presentacion diabetes Ginecologia y.pptx

diabetes presentacion

1. MC. ANAIS PETIT Residente 3er año MARACAIBO, ABRIL 2023 DIABETES Y EMBARAZO REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL DR. ADOLFO PONS

2. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presentan DM pregestacional (DMPG) y un 12% o más , dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará diabetes gestacional (DMG) .

3. Mas del 80% de muertes se registran en países de ingresos bajos y medios Se prevé que la diabetes se convierta en el año 2030 en la séptima causa mundial de muerte (OMS,2017) 3% a 5% de los embarazos se asocian a diabetes gestacional . 0,5% se asocian a diabetes pregestacional. En el 85% a 90% de los embarazos complicados son por diabetes gestacional (JOHN HOPKINS) EPIDEMIOLOGIA En Venezuela, en un estudio prospectivo realizado en la Maternidad Concepción Palacios, con 3.070 gestantes14, se obtuvo una prevalencia de 2,71%

4. CLASIFICACION Se produce por la ausencia de producción de insulina por el páncreas. Puede desarrollarse a cualquier edad, pero con más frecuencia en adultos jóvenes, niños y adolescentes S e produce por una disminución de la producción de insulina por el páncreas. Suele desarrollarse a partir de los 40 años D iabetes desarrollada durante el embarazo, generalmente aparece a mitad del embarazo Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes Gestacional

5. Clasificación Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada. Diabetes Gestacional Según la ALAD Asociación latinoamericana de diabetes

6. IMC >25

7. Modificaciones Gravídicas Prepandial Hipoglicemica Hiperlipidemica Hipercetonemica Hiperglicemia Hipertrigliceridemia Hiperinsulinemia Resistencia a la insulina. Postprandial Rodrigo Cifuentes

8. FISIOPATOLOGIA Embarazo  diabetogenico >glucosa circulante mecanismos reguladores 1 Periodo  reserva anabólico 2 Periodo  uso de reserva catabólico Cambios hormonales insulina -Hidratos de carbono -Lípidos -Proteínas Estrógeno Progesterona HCG insulina sensibilidad Captación Transporte Almacenamiento Uso de reservas lipolisis Receptores de insulina HIPERGLICEMIA Placenta Lactogeno placentario: - Resistencia insulina - Lipolisis: reserva Materna Nutre al feto en estados de desnutrición - Marcador de crecimiento fetal y placentario >Glucosa en sangre materna >Glicemia en sangre fetal insulina Factor crec. Cel. visceromegalia Hiperinsulinemia Hipoglicemia fetal Almacenamiento de glucosa en forma de grasa Glucosa lipidos

9. Diagnostico 2 Pasos Test de Sullivan: >140mg/dl Test de sobrecarga oral de glucosa: FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO GLICEMIA BASAL 92-125mg/dl Anormal TSOG >125mg/dl Diabetica Cribado 24-28sem Glucemia basal: ≥105 mg/dl 1h: ≥ 190 mg/dl 2h: ≥ 165 mg/dl 3h: ≥ 145 mg/dl Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 29 ADA 2022 2 0 mas valores alterados

10. Diagnostico OBJETIVOS GLUCEMICOS EN EL EMBARAZO Autocontrol postprandial y en ayunas: glucosa plasmática en ayunas <95mg/dl glucosa postprandial en 1h <140mg/dl en 2h <120mg/dl Por el recambio de glóbulos rojos la A1C es mas baja en el embarazo: <6% / 7% La monitorización constante de la glucemia puede reducir la macrosomia y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado ADA 2022

11. Diagnostico CRITERIOS DIAGNOSTICOS Diabetes gestacional Cuando la embarazada presenta 2 o más glucemias en ayunas iguales a o superiores a 100mg/dl (95mg/dl), o cuando en una prueba de tolerancia oral a la glucosa, la glucemia a las 2 horas es igual o mayor a 140 mg/ dL . A todas las embarazadas se le solicitará una glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta tenga o no factores de riesgo Protocolo de atención de MPPS OMS ALAD

12. Diagnostico DX de diabetes y embarazo Primera visita <13sem Glicemia casual >200 Glicemia en ayunas DMT2 >126 >92 <126 CTOG Ayuno >92 1h >180 2h >153 Hb1Ac >6.5 <92 Alto riesgo 24-28sem Metodo 1 paso CTOG 1 valor alterado DG Bajo riesgo Glucosa ayunas >92 <92 Metodo 2 pasos Sullivan CTOG alterado Normal NORMAL

13. ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCION Se debe discutir la planificación familiar y se deben prescribir y usar anticonceptivos eficaces hasta que el régimen de tratamiento de la mujer y la a1c estén optimizadas para el embarazo El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de glucosa lo mas cercano a lo normal ideal a1c <6.5% para así reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia , macrosomia, parto pretermino y demás complicaciones DIABETES GESTACIONAL ADA 2022

14. Idealmente las mujeres con diabetes preexistente que planean un embarazo deben ser tratadas ANTES de la concepción por un equipo multidisciplinario que incluya endocrinólogo, especialista en medicina materno fetal, nutricionista La atención estándar previa a la concepción debe aumentarse con un enfoque adicional en la nutrición, educación, detección de comorbilidades y complicaciones Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 preexistente que planeen embarazo deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo progresión de retinopatía diabética. Los exámenes de ojos dilatados deben realizarse antes del embarazo o en el 1 trimestre y luego monitorizar cada trimestre durante 1 año después del parto DIABETES GESTACIONAL ADA 2022 CUIDADOS ANTES DE LA CONCEPCION

