توبرکلوز مقاوم دوا چطور انکشاف میکند.pptx

ادویه ضد توبرکلوز برای دهه‌ ها مورد استفاده قرار گرفته‌ اند و بسیل های که به یک یا چند دوا مقاوم هستند در هر کشوری ثبت شده است.
توبرکلوزمقاوم عبارت از مرضی است و توسط باکتری هایی ایجاد می شود که به موثرترین ادویه خط اول/ادویه خط دوم ضد توبرکلوز، پاسخ نمی دهند.
مقاومت دوایی زمانی بوجود می آید که ادویه ضد توبرکلوز به طور نامناسب استفاده شود، تجویز نادرست توسط عرضه کننده گان خدمات صحی، ادویه بی کیفیت، و مریضان ادویه را پيش از وقت متوقف می کنند.

1. تهیه و ارایه کننده: داکترهاشم خان امیرزاده متخصص امراض تنفسی و توبرکلوزمقاوم دوایی آموزش کلینکی توبرکلوز مقاوم دوا توبرکلوزمقاوم دوا چطور انکشاف مینماید؟

2. اهداف آموزش در این جلسه شرکت کنندگان با موارد زیر آشنا می شوند مقاومت د وا یی مقاومت د وا یی چگونه ایجاد می شود؟ شناخت ا نو ا ع DRTB اسباب ، راه حل ها و نحوه جلوگیری از توبرکلوزمقاوم دوایی تعاریف واقعه و نت ایج تداوی

3. توبرکلوزمقاوم دوا ادویه ضد توبرکلوز برای دهه‌ها مورد استفاده قرار گرفته‌اند و بسیل های که به یک یا چند دوا مقاوم هستند در هر کشوری ثبت شده است. توبرکلوزمقاوم عبارت از مرضی است و توسط باکتری هایی ایجاد می شود که به موثرترین ادویه خط اول / ادویه خط دوم ضد توبرکلوز، پاسخ نمی دهند. توبرکلوزمقاوم دوا یکی ازچالش های عمده صحی درجهان وبالخصوص درافغانستان تلقی میگردد. که سالانه تقریباٌ نیم مییون انسان به آن مبتلا گردیده وحدود 20% آن تشخیص وهنوز 80 % آن با وجود امکانات موجود درافغانستان تشخیص ناشده باقی میمانند که این مرض نسبت به توبرکلوزحساس به دوا خیلی ها کشنده وساری میباشد. مقاومت دوایی زمانی بوجود می شود که ادویه ضد توبرکلوز به طور نامناسب استفاده شو د ، تجویز نادرست توسط عرضه خدمات صحی، ادویه بی کیفیت، و مریضان ادویه را پيش از وقت متوقف می کنند. در سال ۲۰۲۱ از هر سه نفر مصاب به توبرکلوز مقاوم به دوا، تنها یک نفر به تداوی دسترسی داشت.

4. میکانیزم ایجاد مقاومت دوایی باکتری توبرکلوزدرمقابل بعضی ازدواها مقاومت طبیعی دارد ومیتواند با جهش جنتیکی سبب مقاومت کسبی هم شود. باکتری ها توانائی انتقال جین های مقاوم دربین ارگانیزم ها ازطریق پلازموید ها را ندارند. بعضی ازمیکانیزم های مقاومت ادویه شامل: غشای حجروی: غشای حجروی مایکوباکتریوم توبرکلوز مالیکول های مختلط شحمی را دارا بوده که به مثابه یک مانع درمقابل دخول ادویه به حجره عمل میکند انزایم های غیرفعال کننده وتغیردهنده : کود انزایم های ( proteins ) جین های توبرکلوز ، مالیکول های ادویه را خنثی میکند. این انزایم ها معمولاٌ مرکبات ادویه را phosphorylate, acetylate, or adenylate میکنند سیستم برون ریزی : غشای حجروی توبرکلوزدارای سیستم های مالیکولری است که بصورت فعالانه مالیکول های دوا را به بیرون پمپ یا تیله میکند جهش یا میوتیشن : جهش بنفسهی درجین توبرکلوزمیتواند پروتین ها ی ی را دگرگون کند که اهداف ادویه استند وباکتریا را مقاوم میسازد. نوت: میزان تغیرشکل به شکل اتفاقی که در ادویه خط اول توبرکلوز درنزد نفوس تداوی ناشده باسیل توبرکلوز اتفاق میافتد INH – 1 in 10 6 (per cell division) Rifampicin – 1 in 10 8 Streptomycin – 1 in 10 6 Ethambutol – 1 in 10 6 5/15/2025 5

