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Presentación Tuberculosisis y Lepra

1. MICOBACTERIAS
➢Mycobacterium tuberculosis
➢Mycobacterium leprae

2. TUBERCULOSIS

5. Mycobacterium tuberculosis
visualización con el uso de latinción de Ziehl Neelsen

10. Placa de pac con tuberculosis avanzada

11. Las infecciones por micobacterias (M. tuberculosis o
M. atípicas: avium, etc.) se consideran hoy incluidas en un grupo de
enfermedades infecciosas reemergentes.
En los últimos años se estima que la tuberculosis es prevalente en un tercio de la población
mundial siendo los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) el grupo
más afectado.
Los objetivos de la quimioterapia antituberculosa son dos:
➢ La eliminación rápida de los bacilos

➢ La prevención de las recaídas
El tratamiento requiere dos o más fármacos a los que los bacilos sean sensibles y debe
mantenerse 3-6 meses ( NEGATIVIZACION del esputo )

12. El tratamiento de la tuberculosis presenta tres
problemas importantes:
I.El elevado incumplimiento terapéutico ante la necesidad de mantener un tratamiento
muy prolongado, que favorece la aparición de recaídas
II.El progresivo aumento de micobacterias multirresistentes
III.El coste elevado de los tratamientos muy prolongados
Esto ha impulsado el diseño de regímenes terapéuticos
de duración más corta de la que clásicamente se
consideraba óptima

13. El desarrollo de resistencias es cada vez más frecuente y no solo está
apareciendo frente a los dos fármacos de primera línea, ISONIAZIDA
y RIFAMPICINA, con las llamadas cepas multirresistentes (MDR-TB)
Sino que surgen cepas de M. tuberculosis con multirresistencias (cepas
XDR) que se definen como resistentes a ISONIAZIDA y RIFAMPICINA,
más alguna FLUORQUINOLONA y, al menos, uno de los fármacos de
segunda línea (capreomicina, kanamicina o amikacina).


La frecuente asociación entre sida y tuberculosis es causa de un incremento
significativo de morbimortalidad

15. Isoniazida
Rifampicina (rifabutina o rifapentina)
Etambutol
Pirazinamida
b) De segunda línea; su índice eficacia/riesgo es
menor, pero pueden resultar muy eficaces en
casos de toxicidad a los anteriores o resistencias:
aminoglucósidos (estreptomicina,kanamicina y
amikacina), fiuoroquinolonas (Ciprofloxacina,
ofloxacina
y moxifloxacina), capreomicina, clofazimina,
etionamida,
ácido paraaminosalicilico (PAS), cicloserina,
etionamida

16. La frecuencia con que el bacilo se multiplica y la intensidad
de su actividad metabólica varían en función de la concentración de
oxígeno (el bacilo es aerobio) y del pH del medio en que se encuentra.
❑En las cavidades pulmonares, donde la tensión de oxígeno es alta y el medio es
neutro o alcalino, las condiciones son óptimas para la división del bacilo
❑En cambio, en el ambiente intracelular del macrófago, pobre en oxígeno y de pH
ácido, la multiplicación es escasa

❑En las lesiones caseosas cerradas, las condiciones son intermedias.

También se conoce la elevada capacidad de persistencia de los bacilos en localizaciones
no bien determinadas.
Se deduce que en un organismo existen poblaciones
diferentes de bacilo que pueden presentar una sensibilidad diversa
a los distintos fármacos antituberculosos.

17. ❖La isoniazida y la rifampicina se comportan como buenos
tuberculicidas en espacios extracelulares cavitarios,
❖ En los intracelulares de los macrófagos y en las lesiones
caseosas la rifampicina y la pirazinamida son más activas
que la isoniazida frente a los bacilos que se replican lenta o
intermitentemente dentro de los macrófagos o en las
lesiones caseosas cerradas (estos son los que provocan
recaídas)
❖La estreptomicina es bactericida exclusivamente con los
bacilos de división rápida y localización extracelular.

❖El etambutol no es bactericida sino bacteriostático
su principal utilidad se basa en la capacidad de retrasar la
aparición de resistencias a los demás fármacos.

