Presentación de Banco de Sangre hemovigilancia.pdf

Presentación de selwccion de donantes Hemovigilancia

1. Facultad de Ciencias
Departamento de Bioanálisis e Inmunología
Pasantía en Banco de Sangre (MB-310)
ACTIVIDAD #2.
Sistema de Hemovigilancia en el centro de Medicina
Transfusional
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE
HONDURAS
19 de Septiembre de 2025
Ciudad Universitaria Tegucigalpa M.D.C
III PAC 2025
Dra. Sandra Montoya
Alumna: Carmen Stefany Moncada Umanzor

2. El sistema de hemo vigilancia es una parte
integral del sistema de calidad y se asemeja
al ciclo de mejora continua de la calidad.
Debe ser confidencial y no punitivo e
involucrar a todos los actores relevantes a
nivel nacionalComponentes del Sistema de HV
La OMS reconoce la importancia de la
hemovigilancia para detectar y prevenir la
presentacion o recurrencia de incidentes,
para poder aumentar la seguridad, eficacia
y eficiencia de la transfusion sanguinea.

3. Componentes del Sistema de HV Actores InvolucradosLa coordinación debe darse entre el Programa Nacional de Sangre, los servicios de
sangre y hemoterapia (publico y privado), instituciones de salud publica, organismos
reguladores y asociaciones de profesionales.
Detección y NotificaciónDetección: Personal encargado, debe detectar e informar las reacciones adversas y
los casi incidentes
Formularios Estandarizados: utilizar formularios unificados para registrar las reacciones
y efectos adversos de la transfusion, asi como las complicaciones de la donación Estructura y OrganizaciónUn sistema nacional eficiente con una dotación de recursos suficiente y sostenible, en el
cual participan todos los interesados directos pertinentes, debe incluir un programa,
plan nacional, estándares de trabajo, guías de hemoterapia

4. Componentes del Sistema de HV Analisis e InvestigacionInvestigación: Se debe investigar la causa de las reacciones hemoliticas, reacciones
febriles, y tomar las decisiones necesarias (desde sanciones hasta demandas o cárcel)
Sistema de Notificación y reporte Detección: Personal encargado, debe detectar e informar las reacciones adversas y
los casi incidentes
Formularios Estandarizados: utilizar formularios unificados para registrar las reacciones
y efectos adversos de la transfusion, asi como las complicaciones de la donación Retroalimentacion y capacitacion Informes y boletines enviados a hospitales y bancos de sangre
Difusion de lecciones aprendidas para evitar recurrencias
Entrenamiento continuo del personal
Promover la realizacion de estos y de reportar los eventos

5. Objetivos de la Hemo vigilancia en el Sistema de
medicina transfusional Fortalecer el Sistema nacional de
sangre para que incluya la vigilancia
sanitaria en los servicios de sangre Conocer las reacciones y efectos
adversos (pacientes, donantes,
componentes sanguineos),
prevalencia y sus causas responsable
de los mismos. Conocer los resultados de los análisis
de los casos comunicados en nuestro
medio porque sus conclusiones
pueden ayudarnos a mejorar la
atención y seguridad de nuestros
pacientes Es establecer el procedimiento a
seguir y la distribución de
responsabilidades en la detección, el
manejo y atención de los efectos
adversos relacionados con la
transfusión Conocer, en cada momento la parte
o las partes de la cadena
transfusional mas vulnerable
1
2 3
4
5 6Introducir las acciones correctoras y
preventivas pertinentes

6. Cadena Transfuncional

7. Hemovigilancia como seguridad en la Cadena
Transfusional
La vigilancia desempeña una función más amplia, cuyo ámbito sobrepasa la
sangre y sus componentes en la salud pública y los servicios de salud de un
país.
La Hemovigilancia nos brinda la oportunidad de conocer cuáles son las
complicaciones de la transfusión sanguínea en cada momento, cuál es el
nivel de calidad y seguridad de nuestros componentes, y cuál el grado de
seguridad de nuestros “procedimientos” de trabajo.

8. Identifica riesgos
Promueve la notificación
Facilita la prevención
Mejora la gestión de la sangre
Permite la alerta rápidaHemovigilancia
como
Seguridad

9. Esquema del sistema de Hemovigilancia
Centralizado o descentralizado
En un modelo centralizado existe una oficina central de hemovigilancia que
recibe los informes de las instituciones responsables de la gestión de los
eventos adversos.
En un modelo descentralizado no existe ningún acopio central de la
información. Se puede realizar algún grado de recopilación a un nivel inferior.
Un modelo independiente sería un sistema operado por un organismo cuya
gestión es independiente del prestador de servicios
Los sistemas integrados pueden ser operados por los servicios de
transfusión de sangre o por otros organismos de atención de salud.
(Modelos de organización de los sistemas nacionales de
hemovigilancia )
Independiente o integrado
Vigilancia activa o vigilancia pasiva
La vigilancia activa se basa en la búsqueda dinámica y dirigida de los
eventos adversos de manera sistemática.
La vigilancia pasiva se caracteriza por la notificación espontánea de los
eventos adversos tan pronto como se detectan.

10. Esquema del sistema de Hemovigilancia
Notificación voluntaria o notificación obligatoria
(Modelos de organización de los sistemas nacionales de
hemovigilancia )
Un modelo de notificación voluntaria fomenta pero no impone la
notificación.
En un modelo obligatorio la notificación es un requisito estatutario que
debe ser cumplido por todos los profesionales de salud y los interesados
directos pertinentes.
Sistemas no punitivos o sistemas punitivos
En un sistema no punitivo, no se sanciona a las personas cuando notifican
adecuadamente los eventos adversos y los problemas de seguridad.
En un sistema punitivo las personas que notifican adecuadamente los
eventos adversos o los problemas de seguridad pueden ser sancionados.

11. Esquema del sistema de Hemovigilancia
Anonimato o identificación
En un sistema con anonimato se puede notificar al sistema de
hemovigilancia la identidad de las personas o los establecimientos
implicados en un evento adverso
En un sistema con identificación, los informes de retroalimentación
pueden revelar la identidad de las personas o las instituciones
involucradas en un evento adverso.
Notificación exhaustiva o limitada
(Modelos de organización de los sistemas nacionales de
hemovigilancia )
Un sistema exhaustivo puede solicitar la notificación de todos los tipos
de eventos adversos, de todos los niveles de gravedad.
Un sistema puede limitar la notificación a un subconjunto de eventos
adversos

12. Desafíos en la implementación en Honduras
Falta de un sistema informático unificado a nivel nacional: No existe una
plataforma centralizada para la notificación de eventos.
Inconsistencias en el sistema de salud: La falta de un programa nacional
de sangre centralizado dificulta la consolidación de los datos.
Necesidad de mayor priorización: A pesar de la existencia de la ley, la
implementación efectiva requiere un mayor compromiso político y de
recursos.
Esquema del sistema de Hemovigilancia

13. MARCO LEGAL: Ley del Consejo
Nacional de Sangre en Honduras
Detección Investigación Análisis
Falta de un sistema
unificado
Centralización de
asuntos

14. TRAZABILIDAD EN EL MANTENIMIENTO,
CONSERVACIÓN Y SEGURIDAD EN LOS
COMPONENTES SANGUÍNEOS
Definición:
Capacidad de identificar y seguir cada unidad de sangre y sus componentes desde el
donante → banco de sangre → distribución → transfusión → receptor.
Objetivo:
Garantizar seguridad, detectar incidentes, corregir errores y prevenir riesgos.
Norma internacional clave:
La trazabilidad es obligatoria según la Directiva Europea 2005/61/CE, ISO 15189, AABB y
manuales OPS.

15. TRAZABILIDAD Y PROCESO INICIAL
EXTRACCIÓN
Obtención de una unidad de
sangre total (450 mL)
mediante venopunción con
aguja estéril.
Recolectada en bolsas
plásticas estériles que
contienen anticoagulantes y
soluciones conservadoras.
ANTICOAGULANTES Y
ADITIVOS USADOS
CPD (citrato-fosfato-
dextrosa) o CPDA-1 (citrato-
fosfato-dextrosa-adenina) →
evitan coagulación y mantienen
metabolismo celular.
SAGM (solución salina-
adenina-glucosa-manitol) →
solución aditiva que prolonga la
viabilidad de eritrocitos hasta
42 días.
Otros: ADSOL, Nutricel,
PAGGSM, según normativa
AABB/OPS.
PROCESAMIENTO
Dentro de las 6–8 horas de la
extracción, la sangre se
centrifuga y se separa en:
Glóbulos rojos,plasma
fresco,plaquetas,criopre-
cipitado,glóbulos blancos (en
casos especiales).
Cada componente es
colocado en bolsas satélite
estériles y correctamente
etiquetado con código único.
TRAZABILIDAD INICIAL
Se registra número de
donación, fecha, tipo de
anticoagulante/aditivo,
centro de colecta y
responsable.
Todo se documenta en
sistemas electrónicos o
manuales validados.

16. CPDA-1 (extiende vida a 35 dias)
SAGM o ADSOL (extienden vida a 42 días).
Temperatura: 2-6°C, nunca congelar.
Mantenimiento: Refrigeradores con registro automático
y alarmas.
Inspección visual: color rojo oscuro, sin hemólisis ni
coágulos.
GRE
Alerta rápida
Condiciones ambientales: Oscuridad, sin movimientos
bruscos.
Seguridad: Transporte en neveras validadas a 2–6 °C.
Cadena de frío no debe romperse.
Trazabilidad: Registro desde la extracción, bolsa con
código único, destino documentado en banco de sangre y
hospital.

17. No necesita aditivos, se conserva por congelación.
Duración:
–18 °C: hasta 1 año.
≤ –25 °C: hasta 24 meses.
Mantenimiento: Refrigeradores con registro automático
y alarmas.
Bolsas resistentes a bajas temperaturas.
PFC
Condiciones ambientales: Mantener congelado hasta
su descongelación controlada (baño maría 30–37 °C).
Seguridad: No recongelar, Transporte en contenedores
con hielo seco o ultracongelados.
Trazabilidad: Registro de fecha de congelación, lote y
receptor final.

