Стеноз гортани и ларингит у детей.pptx

Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой.

Содержание:
Определение
Классификация ларингита
Диагностика стенозирующего ларингита
Дифференциальная диагностика
Лечение

1. Острый стенозирующий ларингит. Хроническая дыхательная недостаточность.

2. Содержание Определение Классификация ларингита Диагностика стенозирующего ларингита Дифференциальная диагностика Лечение

3. Определение Ларингит (ларинготрахеит) – острое воспаление слизистой оболочки гортани (гортани и трахеи), характеризующийся локализацией воспалительного процесса преимущественно в подскладочном отделе и клинически проявляющийся грубым «лающим» кашлем, дисфонией , инспираторной или смешанной одышкой. МКБ-10 Код Название J04.0 Острый ларингит J04.2 Острый ларинготрахеит J05.1 Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглотит J05.0 Острый обструктивный ларингит (круп)

4. Классификация стеноза гортани

5. Диагностика стенозирующего ларингита

6. Для определения степени стеноза необходимо учитывать: ·               наличие инспираторной одышки в покое и при беспокойстве; ·               участие в дыхании вспомогательной мускулатуры в покое и при беспокойстве; ·               признаки гипоксии (цианоз, тахикардия, бледность, артериальная гипертензия или гипотензия, повышенная возбудимость или заторможенность). Балльная оценка тяжести крупа  (шкала Уэстли , Тhe Westhley Croup Score ).  Тяжесть крупа по шкале Уэстли (индекс Уэстли ) определяется как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов. Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа: ·   легкий круп определяется при сумме баллов Уэстли ≤ 2 Средняя тяжесть крупа определяется при сумме баллов Уэстли от 3 до 7 , при этом учитываются следующие признаки: ·               одышка в покое; ·               умеренное западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция); ·               слабо или умеренно выраженное возбуждение; Тяжелый круп определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 7 до 17 ,приэтом учитываются следующие признаки: ·               выраженная одышка в покое; ·               одышка может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и снижении интенсивности проведения воздуха; ·               отчетливое западение всех уступчивых мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины); ·               резкое возбуждение или угнетение сознания.

7. Лабораторные исследования: ·               ОАК – лейкопения, нейтрофилез /лимфоцитоз; ·               ИФА – иммунофлюоресцентный анализ, выявление антигена вирусов группы ОРВИ. Инструментальные исследования : ·               пульсоксиметрия –измеряет периферическую сатурацию гемоглобина кислородом артериальной крови и частоту пульса в ударах минуту, рассчитываемую в среднем за 5- 20 секунд.   Показания для консультации специалистов: ·                оториноларинголога – для проведения прямой ларингоскопии и подозрении заглоточного абсцесса, эпиглоттита , папилломатоза гортани и других заболеваний ЛОР-органов; ·               пульмонолога – при наслоении пневмонии; ·                другие узкие специалисты – по показаниям.

8. Диагностический алгоритм

9. Маршрутизация пациента:

10. Дифференциальная диагностика

11. Лечение ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ На амбулаторном уровне лечение получают дети с ларингитом легкой степени тяжести . Создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха и комфортное положение для ребенка . При появлении затруднения вдоха в покое ребенок госпитализируется в стационар.   Немедикаментозное лечение: •            Режим  – постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации. •            Диета – легкоусвояемая пища и частое дробное теплое питье.   Медикаментозное лечение: При легкой степени тяжести: ·               будесонид 0,5 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес. до 2мг); до 1 года – 0,25-0,5 мг; после года – 1,0 мг; ·               по показаниям – жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот ; Дальнейшее ведение : ·               мониторинг в течение 4 часов по критериям: общее состояние, частота дыхания с динамикой купирования инспираторной одышки, состояние голоса, окраски кожи (бледности) и другим признаки гипоксии.  Мониторинг проводится в промежутки: через 30 минут, 1 час, 2 часа с повторной оценкой, затем 4 часа с оценкой и передачей  на актив.   Индикаторы эффективности лечения: ·               отсутствие затрудненного вдоха; ·               отсутствие дыхательной недостаточности.

12. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения крупа определяется степенью стеноза гортани. При второй степени стеноза гортани назначают будесонид в виде ингаляций, в случае неполного купирования стеноза или при отсутствии эффекта назначают дексаметазон 0,6 мг/кг. При стенозе гортани третей степени - будесонид в виде ингаляций сочетают с дексаметазоном 0,7 мг/кг. Антибактериальные препараты назначают при бактериальных осложнениях и стенозе гортани третей и четвертой степени. Ведущее место в терапии крупа отводится патогенетической терапии, направленной на восстановление    проходимости   дыхательных путей, функции гортани, устранение дыхательной недостаточности. Симптоматическая терапия направлена на понижение температуры тела, смягчение   или устранение болей в горле, преодоление чувства страха. Для этого создается эмоциональный и психический покой, доступ свежего воздуха, комфортное положение для ребенка, отвлекающие процедуры: увлажненный воздух и по показаниям – жаропонижающая терапия.

