Preeklampsia dan Eklampsia : Tatalaksana

Managememt PEB

1. Management Development Program Preeklampsia & Eklampsia Pertemuan Oleh: dr. Arinil Haque SpOG 01

2. Hipertensi dalam Kehamilan Preeklampsia & Eklampsia Segala jenis gangguan hipertensi / peningkatan tekanan darah yang terjadi dalam kehamilan . Secara garis besar dibagi menjadi : Faktor Risiko Ibu Penyakit komorbida yang diderita ibu Obesitas , autoimun , hipertensi kronis Faktor Genetik Risiko preeklampsia di ibu pasien Risiko hipertensi kronis di keluarga pasien Proses Imunologi Paparan antigen baru Proses plasentasi yang tidak sempurna Kondisi imunitas pasien yang reaktif Pre-eclampsia syndrome Morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin Plasentasi yang tidak adekuat

3. Pathogenesis Pre- eklampsia Segala jenis gangguan hipertensi / peningkatan tekanan darah yang terjadi dalam kehamilan . Secara garis besar dibagi menjadi : Faktor Risiko Ibu Penyakit komorbida yang diderita ibu Obesitas , autoimun , hipertensi kronis Faktor Genetik Risiko preeklampsia di ibu pasien Risiko hipertensi kronis di keluarga pasien Proses Imunologi Paparan antigen baru Proses plasentasi yang tidak sempurna Kondisi imunitas pasien yang reaktif Pre-eclampsia syndrome Morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin Plasentasi yang tidak adekuat

4. Definisi Pre-eclampsia (ACOG) New onset hypertension ( > 20 minggu ) dan gangguan fungsi organ Kriteria : ( semua harus terpenuhi ) Usia > 20 minggu ( new onset ) Hipertensi (S ≥ 140 / D ≥ 90 ) Gangguan fungsi organ: Proteinuri (≥ 300mg/ hr ; 1+ dipstik ), ATAU Gangguan fungsi organ berat / komplikasi berat , yaitu : Trombositopeni (<100.000) Gangguan ginjal (SK > 1.1) Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ) Edema Paru Tanda Gejala neurologis ( gx visus , nyeri kepala )  impending eklamsi Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo. ARDV) Didiagnosis  20 mgg sd 2 minggu Post Partum Faktor Risiko Ibu Penyakit komorbida yang diderita ibu Obesitas , autoimun , hipertensi kronis Faktor Genetik Risiko preeklampsia di ibu pasien Risiko hipertensi kronis di keluarga pasien Proses Imunologi Paparan antigen baru Proses plasentasi yang tidak sempurna Kondisi imunitas pasien yang reaktif Pre-eclampsia syndrome Morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin Plasentasi yang tidak adekuat Jadi bisa dikatakan PEB bila didapatkan gangguan fungsi organ yang berat, ex. (S ≥ 160 / D ≥ 110 ) + proteinuri (minimal +1 dipstik ) ( S ≥ 140 / D ≥ 90 ) + gangguan fungsi organ berat ( trombositopeni ,. Gx liver, Gx neurologis . Edema paru dan pertumbuhan janin terhambat

5. Kapan disebut Pre- eklampsia Berat? Preeklampsia yang disertai Gangguan fungsi organ berat / komplikasi berat , yaitu : Hipertensi Berat ( Severe Hypertension ) (S ≥ 160 / D ≥ 110) Trombositopeni (<100.000) Gangguan ginjal (SK > 1.1) Gangguan liver (transaminase > 2x dan atau nyeri epigastrial / RUQ) Edema Paru Tanda Gejala neurologis ( gx visus , nyeri kepala )  impending eklamsi Gangguan pertumbuhan janin (IUGR, oligo, Absent or reversed end diastolic velocity (ARDV) Jadi bisa dikatakan PEB bila didapatkan gangguan fungsi organ yang berat, ex. (S ≥ 160 / D ≥ 110 ) + proteinuri (minimal +1 dipstik ) ( S ≥ 140 / D ≥ 90 ) + gangguan fungsi organ berat ( trombositopeni ,. Gx liver, Gx neurologis . Edema paru dan pertumbuhan janin terhambat