18. Para evitar la resistencia primaria se
recomiendan los tratamientos
combinados con varios fármacos

19. TRATAMIENTOS (2X4) 2 meses con 4 fármacos
fase tratamiento intensivo inicial

Isoniazida
Rifampicida
Etambutol
Pirazinamida
(4x2)
4 meses con 2 fármacos
fase de continuación
Isoniazida
Rifampicida

20. TRATAMIENTOS TOD
DIRECTA
OBSERVACIONTRATAMIENTO

21. EL TRATAMIENTO DE OBSERVACION DIRECTA ( TOD )
Es la mejor estrategia consiste en supervisar y observar directamente al paciente
Mientras toma la medicación
Esta comprobado que este método TOD logra la disminución de la resistencia a los
fcos. y también las recaidas, mortalidad y mejora los porcentajes de curación

22. Isoniazida (INH) Hidrazida del ácido isonicotinico- análogo sintético de
la Piridoxina
✓ Es bacteriostático
✓ Es bactericida en bacterias en división
✓ MC : es un pro fármaco que debe ser activado por una
✓ catalasa-peroxidasa micobacteriana
antes de ejercer su efecto inh. de la sintesis
de ácidos micólicos constituyentes imp. de la pared de las
micobacterias( son ac grasos β hidroxilados de cadena
larga que se localizan en la pared de las micobact.)
El fármaco activado se une a enz. esenciales para síntesis
de ac. Micólico logrando así su inh.

23. ISONIAZIDA
✓VO se absorbe bien, pero disminuye con alimentos
✓Difunde bien a todos los tejidos corporales y LCR
✓ Penetra bien en lesiones tuberculosas caseosas
✓ Su metabolismo – acetilaciones---dependen de factores
genéticos--- individuos acetilador rápido sm 1h
individuos acetilador lento sm 3h
responden mejor al tratamiento aquellos que lo inactivan mas
lentamente
✓ Elimina por orina ind. que son ac lentos eliminan una
porción mayor del comp. original
Insuf Renal provoca acumulación del fármaco, sobre todo
en ac lentos

24. ISONIAZIDA
Efectos adversos
✓Neuritis periférica: parestesia manos y pies
✓Hepatitis y Hepatotx -Efecto adv más grave
✓Trastornos mentales-convulsiones-neuritis 0ptica
✓Reacciones de hipersensibilidad (exantema y fiebre)
✓Puede causar anemia hemolítica en ind. con déficit de
de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Interacciones farmacológicas
✓Inh. metabolismo de la fenitoína y carbamazepina– (cc tx )

25. RIFAMPICINA
MC : actúa uniéndose e inh. a la ARN polimerasa
dependiendo del ADN de las cel procariotas sin
afectar a las eucariotas
Puede desarrollar resistencia rápidamente por una mutación cromosómica que
modifica sitio de unión al ARN polimerasa dependiente del ADN bacteriana
✓Se adm vía oral
✓Se distribuye ampliamente en tejidos y LCR
✓Tiñe la saliva, esputos, lagrimas y sudor de color anaranjado
✓Se excreta en parte en orinas y en parte en la bilis
una parte sufre circulación entero hepática

26. RIFAMPICINA (antib de estructura Macrociclica)
Efectos adversos:
✓ Erupciones cutáneas, fiebre y las molestias GI
✓ Hepatotx algunas fatales por lo que se evalúa
antes de comenzar tratamiento la funcion hep.
Interacciones
✓ Inductor enz.
✓ Incrementa velocidad de degradación de la
Warfarina, los glucocorticoides, antidiabéticos ,
la dapsona y estrógenos(fracasos en la
anticoncepción oral)

27. PIRAZINAMIDA
✓Antituberculosos bactericidas sintéticos
✓Eficaz por vía oral
✓Se emplea en combinación con Isoniazida, Rifampicina
y Etambutol
✓Es bactericida para mo. que se dividen activamente
✓Es activa en ambiente acido de los lisosomas y en los
macrófagos
✓Se distribuye por todo el organismo y penetra en LCR
✓Eliminación Renal
✓ Ef Adv.
Presenta retención de Uratos por lo que puede producir
ataques de GOTA
Molestias GI, fiebre y hepatopatías según dosis adm.
evaluar función renal antes de tratamiento