13. Немедикаментозное лечение: ·               режим постельный на период лихорадки с последующим расширением по мере купирования симптомов интоксикации; ·               Диета: стол №13 – легкоусвояемая пища и частое дробное питье; NB! Эмоциональный и психический покой,комфортное положение для ребенка.   Медикаментозное лечение [4-6,9-12] ·               всем детям со стадией стеноза 2-й по 4-ю – оксигенотерапия. При средней степени тяжести - стенозе II степени: ·               будесонид 1 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора, через 30 мин повторить ингаляцию (суточная доза с 3 мес – 2 мг); ·               в случае неполного купирования стеноза при отсутствии эффекта ингаляции дексаметазон 0,6 мг / кг массы тела или преднизолон 2-5 мг/кг в/м или в/в;  ·               при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик ( сальбутамол );  ·        по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот;

14. При тяжелой степени тяжести – стенозе III степени: ·               будесонид 2 мг ингаляционно через небулайзер с 2 мл физиологического раствора;  ·               внутривенное введение дексаметазона из расчета   0,7 мг / кг или преднизолона 5-7 мг/кг;  ·               при необходимости – интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; ·               с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); ·               при сочетании симптомов крупа с бронхообструктивным синдромом в камеру небулайзера дополнительно к будесонид суспензии добавить бронхолитик ( сальбутамол );  ·               антибактериальная терапия с учетом возможных бактериальных осложнений- цефуроксим 50-100 мг/кг/ сут в/м 2-3 раза в день- 7 дней; ·               по показаниям жаропонижающая терапия – для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается ацетаминофен 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года не более 3-х раз в сутки через рот. При тяжелой степени тяжести – стенозе IV степени: ·               интубация трахеи с проведением сердечно-легочной реанимационной интенсивной терапии; ·               внутривенное введение дексаметазона из расчета   0,7 мг / кг илипреднизолона 5-7 мг/кг;  ·               с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг); ·               для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5°С назначается ацетаминофен 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или perrectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; ·               антибактериальная терапия- цефуроксим 50-100 мг/кг/ сут в/м 3 раза в день; или ·           цефтриаксон 50 -80 мг/кг в/м или в/в в сочетании с гентамицином 3-7 мг/кг/ сут ; или ·           амикацином 10-15 мг/кг/ сут 2 раза в день в течение 7- 10 дней.

15. Дальнейшее ведение: ·               пациенты, перенесшие острый ларингит вирусной этиологии, выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови и мочи, не ранее чем через 2-3 дня после установления нормальной температуры; ·               актив участкового врача на дому на следующий день после выписки больного, продолжение, при необходимости, симптоматической терапии ОРЗ.  Вакцинация не ранее чем через 2 недели после полного выздоровления. ·               диспансерное наблюдение не устанавливается.  Острый ларингит, осложненные бактериальными инфекциями, подлежат диспансеризации на 3-6 месяцев . При осложнении пневмонии – обязательная диспансеризация в течение 1 года.   Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе ·               купирование стеноза гортани; ·               купирование симптомов интоксикации с нормализацией температуры; ·               отсутствие бактериальных осложнений.

16. Хроническая дыхательная недостаточность Говоря о причинных факторах хронической дыхательной недостаточности у детей, необходимо отметить их многообразие. Важнейшими среди них являются : муковисцидоз , последствия перенесенной тяжелой респираторной вирусной инфекции, бронхиальная астма тяжелого течения, врожденная патология цилиарного аппарата бронхов, ортопедические или нервно-мышечные заболевания. Более редкие причинные факторы — аспирационный синдром у новорожденных, неврологические заболевания детского возраста, врожденные аномалии развития бронхолегочного аппарата, легочный фиброз (также как у взрослых людей).

17. Хроническая обструктивная болезнь легких  (ХОБЛ) - заболевание бронхопульмональной системы, характеризующееся снижением проходимости дыхательных путей, которое частично обратимо. Снижение проходимости дыхательных путей носит прогрессирующий характер и связано с воспалительным ответом легких на пылевые частицы или дым, табакокурение , загрязнение атмосферного воздуха . ХОБЛ  - болезненное состояние, характеризующееся не полностью обратимым ограничением воздушного потока. Это ограничение обычно прогрессирует и связано с патологической реакцией легких на вредоносные частицы и газы.