5. 5/15/2025 6

6. دواهای ضد توبرکلوز وانواع مقاومت های دوایی INH (H) RIF (R) EMB (E) PZA (Z) خط اول گروپ C گروپ A گروپ B Cfz / Trz Cs Bdq Mfx / Lfx Lzd E Dlm Z   Ipm-cln Mpm Am (S)   Eto / Pto PAS خط دوم انواع توبرکلوز مقاومت دوایی H R FQ Bdq or one additional Group A DS TB Isoniazid resistant TB  RR TB  MDR TB   MDR TB with FQ resistance    XDR TB      انواع مایکوبکتریوم توبرکلوز که مقابل دوا پاسخ نمیدهند

7. مقاوم درمقابل یک دوا ( Monoresistance ) مقاوم فقط در مقابل یکی از دوا های خط اول توبرکلوز Rifampicin Isoniazid Ethambutol Pyrazinamide مقاوم مقابل یکی از این دوا ها

8. مقاوم در مقابل ریفامپیسین (RR-TB) تثبیت مقاوم ت در مقابل دوای ریفامپیسین Rifampicin Isoniazid Ethambutol Pyrazinamide صرف با ریفامپیسین مقاوم

9. مقاوم مقابل چندین دوا (MDR) حد اقل مقاوم مقابل هر دو دوای اساسی خط اول ریفامپیسین و ایزونیازید Rifampicin Isoniazid Ethambutol Pyrazinamide مقاومت باید شامل ایزونیازید، ریفامپیسین و یا بیشتر دوا ها

10. توبرکلوزمقاوم Pre-XDR (RR/MDR) + مقاوم ت در مقابل یکی ازادویه فلور و کینولین / MDR TB with FQ resistance حد اقل مقاوم مقابل ادویه ریفامپیسین (ممکن است با ایزونیازید مقاوم باشد) ومقاومت درمقابل یکی ازفلوروکینولین ها Rifampicin Isoniazid Floroquinolones ( Lfx,Mfx,Ofx ) Ethambutol Pyrazinamide

11. توبرکلوز مقاوم وسیع یا Extensively drug resistance Tuberculosis(XDR) (MDR) + مقاوم در مقابل یکی ازادویه فلورکیونولین و حد اقل یکی از ادویه خط دوم گروپ A ضد توبرکلوز ( بیداکولین/لنزولاید )

12. مسیرکه منجر به مقاومت دوایی میشود WHO Companion Handbook اشخاص م مکن است به شکل کسبی یا طبیعی به توبرکلوز مقاوم دوا مصاب شوند! 5/15/2025 13

13. اسباب ایجاد توبرکلوزمقاوم دوایی 5/15/2025 14 میکروبی برنامه یی کلینیکی جهش جنیتیکی ادویه (تامین ناکافی یا کیفیت پایین) ارائه دهندگان / برنامه ها (رژیم نامناسب) مصرف ناکافی ادویه ناشی از جهش های کروموزومی تصادفی در فرک و انس ها قابل پیش بینی است ( H resistant bacilli 1 in 10 6 , R 1 in 10 8 , HR 1 in 10 14 ) * در دسترس نبودن برخی ادویه ( عدم موجودیت یا اختلال در اکمال ) بی کیفیت شرایط نگهداری نامناسب دوز یا ترکیب اشتباه تداوی بدون نظارت نبود رهنمود یا رهنمود های نامناسب عدم رعایت رهنمود ها آموزش ناکافی کارمندان صحی عدم نظارت بر تداوی پروگرام کنتر و ل توبرکلوز که سازمان ‌دهی نشده یا بودجه مالی ضعیف دار ند تداوی مشاهده نشده پابندی ضعیف عدم معلومات در دسترس نبودن ادویه رایگان عکس العمل نام طلوب دوا یی موانع اجتماعی و اقتصادی سوء جذب اختلالات سوء مصرف مواد

