

37. Foto Thorax AP (24-9-2022) Foto Thorax AP Cor : Ukuran membesar dengan CTR 60% Aorta : Tidak tampak elongasi , dilatasi , kalsifikasi Trachea : Ditengah Pulmo : Corakan vascular normal. Hilus D/S normal. Tampak infiltrat pada lapang atas tengah bawah paru kanan kiri Sudut costophrenicus D/S : Lancip Hemidiaphragma D/S : Dome shaped Skeleton : Tidak tampak struktur pada costae 4 kanan kiri , Tampak bifid pada costae 3 posterior kiri Tampak fraktur pada costae 1,2,5,6,7,8 posterior kanan kiri Soft tissue : Normal Kesimpulan : Pneumonia Tidak tampak struktur costae 4 bilateral; costae bifida pada costae 3 posterior kiri , multiple fraktur costae 1,2,5,6,7,8 posterior bilateral suspek ec kelainan kongenital Cardiomegaly

38. echocardiography ASD primum kecil ; L to R shunt USG kepala (4/10/2022) Tidak didapatkan kalsifikasi

39. Radiografi Ekstremitas Radiografi humerus dalam batas normal. Tidak tampak gambaran fraktur pada tulang yang tervisualisasi Radiografi antebrachii bilateral dalam batas normal. Tidak tampak gambaran fraktur yang tervisualisasi Radiografi Femur bilateral dalam batas normal. Tidak tampak gambaran fraktur pada tulang yang tervisualisasi Radiografi cruris bilateral dalam batas normal. tidak tampak gambaran fraktur pada tulang yang tervisualisasi

40. Konsultasi mata dan THT TS mata : tidak didapatkan tanda korioretinitis CMV. TS THT: Saat ini PF THT tidak ada kelainan . Skrining gangguan pendengaran per poliklinis (OAE, BOA, VRA, ABR)

41. Assessment Distres nafas ok. Multiple fracture costae ok. Suspek costocerebromandibular syndrome dd osteogenesis imperfecta Microcephali ok. Suspect CCM syndrome dd TORCH Susp. Laringomalasia Labiopalatoschiziz ASD sekundum kecil Growth faltering Underimmunization CMV infection

42. Tatalaksana O2 Nasal Canul 2 lpm IV Plug IV Ceftriaxone 2x175 mg (100 mg/kg/hari) Diet SF infatrini 4x60 cc 4x65 cc PO multivitamin Vitamin A 1x2500 IU Vitamin B complex 1x ¼ tab Vitamin C 1x25 mg Vitamin E 1x25 IU Zinc 1x5 mg PO valganciclovir 2x60 mg (16 mg /kg/x)

43. Rencana Edukasi Edukasi terapi , pemantauan jangka panjang , dan prognosis dari penyakit pasien .

44. Kasus 3 03

45. Identitas Nama : An. AA Tanggal lahir / Usia : 26-2-2022 (8 bulan) Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Pasuruan Agama/ suku : Islam/ Jawa MRS : 14 Oktober 2022 No. Register : 115 3 xxxx

46. Data Orang Tua Ayah Nama : Tn. R Usia : 34 tahun Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA Ibu Nama : Ny. W Usia : 30 tahun Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA

47. Anamnesis Keluhan Utama : Pasien masuk dengan keluhan tampak pucat Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk ke RSSA dengan keluhan tampak pucat. Pasien rutin mengonsumsi obat valgancyclovir setelah didiagnosis dengan infeksi CMV sejak usia 2 bulan. Pasien juga dikeluhkan kuning sejak usia 2 bulan, BAK kuning jernih, BAB dalam batas normal. Demam, batuk, pilek disangkal.

48. Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Pasien didiagnosis infeksi CMV umur 2 bulan. Hasil USG didapatkan dengan cholesistitis, hepatomegali, cholangitis transhepatal Riwayat Keluarga Sakit serupa (-) Riwayat Hamil Pada usia kehamilan 2 bulan ibu mengeluh demam, tidak disertai ruam. Riwayat Lahir Lahir secara sc atas indikasi ketiban pecah dini. BBL 3400 gram, PB 49 cm, langsung menangis, kuning (-), biru (-) Riwayat Nutrisi Minum ASI 1 bulan terakhir. Susu formula mulai lahir sampai sekarang. Pasien juga konsumsi bubur.