28. ETAMBUTOL
✓Efectos Bacteriostáticos probablemente por inh sintesis
de pared celular micobacteriana
✓ Se adm. via Oral y se absorbe muy bien.
✓ Alcanza cc terapéuticas en LCR
✓ En sangre es captados por los hematíes que lo van liberando
lentamente
✓ Se elimina por orina
✓ Ef Adv.
Neuritis óptica dependiente de la dosis y función renal
trastornos visuales-ceguera a los colores ROJO y VERDE
que evoluciona a disminución de la agudeza visual

29. Estreptomicina
➢Es un aminoglucósido
➢ Fue el primer tuberculostático que redujo la mortalidad de la
tuberculosis.
➢ Desarrolla resistencia con gran rapidez cuando se administra como
fármaco único
➢ Es frecuente que un paciente que muestra resistencia primaria a la
isoniazida también la presente a la estreptomicina.
➢Su eficacia en los primeros meses de tratamiento está ampliamente
confirmada, en asociación con otros fármacos antituberculosos.
➢Via de adm IM

30. Fármacos de segunda línea
Quinolonas
El creciente aumento de resistencias de Mycobacterium tuberculosis
a los fármacos de primera línea promovió el mayor uso de estos
derivados en el tratamiento de la tuberculosis por bacterias multirresistentes.
Actúan inhibiendo la ADN girasa.
Han mostrado mayor utilidad el ciprofloxacino, el ofloxacino, moxifloxacino y el
levofloxacino, administrados en asociación con otros antituberculosos

31. Etionamida
➢Tioamida del ácido isonicotínico
➢presenta actividad bacteriostática frente a M. tuberculosis

➢ Su utilidad en la clínica humana está limitada por sus frecuentes reacciones adversas.
➢Tiene buena absorción oral
➢se distribuye ampliamente por todo el organismo y atraviesa la BHE alcanzando
concentraciones en el LCR similares a las plasmáticas.
➢ Se metaboliza en el hígado y su t,^2 plasmática permite administrarla cada 12 h.
➢Produce con gran frecuencia molestias digestivas, con irritación gastrointestinal, náuseas,
pirosis, vómitos y anorexia
➢Causa también alteraciones neurológicas (desde neuropatías periféricas hasta alteraciones
psiquiátricas).
➢Provoca hepatotoxicidad en el 5% de los pacientes
➢Reacciones de hipersensibilidad.

32. ➢Cicloserina
➢Antibiótico análogo a la D-serina.
➢In vitro tiene actividad bacteriostática frente a M. tuberculosis
➢Su acción se debe a la capacidad de competir con la serina en la
síntesis de la pared bacteriana.
➢Se absorbe bien por vía oral,
➢Se distribuye por todos los tejidos
➢Atraviesa bien la BHE.
➢Un 30% es metabolizado y el resto es excretado por la orina,
➢Su uso debe controlarse en insuficiencia renal.
➢Las reacciones adversas principales son neurológicas, con temblores
alteraciones visuales, crisis convulsivas y ausencias psiquiátricas comprenden
somnolencia, aturdimiento, confusión, nerviosismo, irritabilidad, reacciones
psicóticas, depresivas y paranoides; los episodios psicóticos ocurren en el 10% de
los pacientes.
➢Está contraindicada en epilépticos.

33. Capreomicina
➢Es un antibiótico polipeptídico producido por Streptomyces capreolus.
➢Las cepas de M. tuberculosis son susceptibles y su uso queda reservado para cepas
resistentes.
➢Se administra por vía parenteral .
➢Puede producir acúfenos, pérdida de audición, proteinuria, cilindruria retención
de nitrógeno y eosinofilia.
➢No se debe administrar junto con vancomicina o estreptomicina, porque sus
toxicidades se suman.

