PPT Presentasi Kasus Stroke Hemorrhagik. pptx

Laporan Kasus Stroke

1. Click to edit Master title style FPPT.com Laporan Kasus : “ Stroke Hemorrhagik ”

2. Pendahuluan Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama . P engkajian retrospektif terbaru menemukan bahwa 40.9% dari 757 kasus stroke adalah stroke hemoragik . S troke menempati urutan ketiga penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas . Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tinggi terdapat pada stroke hemoragik dibandingkan stroke iskemik Resiko terjadinya stroke meningkat seiring dengan usia dan lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan wanita . Faktor resiko mayor meliputi hipertensi arterial, penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung , perilaku merokok , hiperlipoproteinemia , peningkatan fibrinogen plasma, dan obesitas. P enyalahgunaan obat , pola hidup yang tidak baik , dan status sosial dan ekonomi yang rendah .

3. Identitas Pasien Ny NW 38 th

4. Keluhan utama : Lemah anggota gerak bagian kanan Anamnesis

5. Lemah anggota gerak bagian kanan sejak 3 jam SMRS Dirasakan mendadak ketika sedang tidur Keluhan disertai dengan adanya keulitan bicara. Pada awalnya pasien terlihat bingung

6. sulit diajak berkomunikasi (terlihat sulit untuk berkata-kata), mulut mencong (-), demam (-), pingsan (-) Keluhan penyerta : Muntah 1x, menyembur berisi makanan dan air sebanyak 1x. Mual (-) Kepala terasa berat (+), pusing berputar (-) riwayat jatuh mengenai kepala (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sesak (-), nyeri dada (-), batuk (-), pasien sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Makan dan minum baik. Baru pertama kali seperti ini.

7. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital Kondisi umum : Compos mentis Sakit sedang Tekanan darah : 1 80/100 mmHg Nadi : 80 x/ menit Respirasi : 20 x/ menit Suhu : 36. 5 C SpO2 : 98 % on air Status gizi Berat badan : 65 kg Tinggi badan : 1 5 8 cm BMI : 2 6 (65 / 1, 5 8 x 1, 5 8) Kesimpulan : Status gizi lebih

8. Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm/3mm Leher : KGB tidak teraba , JVP tidak meningkat Thoraks Paru : VBS +/+ kanan = kiri , ronkhi ( - / - ), wheezing (-/-) Jantung : Bunyi jantung S1-S2 murni reguler, murmur (-) gallop (-) Abdomen : Soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium ( - ) , timpani, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-), CRT <2 detik Pemeriksaan Fisik

9. Status Neurologis

10. N.VII Facialis

11. Fungsi Motorik dan Sensorik GERAKAN Kurang Cukup Kurang Cukup KEKUATAN 1 5 1 5 TONUS Normal Normal Normal Normal Fungsi Sensorik Tidak ada kelainan

12. Refleks Fisiologis dan Patologis Refleks Biceps Normal Normal Refleks Triceps Normal Normal Refleks Ulna dan Radialis Normal Normal Refleks Patella Normal Normal Refleks Achilles Normal Normal Babinski : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Gordon :-/- Hoffman : -/- Tromner : -/-

13. Pemeriksaan Rangsang Meningeal Kanan Kiri Kaku kuduk (-) Kerniq (-) Lasseque (-) Brudzinsky (-) PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR Fungsi luhur : Afasia (-) Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada keluhan

14. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (8 Desember 2019) Hb : 12.5 g/dl Leukosit : 8.200 /mm 3 Trombosit : 403.000/mm 3 Hematokrit : 37 %   Kimia GDS : 104   Elektrolit Na : 140.55 (n : 138-145) Kalium : 4.84 (n : 3.5-5.1) Klorida : 106.18 (n : 96-110)    

15. Diagnosis Stroke Perdarahan Hipertensi uncontrolled

16. TATALAKSANA Tatalaksana Umum - Tirah baring elevasi 30 - IVFD 2A + Nb 20 tpm - Paracetamol inf 2x1 gr IV - Inj Citicolin 2x250 mg IV - Ramipril tab 1x10 mg po - Konsul dr.SpS Tatalaksana Khusus Konsul dr. Sp. S, advis : - CT-Scan kepala non-kontras - Inj.ceftriaxone 1x1 gr IV (ST) - Inj. Piracetam 1x12 gr IV - Inj. Pantoprazole 1x40 mg IV - Terapi lain lanjut

17. FOLLOW UP Senin pagi, 9 Desember 2019 (S) : Lemas anggota tubuh sebelah kanan (+) pusing (-), nyeri kepala (-), mual (+), muntah (-) (O) : CM, sakit sedang, GCS 15 = E4M6V5 T : 160/100 mmHg, N : 96x/menit REIC, R : 21x/menit, S : 37 C, SpO2 : 98% on air. Mata : CA -/-, SI-/-, pupil bulat isokor +/+, ptosis -/- Thorax : B/G simetris, S1=S2 murni reguler, murmur (-), VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/- Abdomen : Supel, cembung, BU (+) N, NT (-) Eks : akral hangat, CRT < 2 “, edema -/- Status neurologis : Kaku kuduk : (-) N. cranialis : parese N.VII sentral R. fisiologis: +/+ R. patologis : -/- Motorik : 15/15 (A) : Stroke Hemorrhagik P) : Manitol 3x100 cc Ramipril 1x5 mg po

