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1. 5.1 Parto Recordemos que la valoración de abdomen mediante las maniobras de Leopold nos permiten determinar situación, posición, presentación y encajamiento. En cuanto a la valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), tenemos varias formas, las cuales facilitan conocer la frecuencia, ritmo e intensidad de la misma, ello permite evaluar el estado de salud fetal. Auscultación:   Monitorización Cardiaca Fetal (MCF):  

2. 5.1.1 .1 Generalidades y valoración del parto Existen varios conceptos en relación al parto: Parto normal o parto eutócico.   Parto inducido:   Parto conducido o estimulado: Parto instrumentado o distócico:  Es cuando se requiere el uso de fórceps o instrumental obstétrico para su atención. Cronológicamente: Parto a término:  Acontece entre la 37 y 42 semanas de gestación. Parto pretérmino:  Ocurre antes de las 37 semanas completas. Parto postérmino:  

3. Las modificaciones bioquímicas en el útero Sus componentes son: Tono de base  (reflejo del tono pasivo de la fibra muscular uterina), debe mantenerse entre 8-12 ; de esta forma no repercute en el intercambio gaseoso entre sangre materna y fetal). Intensidad:  presión máxima de la contracción Duración:  período de tiempo en el que la presión intraútero se encuentra por encima del tono de base y consta de: Una fase de ascenso rápido. Un punto de máxima intensidad o acmé. Una fase de descenso o relajación.

4. Frecuencia:  corresponde al número de contracciones en un periodo considerado normalmente en 10 minutos y variable dependiendo de la fase.

5. Diagrama 5. Unidades Montevideo.

6. Estática Fetal.

7. En esta etapa se tienen tres fases: La primera fase  de la primera etapa del trabajo de parto se denomina la fase latente, cuando las contracciones empiezan a volverse más frecuentes (por lo general, cada 5 a 20 minutos) y algo más El cuello uterino se dilata (se abre aproximadamente hasta tres o cuatro centímetros) y se borra; la intensidad de la contracciones moderada, y tienen una duración de entre 15- 20 segundos. Generalmente es la más larga y variable, da inicio con lo que llamamos “pródromos”. La segunda fase e s la fase activa está definida por la dilatación del cuello uterino de 4 a 7 centímetros. Las contracciones se vuelven más prolongadas, intensas y frecuentes (por lo general, cada 3 ó 4 minutos). La tercera fase  se llama transición y es la última. Durante la transición, el cuello uterino pasa de 8 a 10 centímetros. Las contracciones suelen ser muy intensas, duran entre 60 y 90 segundos, y se presentan cada pocos Durante esta fase, la mayor parte de las mujeres sienten la necesidad urgente de pujar. En la mayoría de los casos, las fases activa y de transición son más cortas que la fase latente. Revisemos las etapas del trabajo de parto  Primera etapa o de dilatación y borramiento

8. Tabla 3. Nomenclatura Obstétrica. Luego entonces para diagnosticar la estática fetal usamos la exploración vaginal (tacto) y las maniobras de leopold, estas últimas ya revisadas anteriormente. Útero, que funge como motor mediante la actividad uterina, las contracciones musculares fisiológicas, involuntarias y El canal del parto ( blando y óseo) El canal de parto es un conducto osteo-músculo-ligamentoso.

9. Tabla4. Conducto osteo -músculo-ligamentoso. Aquí es importante recordar los Planos de Hodge donde las coordenadas obstétricas permiten situar la cabeza fetal durante el trabajo de parto, esto es delimitar presentación y valorar progresión (descenso), son cuatro:

10. Precisando aún más los planos de Hodge: Primer Plano:  Es una línea recta que va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentación está móvil. Segundo Plano:  Es una línea paralela a la anterior que va desde la 2ª vértebra del hueso sacro hasta el borde inferior de la sínfisis Cuando la presentación lo alcanza esta fija. Tercer Plano:  Es una línea paralela a las anteriores que pasa por las espinas Cuando la presentación llega a este plano se considerará encajada. Cuarto Plano:  Paralelas a las anteriores pasan por el vértice del hueso La presentación está profundamente encajada.