6. IMPENDING EKLAMPSIA Jadi bisa dikatakan PEB bila didapatkan gangguan fungsi organ yang berat, ex. (S ≥ 160 / D ≥ 110 ) + proteinuri (minimal +1 dipstik ) ( S ≥ 140 / D ≥ 90 ) + gangguan fungsi organ berat ( trombositopeni ,. Gx liver, Gx neurologis . Edema paru dan pertumbuhan janin terhambat

7. EKLAMPSIA Kejang yang terjadi pada kehamilan dengan didahului preeklampsia atau impending eklampsia

8. HELLP SYNDROME sindroma pada ibu hamil dan postpartum yang ditandai dengan hemolisis , peningkatan enzim liver, dan jumlah trombosit yang rendah . Diagnosis Patofisiologi

9. Skrining Preeklampsia Cek TD (minimal 2x, jeda 15 menit , lengan sama ~ 2A ) Cek Laboratorium : Darah lengkap ( terutama trombosit ) ~ 1B Urinalisis ( proteinuri ) ~ 1A Fungsi ginjal  serum kreatinin ~ 1B Fungsi liver  AST/ALT ~ 1B Albumin ~ 2B LDH ~ 2B Faal Koagulasi  PPT/APTT ~ 2C 3. Evaluasi Janin : USG evaluasi pertumbuhan janin dan ketuban ~ 1B USG Doppler ~ 2A , NST ~ 2B

10. Preeklampsia Cek TD (minimal 2x, jeda 15 menit , lengan sama ~ 2A ) Cek Laboratorium : Darah lengkap ( terutama trombosit ) ~ 1B Urinalisis ( proteinuri ) ~ 1A Fungsi ginjal  serum kreatinin ~ 1B Fungsi liver  AST/ALT ~ 1B Albumin ~ 2B LDH ~ 2B Faal Koagulasi  PPT/APTT ~ 2C 3. Evaluasi Janin : USG evaluasi pertumbuhan janin dan ketuban ~ 1B USG Doppler ~ 2A , NST ~ 2B

11. Tatalaksana Preeklampsia tanpa Gejala Berat Cek TD (minimal 2x, jeda 15 menit , lengan sama ~ 2A ) Cek Laboratorium : Darah lengkap ( terutama trombosit ) ~ 1B Urinalisis ( proteinuri ) ~ 1A Fungsi ginjal  serum kreatinin ~ 1B Fungsi liver  AST/ALT ~ 1B Albumin ~ 2B LDH ~ 2B Faal Koagulasi  PPT/APTT ~ 2C 3. Evaluasi Janin : USG evaluasi pertumbuhan janin dan ketuban ~ 1B USG Doppler ~ 2A , NST ~ 2B

12. Tatalaksana Preeklampsia dengan Gejala Berat

13. Tatalaksana Hipertensi dalam kehamilan Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160/110 ~ 1A Antihipertensi yang direkomendasikan : ~ 1A Lini 1 : nifedipin short acting Lini 2 : metildopa Jika hipertensi emergency: pilih yang IV ( efek cepat ) : nicardipine Berikan Magnesium Sulfat untuk tatalaksana dan pencegahan eklampsia sesuai syarat dan indikasi ~ 1A Cara terminasi Diusahakan pervaginam . Perabdominam ~ indikasi obstetrik Ripening misoprostol. Jika > 24 jam  : induksi langsung atau SC. Tergantung pelvic score Kehamilan Laktasi Lini Pertama Lini Kedua Dihindari Nifedipin 3x10 mg Thiazid ACEI Nifedipin Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) 1x30 mg Hidralazine ARB Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) Metildopa 3x250-500 mg Klonidin Labetolol Labetolol Beta- bloker lainnya : propranolol, metoprolol, acebutolol , pindolol Captopril, enapril Apabila dengan HT emergency dapat diberikan Nikardipin drip 5 mg/jam Target penurunan tekanan darah sistolik < 160 mmHg, diastolik < 85 mmHg

