PPT Kasus HOM Anemia Aplastik - Indrayana

Kasus Anemia Aplastik pada dewasa

1. LAPORAN KASUS WANITA USIA MUDA DENGAN TB PARU KASUS BARU, PERITONITIS TB, HERPES ZOOSTER, ANEMIA NORMOSITIK NORMOKROMIK DENGAN HIPOALBUMIN SEDANG Penyaji Wibisono Pembimbing dr. Sri Marwanta , Sp.PD , M.Kes ., FINASIM DATA DASAR

2. DATA DASAR RENCANA PENGKAJIAN MASALAH PLANNING PROGRESS REPORT DAFTAR MASALAH ALUR KETERKAITAN MASALAH WANITA 58 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK, SPLENOMEGALI, AKI AKIN II ec PRE RENAL, KISTA GINJAL KANAN POOL MEDIA, IMBALANCE ELEKTROLIT Penyaji Indrayana Sunarso Pembimbing dr. Sri Marwanta , Sp.PD , M.Kes ., FINASIM

3. PRESENTASI KASUS DATA DASAR RENCANA PENGKAJIAN MASALAH PROGNOSIS PROGRESS REPORT DAFTAR MASALAH ALUR KETERKAITAN MASALAH

4. DATA DASAR ANAMNESA PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. ANAMNESA Nggliyer yang memberat sejak 1 minggu terakhir SMRS

6. ANAMNESA Nyeri perut Autoanamnesa , 2 Februari 2020

7. ANAMNESA Pasien sejak 5 bulan SMRSyang lalu merasakan perutnya jadi lebih besar, tegang dan nyeri hilang timbul di hampir seluruh lapangan perut. Perut dirasakan semakin membesar. Berat badan pasien dirasakan turun namun tidak menimbang, nafsu makan turun, demam sumer hilang timbul, kadang mual, muntah (-). Pasien tidak diare / berdarah. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh haid tidak teratur dan lebih sedikit. Pasien haid terakhir bulan Desember 2019. 9/2019 Pasien kemudian periksa beberapa kali ke dokter . Diberikan pengobatan namun keluhan tidak kunjung membaik. Pasien sempat dibawa ke RS Kariadi 10/2019, sempat dicurigai TB pencernaan lalu disarankan untuk laparoskopi. Setelah itu pasien tidak kontrol kembali karena masalah BPJS. 3 hari SMRSDM pasien dibawa ke salah satu RS di Pati. Pasien pemeriksaan seperti lab darah dan USG perut, dikatakan bahwa pasien mengalami Tuberkulosis pada perutnya. Untuk penanganan dan penegakan diagnosis akhirnya pasien dirujuk ke RSDM. Pasien menyangkal mempunyai riwayat sakit TB paru atau riwayat batuk lama sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat sakit diabetes, ginjal, liver ataupun sakit jantung. Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada perut terutama bagian kiri atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, dan disertai rasa panas pada daerah tersebut. Nyeri kurang membaik dengan pemberian obat antinyeri. Nyeri disertai dengan adanya lenting-lenting bergerombol yang cukup banyak di daerah perut kiri atas. 10/2019 3 hari SMRS HMRS