49. Anamnesis Riwayat Tumbuh kembang Merangkak (-), tengkurap (+), bicara babbling (+). Duduk masih belum bisa. Riwayat Imunisasi Riwayat imunisasi sesuai Riwayat Sosial ekonomi Ayah/47 tahun/SD/Petani Ibu/33 tahun/SD/IRT Anak 1/11 tahun/sehat Anak 2/pasien

50. Pemeriksaan Fisik (11-10-2022) TTV HR: 1 27 x/ menit , reguler RR: 23 x/ menit RR: 40 x/ menit , reguler T: 36,8 C TD: 90/60 mmHg SpO 2 : 97 % Status Generalis Keadaan Umum CM, nafas spontan adekuat Kulit Pucat ( + ), ikterik ( + ), sianosis (-) Kepala Makrosefali , konjungtiva anemis ( + / + ), sklera ikterik ( + / + ), sekret telinga hidung mulut (-) , septum ditengah Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid ( + ), massa (-) Thorax Simetris Paru : vesikuler , rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : S1 tunggal S2 normal, regular, gallop (-), murmur (-) Abdomen Soefl , BU (+), hepar tidak teraba , lien tidak teraba Ekstremitas Akral hangat, CRT <2 detik , edema (-/-) Genitalia Laki-laki, rectum (+)

51. Status Antropometri (14-10-2022) BB: 7,1 kg (-2SD s/d -1SD) P B: 67,5 cm (-2SD s/d -1SD) LILA: 11,5 cm (-3SD s/d -2SD) LK: 41 cm (mean) BB/PB: (-3SD s/d -2SD)

52. Pemeriksaan Penunjang (14-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Darah lengkap Hemoglobin 4,40 g/dl 1 0,85 - 15,5 Eritrosit 2,22 10^6 μ l 4,0 - 5,0 Leukosit 5,41 10^3/μ l 3,6 - 11 Hematokrit 14,90 L % 35 - 47 Trombosit 181 10^3/μ l 150 - 450 MCV 67,10 Fl 80 – 100 MCH 19,80 pg 26 – 34 MCHC 29,50 g/dl 32 - 36 Hitung Jenis Eosinofil 0,0 % 1 - 3 Basofil 0,0 % 0 - 2 Neutrofil 56,2 % 42 – 70 Limfosit 38,8 % 18 – 42 Monosit 5,0 % 2 – 11

53. Pemeriksaan Penunjang (14-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Faal Hati AST/SGOT 194 U/L < 35 ALT/SGPT 53 U/L < 35 Bilirubin total 15,01 mg/dL <1,0 Bilirubin direk 13,57 mg/dL <0,25 Bilirubin indirek 1,44 mg/dL <0,75 Faal Ginjal Ureum 13,1 mg/dL 16,6-48,5 Kreatinin 0, 1 mg/dL <1,2

54. Pemeriksaan Penunjang (17-10-2022) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Pemeriksaan Lain Procalcitonin 1,20 ng/mL < 0,5 risiko rendah terjadi sepsis berat atau syok septik > 2 resiko tinggi terjadi sepsis berat atau syok septik Albumin 2,95 g/dL 3,5-5,5 Anti CMV IgM 0,243 Negatif <0,7 COI, intermediate 0,7-1, positif >1 Anti CMV IgG 109,1 Negatif <0,5 COI, intermediate 0,5-1, positif >1 PCR CMV urin 1,76x10 4 / mL

55. Foto Thorax (18-10-2022) Foto Thorax AP Cor : Bentuk , ukuran , dan posisi normal Aorta : Tidak tampak elongasi , dilatasi , kalsifikasi Trachea : Ditengah Pulmo : Tampak infiltrat pada suprahiler kanan kiri , paracardia kanan Sudut costophrenicus D/S : Lancip Hemidiaphragma D/S : Dome shaped Skeleton : Intak, tidak tampak lesi osteolitik / osteoblastik /garis fraktur Soft tissue : Normal Kesimpulan: Pneumonia