14. کی ها در معرض خطر توبرکلوز مقاوم دوا اند؟ واقعات تداوی دوباره (نا کام تداوی، عود، مراجعه بعد از غیرحاضری) که سمیرشان مثبت باشد عدم تبدیلی نمونه تقشح به منفی در ختم ماه دوم ، چهار م ویا ختم تداوی تماس داش ته های توبرکلوزمقاوم دوایی خصوصآ اطفال جوانتر افرادی که با آچ آِی وی زندگی میکنند پرسونل صحی در ولایات، حوزه ها، شهر یا جامعه (بخش توبرکلوزمقاوم دوایی) که شیوع توبرکلوز مقاوم دوایی بلند باشد در هر واقعه احتمالی توبرکلوز خطر مقاومت توبرکلوز وجود دارد. تاخیر در دریافت واقعات توبرکلوز مقاوم دوایی باعث عواقب ناگوار ذیل خواهد شد: تخریب بیشتر ریه ها و توبرکلوز منتشر ( اشکال بسیار شدید توبرکلوز) ادامه انتشار انتان مقاوم دوا خطر بلندتر امراض مزمن شش ها و مرگ و میر اشخاص میتوانند توبرکلوز مقاوم دوایی را از کسانیکه مقاومت اولیه یا کسبی دارند کسب کنند 5/15/2025 15

15. دلایل برای توبرکلوزمقاوم دوایی مدیریت نادرست تداوی توبرکلوز استفاده نادرست یا ناکافی از ادویه ضد میکروبی، تداوی توبرکلوزمقاوم با ادویه توبرکلوزحساس استفاده از فرمول یش ن های بی اثر ادویه (مانند استفاده از ادویه جدا جدا ، ادویه بی کیفیت یا شرایط نامناسب نگهداری ادویه ) و قطع قبل از وقت تداوی و عدم پابندی به تداوی م ی تواند باعث مقاومت دوا یی شود انتقال شخص به شخص (شخص مصاب اگر بدون تداوی بماند ممکن است ده ها شخص سالم را مصاب کند)

16. راه حل ها برای توبرکلوزمقاوم دوا ابتداء باید مریض توبرکلوز را شفایاب کن ید دسترسی به تشخیص توبرکلوز را فراهم کنید اطمینان از کنتر و ل کافی انتان در مراکزی که مریض ان تحت تداوی هستند اطمینان از استفاده مناسب ادویه خط دوم توصیه شده

17. جلوگیری از توبرکلوزمقاوم دوایی مقاومت د وا یی صرفاً با تشخیص و تداوی DR-TB قابل رفع نیست بلکه . خدمات ا بتدایی تشخیص و تداوی توبرکلوز باید در اولویت قرار گیرند. سیستم‌ های تشخیص سریع و تداوی اشکال مقاوم به د وای توبرکلوز در خدمات موجود توبرکلوز ادغام شوند. امکانات خدمات صحی Scaleup و تنظیماتی جهت تمرکز براقدامات کنتر و ل مناسب جلو گیری از انتان اقدامات جلو گیری از بروز و انتقال توبرکلوز نیز در جلو گیری از مقاومت د وا یی موثر است.

18. تع ا ریف تایید شده باکتری ولوژی : زمانی که یک نمونه بیولوژیکی با میکروسکوپ اسمیر، کشت یا تست تشخیصی سریع توبرکلوز توصیه شده توسط WHO مثبت شود. تشخیص شده کلینیک ی: فردی که معیار های تایید شده باکتریولوژیک را تکمیل نمی کند ، به مریضی توبرکلوز مبتلا شده است ، توسط داکتر تصمیم گرفته شود که یک دوره کامل تداوی توبرکلوز را توصیه نمای د، توبرکلوز مقاوم به د وا DR-TB) ): مریضی توبرکلوز ناشی از نژاد کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است که به هر ادویه توبرکلوز مقاوم باشد . آزمایش حساسیت د وا یی ( DST ): آزمایش لابراتواری با استفاده از تکنیک‌های مول ی کولی یا جی نوتیپی جهت تشخیص میوتیشن/ جهش‌های ایجادکننده مقاومت، یا روش‌های ف ی نوتیپی جهت تعیین حساسیت به د وا . WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

19. تعریف واقعات مریضی توبرکلوز ریوی وسیع (یا پیشرفته): وجود مریضی کهفی دو طرفه یا آسیب وسیع پارانشیم در رادیوگرافی صدری . در کودکان زیر 15 سال، مریض ی پیشرفته معمولاً با وجود کهف یا مریض ی دو طرفه در رادیوگرافی صدری تعریف می شود. MDR/RR-TB : به توبرکلوز مقاوم به چند دوا MDR-TB) ) یا توبرکلوز مقاوم به ریفامپیسین ( TB RR- ) اشاره دارد. واقعه جدید: فرد م صاب به مریضی توبرکلوز که هرگز تحت تداوی توبرکلوز قرار نگرفته است یا قبلاً کمتر از ۱ ماه ادویه توبرکلوز مصرف کرده است. توبرکلوز خارج ریوی شدید: وجود توبرکلوز میلیاری، مننژیت توبرکلوزیک ، توبرکلوز استئوآرتیکولار یا سل پریکارد. در اطفال زیر ۱۵ سال، اشکال خارج ریوی مریض ی غیر از لنفادنوپاتی ( عقدات محیطی یا توده جدا شده مدیاستن بدون فشرده سازی) شدید در نظر گرفته می شود. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