8. ANAMNESA Pasien sejak 5 bulan SMRSyang lalu merasakan perutnya jadi lebih besar, tegang dan nyeri hilang timbul di hampir seluruh lapangan perut. Perut dirasakan semakin membesar. Berat badan pasien dirasakan turun namun tidak menimbang, nafsu makan turun, demam sumer hilang timbul, kadang mual, muntah (-). Pasien tidak diare / berdarah. BAK tidak ada keluhan. Pasien juga mengeluh haid tidak teratur dan lebih sedikit. Pasien haid terakhir bulan Desember 2019. 9/2019 Pasien kemudian periksa beberapa kali ke dokter . Diberikan pengobatan namun keluhan tidak kunjung membaik. Pasien sempat dibawa ke RS Kariadi 10/2019, sempat dicurigai TB pencernaan lalu disarankan untuk laparoskopi. Setelah itu pasien tidak kontrol kembali karena masalah BPJS. 3 hari SMRSDM pasien dibawa ke salah satu RS di Pati. Pasien pemeriksaan seperti lab darah dan USG perut, dikatakan bahwa pasien mengalami Tuberkulosis pada perutnya. Untuk penanganan dan penegakan diagnosis akhirnya pasien dirujuk ke RSDM. Pasien menyangkal mempunyai riwayat sakit TB paru atau riwayat batuk lama sebelumnya. Pasien tidak mempunyai riwayat sakit diabetes, ginjal, liver ataupun sakit jantung. Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri pada perut terutama bagian kiri atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, dan disertai rasa panas pada daerah tersebut. Nyeri kurang membaik dengan pemberian obat antinyeri. Nyeri disertai dengan adanya lenting-lenting bergerombol yang cukup banyak di daerah perut kiri atas. 10/2019 3 hari SMRS HMRS

9. ANAMNESA 2015 Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal Riwayat operasi disangkal Riwayat rawat inap sebelumnya: di rawat di RS Pati Riwayat Transfusi darah disangkal Riwayat batuk lama disangkal

10. ANAMNESA Laki-laki Perempuan Meninggal Pasien KETERANGAN: Riwayat sakit kuning pada keluarga disangkal. Riwayat sakit DM pada keluarga disangkal. Riwayat sakit ginjal dan tekanan darah tinggi di sangkal

11. ANAMNESA Pasien seorang pelajar, mondok pesantren. Pasien berobat mengunakaan fasilitas BPJS. Pasien tidak mengetahui dengan pasti apakah di pesantrennya ada yang memiliki sakit batuk lama atau TBC.

12. ANAMNESA Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui Riwayat kebiasaan : Riwayat jarang olahraga Riwayat merokok : Disangkal Riwayat sex bebas, ganti pasangan : Disangkal Riwayat minum obat pegal linu : Disangkal Riwayat minum alkohol : Disangkal RIWAYAT PRIBADI

13. ANAMNESA Pasien biasa makan tidak teratur, 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur-sayuran, lauk-pauk, tahu, tempe kadang-kadang daging, telur dan jerohan. Pasien tidak membatasi asupan karbohidrat, protein, maupun lemak. Sejak 3 minggu terakhir pasien sering tidak nafsu makan. Pasien minum air putih kurang lebih 2 gelas sehari. Pasien tidak minum kopi, kadang minum teh dan minuman berwarna lainnya. Penderita biasanya jajan di warung, dan makan makanan dengan pengawet (mie instan, bakso, mie ayam, dan lain-lain). RIWAYAT GIZI

14. PEMERIKSAAN FISIK DATA DASAR (10/2/2020) Keadaan Umum : Tampak sakit sedang , gizi kesan kurang Kesadaran : komposmentis, GCS : E4M6V5 Tanda Vital Tekanan Darah :1 1 0/ 9 0 mmHg Nadi : 100 x/ mnt reguler, isi & tegangan cukup Pernapasan : 2 2 x/menit Temperatur : 3 6 , 5 C (aksil a kanan ) VAS : 4 (di perut) Status Gizi TB : 1 50 cm BB : 3 9 kg BMI : 19 7 3 kg/m2 Status gizi : gizi kurang lingkar perut : 76 cm Mata : Konjungtiva Pucat (+/+) Perkusi : area traube pekak (+) . Palpasi : Lien teraba schuffner 3, keras , mobile dan tidak berbenjol , Nyeri tekan tidak ada .