18. Клиническая картина ХОБЛ  характеризуется однотипными клиническими проявлениями - кашлем и одышкой, несмотря на неоднородность заболеваний, ее составляющих. Степень их выраженности зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации. Объективное обследование: 1. Эмфизематозная форма. 2. Бронхитическая форма. 3. Хронический кашель (приступообразный или ежедневный, часто продолжается целый день; изредка только ночью), хроническое выделение мокроты (любой случай хронического выделения мокроты может указывать на ХОБЛ), острые бронхиты (многократно повторяются), одышка (прогрессирующая, постоянная, усиливается при физической нагрузке, инфекциях дыхательных путей). Перечень основных диагностических мероприятий: 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - (FVC). 4. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) - (FEV1). 5. Исследование мокроты – цитологическое, культуральное . Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Подсчет отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (FEV1/FVC). 2. Бронходилатационные тесты. 3. Пульсоксиметрия . 4. Исследование с физической нагрузкой. 5. Иммунологические методы. 6. Рентгенологические методы. 7. Компьютерная томография. 8. Бронхологическое исследование.

19. Лечение 1. Бронхолитическая терапия. 2. Муколитическая терапия. 3. Антибактериальная терапия. 4. Массаж грудной клетки. 5. Противовоспалительная терапия: М- холинолитики селективные, пролонгированные симпатомиметики, по показаниям - кортикостериоды , кромоны (ингаляционные). 6. Иммуннокоррекция (по показаниям). Антибиотики. 7. Реабилитационная терапия Бронходилатирующая терапия Применение бронхорасширяющих препаратов - базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Предпочтение отдается применению ингаляционных форм бронхолитиков . Из существующих бронхорасширяющих средств в лечении ХОБЛ используются холинолитики , b2-агонисты и метилксантины . Последовательность применения и сочетание этих средств зависят от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей его прогрессирования. Препаратами первого ряда общепризнаны М- холинолитики . Их ингаляционное назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Антихолинергические препараты – М- холинолитики Ведущим патогенетическим механизмом бронхообструкции при ХОБЛ является холинергическая бронхоконстрикция , которая может быть ингибирована антихолинергическими (АХЭ) препаратами. Комбинированное лечение В лечении ХОБЛ среднего и тяжелого течения использование b2-агонистов в сочетании с холинолитиками позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и существенно уменьшить суммарную дозу b2-агонистов, тем самым снизить риск побочного действия последних.  Преимуществами комбинации являются также воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое начало бронхолитического действия. Для этой цели весьма удобны фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе: ( ипратропиум бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг). Метилксантины При недостаточной эффективности холинолитиков и b2-агонистов следует присоединить препараты метилксантинового ряда (теофиллин капс . 100 мг). Применение пролонгированных форм теофиллина очень удобно, особенно при ночных проявлениях болезни. Замена одного препарата метилксантина на другой, также может повлиять на уровень препарата в крови, даже при сохранении прежних доз . Мукорегуляторные средства Амброксол 30 мг - стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Ацетилцистеин 100 мг, в гранулах по 200 мг. Карбоцистеин сироп 200 мл нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Глюкокортикостероидная терапия Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 3 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1  или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС - 100 мкг/доза. Системное применение КС влечет за собой большой спектр побочных эффектов, среди которых особое место принадлежит общей стероидной миопатии (в т.ч . и дыхательной мускулатуры). При ингаляционном их применении перечень осложнений сужается до грибковой и бактериальной суперинфекции дыхательных путей, но и лечебный эффект наступает медленнее. В настоящее время не существует общепринятой точки зрения на тактику применения системных и ингаляционных КС при ХОБЛ.

20. Коррекция дыхательной недостаточности Коррекция дыхательной недостаточности достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Следует подчеркнуть, что интенсивность, объем и характер медикаментозного лечения зависят от тяжести состояния и соотношения обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции. При истощении обратимого компонента характер проводимой терапии меняется. На первое место выходят методы, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности. При этом объем и интенсивность базисной терапии сохраняются. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО 2  в крови до 60 мм pт . ст., снижение SaO 2  < 85% при стандартной пробе с 6-минутной ходьбой и < 88% в покое. Предпочтение отдается длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л в мин.) кислородотерапии , как в стационарных условиях, так и на дому. При тяжелой дыхательной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси. Для домашней оксигенотерапии используются концентраторы кислорода, а также приборы для проведения неинвазивной вентиляции легких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. При выраженном полицитемическом синдроме ( Нв > 155 г/л) рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитной массы. В случае, если проведение эритроцитафереза технически невыполнимо, можно проводить кровопускание в объеме 800 мл с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

21. Литература: Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001, с .590-606. Протокол № 24 «Ларингит у детей» от «29» июня 2017 года. Основы педиатрии по Нельсону / Карен Маркданте , Роберт Клигман ; [перевод с английского Е. В. Кокаревой]. — 8-е издание . — Москва : Эксмо , 2021. — 848 с.