34. Ácido paraaminosalicílico (PAS)
Derivado del ácido salicílico y análogo del ácido paraaminobenzoico
Su efecto es bacteriostático débil, exclusivamente frente a M. tuberculosis
Administrado solo es de escasa utilidad, pero, en asociación con la isoniazida y la
estreptomicina, retrasa la aparición de resistencias.
La necesidad de que las dosis sean altas y la frecuencia de molestias que origina,
contribuyeron a su sustitución por el etambutol
sin embargo, por su bajo costos continúa utilizándose en países en desarrollo.
▪El mecanismo de acción es similar al de las sulfamidas
▪Se absorbe bien por vía oral
▪Se distribuye ampliamente por todos los tejidos y líquidos orgánicos, aunque
apenas atraviesa la BHE.
▪Se metaboliza en el 50% por acetilación
▪Eliminación por orina tanto los metabolitos como el fármaco sin modificar

38. Pautas de la quimioterapia antituberculosa
Tratamiento curativo
La pauta actual más extendida para el tratamiento de la tuberculosis, conocida como DOTS
(Directly Observed Treotment Short), consiste en:
a) fase inicial de 2 meses en la que se administran diariamente isoniazida (I) (5 mg/kg,
máx. 300 mg/día), rifampidna (R) (10 mg/kg, máx. 600 mg/día) y pirazinamida (P) (25
mg/kg, máx. 2 g/día). En pacientes VIH+ o emigrantes procedentes de áreas con elevada
incidencia de resistencia a la isoniazida, se incluye en esta primera fase etambutol (E) (25
mg/kg).
Algunas pautas incluyen el etambutol para todos los pacientes
b)fase de continuación de 4 meses, normalmente con I y R o de 7 meses en
pacientes VIH-l- (6-9 meses duración total del tratamiento).
La OMS recomienda el seguimiento estricto del tratamiento, así como la
evaluación microbiológica de los pacientes cuando sea posible.
Las tuberculosis MDR o XDR, exigen tratamientos diferentes que incluyan
antituberculosos de segunda y tercera línea.

39. Terapia preventiva
Se deben considerar dos casos:
a)prevención de la infección en un individuo con Mantoux negativo en contacto íntimo con
el caso activo
b) prevención de la infección en un individuo ya infectado, pero que no muestra actividad
(Mantoux claramente positivo, sin que se aprecien signos radiológicos de actividad; la
infección es subclínica).
En el primer caso, se habla de quimioprofilaxis verdadera, mientras que en el segundo se
trata de quimioprofilaxis en una infección subclínica.
La profilaxis se realiza con un solo fármaco: I o R; normalmente I

Se repite el Mantoux a los 3 meses; si es negativo y ya no hay contacto con el paciente, se
suspende la medicación; si es positivo o se mantiene el contacto, se continúa el tratamiento
durante 12 meses. Si la isoniazida no se tolera o está contraindicada, se sustituye por
Rifampicina

40. Tuberculosis
•Más comunes pleural y la ganglionar.
•Otras localizaciones: laríngea, abdominal,
genitourinaria,
•osteoarticular, meníngea
•Diseminada: compromete más de dos órganos
•Manifestaciones extrapulmonares

42. Tuberculosis extrapulmonares
En la meningitis tuberculosa, la isoniazida alcanza concentraciones en el
LCR similares a las plasmáticas y algo mayores en niños.
La rifampicina debe asociarse a las dosis habituales. Si hay sospecha
de resistencias, tanto etambutol como pirazinamida y etionamida
alcanzan buenas concentraciones en el LCR, no así los aminoglucósidos
Se recomienda la asociación de corticoesteroides (dexametasona).
En la pericarditis tuberculosa, el tratamiento es similar al de la tuberculosis
pulmonar; puede ser necesario añadir corticoides y debe valorarse la necesidad de la
pericardiectomía.
En la tuberculosis ósea se utilizan los regímenes asociados que contengan
isoniazida como base o rifampicina.
En la tuberculosis renal se emplean las asociaciones de fármacos múltiples,
con el régimen isoniazida-rifampidna como base; la duración puede ser de 9 meses,
aunque otros autores prefieren prolongarla a 2 años.