18. Selasa 10/12/19 Rabu 11/12/19 Kamis 12/12/19 (S) : Lemas anggota tubuh sebelah kanan (+), mual (+) (O) : TSS, CM, GCS 15 T : 160/80 mmHg, N : 84x/menit REIC, R : 20x/menit, S : 36.5 C, SpO2 : 97% on air. Abdomen : Supel, cembung, BU (+) N, NT (-) Status neurologis : N. cranialis : parese N.VII sentral Motorik : 44/44 (A ) : Stroke Hemorrhagik (P ) : Manitol stop Terapi lain lanjutkan (S) : tubuh sebelah kanan masih terasa lemas, tetapi sudah dapat digerakkan, mual (-), nafsu makan baik, aktivitas fisik ringan (+) (O) : CM, TSS, GCS 15 T : 140/80 mmHg, N : 84x/menit REIC, R : 20x/menit, S : 36.5 C, SpO2 : 97% on air. Abdomen : Supel, cembung, BU (+) N, NT (-) Status neurologis : N. cranialis : parese N.VII sentral Motorik : 45/45 Assesment (A ) : Stroke Hemorrhagik (P ) : terapi lanjut ( S) : Keluhan (-) (O) :T : 130/80 mmHg, N : 84x/mnt, R : 20x/mnt S : 36.8 C, SpO2 : 98% Abdomen : Supel, cembung, BU (+) N, NT (-) N. cranialis : parese N.VII sentral Motorik : 45/45 (A) : Stroke Hemorrhagik, Hipertensi gr. II uncontrolled (P ) : BLPL - Ramipril tab 1x1 po - Omeprazole 1x20 mg po - Paracetamol 3x500 mg po - Candesartan tab 1x1 po - neurodex tab 1x1 po - Kontrol ke Poli saraf Jum’at 20/12/19

19. Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia Quo ad Sanationam : dubia

20. TINJAUAN PUSTAKA Menurut WHO, stroke didefinisikan sebagai manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global, berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler. Pada umumnya gangguan fungsional otak fokal berupa hemiparesis yang disertai dengan defisit sensorik, parese nervus kranialis dan gangguan fungsi luhur.

21. Anatomi Pembuluh Darah Otak Disfungsi hemisfer serebri ( afasia, apraxia, atau agnosia ), hemiparese, gangguan hemisensoris, dan gangguan lapang pandang Disfungsi batang otak, drop attacks , ve rtigo, mual , m untah, gangguan saraf otak, ataxia, defisit sistem sensorimotorik kontralateral (hemiparese alternans)

22. Epidemiologi Menurut American Heart Association (AHA), angka kematian penderita stroke di Amerika setiap tahunnya adalah 50-100 / 100.000 orang penderita Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar ( Riskesdas ), a ngka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun . Setiap tujuh orang yang meninggal di Indonesia, satu diantaranya disebabkan stroke

23. Faktor Resiko

24. Klasifikasi Hemoragia Intraserebral stroke hemoragik yang disebabkan oleh pendarahan di dalam jaringan otak Hemoragia Subarachnoid stroke hemoragik yang disebabkan oleh perdarahan dalam ruang subarachnoid, ruang di antara lapisan dalam (Piamater) dan lapisan tengah ( arachnoidmater ) dari jaringan selaput otak(meninges)

25. Etiologi 1. Pendarahan intraserebral Hipertensi (80%) Aneurisma Malformasi arteriovenous Neoplasma Antikoagulan Trauma Idiophatic 2. Pendarahan subarachnoid Aneurisma (70-75%) Malformasi arterivenous Tumor Vaskulitis idiopatic

26. Manifestasi Klinis

27. Diagnosis Stroke Hemorrhagik

28. Pemeriksaan Penunjang CT- Scan (Gold standar) Intracranial Hemorrhage Fase akut (<24 jam)  hiperdens Fase Subakut (24 jam-5 hari) isodens Fase kronik (>5 hari)  hypodens Subarachnoid Hemorrhage Pada subarachonid hemorrhage , gambaran radiologi akan memperlihatkan ruangan yang diisi dengan CSF menjadi isodens .