20. واقعات توبرکلوزمقاوم دوایی توبرکلوز حساس به ریفامپیسین، مقاوم به ایزونیازید Hr -TB) ): مریضی توبرکلوز ناشی از نژاد کمپلکس M. tuberculosis که به ایزونیازید مقاوم است اما نسبت به ریفامپیسین حساس است. توبرکلوز مقاوم به ریفامپیسین RR-TB) ): مریضی توبرکلوز ناشی از نژاد کمپلکس M. tuberculosis که به ریفامپیسین مقاوم است. این نژاد ها ممکن است نسبت به ایزونیازید (مانند MDR-TB ) حساس یا مقاوم باشند یا به سایر ادویه خط اول یا خط دوم توبرکلوز مقاوم باشند. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

21. توبرکلوزمقاوم دوایی....(ادامه) توبرکلوز مقاوم به چند د وا ( MDR-TB ): مریضی ناشی از نژاد کمپلکس M. tuberculosis که به ریفامپیسین و ایزونیازید مقاوم است. توبرکلوز نسبتاً مقاوم به دوا ( Pre-XDR-TB ): مریضی توبرکلوز ناشی از نژاد کمپلکس M. tuberculosis که به ریفامپیسین مقاوم است (و ممکن است به ایزونیازید نیز مقاوم باشد)، و همچنین به حداقل یک فلوروکینولون (لوفلوکساسین یا موکس ی فلوکساسین) مقاوم است. توبرکلوز وسیع مقاوم به دوا ( XDR-TB ): مریضی توبرکلوز ناشی از نژاد کمپلکس M. tuberculosis که به ریفامپیسین مقاوم است (و ممکن است به ایزونیازید نیز مقاوم باشد)، و همچنین حداقل به یک فلوروکینولون (لووفلوکساسین یا موکسی فلوکساسین) و حداقل به یک ی دیگر از ادویه گرو پ A (بداکیلین یا لینزولید) م قاوم است. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

22. تعاریف جدید نتایج تداوی توبرکلوز برای هر دو Ds-TB و DR-TB تداوی ناموفق : مریضی که رژیم تداو ی او نیاز به خاتمه یا تغییر دائمی به رژیم یا استرات ی ژی تداو ی جدید داشت. شفا شده : مریض مصاب به توبرکلوز ریوی در ابتدای تداوی با توبرکلوز تایید شده باکتریولوژیک که تداوی را طبق توصیه پالیسی ملی، با شواهدی جواب باکتریولوژیک و بدون شواهدی از ناکامی ، تکمیل کرد . تداوی تکمیل شده: مریضی که تداوی را طبق توصیه پالیسی ملی تکمیل کرده است اما نتیجه آن با تعریف شفا شده یا ناکام تداوی مطابقت ندارد. فوت شده: فردی که قبل از شروع تداوی یا در جریان تداوی فوت کرده است. تعقیب ناشده: مریضی که تداوی را شروع نکرده یا تداوی شان برای مدت ۲ ماه متوالی یا بیشتر قطع شده است. ارزیابی نشده : مریض ی که هیچ نتیجه تداو ی برای او تعیین نشده است موفقیت تداوی: مجموع تمام مریضان شفا و تکمیل شده تداوی است. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

23. References *David HL. Drug-Resistance in M. tuberculosis and other mycobacteria. Clin Chest Med 1980; 1: 227-30. *David HL. Probability distribution of drug resistant mutants in unselected population of Mycobacterium tuberculosis. Appl Mcrobiol 1970;20:810-814. : Al- Saeedi , M., and Al- Hajoj , S. (2017). Diversity and evolution of drug resistance mechanisms in Mycobacterium tuberculosis. Infect. Drug Resist. 10, 333–342. doi : 10.2147/IDR.S144446 WHO operational handbook on tuberculosis. Module 4: treatment – 80 drug-resistant tuberculosis treatment, 2022 update

24. مننه ؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟؟