Presentación de un caso clínico de salud mental

Presentación de un caso clínico visto en consulta de la Unidad de Salud Mental Comunitaria de AGS Este de Málaga-Axarquia

1. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO DE SALUD MENTAL Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

2. Descripción del caso Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

3. Datos de filiación Mujer de 16 años Población: Nerja Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años Estudiante de 4º de la ESO Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario. Tiene pareja estable ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS NAMC No enfermedades crónicas de interés No antecedentes psiquiátricos No Iqx No Tto habitual No hábitos tóxicos Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

4. Antecedentes familiares Tío paterno con trastorno bipolar Núcleo familiar: Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y con s u hermano de 13 años con el que mantiene una buena relación. Sus padres mantienen una buena relación entre ellos. Realiza deporte con un grado de alta exigencia. Siempre ha sido buena estudiante, tendente a sobreexigirse , con buenos resultados. Mantie ne una relación un tanto tensa con sus padres, existe poca comunicación y a la hora de poner límites presenta importantes problemas de c onfrontación con su madre, no con su padre a quien parece acatar sus normas de un modo más pacífico. PSICOBIOGRAFÍA Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

5. 1º infancia Al parecer sin problemas. Niñez Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando ocasionalmente síntomas ansiosos. Es alegre y tiene amigos. Adolescencia Comienza a tener problemas de relación con sus compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de tristeza, llanto fácil. Alteraciones del sueño. Cefaleas y mareos frecuentes que le llevan a consultar. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

6. MOTIVO DE CONSULTA en urgencias Llanto incontrolable Consumo de fármacos (ibuprofeno) Tristeza Problemas de sueño (insomnio de conciliación) Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

7. ENFERMEDAD ACTUAL Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar llanto incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere haber tomado 4 comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir (no autolisis), quería marearse y quedarse dormida para no pensar y olvidarse de todo. Desde hace más de 3 meses se encuentra muy triste y no encuentra placer ni sentido a nada de lo que hace. Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos Se controla el episodio con benzodiacepina ( diazepam sl ) y se deriva para valoración psiquiátrica por la mañana. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

8. Consulta con psiquiatría Acude con su madre, las dos llorando. Entra y permanece en consulta cabizbaja, poco comunicativa. Madre muy demandante y desesperada. Refiere que ya no aguanta esta situación, que lleva meses irritable, se enfada con ellos, no sabe como tratarla ni ayudarla, que esto ha explotado y necesitan ayuda, tienen una cita pendiente con un psicólogo en clínica privada. Invitamos a que la madre se retire y hablamos con la paciente. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

9. Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice que lleva más de tres meses triste, sin ganas de nada, que ella era una persona alegre pero que ya no quiere salir, no quiere quedar con sus amigos, que no sabe por qué le ocurre esto. Dificultades para concentrarse aunque de momento presenta buen rendimiento escolar. Refiere que ha tenido problemas con amigos pero que no lo reconoce como causante del problema. Sí refiere que se siente muy presionada por sus padres y que la agobian, querría que la dejasen un poco en paz y no estén tanto encima de ella.

10. Examen físico BEG. Conciente y orientada, colaboradora. BHyP . Normocolreada . Entra cabizbaja, poco comunicativa. CyC : Ojos llorosos y ojerosos, cabello despeinado. Sin alteración ACP, Abdomen, exremidades : sin alteraciones Neurológico: PC normales. Marcha normal. Tono, fuerza y sensibilidad conservada. No signos meníngeos. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

11. Examen psíquico Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque desalineada, despeinada. Apática, hipoactiva , con autoestima baja. Colaboradora en la entrevista. Conciente y orientada Memoria: sin alteración Atención: sin alteración Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente Pensamiento: de curso normal Afecto: labilidad emocional, depresión y ansiedad Inteligencia: sin alteración Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del problema, solicita ayuda. Se inicia tratamiento pautado con benzodiacepina ( lormetazepam ) y se deriva a consulta de psicología para valoración. Se prefiere antes de iniciar tratamiento antidepresivo. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

12. Primera consulta psicología (a las 2 semanas) Acude sólo su madre. Refiere que la niña no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita por la tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la semana siguiente no puede por que tiene una competición fuera para la que ha estado entrenando por lo que no estará en el pueblo y la semana siguiente un campamento. Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se encuentra en el momento actual la paciente: refiere que continúa de forma similar, que las peleas son prácticamente diarias, teniendo graves problemas de comunicación con ella, tras ellas se encierra en su cuarto a llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan importante como la que le llevo a consultar en urgencias.