11. Los movimientos principales en el parto son siete: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión.

12.  Fase de transición. Las características del líquido amniótico son esenciales para determinar la existencia de complicaciones: Normal:  Líquido transparente de olor Sui Generis. Meconial:  Color verdoso, turbio, Habla de Sufrimiento fetal, o presentación pélvica. Hemático:  Color rojo o vino, Datos de patología placentaria Desprendimiento prematuro o placenta previa. Purulento:  que puede ir de blanquecino, amarillento, grumoso, espeso o fétido, invariablemente sería un proceso infeccioso. La participación de enfermería va desde el soporte emocional adecuado, vigilancia, instalación de venoclisis, administración de medicamentos, participación y exploración física obstétrica, así como siempre, mantenerla en un estado satisfactorio de higiene y confort, no olvidar las necesidades del aspecto cultural. Practicar el menor número posible de tactos vaginales y no restringir la ingesta de líquidos. Se ha restringido el uso de enema y rasurado. Los signos inminentes de parto son: aumento del fluído hemático; hiperventilación; temblores, calambres en piernas; aumento de la sensibilidad al tacto; agitación, inquietud constante e irritabilidad, sensación de desconcierto, frustración o enfado; petición de analgesia; hipo, eructos, náusea o vómito; perlas de sudor en labio superior o frente; aumento de la presión rectal y deseo de defecar.

13. Segunda etapa o de expulsión Se refiere al intervalo entre la dilatación completa (10 cm) y el nacimiento, se caracteriza por descenso de la presentación. Fase temprana o no expulsiva:  la dilatación se ha completado pero no hay deseos de Fase avanzada o expulsiva:  la gestante presenta sensación de pujo en cada contracción, tiene sensación de presión en el recto, que se acompaña del deseo de defecar, puede aparecer náusea y/ o vómito; periodo de duración El riesgo en este periodo es acidosis fetal. Las contracciones uterinas son complementadas con la musculatura voluntaria, en donde de forma simultánea a la contracción la paciente detiene su respiración, cierra su glotis, afianza sus pies e inspira, retiene y contrae el diafragma y los músculos abdominales, para empujar hacia abajo el feto pelvis. Puede quejarse de intensa presión sobre su recto o dolores que se irradian a lo largo de sus piernas (presión sobre el plexo nervioso sacro o sobre el nervio obturador). Comienza a abrirse el ano, dejando expuesta su pared anterior y puede verse la cabeza del feto en el interior de la vagina que con cada contracción se vuelve un poco más visible, retrocediendo un poco entre las contracciones y avanzando ligeramente presionando sobre la pared posterior de la zona inferior de vagina, entonces el periné se adelgaza y se estira, su piel se tensa y se vuelve brillante, hay una sensación como de “estallido” y un deseo de empujar aún sin contracción. Se observa la cabeza del bebé entre los labios distendidos quedando a la vista las protuberancias parietales.

14. Expulsión fetal:  Toda vez que han sido expulsados los hombros (primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el periné), el resto del cuerpo no presenta dificultad alguna en su paso por la pelvis.

15. Protección del periné.  Cuando la cabeza fetal corona y el parto es inminente, la mano del profesional sanitario es utilizada para mantener la cabeza flexionada para controlar el parto, evitando una expulsión Valorar la distensibilidad del periné y su posible capacidad para dejar pasar la cabeza fetal, sin desgarre.

16. Tercera etapa: Alumbramiento  Esta abarca desde el nacimiento hasta la expulsión de la placenta y membranas: La retracción uterina tras el parto reduce considerablemente el lecho placentario (aproximadamente ¼ del tamaño que tenía) consecuentemente la placenta dobla hacia su interior separando los vasos sanguíneos del espacio intervelloso provocando así una hemorragia retroplacentaria , que la separa posteriormente. El tiempo puede variar porque las membranas tardan más en desprenderse de la decidua subyacente, por ello su manejo puede ser: Expectante:  Se esperan los tres signos clásicos de separación Alargamiento de la porción visible del cordón umbilical. Sangre por la vagina que implica la separación de la placenta de la pared uterina. Cambio en la forma del fondo uterino de discoide a globular, la elevación de la altura del fondo deja que se separen la placenta y las membranas sin intervención.

17. Una vez que los signos indican que la placenta se halla en la vagina, se realiza una tracciona ligera y constante del cordón hasta su salida. Activa:  Mediante agentes uterotónicos (oxitocina, ya sea en el momento de la extracción del hombro anterior o de la salida completa del producto), se ha visto que su efecto es a los 2 o 3 minutos lo que reduce significativamente las hemorragias del alumbramiento y la duración de este tercer periodo del parto Técnicas de tracción controlada del cordón. Maniobra de Credé:  el cordón es fijado con la mano inferior, mientras el fondo uterino es sujetado y traccionado hacia arriba utilizando la mano. Maniobra de Brandt-Andrews:  la mano abdominal sujeta el fondo para evitar la inversión uterina y la otra ejerce una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón. considerada peligrosa, si la placenta no está completamente desprendida. Alumbramiento manual:  cuando se supera el tiempo máximo de espera: alumbramiento espontáneo (>30 minutos) o terapeútico (>20 minutos). Por lo cual se introduce la mano en el útero, (bajo anestesia general o regional y eventual espasmolisis ); desprendiendo la placenta con el borde cubital de la mano y extrayéndola.