56. USG Abdomen (27-09-2022) Kepada Yth . TS, Telah dilakukan pemeriksaan USG abdomen dengan hasil sebagai berikut : • Hepar : Ukuran membesar,sudut tumpul , permukaan reguler , echoparenchym homogen menurun , sistem portal/ vaskuler tidak melebar . Tidak tampak nodul / kista . Tampak dilatasi IHBD d/s, diameter : 0,3cm dengan penebalan dinding • Vesica Felea : Ukuran 4,7 x 1,5cm, dinding reguler menebal , tidak tampak batu/sludge. CBD tidak melebar , • Pankreas : Ukuran dan echoparenchym normal, tidak tampak lesi patologis • Lien : Ukuran membesar , panjang : 8,7cm, permukaan reguler , echoparenchym homogen , vena lienalis tidak melebar • Ren D : Ukuran normal, echo cortex normal, sistem pelviocalyceal tak melebar , batu/ kista / nodul (-). • Ren S : Ukuran normal, echo cortex normal, sistem pelviocalyceal tak melebar , batu/ kista / nodul (-). • VU : Terisi urin optimal, permukaan reguler , tidak tampak batu/ massa • Prostat : belum tampak • Tidak tampak lymphadenopathy paraaorta dan parailliaca Kesimpulan : 1. Cholecystitis chronis non-calculous 2. Cholangitis intra hepatal d/s dengan dilatasi IHBD d/s , tidak tampak massa pada distal CHD/CBD 3. Hepatosplenomegali

57. USG kepala (12-05-2022) Tidak didapatkan kelainan .

58. Konsultasi mata dan THT TS mata : tidak didapatkan tanda korioretinitis CMV. TS THT: Saat ini PF THT tidak ada kelainan . Skrining gangguan pendengaran per poliklinis (OAE, BOA, VRA, ABR)

59. Assessment Anemia Gravis CMV Infection Cholecystitis chronis Cholangitis intrahepatal Pneumonia Gizi buruk marasmus

60. Tatalaksana O2 Nasal Canul 2 lpm IV Plug Transfusi PRC Rutzky rule I 3x7x2 = 40 cc II 4x7x2 = 60 cc III 5x7x2 = 70 cc Selama 24 jam IV metilprednisolon 3x5 mg (2 mg /kg/ H ) PO UDCA 3x70 mg (10 mg/kg/x) PO valganciclovir stop Diet nasi tim saring 3x1/4 porsi (150 cc, 400 kkal) SF 3x100 cc (300 cc, 300 kkal)

61. Rencana Edukasi Edukasi efek samping terapi dan prognosis dari penyakit pasien .

62. Perbandingan H asil laboratorium

63. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2 Satuan Nilai rujukan Darah lengkap Hemoglobin 1 0,30 1 0,30 4,40 g/dl 1 0,85 - 15,5 Eritrosit 3,50 3,60 2,22 10^6 μ l 4,0 - 5,0 Leukosit 7,02 15,76 5,41 10^3/μ l 3,6 - 11 Hematokrit 31,60 32,4 14,90 L % 35 - 47 Trombosit 364 361 181 10^3/μ l 150 - 450 MCV 90,30 90,00 67,10 Fl 80 – 100 MCH 2 9,40 2 8,60 19,80 pg 26 – 34 MCHC 3 2,60 3 1,80 29,50 g/dl 32 - 36 Hitung Jenis Eosinofil 1,10 4,9 0,0 % 1 - 3 Basofil 0,10 0,3 0,0 % 0 - 2 Neutrofil 34,40 31,80 56,2 % 42 – 70 Limfosit 55,30 53,70 38,8 % 18 – 42 Monosit 9,10 9,30 5,0 % 2 – 11

64. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Satuan Nilai rujukan Faal Hati AST/SGOT 182 41 194 U/L < 35 ALT/SGPT 296 37 53 U/L < 35 Bilirubin total 3,46 15,01 mg/dL <1,0 Bilirubin direk 3,09 13,57 mg/dL <0,25 Bilirubin indirek 0,37 1,44 mg/dL <0,75 Albumin 4,37 2,95 g/dL 3,5-5,5 Faal Ginjal Ureum 21,6 30,8 13,1 mg/dL 16,6-48,5 Kreatinin 0, 16 0, 23 0, 1 mg/dL <1,2

65. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Satuan Nilai rujukan Elektrolit Natrium (Na) 133 131 mmol/L 136-145 Kalium (K) 4,96 4,08 mmol/L 3,5-5,0 Klorida (Cl) 109 106 mmol/L 98-106 Pemeriksaan Lain Procalcitonin 0,40 0,06 ng/mL < 0,5 risiko rendah terjadi sepsis berat atau syok septik > 2 resiko tinggi terjadi sepsis berat atau syok septik Pemeriksaan CMV CMV-DNA (Real time PCR) 2,52x10 5 Copies/ml Virus tidak terdeteksi CMV IgM 1,87 0,243 Negatif <0,7 COI, intermediate 0,7-1, positif >1 CMV IgG 71,09 109,1 Negatif <0,5 COI, intermediate 0,5-1, positif >1

66. Pembahasan

67. Cytomegalovirus (CMV) Infeksi CMV pada ibu hamil merupakan penyebab risiko tinggi bayi baru lahir mengalami gangguan perkembangan .

68. Virologi Cytomegalovirus (HHV-5), adalah virus DNA yang termasuk genus Herpes. Membawa mRNA spesifik dalam proses infeksinya. Replikasi virus terjadi dalam 36-48 jam setelah masuk ke dalam tubuh Berstruktur: DS DNA 4 spesies mRNA Protein kapsid Lipoprotein envelope. Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

69. Target infeksi CMV: Fibroblasts, epithelial cells, granulocytes, macrophages, dan sel lain. Bersiklus litik atau laten (di myeloid, monosit , limfosit , stromal cell sumsum tulang , dll ) Karakteristik sel yang terinfeksi  sel membesar dan terdapat gambaran owl eye Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

70. Epidemiologi Terdistribusi secara global Menular pada semua usia  infeksi bisa asimptomatik dan menjadi laten Sekali terinfeksi , akan membawa CMV seumur hidup . CMV reactivation syndrome  pada host immunocompromised Mode transmisi : Oral dan inhalasi Kongeni t al ASI Transplantasi Organ Transfusi darah Kontak seksual Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

71. Patogenesis Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

72. Manifestasi Klinis Infeksi CMV Perinatal H arus disingkirkan dahulu CMV kongential Infeksi CMV Kongenital Infeksi secara verti k al dari ibu Infeksi CMV oportunistik Terjadi pada individu imunokompromais. Dapat berupa infeksi primer atau reaktivasi

73. CMV Kongenital Hepatomegali  dapat berlangsung hingga bayi berusia 2-12 bulan Splenomegali Ikterus  umumnya bilirubin direk meningkat >50% bilirubin total Ptekiae Trombositopenia pada usia 1 minggu pertama Mikrosefali Kelainan mata : mikroftalmos, korioretinitis, katarak , malformasi diskus optikus, dll Intrauterine growth retardation (IUGR) BBLR Kelainan gigi (berwarna lebih gelap akibat email menipis) Tuli sensorineural Retardasi mental Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

74. Klinis infeksi CMV kongenital Kulit Hepatobilier Hematopoetik SSP Auditori Visual

75. Definisi Kasus CMV Kongenital Tidak ada gejala sugestif CMV selain SNHL (>= 21 dB) Tidak ada gejala sugestif CMV, pendengaran normal. Asimtomatik tuli sensori -neural Asimtomatik Minimal 2 gejala : trombositopenia (<100.000), ptekiae , hepatomegali , kolestasis , splenomegali , IUGR, hepatitis, kenaikan ALT >3x. Keterlibatan SSP: mikrosefali ; radiologi : ventrikulomegali , kalsifikasi intraserebral , ekogenisitas periventrikel , malformasi serebelar kortikal , CSF abnormal (DNA CMV), korioretinitis , SNHL. Satu atau dua manifestasi tunggal ringan / sementara : Trombositopenia , kenaikan ALT <= 3x nilai batas atas normal. Simptomatik berat Simptomatik ringan

76. CMV Perinatal Bayi harus terbukti tidak mengekskresikan CMV dalam 2-3 minggu pertama kehidupan Masa inkubasi virus 4-12 minggu Biasanya asimptomatik Pneumonitis Hepatosplenomegali Neutropenia Limfositosis Trombositopenia Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

77. CMV oportunistik Pasien memiliki riwayat imunokompromais Pneumonitis Hepatitis Korioretinitis Penyakit gastrointestinal Demam dengan leukopenia Sering berakibat fatal pada pasien AIDS Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

78. Penegakan Diagnosis CMV kongenital: Laboratorium RT-PC R CMV  urin / saliva dalam 3 minggu pertama kehidupan ( sens >97,4%, spes 99,9%) atau PCR darah ( sens 100%). PCR dapat kualitatif/ kuantitatif ( viral load ). Immunofluorescence  CMV antigen pp65 (antigenemia darah CMV; sens 89,18% dan spes 90-100%). IgM CMV ( sens 72,97% dan spes 62,06%). Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York Pusponegoro H.D., et al. 2019. Konsensus diagnosis dan tatalaksana infeksi toxoplasma dan CMV kongenital . Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit IDAI

79. Pemeriksaan Penunjang Lain Funduskopi mata Kalsifikasi intrakranial periventrikel White matter disease Ventrikulomegali Leukomalasia periventrikel dan kelainan kistik . Pencitraan otak (USG/ CT scan/ MRI) Pemr penunjang lain sesuai organ yang terkena Hasil REFER pada 2x pemr interval 2 minggu OAE Pusponegoro H.D., et al. 2019. Konsensus diagnosis dan tatalaksana infeksi toxoplasma dan CMV kongenital . Edisi 1. Jakarta: Badan penerbit IDAI Datang pada usia >3 minggu : PCR dari dried blood spot yang diambil saat lahir ( sens 100%, spes 99%)