13. Refiere la madre que las peleas ocurren sobre todo cuando le pone un límite. Refiere que a su padre le hace más caso, con él no pelea, por lo que está intentando que sea él quien ponga los límites. La madre repite muchas veces que quiere un “mínimo de órden ”. La paciente ya ha sido valorada por una psicóloga gestáltica con la cual la madre se sintió muy molesta, porque textualmente “engrandeció a la niña y la dejó a ella como la mala de la película y eso no puede ser”

14. ACTITUD Se decide citar a la paciente cuando empiece las vacaciones y esté algo más desocupada. Mientras tanto se recita a su madre y se negocia la posibilidad de empezar a trabajar con ella desde sus demandas y necesidades. Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

15. ANÁLISIS CLÍNICO Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

16. Datos Sentimiento de tristeza Labilidad emocional Llanto fácil Irritabilidad Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de atención e intento e evasión) Lenguaje de tono bajo Anhedonia Apatía Baja autoestima Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

17. Síndrome depresivo Observamos un predominio de síntomas depresivos, por lo que elaboraremos un diagnóstico diferencial en torno a este síndrome. TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden manifestarse con síntomas depresivos en niños y adolescentes (según CIE-10 y DSM IV-TR) No hay datos en la clínica ni en la exploración física ni psíquica que nos sugieran estas patologías No consta toma de medicamentos Niega consumo de tóxicos (aunque con los datos disponibles no podemos descartarlo totalmente)

19. La tristeza y la irritabilidad son una parte normal y adaptativa de la condición humana, en particular en respuesta a la pérdida, desilusión o fracaso percibido. Otros trastornos psiquiátricos Angold A,Costello EJ,Erkanli A.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80. Trastornos de conducta (40%) Trastornos de ansiedad (34%) Los más frecuentemente asociados a trastornos depresivos después de abuso de sustancias

20. Frecuentes en atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.

21. La COMORBILIDAD una regla más que una excepción¹ Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un trastorno comórbido² Ulloa RE,Apiquian R,de la Peña F.Comorbilidad en Psiquiatría Infantil.En:Gutierrez JR,Rey F,editores.Planificación Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54. Ruiz Lozano MJ,Gómez -Ferrer C.Trastornos depresivos en el niño y adolescente.En:Ballesteros C,coordinador.Práctica Clínica Paidopsiquiátrica.Historia Clínica. Guías Clínicas. Madrid:Adalia ; 2006. p. 203-9. Todo ello hace que a menudo la evaluación y diagnóstico sea COMPLEJO

22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios de investigación, son la Clasificación Internacional de Enfermedades ( Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR). Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

23. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10

24. En principio se descarta Más de 3 meses No encuentra interés en nada de lo que hace No quiere quedar con sus amigos

25. Insomnio de conciliación Mareos y cefaleas frecuentes Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

26. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

27. Evaluación de la problemática psicosocial Problemas psicosociales: Aquéllas situaciones de estrés social que producen, en los afectados, crisis y disfunciones familiares con alteraciones, a veces muy graves, de la homeostasis familiar, que pueden generar manifestaciones clínicas en forma de enfermedades somáticas y/o psíquicas Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atención Primaria (24-70%) Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez. Adolescencia y salud. Abordaje biopsicosocial .

28. Para completar la EVALUACIÓN… Información aportada por los padres y por el entorno escolar. Es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño. Orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de conducta ( agresividad,rendimiento escolar…) o hacia aspectos como las quejas somáticas y el retraimiento social. Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados ​​como la base para el diagnóstico). - the Mood and Feelings Questionnaire - Patient Reported Outcome Measurement - Information System - Beck Depression Inventory - the Child Depression Inventory - the Reynolds Adolescent Depression Scale  

29. EPIDEMIOLOGÍA En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de la prevalencia de la depresión a nivel mundial y, de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo se ha convertido, según la OMS, en un importante problema de salud pública que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos¹. 1 de cada 5 personas llegará a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporción que aumentará si concurren otros factores, como enfermedades médicas o situaciones de estrés. La depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda causa de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares². World Health Organization.Depression [Internet]. Geneva:World Health Organization;2007 [ citado 1 abr 2008]. Disponible en:http :// www.who.int / mental_health /management/ depression/definition/en/. Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.

30. Existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la depresión en la edad adulta Son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, por las diferencias en los estudios respecto del tamaño muestral , criterios diagnósticos empleados o tipo de técnicas de entrevista utilizadas.

