PPT Kelompok 1 tugas presentasi kelompok 1(1).pdf

ppt

1. Tugas
Presentasi Dosen Pengampu :
Dwi Estuning Rahayu, S.Pd.,S.Kep.,Ns.,M.Sc.

2. 1. Elsa Nur'Aini Mandalarum ( P17321251025)
2. Anggun Citra Airifinanda ( P17321251024)
3. ⁠Firstianuddin Belva Fredlina Malva(P17321251031)
4. Amalia Okctavia Ramadhani (P17321251030)
5. ⁠Alexa Rahmadia (P17321251032) Anggota Kelompok

3. Rekam medis adalah dokumen resmi yang berisi
identitas, riwayat kesehatan, pemeriksaan,
diagnosis, serta tindakan medis/kebidanan.
Berfungsi sebagai catatan klinis, dokumen
hukum, sumber penelitian, serta sarana
pendidikan.
Mencerminkan profesionalisme tenaga
kesehatan, berpengaruh pada keselamatan
pasien dan perlindungan hukum. Pentingnya Rekam Medis

4. Administratif → dasar perencanaan, evaluasi program,
laporan statistik, klaim asuransi.
Klinis → sarana komunikasi antar tenaga kesehatan,
menjamin kontinuitas, evaluasi mutu pelayanan.
Legal → bukti sah di pengadilan, melindungi hak pasien &
tenaga kesehatan.
Penelitian & Pendidikan → sumber data akurat, bahan
ajar, pengembangan ilmu kebidanan. Fungsi Rekam Medis

5. S (Subjective): keluhan & riwayat pasien.
O (Objective): hasil pemeriksaan & tes
penunjang.
A (Assessment): analisis/diagnosis masalah.
P (Planning): rencana tindakan, terapi, edukasi,
rujukan.Prinsip Dokumentasi (SOAP)

6. Definisi: pencatatan informasi pasien saat konsultasi,
pemeriksaan, dan perawatan (manual/elektronik).
Paradigma Baru: dari berbasis kertas → rekam medis
elektronik.
Evidence-Based Documentation: harus sesuai aturan
hukum, standar Kemenkes, serta lengkap & jelas.Pendokumentasian Klinis

7. 2 Terbaca (Legible) Dapat dipercaya
(Reliable) Tepat (Precise) Lengkap (Complete) Tepat waktu (Timely) 2 1 Kriteria Rekam
Medis Berkualitas
(7K) 3 5 4 6 7 Jelas (Clear) Konsisten (Consistent)

8. Source Oriented Medical Record (SOMR)
?????? Ciri:
Rekam medis disusun berdasarkan sumber pelayanan (dokter, perawat,
laboratorium, radiologi, dll.).
Catatan setiap bagian dipisahkan dan disusun secara kronologis (tanggal
terbaru di atas).
✅ Kelebihan:
Laporan terorganisir sesuai sumber pelayanan.
Memudahkan melihat catatan dari tiap tenaga kesehatan.
❌ Kelemahan:
Sulit menentukan masalah pasien secara cepat karena catatan
tersebar di banyak bagian. 3 tipe format rekam medis 1.

9. Problem Oriented Medical Record (POMR)
?????? Ciri:
Disusun berdasarkan daftar masalah pasien (Problem List).
Setiap masalah dicatat secara terpisah dengan rencana dan catatan
perkembangannya.
?????? Bagian utama POMR:
Data Base → data dasar pasien (keluhan utama, riwayat, pemeriksaan fisik,
lab, sosial).
Problem List → daftar masalah pasien (diagnosis, gejala, sosial, ekonomi,
demografi).
Initial Plan → rencana awal (diagnostik, terapi, edukasi pasien).
Progress Notes → catatan perkembangan tiap masalah & respons pasien.
✅ Kelebihan:
Sistematis, memudahkan evaluasi masalah pasien.2.

10. Integrated Medical Record (IMR)
?????? Ciri:
Semua catatan dari berbagai sumber disatukan secara kronologis
dalam satu berkas.
Catatan perkembangan, hasil lab, radiologi, konsultasi, dan lain-lain
dijadikan satu urutan.
✅ Kelebihan:
Perkembangan pasien mudah dipantau.
Mendukung kerja tim antar tenaga kesehatan.
❌ Kelemahan:
Sulit identifikasi siapa pencatat.
Hanya satu orang bisa mencatat dalam satu waktu. Prinsip Dokumentasi (SOAP) 3.

11. Apa ada
pertanyaan?

12. kesimpulan Rekam medis merupakan dokumen penting yang tidak hanya
berfungsi sebagai catatan kesehatan pasien, tetapi juga sebagai
alat administratif, klinis, legal, penelitian, dan pendidikan.
Pendokumentasian harus dilakukan dengan lengkap, akurat, jelas,
konsisten, dan tepat waktu sesuai standar. Pemilihan format rekam
medis (SOMR, POMR, IMR) bertujuan untuk menjamin mutu
pelayanan, keselamatan pasien, serta perlindungan hukum bagi
tenaga kesehatan.

13. Terima
Kasih