29. Tatalaksana Stadium Akut - Dirawat di ICU bila volume hematoma >30 mL, perdarahan intraventrikuler dengan hidrocephalus, keadaan klinis buruk. Gagal jantung : TD < labetalol iv 10 mg (dalam 2 menit), 20 mg (dalam 10 menit) maks. 300 mg Enalapril iv 0.625-1.25 mg/6jam Captopril 3x 6.25-25 mg po - Jika didapati TIK meningkat, posisi kepala dinaikkan 30 , pemebrian manitol, hiperventilasi (pCO2 20-35 mmHg)

30. Tekanan darah tidak boleh diturunkan kecuali : Stroke iskemik : >220/120 mmHg Stroke hemorrhagik : 180/100 mmHg Obat diltiazem, nitroprusit, nitrogliserin, labetolol, captopril Turunkan KGD jika >200 (mengontrol tekanan darah) TIK meningkat  manitol bolus iv 0.25-1 gr / kgBB / 30 menit, jika dicurigai fenomena rebound / KU memburuk 0.25g/kgBB /30 menit setiap 6jam selama 3-5 hari

31. Neuroprotector (Citicolin) Mekanisme kerja utama citikoline adalah meningkatkanpembentu kan choline dan menghambat pengrusakan phosphatydilcholine (menghambat phospholipase). I ndikasi Stroke iskemik dalam < 24 jam pertama dari onset Stroke hemoragik intraserebral Dosis : stroke hemoragik : 150-200 mg/hari, i.v, terbagi dalam 2-3 kali/hariselama 2 - 14 hari

32. Komplikasi dan Prognosis Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral Suatu PIS dengan volume >60 mL dan skor GCS ≤ 8 memiliki tingkat mortalitas sebesar 91% dalam 30 hari, dibanding dengan tingkat kematian 19% pada PIS dengan volume <30 mL dan GCS skor ≥ 9 Tingkat mortalitas pada tahun pertama dari perdarahan subarachnoid sangat tinggi, yaitu 60%. Sekitar 10% penderita perdarahan subarachnoid meninggal sebelum tiba di RS dan 40% meninggal tanpa sempat membaik sejak awitan.

33. Diskusi Perempuan usia 36 thn dengan keluhan adanya emah anggota gerak bagian kanan sejak 3 jam SMRS yang dirasakan mendadak, saat tidur. Keluhan disertai sulit bicara. Pada awalnya ketika sedang tidur pasien terbangun dan terlihat bingung, pasien langsung muntah, muntah menyembur banyak berisi makanan dan air sebanyak 1x, pasien sebelumnya tidak mengatakan adanya mual tetapi pasien mengatakan kepala terasa berat. Selain itu pasien sulit diajak berkomunikasi (terlihat sulit untuk berkata-kata), sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Sehari-hari menggunakan lengan kanan untuk beraktivitas. Hal seperti ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien memiliki riwayat Ht (+) yang baru diketahui sejak 4 bulan yll, tetapi pasien jarang kontrol ke PKM dan tidak meminum obat Ht.

34. Kesadaran: GCS : 13 (E:4, M:5, V:4) Tekanan Darah : 180/100 mmHg N. Facialis : Plica Nasolabialis kanan sedikit datar (+), Sudut mulut kanan tertinggal N. Hypoglossus : Deviasi lidah ke kanan Kekuatan motorik ekstremitas atas dan bawah : 15/15

35. Diagnosis dan Prognosis Diagnosis klinis : Hemiparese dextra tipe spastic Parese N. VII dextra tipe sentral Diagnosis topik : Parietal sinistra Diagnosis etiologi : Intracerebral hemorrhage (ICH) Quo ad Vitam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam Quo ad Sanationam : dubia

36. Diskusi Diagnosis Banding Topik Lesi di Korteks Hemisferium Cerebri S inistra Kesimpulan : dapat disingkirkan Lesi di korteks hemisferium cerebri sinistra , gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Defisit motorik Hemiparese dextra spastik Gejala iritatif (kejang pada sisi kanan) Tidak ada kejang pada sisi yang lemah Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama berat)   Kelemahan lengan dan tungkai kanan lebih berat, parese N VII dan N XII Dextra sentral Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh Tidak ada Afasia global Tidak ada

37. Lesi di Capsula Interna Hemisferium S inistra Kesimpulan : Belum dapat disingkirkan Lesi di capsula interna hemisferium sinistra, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Hemiparese/hemiplegic typical   Hemiparese dextra spastik Parese N VII dekstra sentral disertai parese N XII dekstra sentral Parese N. VII dan N. XII dextra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat

38. Diagnosis Banding Etiologi S iriraj Stroke Score : = (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah ) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12 = (2,5 X ) + (2 X 1 ) + (2 X 1 ) + (0.1 X 100 ) – (3X ) – 12 =2

39. Algoritma Gajah Mada

40. Diagnosis Banding Etiologi B erdasarkan Anamnesis 1. Hemoragia Cerebri Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Kehilangan kesadaran > 30 menit Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat aktifitas Terjadi saat istirahat Didahului sakit kepala, mual dan muntah Dengan sakit kepala disertai mual dan muntah Riwayat hipertensi Ada riwayat hipertensi

41. 3. Trombosis cerebri Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala: Tidak ada kehilangan kesadaran Tidak ada kehilangan kesadaran Terjadi saat istirahat Terjadi saat istirahat