15. PEMERIKSAAN FISIK Paru : Auskultasi paru kanan: SDV meningkat (+), Ronchi basah kasar (+) Abdomen Inspeksi : tampak multipel vesikel bergerombol dengan dasar kulit kemerahan di region hipokondria sinistra (+) . Perkusi : pekak alih (+) Palpasi : N yeri tekan (+) dibeberapa tempat pada lapang abdomen (chess board phenomenon)

16. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Pemeriksaan 25 Okt 2019 CA 125 307,4 N <= 35 u/ml Pemeriksaan (2 Feb 2020) Hasil Hb 9,2 Hct 29 Leukosit 14,4 Eritrosit 3,73 Trombosit 560 MCV 77,3 MCH 24,5 MCHC 31,8 RDW 27,5 MPV 7,7 PDW 15 Eosinofil 0,10 Basofil 0,10 Netrofil 89,90 Limfosit 6,80 Monosit 3,10 GDS 73 Ureum 19 Creatinin 0,32 SGOT 56 SGPT 31 Albumin 2,3 Natrium 132 Kalium 3,2 Calcium 1,10 HbsAg Non Reaktif

17. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Pemeriksaan (2 Feb 2020) Hasil Basofil 0,10 Netrofil 89,90 Limfosit 6,80 Monosit 3,10 GDS 73 Ureum 19 Creatinin 0,32 SGOT 56 SGPT 31 Albumin 2,3 Natrium 132 Kalium 3,2 Calcium 1,10 HbsAg Non Reaktif

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Gambaran darah tepi Eritrosit : Normokrom, normosit, eritroblast Leukosit : Jumlah meningkat, neutrofilia, hipersegmentasi neutrophil, sel blast (-) Trombosit : Jumlah meningkat, makrotrombosit, clumping (+) beberapa lapang pandang Simpulan :Anemia normokromik normositik dengan neutrofilia absolute & trombositosis suspek ec proses kronis dd/ defisiensi besi disertai infeksi Saran : SI, TIBC, CRP

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Lab (4 Feb 2020) Hasil Nilai Normal Hb 10 14-18 Hct 33 42-52 Leukosit 4,3 5,2-12,4 Eritrosit 3,54 4,7-6,1 Trombosit 312 150-450 Albumin 2,6 3,5-5,2

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Lab (7 Februari 2020) Hasil GenXpert MTD Detected LowRif Resistence Not Detected

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM Lab (10 Feb 2020) Hasil Hb 10,5 Hct 32 Leukosit 4,6 Eritrosit 4,00 Trombosit 397 Albumin 2,9 LED 1 jam 40 Hs-CRP 5,04 Natrium 136 Kalium 4,5 Calsium Ion 1,21 Lab (11 Feb 2020) Hasil Hb 9,5 Hct 30 Leukosit 13,9 Eritrosit 3,69 Trombosit 397 Albumin 2,8 Natrium 134 Kalium 3,3 Calsium Ion 1,16

22. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM HASIL PEMERIKSAANHASIL PEMERIKSAAN PARASITOLOGI FECES PARASITOLOGI PARAMETER HASIL Makroskopis Konsistensi Warna Darah Lendir Lemak Pus Makanan tidak tercerna Parasit Lunak Coklat Kekuningan Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Mikroskopis Sel epitel Lekosit Eritrosit Makanan tidak tercerna Telur cacing Larva cacing Proglotid cacing Yeast/ psudohifa Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM LabLL Lab Hasil Nilai Normal Analisa Cairan Tubuh (12 Feb 2020) MAKROSKOPIS Warna Kuning Kemerahan Kejernihan Agak Keruh Bekuan Bekuan Rivalta Positif Positif Protein 5,4 >3 Glukosa 86 <70 LDH 362 >200 Jumlah sel 58 >100 Hitung jenis MN 86 30-75 Hitung jenis PMN 14 <10 Lain-lain Albumin cairan tubuh 2,4 g/dl

24. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM LABORATOIUM PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Asal Jaringan :Massa Peritoneum dan Omentum Diagnosa Klinik :Susp. Peritonitis TB Makroskopis: A.Peritoneum, 0,3 cc, coklat B.Mesenterium, sangat sedikit, putih Omentum, Ukuran 2x0,5x0,5 cm, kuning Mikroskopis: Gambaran tuberkel epitheloid, granulasi sel-sel raksasa Langhans. Tidak didapat tanda-tanda ganas Kesimpulan/ Diagnosa PA: Radang Menahun Tuberkuosa

25. PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG 6 Februari 2020 Kesimpulan : Sinus Takikardi, 101x/m, Normoaxis, Zona Transisi V4-V5

26. PEMERIKSAAN PENUNJANG RO THORAX PA 2 Februari 20 20 EKG Kesimpulan: Cor dan Pulmo dalam Batas Normal

27. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG ABDOMEN 26 Januari 2015 KESAN: Penebalan dinding usus halus dan colon disertai ascites multilokuler dengan multiseptasi, mengarah ke TB

28. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG 02 Januari 2018 Kesimpulan Chilecystitis Splenomegali (12.5cm) Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus   Pansitopenia ec dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd Myelodiplasia Syndrome Splenomegali ec dd Hiperslenisme dd Myelodisplasia Syndrime Azotemia ec AKI dd Akut on CKD Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (129), Hipokalsemia Sedang (1.07)) Kesimpulan Splenomegali (16.2cm) Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus  

29. DAFTAR MASALAH Pansitopenia ec dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd Myelodiplasia Syndrome Splenomegali ec dd Hiperslenisme dd Myelodisplasia Syndrime Azotemia ec AKI dd Akut on CKD Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (129), Hipokalsemia Sedang (1.07)) Kesimpulan Splenomegali (16.2cm) Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus  

30. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH N0 Diagnosis masalah Pengkajian ( Assesment ) Rencana diagnosis Rencana terapi 1                                Pansitopenia ec dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd Myelodiplasia Syndrome       Anamnesis: Nggliyer 1 minggu SMRS, lemah, letih dan lesu , Mata berkunang-kunang , Dada berdebar Pemeriksaan fisik Konjuntiva Pucat (+/+) Pemeriksaan Penunjang: Hb: 7.9 g/ dl;Ht : 23 % ;AE 3.17; AL3.3;AT 96 , Retikulosit 1,5%, Absolute Retic count 0.8 (25.360) GDT : Anemia Mikrositik Hipokromik Etiologi : dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd Myelodiplasia Syndrome   Darah Lengkap Post Tranfusi SI, TIBC, Feritin BMP Liver Function test Feces Rutin           Bed rest tidak total Diet Padat 1775 kcal Tranfusi PRC 462 cc Konsul bagian Hematologi              

31. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH N0 Diagnosis masalah Pengkajian ( Assesment ) Rencana diagnosis Rencana terapi 2               Splenomegali ec dd Hiperslenisme dd Myelodisplasia Syndrime Anamnesa : Perut mrongkol memberat 3 bulan , terasa sejak 4 tahun Pemeriksaan fisik : Lien teraba schuffner 3 , keras , mobile dan tidak berbenjol , Nyeri tekan (-) Pemeriksaan Penunjang : USG abdomen 26 Januari 2015 Cholecystitis, Splenomegaly (>12,5cm) 2 januari 2018 Splenomegali (>16.3cm) Etiologi : Dd Hipersplenisme , dd Myelodisplasia Syndrome BMP USG Abdomen Paracetamol 500 mg jika nyeri

32. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH N0 Diagnosis masalah Pengkajian ( Assesment ) Rencana diagnosis Rencana terapi 3     Azotemia ec AKI dd Akut on CKD Anamnesa : Lemas letih lesu Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang Cr : 2.4 ; Ur :104 Etiologi Anemia Dehidrasi Obstruksi Urine Rutin Cek Ulang Ureum , Creatinin setelah 3 hari USG Urologi Infus NaCl 0.9% Konsultasi Bagian Nefro

33. RENCANA PENGKAJIAN MASALAH N0 Diagnosis masalah Pengkajian ( Assesment ) Rencana diagnosis Rencana terapi 4                                Imbalance Elektrolit ( Hiponatremia Sedang , Hipocalsemia Sedang ) Anamnesa : Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Penunjang : Na 129, Ca 1,07; Etiologi : Low Intake Cek ulang Elektrolit Post Koreksi Infus NaCl 0.9% CaCO3 500mg/8 jam

34. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM Pemeriksaan 28/10/2019 Hb 9.3 Hct 30 AE 3.75 AL 3.4 AT 86 PT 15.2 APTT 32.5 INR 1.240 Gama GT 35 Alkali Fosfatase 80 Bilirubin Tot 0.62 Pemeriksaan 28/10/2019 Bilirubin Dir 0.36 Bil Indirect 0.26 Creatinin 3.4 Ureum 158 SI 11 TIBC 173 Saturasi transferin 6.4 Natrium 130 kalium 4.3 Calsium 1.01 Feritin 563.3 URINE 28/10/2019 Hasil Normal Makroskopis Warna / Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Eritrosit Mikroskopis Epitel Tubuler Silinder Granulate d   Yelllow / Si Cloudy   1.011 5.5 Negative Negative +/positif 1 Negatif   2-4LpB   1-2       1,015-1,025 4,5-8,0 Negative Negative Negatif Negatif   Negatif   Negatif FECES RUTIN Makroskopis Konsistensi Lembek Lunak berbentuk Warna Coklat Kuning cokelat Darah Negatif Negatif Lendir Negatif Negatif Parasit Negatif Negatif Mikroskopis Eritrosit Negatif Negatif Telur cacing Negatif Negatif Larva cacing Negatif Negatif Proglotid cacing Negatif Negatif Protozoa Negatif Negatif Yeast/ pseudohifa Negatif Negatif

35. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATOIUM URINE 28/10/2019 Hasil Normal Makroskopis Warna / Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Eritrosit Mikroskopis Epitel Tubuler Silinder Granulate d   Yelllow / Si Cloudy   1.011 5.5 Negative Negative +/positif 1 Negatif   2-4LpB   1-2       1,015-1,025 4,5-8,0 Negative Negative Negatif Negatif   Negatif   Negatif FECES RUTIN Makroskopis Konsistensi Lembek Lunak berbentuk Warna Coklat Kuning cokelat Darah Negatif Negatif Lendir Negatif Negatif Parasit Negatif Negatif Mikroskopis Eritrosit Negatif Negatif Telur cacing Negatif Negatif Larva cacing Negatif Negatif Proglotid cacing Negatif Negatif Protozoa Negatif Negatif Yeast/ pseudohifa Negatif Negatif Pemeriksaan 28/10/2019 Hb 9.3 Hct 30 AE 3.75 AL 3.4 AT 86 PT 15.2 APTT 32.5 INR 1.240 Gama GT 35 Alkali Fosfatase 80 Bilirubin Tot 0.62 Pemeriksaan 28/10/2019 Bilirubin Dir 0.36 Bil Indirect 0.26 Creatinin 3.4 Ureum 158 SI 11 TIBC 173 Saturasi transferin 6.4 Natrium 130 kalium 4.3 Calsium 1.01 Feritin 563.3 SUB DIVISI HOM Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan Pansitopenia ec Anemia aplastic dd Hipersplenisme . Atas kerjasamanya , Btk . SUB DIVISI NEFRO Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan AKI AKIN II, Imbalanace Elektrolit ( Hiponatermia Ringan (130), Hipokalsemia Sedang (1.07)) Atas kerjasamanya , Btk .

36. HASIL KONSULTASI SUB DIVISI HOM Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan Pansitopenia ec Anemia aplastic dd Hipersplenisme . Atas kerjasamanya , Btk . SUB DIVISI NEFRO Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan AKI AKIN II, Imbalanace Elektrolit ( Hiponatermia Ringan (130), Hipokalsemia Sedang (1.07)) Atas kerjasamanya , Btk . URINE 28/10/2019 Hasil Normal Makroskopis Warna / Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Eritrosit Mikroskopis Epitel Tubuler Silinder Granulate d   Yelllow / Si Cloudy   1.011 5.5 Negative Negative +/positif 1 Negatif   2-4LpB   1-2       1,015-1,025 4,5-8,0 Negative Negative Negatif Negatif   Negatif   Negatif FECES RUTIN Makroskopis Konsistensi Lembek Lunak berbentuk Warna Coklat Kuning cokelat Darah Negatif Negatif Lendir Negatif Negatif Parasit Negatif Negatif Mikroskopis Eritrosit Negatif Negatif Telur cacing Negatif Negatif Larva cacing Negatif Negatif Proglotid cacing Negatif Negatif Protozoa Negatif Negatif Yeast/ pseudohifa Negatif Negatif NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m BMP mendapatkan jadwal tanggal 29 Oktober 2019 USG Abdomen mendapatkan jadwal tanggal 30 Oktober 2019

37. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m BMP mendapatkan jadwal tanggal 29 Oktober 2019 USG Abdomen mendapatkan jadwal tanggal 30 Oktober 2019 SUB DIVISI HOM Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan Pansitopenia ec Anemia aplastic dd Hipersplenisme . Atas kerjasamanya , Btk . SUB DIVISI NEFRO Yth . TS Terimakasih atas konsulanya , Telah kami periksa sesuai bidang kami, ny . Suparmi kami rawat dengan AKI AKIN II, Imbalanace Elektrolit ( Hiponatermia Ringan (130), Hipokalsemia Sedang (1.07)) Atas kerjasamanya , Btk .

38. PEMERIKSAAN PENUNNJANG BMP Kesimpulan: Gambaran Sumsum Tulang menunjukkan Hipoplasisa sumsum Tulang NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m USG Abdomen mendapatkan jadwal tanggal 30 Oktober 2019

39. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m USG Abdomen mendapatkan jadwal tanggal 30 Oktober 2019 KESAN Splenomegali Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus Kesimpulan: Gambaran Sumsum Tulang menunjukkan Hipoplasisa sumsum Tulang

40. PEMERIKSAAN PENUNNJANG USG KESAN Splenomegali (>23.99 CM) Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m BLPL OBAT PULANG : Asam Folat 800mg/24 jam, CaCo3 3x1

41. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Infus NaCl 20 TPM Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral CaCO3 500mg/8 ja m BLPL OBAT PULANG : Asam Folat 800mg/24 jam, CaCo3 3x1 KESAN Splenomegali Tak tampak kelainan pada hepar , Pancreas, kedua ren, VU dan Uterus

42. RAWAT JALAN KUNJUNGAN RUMAH ( 2 November 2019 )

43. RAWAT JALAN KONTROL POLI (4 November 2019 ) Pemeriksaan 4/11 /2019 Hb 10.5 Hct 31 AE 4.07 AL 7.4 AT 116 MCV 7 5.9 MCH 25.9 MCHC 34.1 Neutrofil 75.92 Limfosit 17.54 Monosit 2.79 Eosinofil 2.43 Basofil 1.32 Albumin 4 Ureum 73 Creatinin 1.5 Na 137 K 4. 3 Ca 1.14 BENZIDINE TEST NEGATIF

44. RAWAT JALAN LABORATOIUM (4 November 2019 ) Pemeriksaan 4/11 /2019 Hb 10.5 Hct 31 AE 4.07 AL 7.4 AT 116 MCV 7 5.9 MCH 25.9 MCHC 34.1 Neutrofil 75.92 Limfosit 17.54 Monosit 2.79 Eosinofil 2.43 Basofil 1.32 Albumin 4 Ureum 73 Creatinin 1.5 Na 137 K 4. 3 Ca 1.14 BENZIDINE TEST NEGATIF NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral Asam Folat 800 mg/4 jam Tablet tambah darah 3x1 MSCT Abdomen focus Lien, Sysytem Vena Porta dan lienalis Biosi Lien Cek ulang Ur, Cr, Urine Rutin saat Kontrol

45. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS PLANING Tirah baring tidak total Diet Padat Ginjal 1775 kkal tidak merangsang lambung Edukasi pada keluarga tentang penyakit, prosedur dan pengobatan Paracetamol 500gram/8 jam jika nyeri peroral Asam Folat 800 mg/4 jam Tablet tambah darah 3x1 MSCT Abdomen focus Lien, Sysytem Vena Porta dan lienalis Biosi Lien Cek ulang Ur, Cr, Urine Rutin saat Kontrol

46. Timeline DPH 5 DPH 6 DPH 7 RAJAL S Ngliyer , lemas , Pegal Berkurang Berkurang Berkurang Berkurang O TD 110/70 1 10/80 120/70 130/80 Conjutiva Pucat (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) Lien ( Schuffner 3) + + + + Penunjang Laboratorium BMP USG Laboratorium Lain-lain A Pansitopenia ec dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd MDS Anemia Aplastik Splenomegali ec dd Hiperslenisme dd MDS Splenomegali AKI AKIN 2 dd Acute on CKD Acute on CKD Imbalance Elektrolit Imbalance Elektrolit ( perbaikan ) P Tera pi Terapi Terapi Terapi PROGRESS REPORT

47. Timeline DPH 5 (28/10/2019) DPH 6 (29/10/2019) S Ngliyer , lemas Pegal Nggliyer berkurang , Lemas dan Pegal Masih Nggliyer berkurang, Lemas dan Pegal O TD 110/70 1 10/80 Conjutiva Pucat (-/-) (-/-) Lien ( Schuffner 3) + + Penunjang Laboratorium BMP Lain-lain Jawaban Konsul A Pansitopenia ec dd Hipersplenisme dd Anemia Aplastik dd Myelodiplasia Syndrome Anemia Aplastik Splenomegali ec dd Hiperslenisme dd Myelodisplasia Syndrome Splenomegali AKI AKIN 2 dd Acute on CKD Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (130), Hipokalsemia Sedang (1.01)) P Tera pi Terapi PROGRESS REPORT PROGRESS REPORT Timeline DPH 7 (30/10/2019) RAWAT JALAN S Ngliyer , lemas Pegal Nggliyer berkurang, Lemas dan Pegal Masih Nggliyer (-) cLemas dan Pegal sedikit O TD 110/70 1 30/80 Conjutiva Pucat (-/-) (-/-) Lien Schuffner 3 + + Penunjang USG Abdomen DR, UR, CR, Elektrolit , Urine Rutin Lain-lain A Anemia Aplastik Splenomegali Acute on CKD Kista Ren Kanan ( ukuran 1,25 cm) Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (130), Hipokalsemia Sedang (1.01)) Imbalance Elektrolit ( perbaikan ) P Tera pi Terapi

48. PROGRESS REPORT Timeline DPH 7 (30/10/2019) RAWAT JALAN S Ngliyer , lemas Pegal Nggliyer berkurang, Lemas dan Pegal Masih Nggliyer (-) cLemas dan Pegal sedikit O TD 110/70 1 30/80 Conjutiva Pucat (-/-) (-/-) Lien Schuffner 3 + + Penunjang USG Abdomen DR, UR, CR, Elektrolit , Urine Rutin Lain-lain A Anemia Aplastik Splenomegali Acute on CKD Kista Ren Kanan ( ukuran 1,25 cm) Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (130), Hipokalsemia Sedang (1.01)) Imbalance Elektrolit ( perbaikan ) P Tera pi Terapi

49. GRAFIK MONITORING PROGRESS REPORT Timeline DPH 7 (30/10/2019) RAWAT JALAN S Ngliyer , lemas Pegal Nggliyer berkurang, Lemas dan Pegal Masih Nggliyer (-) cLemas dan Pegal sedikit O TD 110/70 1 30/80 Conjutiva Pucat (-/-) (-/-) Lien Schuffner 3 + + Penunjang USG Abdomen DR, UR, CR, Elektrolit , Urine Rutin Lain-lain A Anemia Aplastik Splenomegali Acute on CKD Kista Ren Kanan ( ukuran 1,25 cm) Imbalance Elektrolit ( Hiponatermia Sedang (130), Hipokalsemia Sedang (1.01)) Imbalance Elektrolit ( perbaikan ) P Tera pi Terapi