80. Kriteria Diagnostik CMV kongenital USG kepala didapatkan kelainan sesuai dengan inf.CMV OAE hasil refer 2x jarak 4 minggu Bayi asimptomatik lahir dari ibu hamil dicurigai CMV: Maternal serokonversi selama hamil ; infeksi CMV maternal presumptive (IgM dan IgG anti CMV positif ) Bayi lahir dengan : PCR CMV Antigenemia CMV IgM anti CMV Hasil (+) dari salah satu pemr penunjang berikut Diagnosis tegak bila memenuhi kriteria klinis ditambah hasil positif dari salah satu pemr.penunjang

81. Prinsip dan indikasi Terapi 01 Bayi dengan simptomatik berat usia <6 bulan 02 Asimptomatik sebaiknya tidak diberi terapi . 03 Simptomatik ringan tidak rutin diberi anti-virus 04 SNHL tanpa gejala lain tidak rutin diberi anti-virus

82. Terapi dan monitoring Dimulai usia <6 bulan (ideal usia <1 bulan ). Diberikan selama minimal 6 minggu dengan sebagian besar selama 6 bulan . DL, UL, tes fungsi hati tiap minggu . Jika jumlah neutrofil <500/mL, stop sd jumlah neutrofil >750/ mL. Jika jumlah trombosit <50.000/mL, stop obat sd jumat >50.000/ mL. Jika klirens kreatinin 10-19 mL/ menit /1,73m 2 > dosis obat diturunkan menjadi 1x/ hari sd klirens >20 mL/ menit /1,73m 2 . Kapan terapi dimulai ? Tujuan terapi : Monitoring Mencegah gangguan pendengaran pada usia 6 dan 12 bulan . Memberikan luaran neurologi yang baik . Memperbaiki BB, LK, abnormalitas hepar . Mengurangi keterlambatan perkembangan pada usia 6 dan 12 bulan .

83. Pengobatan Valgansiklovir 16 mg/ kgbb /x interval 12 jam PO selama 6 bulan. Gansiklovir 6 mg/kgbb/x IV Interval 12 jam selama 6 minggu. Atau IV gansiklovir 2 minggu dilanjurkan PO valgansiklovir 4 minggu. Suportif Terapi sesuai kondisi klinis pasien Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

84. Efek samping terapi Gansiklovir: neutropenia, trombositopenia, pusing, diare, kejang Valgansiklovir: leukopenia dan neutropenia Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York Persiapan pemberian obat Gansiklovir : Pengoplosan dengan sarung tangan dan penutup mata, karena membakar kulit ( pH 11). Valgansiklovir : Jangan dihancurkan karena potensial teratogenik dan karsinogenik.

85. Tatalaksana Kelainan Organ

86. Prognosis dan Komplikasi Prognosis Sekitar 10-15% anak dengan infeksi kongenital CMV memperlihatkan gejala klinis ( simptomatik ) saat lahir . A ngka mortalitas CMV kongenital 5% Komplikasi 7-15% yang asimptomatik > gejala sisa yang timbul kemudian ( late sequele ) : SNHL. Komplikasi lain yang dapat terjadi: keterlambatan perkembangan, epilepsi, dll. Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

87. Pencegahan Pencegahan penularan infeksi CMV pada ibu hamil Asumsikan semua anak berusia 3 tahun di lingkungan sekitar terinfeksi CMV Jaga kebersihan, cuci tangan hingga bersih Jangan berbagi peralatan makan, mencium anak pada sekitar mulut, berbagi handuk, dll Imunisasi Imunoprofilaksis pasif : CMV IVIG pada pasien transplantasi Imunisasi aktif: vaksinasi CMV terutama pada wanita seronegatif pada usia subur Murray P.R., et al . 2016. Medical Microbiology. Edisi 8. Canada: Elsevier Hadinegoro SRS., Moedjito I., Hapsari MMD., Alam A. 2018. Buku Ajar Infeksi & Penyakit Tropis . Edisi 4. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia Jameson, J.L., Kasper, D.L., Longo, D.L., Fauci, A.S., Hauser, S.L., Loscalzo , J., 2018. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20th ed. McGraw-Hill, New York

88. Terima Kasih