18. Conservación: Generalmente plasma propio del
donante. En algunos países se usan soluciones aditivas
para plaquetas (PAS).
Duración: 5 dias
CONCENTRADO
PLAQUETARIO
Condiciones ambientales: No refrigerar ni
congelar.
Seguridad: Mayor riesgo de contaminación
bacteriana → pruebas bacteriológicas rutinarias.
Transporte en agititación controlada.
Trazabilidad: Registro estricto, se sabe qué paciente
recibió la unidad (riesgo alto de sepsis).
Temperatura: 20–24 °C con agitación constante.

19. GLÓBULOS BLANCOS
Sustancias de conservación: Conservados
en plasma fresco del donante, no requieren
aditivos.
Duración: 24 horas.
Temperatura: 20–24 °C, sin agitación.
Mantenimiento: Uso inmediato tras la
recolección.
Condiciones ambientales: Estabilidad muy
baja, requieren condiciones estériles.
Seguridad: Uso en pacientes con infecciones
graves resistentes. Compatibilidad estricta HLA.
Trazabilidad: Registro inmediato del donante
y receptor por la corta vida útil.
Sustancias de conservación:Igual que el plasma,
conservación por congelación, sin aditivos adicionales.
Duración:
–18 °C: hasta 1 año.
≤ –25 °C: hasta 24 meses.
Mantenimiento: Congeladores con alarmas y registros
automáticos.
Condiciones ambientales: Mantener congelado hasta
uso; descongelar solo antes de transfusión.
Seguridad:
No recongelar tras descongelación.
Transportar en cadena de frío ≤ –25 °C.
Trazabilidad: Registro de unidad, donante, fecha de
congelación/descongelación y destino final.
CRIOPRECIPITADO

20. FLUJO FINAL DE TRAZABILIDAD DEL
COMPONENTE SANGUÍNEO
Solicitud médica Banco de
sangre/
laboratorio
Preparación y
despacho
Transporte a sala/
unidad hospitalaria
Recepción en el
servicio clínico
Transfusión
al paciente
Retroalimentación
al sistema de
hemovigilncia

21. Ventajas de la
hemovigilancia Al monitorear los efectos adversos y
los incidentes, la hemovigilancia nos
permite no solo reaccionar ante los
problemas, sino también anticiparnos
a ellos y prevenirlos. Esto se traduce
en una mayor seguridad para el
paciente y para el donante, y en una
gestión más eficiente de los recursos.
Aumento de la seguridad y eficacia transfusional
Identificación de riesgos y vulnerabilidades:
Toma de acciones correctivas y preventivas
Alerta rápida
Mejora dSoporte para la asignación de recursose la
calidad de los componentes sanguíneos
Mejora de la seguridad del donante y del paciente

22. Reacciones adversas a la transfusión (RAT):
Reacciones hemolíticas.
Reacción febril no hemolítica.
Reacciones alérgicas (incluyendo TRALI).
Sobrecarga de volumen (TACO).
Púrpura postransfusional.
Eventos adversos en la donación
(complicaciones en donantes).
Errores e incidentes:
Errores en la administración.
Contaminación bacteriana.
Casi incidentes ("near misses").
Tipos de reacciones adversas y
formatos para documentar
Tipos de incidentes que se
documentan:
Formularios y códigos de referencia
Formularios específicos para
cada tipo de reacción y evento
Formularios con códigos de
referencia
Modelo estandarizado para la
notificación de eventos adversos
que pueden ocurrir a lo largo de
toda la cadena transfusional.

23. Antecedentes de la HV en Latinoamérica
La Hemovigilancia (HV) como la conocemos en la actualidad,
se comienza a desarrollar de forma variable en algunos países
de la región desde hace algo más de una década.
A comienzos de 2014 se hizo una evaluación de la situación en
América Latina a fin de presentarla en el 16vo Seminario de la
Red Internacional de HV (INH, siglas en inglés).

24. En el caso de los Incidentes, la transfusión puede o no producir una reacción adversa.
De producirse una reacción adversa, ésta debe notificarse en el correspondiente
formulario, y el error o los errores responsables de la reacción en el formulario diseñado
a tal efecto.
Formatos para documentar los tipos de
incidentes en el Banco de Sangre
Tipos de Incidentes:
Errores de prescripción
Errores de extracción
Errores del servicio de transfusión
Errores de manipulación y conservación
Errores en el momento de la transfusión en la
cabecera del paciente

25. Formatos para documentar los tipos de
incidentes en el Banco de Sangre

26. Formatos para documentar los tipos de
incidentes en el Banco de Sangre

27. Formatos para documentar los tipos de
incidentes en el Banco de Sangre
Formato para los casi incidentes
“Los casi incidentes no están sujetos a la valoración
de Gravedad e Imputabilidad.”

28. MUCHAS GRACIAS
“La seguridad transfusional comienza con la donación y termina
con la vigilancia responsable.”