50. GRAFIK MONITORING

51. GRAFIK MONITORING

52. GRAFIK MONITORING Diagnosis Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam WANITA 58 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK, SPLENOMEGALI, ACUTE ON CKD, KISTA GINJAL KANAN POOL MEDIA, IMBALANCE ELEKTROLIT Dubia ad malam Dubia ad malam Dubia ad malam

53. PROGNOSIS Diagnosis Ad Vitam Ad Sanam Ad Fungsionam WANITA 58 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK, SPLENOMEGALI, ACUTE ON CKD, KISTA GINJAL KANAN POOL MEDIA, IMBALANCE ELEKTROLIT Dubia ad malam Dubia ad malam Dubia ad malam ANEMIA APLASTIK ACUTE ON CKD KISTA REN KANAN IMBALANCE ELEKTROLIT SPLENOMEGALI PANSITOPENIA HIPOPLASI SUMSUM TULANG LOW INTAKE

54. ALUR KETERKAITAN MASALAH TERIMAKASIH ANEMIA APLASTIK ACUTE ON CKD KISTA REN KANAN IMBALANCE ELEKTROLIT PANSITOPENIA HIPOPLASI SUMSUM TULANG LOW INTAKE SPLENOMEGALI

55. TERIMAKASIH Pemeriksaan 28/10/2019 Hb 9.3 Hct 30 AE 3.75 AL 3.4 AT 86 PT 15.2 APTT 32.5 INR 1.240 Gama GT 35 Alkali Fosfatase 80 Bilirubin Tot 0.62 Pemeriksaan 28/10/2019 Bilirubin Dir 0.36 Bil Indirect 0.26 Creatinin 3.4 Ureum 158 SI 11 TIBC 173 Saturasi transferin 6.4 Natrium 130 kalium 4.3 Calsium 1.01 Feritin 563.3

56. Longo DL, editor. Harrison’s hematology and oncology. Third edition. New York: McGraw-Hill Education Medical; 2017.

57. Siti Setiati , Marcellus Simadibrata K, Idris Alwi , Bambang Setiohadi AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6: Hematology . interna publisihng ; 2014.

58. Young NS. Aplastic Anemia . Longo DL, editor. N Engl J Med. 2018 Oct 25;379(17):1643–56.

59. Young NS. Aplastic Anemia . Longo DL, editor. N Engl J Med. 2018 Oct 25;379(17):1643–56.

60. Rovó A. Chapter 3 - Diagnosis of Acquired Aplastic Anemiaa . :16.

61. 1. Solomou EE. Idiopathic Aplastic Anemia : An Update. CHI. 2019;1(1):52.

62. Dicky L Tahapary , Juferdy Kurniawan, Rudy Hidayat , Simon Salim IA, editor. Panduan Praktik Klinis , Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam . Interna Publisihing ; 2019.

63. Young NS. Aplastic Anemia . Longo DL, editor. N Engl J Med. 2018 Oct 25;379(17):1643–56.

64. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: Investigation, diagnosis and management. Blood Rev. 2009 May;23(3):105–11.

65. Pozo AL, Godfrey EM, Bowles KM. Splenomegaly: Investigation, diagnosis and management. Blood Rev. 2009 May;23(3):105–11.

66. Cruz DN, Ricci Z, Ronco C. Clinical review: RIFLE and AKIN – time for reappraisal. Crit Care. 2009;13(3):211.

67. Siti Setiati , Marcellus Simadibrata K, Idris Alwi , Bambang Setiohadi AW, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6: Nefrology . interna publisihng ; 2014.

68. Chawla LS, Eggers PW, Star RA, Kimmel PL. Acute Kidney Injury and Chronic Kidney Disease as Interconnected Syndromes. N Engl J Med. 2014 Jul 3;371(1):58–66.

69. Siti Setiati , Marcellus Simadibrata K, Idris Alwi , Bambang Setiohadi AW, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 6: Nefrology . interna publisihng ; 2014.