44. Pac con Lepra
A-antes del tratamiento
B- 6 meses despues del tratamiento
Con multiples farmacos
LEPRA
La lepra o enfermedad de Hansen es una enfermedad
infecciosa crónica producida por el bacilo Mycobacterium
leprae que afecta principalmente los nervios periféricos y la
piel, pero también afecta otros sitios tales como las
mucosas, los ojos, los huesos y los testículos. Sus
complicaciones más severas son la desfiguración, la
deformidad y la discapacidad (ya sea por el compromiso
neurológico o la ceguera y debilidad muscular).


Aproximadamente el 70% de los casos de todo el mundo
se Localizan en la India

47. Quimioterapia antileprosa
Objetivos terapéuticos
LA LEPRA está causada por Mycobacterium leprae.

Su tratamiento es quimioterapéutico, siendo sus objetivos suprimir la infección en
el paciente, impedir la transmisión y extensión a otras personas y evitar o tratar las
reacciones lepromatosas.
El primer fármaco activo la diaminodifenilsulfona o dapsona
que durante años constituyó el tratamiento único y básico de la enfermedad.
La monoterapia con dapsona originó la aparición de resistencias.
Simultáneamente surgió la presencia de micobacterias «persistentes», capaces de
sobrevivir en el paciente durante muchos años, a pesar de la existencia de concentraciones
terapéuticas de dapsona.
Por estos motívos, es recomendable el tratamiento con politerapia,asociando otros
fármacos activos: rifampicina, clofazimina, otras sulfonas, etionamida y protionamida.

48. DAPSONA
Pertenece al grupo de las sulfonas, de estructura estrechamente
relacionada con las sulfamidas
La dapsona es la sulfona más eficaz y menos tóxica
Aunque actúa sobre otras bacterias, su acción fundamental es sobre M. leprae
MC similar al de las sulfamidas,inhibiendo la síntesis de folatos.
Es bacteriostática, aunque a ciertas concentraciones en los tejidos puede ser
débilmente bactericida. El 99,4% de las bacterias desaparece tras 3-4 meses de
tratamiento, pero el desarrollo de resistencias secundarias, sobre
todo en pacientes lepromatosos (multibacilares), ha originado la
aparición de recaídas y la propagación de resistencias primarias,
por lo que no se emplea como único tratamiento.

49. Características farmacocinéticas
Tiene buena absorción oral
Se une a proteínas plasmáticas en el 50%
Se distribuye bien por todo el organismo y se fija a los tejidos, donde se encuentra hasta
3 semanas después de haber suspendido el tratamiento.
Se metaboliza en el hígado y entra parcialmente en la circulación enterohepática, pero
los metabolitos se eliminan por la orina.
El metabolismo aumenta si se asocia rifampidna.
Reacciones adversas y reacciones leprosas
En general son ligeras y poco firecuentes; puede producir náuseas,anorexia, mareos,
cefalea y, en ocasiones, metahemoglobinemia, agranulocitosis y hemólisis. La hemolisis
es dependiente de la dosis sobre todo si el paciente tiene deficiencia de la G-6-PD y
hemólisis incluso en individuos sanos.
Las sulfonas pueden producir una reacción de hipersensibilidad
denominada «síndrome dapsona», que aparece hacia las 4-6
semanas de tratamiento y se caracteriza por fiebre, malestar, dermatitis
exfoliativa, ictericia con necrosis hepática, linfoadenopatías, metahemoglobinemia
y anemia; a veces se suma una neuritis. Este cuadro se interpreta como resultado de la
exacerbación inmunitaria y puede guardar relación con las denominadas «reacciones
leprosas», que ocurren a lo largo del tratamiento hasta en el 50% de los pacientes.

50. Reacciones adversas y reacciones leprosas
En general son ligeras y poco frecuentes; puede producir náuseas, anorexia,
mareos, cefalea y, en ocasiones, metahemoglobinemia, agranulocitosis y
hemólisis. La hemolisis es dependiente de la dosis sobre todo si el paciente tiene
deficiencia de la G-6-PD y
hemólisis incluso en individuos sanos.
Las sulfonas pueden producir una reacción de
hipersensibilidad denominada «síndrome dapsona», que
aparece hacia las 4-6 semanas de tratamiento
Se caracteriza por fiebre, malestar, dermatitis exfoliativa, ictericia con necrosis
hepática, linfoadenopatías, metahemoglobinemia y anemia .
Este cuadro se interpreta como resultado de la exacerbación inmunitaria y puede
guardar relación con las denominadas «reacciones leprosas», que ocurren a lo
largo del tratamiento hasta en el 50% de los pacientes.

51. Otros derivados sulfónicos
❖La acedapsona es un derivado de la dapsona para uso intramuscular
de acción prolongada, debido a su lenta absorción; tmax de 22-35 días.
En el organismo se convierte en dapsona.
Proporciona concentraciones terapéuticas en dosis de 300 mg
que persisten unos 100 días. Se aplica unas seis veces al año y se usa
en áreas en las que resulta difícil mantener un control frecuente.
La sulfoxona es una sulfona disustituida, que se absorbe más incompletamente
que la dapsona por vía oral, pero que puede sustituirla cuando la dapsona no se tolera
a causa de las molestias digestivas.

52. ❖Clofazimina
Es un colorante con actividad bactericida sobre M. leprae, de grado intermedio
entre la dapsona y la rifampicina.

Es tratamiento de elección en casos de resistencia primaria y secundaria o en
pacientes con intolerancia a las sulfonas o con deficiencias en G-6-PD.
El mecanismo de acción es desconocido, aunque se ha comprobado su carácter
altamente lipofílico; favorece su unión al ADN de las micobacterias.

53. Posee actividad antiinflamatoria, por lo que se recomienda también su uso en las
reacciones leprosas
se acumula en los macrófagos, donde altera el procesamiento de los antígenos.
La dapsona puede reducir la actividad antiinflamatoria de la clofazimina.
La absorción oral es muy variable;
Se distribuye ampliamente en los tejidos, pero se acumula, sobre todo, en las células
del sistema retículo endotelial del hígado, bazo, pulmón, piel, etc., lo que hace que
permanezca en el organismo durante un tiempo muy prolongado.
Se elimina lentamente por la bilis y, en menor grado, por la orina.
Puede producir moderada intolerancia digestiva, por actuar sobre todo en el
intestino delgado
La reacción más molesta es la pigmentación de la piel, conjuntivas y líquidos
orgánicos, con colores que van del rojo al marrón; las lesiones de la piel son también
coloreadas, con tonos malva, grises o negros.
Puede producir fotosensibilidad y reducción de las secreciones sudorípara y
lagrimal.

54. Otros antileprosos
La rifampicina es un poderoso y rápido bacteridda de M. leprae, en
concentradones de 0,3 mg/L. .
Se producen resistencias a lo largo del tratamiento, por lo que debe asociarse a otros
fármacos.
La etionamida y la protionamida tienen una moderada actividad
bactericida frente a M. leprae. Se pueden emplear en politerapia, como
alternativas a la clofazimina cuando esta no sea tolerada o aceptada.
Pautas terapéuticas
Para las formas paucibacilares (lepra de forma indeterminada, tuberculoide y
fronteriza), si M. leprae es sensible a la dapsona
Dapsona, 100 mg/día y rifampicina, 600 mg al mes durante 6 meses
En la actualidad no se recomienda mantener el tratamiento más tiempo, a
menos que existan reacciones tratadas con esteroides; en tal caso se mantiene
la dapsona.

55. En las formas MULTIBACILARES (LEPROMATOSA, FRONTERIZA
LEPROMATOSA Y FRONTERIZA MEDIA).
LA RECOMENDACIÓN ACTUAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE
LA SALUD (OMS) es iniciar el tratamiento con tres fármacos, dada
la frecuencia de resistencias a dapsona
Se administra DAPSONA, 100 mg/día, RIFAMPICINA, 600 mg una
vez al mes, y CLOFAZIMINA
Si no se tolera o acepta la clofazimina, es sustituida por etionamida
o protionamida, 250-375 mg/día.
Esta pauta se administra durante 12 meses o hasta que las
muestras se vuelven negativas, que pueden ser muchos más
(10 años para la lepromatosa, 4-6 para las fronterizas o
«borderline»).