31. En los niños y adolescentes la depresión tiene gran impacto sobre: - su crecimiento y desarrollo personal - el rendimiento escolar - relaciones familiares e interpersonales. Existen evidencias de la posible continuidad del trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolongación durante la etapa adulta. los trastornos depresivos pueden asociares con abuso de alcohol y drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad.

32. La depresión mayor es además uno de los principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes Según las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales factores de riesgo de suicidio y a su repercusión sobre la estructura familiar y social, la depresión infanto-juvenil se considera de gran importancia no solo para el sistema sanitario, sino también para la sociedad. World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health Organization;2008 [ citado 7 abr 2008]. Disponible en:http :// www.who.int / mental_health /prevention/suicide/ country_reports /en/ index.html

33. SINTOMATOLOGÍA Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

34. PECULIRIDADES Aparecen más conductas negativistas y disociales abuso de alcohol y sustancias Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas sentimientos de no ser aceptado falta de colaboración con la familia aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones típicas ( autorreproches , autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima) Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC. Centro de salud de Nerja

35. Factores de riesgo FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO FACTORES PSICOLÓGICOS FACTORES INDIVIDUALES Depresión en los padres Conflictos conyugales Dificultades relacionales con los padres Abuso físico, emocional, sexual Negligencia en el cuidado Eventos vitales negativos (divorcio o separación de los padres) Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la humillación Vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres biológicos Problemas de salud Mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja Pérdida de amistades, de un familiar o un amigo Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de abandono o pérdida y/o de baja autoestima estilo cognitivo rumiativo pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de sufrir depresión en comparación con aquellos individuos sin estas características discapacidades físicas o de aprendizaje, déficit de atención, hiperactividad o alteraciones de conducta Sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la adolescencia Hisoria familiar de depresión o de otra enfermedad mental Ciertas alteraciones bioquímicas u horonales

36. ¿Qué factores de riesgo podemos identificar en nuestra paciente? Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

37. Factores familiares y del entorno: - Problemas de relación con sus compañeros, amigos, pareja (compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hipótesis). - Conflicto con su madre acerca de las reglas - Presiones académicas (Época de exámenes y competiciones con alto nivel de exigencia) Factores psicológicos: - alto nivel de auto y hetero exigencia - síntomas ansiosos antes las dificultades desde la niñez. Factores individuales: - Sexo femenino (16 años) - Antecedentes familiares (tío con trastorno bipolar?)

38. ¿Cómo debemos actuar como médicos de familia? Daniela Pérez Martínez. MIR 3º MFyC . Centro de salud de Nerja

39. Weisz JR,McCarty CA,Valeri SM.Effects of Psychotherapy forDepression in Children and Adolescents:A Meta- Analysis.Psychol Bull.2006;132(1):132-49. VALORAR PROBLEMÁTICA PSICOSOCIAL, ENTORNO FAMILIAR COMPLETAR EVALUACIÓN abordaje March JS,Silva S,Petrycki S,Curry J,Wells K,Fairbank J,et al.The Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS): long-term effectiveness and safety outcomes.Arch Gen Psychiatry . 2007;64(10):1132-43.

40. CONCLUSIÓN Los médicos de familia y pediatras de atención primaria deberían tener una adecuada formación que les permitiese evaluar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión y registrar el perfil de riesgo en su historia clínica. Ante un niño o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, los profesionales de atención primaria deberían realizar un seguimiento y fomentar la normalización de la vida cotidiana.

41. Bibliografía Grupo de Trabajo sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobrela Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Axenciade Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia ( avalia -t); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-tNº 2007/09. Unipolar depression in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. Uptodate . Apr 10, 2014. Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate . This topic last updated: May 16, 2014. Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication. Utodate . This topic last updated: May 16, 2014. Psychosocial treatment for adolescent depression . Utodate . This topic last updated: Oct 22, 2013. Adolescencia y salud . Abordaje biopsicosocial . Luis de la Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez . Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar 2008];Disponible en:http :// www.msc.es / estadEstudios / estadisticas / encuestaNacional /encuesta 2006.htm. Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for depressive symptoms among young adolescents . Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:760. Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, et al. Mental health surveillance among children -- United States , 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013; 62 Suppl 2:1. Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold depression in children and adolescents - a systematic review . J Affect Disord 2013; 151:7.

42. Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar 2008];Disponible en:http :// www.msc.es / estadEstudios / estadisticas / encuestaNacional /encuesta 2006.htm. Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for depressive symptoms among young adolescents . Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:760. Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, et al. Mental health surveillance among children -- United States , 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013; 62 Suppl 2:1. Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold depression in children and adolescents - a systematic review . J Affect Disord 2013; 151:7.

43. ¡Gracias por vuestra atención!