14. Tatalaksana Hipertensi dalam kehamilan Anti hipertensi diberikan jika TD ≥ 160/110 ~ 1A Antihipertensi yang direkomendasikan : ~ 1A Lini 1 : nifedipin short acting Lini 2 : metildopa Jika hipertensi emergency: pilih yang IV ( efek cepat ) : nicardipine Berikan Magnesium Sulfat untuk tatalaksana dan pencegahan eklampsia sesuai syarat dan indikasi ~ 1A Cara terminasi Diusahakan pervaginam . Perabdominam ~ indikasi obstetrik Ripening misoprostol. Jika > 24 jam  : induksi langsung atau SC. Tergantung pelvic score Kehamilan Laktasi Lini Pertama Lini Kedua Dihindari Nifedipin 3x10 mg Thiazid ACEI Nifedipin Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) 1x30 mg Hidralazine ARB Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) Metildopa 3x250-500 mg Klonidin Labetolol Labetolol Beta- bloker lainnya : propranolol, metoprolol, acebutolol , pindolol Captopril, enapril Apabila dengan HT emergency dapat diberikan Nikardipin drip 5 mg/jam Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 Target penurunan tekanan darah sistolik < 160 mmHg, diastolik < 85 mmHg

15. Tatalaksana HELLP Syndrome Kehamilan Laktasi Lini Pertama Lini Kedua Dihindari Nifedipin 3x10 mg Thiazid ACEI Nifedipin Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) 1x30 mg Hidralazine ARB Nifedipin long acting ( Adalat Oros ) Metildopa 3x250-500 mg Klonidin Labetolol Labetolol Beta- bloker lainnya : propranolol, metoprolol, acebutolol , pindolol Captopril, enapril Apabila dengan HT emergency dapat diberikan Nikardipin drip 5 mg/jam Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 Target penurunan tekanan darah sistolik < 160 mmHg, diastolik < 85 mmHg No Does the seizure resolve within 5 minutes? Yes No MgSO4 maintenance dose 1g/hour iv Does second seizure occur ? Yes No MgSO4 2g iv over 5 minutes if there is no contraindications Does third seizure occur ? Yes No Does seizure resolve ? Yes

16. Tatalaksana Eklampsia Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020

17. Gambaran Umum Penanganan Preeklampsia Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 ALTERNATIF 1 ( Pemberian kombinasi IV dan IM) ( untuk Faskes primer , sekunder dan tersier )  Loading dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest ) Injeksi 10g im (MgSO 4 40%) 25cc pelan , masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri  Maintenance Dose Injeksi 5g im ( MgSO 4 40%) 12,5cc pelan , pada bokong bergantian setiap 6 jam

18. Pemberian MgSO4 Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 ALTERNATIF 1 ( Pemberian kombinasi IV dan IM) ( untuk Faskes primer , sekunder dan tersier )  Loading dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest ) Injeksi 10g im (MgSO 4 40%) 25cc pelan , masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri  Maintenance Dose Injeksi 5g im ( MgSO 4 40%) 12,5cc pelan , pada bokong bergantian setiap 6 jam ALTERNATIF 2 ( Pemberian IV saja ) ( hanya untuk Faskes sekunder dan tersier )  Initial Dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest )  Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam  ATAU dilanjutkan Infusion Drip * Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit )

19. Pemberian MgSO4 Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 ALTERNATIF 1 ( Pemberian kombinasi IV dan IM) ( untuk Faskes primer , sekunder dan tersier )  Loading dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest ) Injeksi 10g im (MgSO 4 40%) 25cc pelan , masing – masing pada bokong kanan dan kiri berikan 5g (12,5cc). Dapat ditambahkan 1mL Lidokain 2% untuk mengurangi nyeri  Maintenance Dose Injeksi 5g im ( MgSO 4 40%) 12,5cc pelan , pada bokong bergantian setiap 6 jam ALTERNATIF 2 ( Pemberian IV saja ) ( hanya untuk Faskes sekunder dan tersier )  Initial Dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest )  Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam  ATAU dilanjutkan Infusion Drip * Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit )

20. Pemberian MgSO4 Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 ALTERNATIF 2 ( Pemberian IV saja ) ( hanya untuk Faskes sekunder dan tersier )  Initial Dose Injeksi 4g iv bolus (MgSO 4 20%) 20cc selama 5 menit ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 10cc diencerkan dengan 10 cc aquabidest )  Dilanjutkan Syringe pump atau infusion pump Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 15cc aquabidest dan berikan selama 6 jam  ATAU dilanjutkan Infusion Drip * Lanjutkan dengan pemberian MgSO 4 1g/jam , contoh : sisa 15cc atau 6g (MgSO 4 40%) diencerkan dengan 500cc kristaloid dan berikan selama 6 jam (28 tetes / menit ) Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO 4 Tambahan 2g iv bolus (MgSO 4 20%) 10cc ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan 5cc aquabidest ) . Berikan selama 2 – 5 menit , dapat diulang 2 kali. Indikasi Jika terjadi kejang / eklampsia  untuk menghentikan kejang ( sekaligus dilakukan stabilisasi ) Pada kasus preeklampsia berat  untuk mencegah agar tidak terjadi kejang Syarat ( wajib dipenuhi ) Frekuensi napas ≥ 12x / menit Refleks Patella (+) Produksi urin > 100cc / 4 jam Tersedia antidotum ( kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc) Evaluasi tiap jam pada continuous infusion ( syringe pump, infusion pump ) dan tiap sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten intramuskular

21. Berikan MgSO4, Sesuai syarat dan indikasi Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 Jika didapatkan kejang ulangan setelah pemberian MgSO 4 Tambahan 2g iv bolus (MgSO 4 20%) 10cc ( jika tersedia MgSO 4 40%, berikan 5cc diencerkan dengan 5cc aquabidest ) . Berikan selama 2 – 5 menit , dapat diulang 2 kali. Indikasi Jika terjadi kejang / eklampsia  untuk menghentikan kejang ( sekaligus dilakukan stabilisasi ) Pada kasus preeklampsia berat  untuk mencegah agar tidak terjadi kejang Syarat ( wajib dipenuhi ) Frekuensi napas ≥ 12x / menit Refleks Patella (+) Produksi urin > 100cc / 4 jam Tersedia antidotum ( kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc) Evaluasi tiap jam pada continuous infusion ( syringe pump, infusion pump ) dan tiap sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten intramuskular

22. Berikan MgSO4, Sesuai syarat dan indikasi Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guideline for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adult and Children. 2020 Indikasi Jika terjadi kejang / eklampsia  untuk menghentikan kejang ( sekaligus dilakukan stabilisasi ) Pada kasus preeklampsia berat  untuk mencegah agar tidak terjadi kejang Syarat ( wajib dipenuhi ) Frekuensi napas ≥ 12x / menit Refleks Patella (+) Produksi urin > 100cc / 4 jam Tersedia antidotum ( kalsium glukonas 10%), berikan 1 g (10cc) Evaluasi tiap jam pada continuous infusion ( syringe pump, infusion pump ) dan tiap sebelum memberikan dosis maintenance pada injeksi intermiten intramuskular

23. KASUS Ny. Z, 25 th , P2A0, post partum 2 jam, dirujuk dari PKM Kertek 2, pasien kejang 5 menit saat di PKM. Sebelumnya saat partus pasien perdarahan 2 underpad , sudah masuk inf. RL 500 cc, drip oxy 2 amp, inj. Metergin 1A, misoprostol 3 tab. Proteinurine +3. TD saat hamil 90-100/60-70. Saat di IGD PKU, TD 95/60, RR 28 x/m, SpO2 94-95%, pasien tiba2 kejang kembali . Lab : Hb 6.4, WBC 23.000, PLT 85.000. Apa diagnose pasien tersebut ? Bagaimana manajemen pasien tersebut ?

24. KASUS Ny. Y, 18 th , GI P0A0, 32 mgg , dirujuk dari PKM Kertek 2, pasien kejang 5 menit saat di rumah . TD di PKM 200/140. Sudah mendapat nifedipine 1tab. TD saat hamil 110-127/80-95. Saat di IGD PKU, TD 189/130, RR 22 x/m, SpO2 96%, pasien tiba2 kejang kembali . DJJ 100x/m. Lab cito : proteinurine (-), Hb 11, WBC 16.000, PLT 60.000. OT/PT 80/95, Ur/Cr 15/0,5. Apa diagnose pasien tersebut ? Bagaimana manajemen pasien tersebut ?