15. Efectos de la Diabetes durante el embarazo DIABETES GESTACIONAL

16. Efectos de la Diabetes durante el embarazo DIABETES GESTACIONALV

17. Efectos del Embarazo con la diabetes Factor agravante de la diabetes ya establecida Inicio o agravamiento de las complicaciones vasculares Descompensación metabólica Puede empeorar la evolución de retinopatía y nefropatía Miocardiopatía diabética mayor riesgo de muerte

18. MONITORIZACION MATERNA DIABETES GESTACIONAL Tensión arterial. Peso/IMC Evaluación de la unidad feto-placentaria SEGO

19. MONITORIZACION MATERNOFETAL DIABETES GESTACIONAL Control prenatal cada 15 días hasta la semana 30, luego semanal Hemoglobina glicosilada L iquido amniótico Ecograma morfogenético Perfil hemodinámico materno fetal Prueba no estresante John Hopkins. Ginecología y obstetricia Peso/IMC Tensión arterial. Función renal Hematología/ Quimica

20. DIABETES GESTACIONAL John Hopkins. Ginecología y obstetricia

21. , Complicaciones de la diabetes Retinopatía diabética Proliferación de nuevos vasos y tejido fibroso. Contracción del tejido fibroso, hemorragias intraoculares y desprendimiento de retina. Esta es la última fase de la enfermedad que puede conducir a una pérdida muy importante de la capacidad visual. Además los nuevos vasos crecen en otras partes del ojo y bloquean la circulación del humor acuoso lo cual lleva a una última complicación, el glaucoma neovascular

22. Complicaciones de la diabetes se manifiesta con microalbuminuria 30 a 300mg de albumina en 24h. Después de los 5 a 10 anos viene la proteinuria manifiesta mas de 300mcg en 24 h. Esta es problemática durante el embarazo porque origina nauseas y vomitos , trastornos nutricionales y alteraciones en el control de la glucosa. Conocida como gastropatía de origen diabético, el tratamiento metoclopramida y antagonista de los receptoresH2. Nefropatía diabética Neuropatía diabética

23. Cetoacidosis Diabética Afecta al 1 % de los embarazos en las diabéticas. Una de las complicaciones mas graves. Puede presentarse con la hiperémesis gravídica, con la administración de fármacos betamimeticos para tocolisis y el uso de corticoesteroides

24. Deshidratacion : La hiperglicemia causa diuresis osmótica con la perdida de agua, sodio y potasio . Acidosis con el aumento de la movilización de acidos grasos y su oxidación en el hígado da como resultado la formación de cuerpos cetonicos . Déficit absoluto de insulina y un aumento de las hormonas contrareguladoras glucagón, catecolaminas y cortisol. Cetoacidosis Diabética

25. Cetoacidosis Diabética Síntomas Debilidad, poliuria, polidipsia, nausea, vomito, dolor abdominal, perdida de peso. Signos : taquicardia, taquipnea, hiperventilación, hipotensión, mucosas secas, aliento cetosico (frutas), alteraciones esfera mental, abdomen agudo, choque CLINICA

26. Cetoacidosis Diabética Solicitarse Uroanalisis , Ph y gases arteriales, Glicemia, Electrolitos y Cetonemia . Cetonuria y Glucosuria importantes, Ph arterial acidotico y cetonemia . Electrolitos demuestran la magnitud de la cetoacidosis La concentración de bicarbonato se reduce de mayor forma que en la no embarazada acidotica . La hipofosfatemia es común en la acidosis diabética. Laboratorio: Glicemia >250mg/dl Ph <7.3 HCO3 <15mEq/L Cetonemia >1:2 diluciones. DIAGNOSTICO

27. INSULINA Dosis ataque: 0.1U/Kg EV en bolo De sostén: 2 – 10U/hora SOLUCIONES Solución 0,9% 100ml x kg Reposición total de 4 a 6L en las primeras 12horas 1L en la primera hora 500 a 1000ml/h durante 2-4 h 250ml/h hasta la reposición del 75% GLUCOSA Iniciar Sln dextrosa al 5% cuando la glicemia alcance 250mg/dl CORREGIR K+ BICARBONATO Solicitar c/4h Ph y gases, Electrolitos y glicemia basal Cetoacidosis Diabética

28. Objetivo del tratamiento La normoglicemia como meta primaria en el manejo metabólico de la diabética embarazada esta dirigida a disminuir la morbilidad materna y fetal, es un consenso acerca del buen manejo se alcanza cuando están los niveles menores de 90mg/dl y debajo de 140mg/dl a la hora y estricto monitoreo fetal determinando bienestar fetal, madurez, tamaño y determinar vía y tiempo de evacuación   Tratamiento

29. Tratamiento 1.- Evaluación semanal o quincenal por equipo interdisciplinario (medico, endocrinologo , nutricionista) con énfasis en la evaluación de: a. Peso: Bajo peso (IMC menor de 19,8), Peso normal (IMC 19,9 - 24,8), Sobrepeso (IMC 24,9 - 29,9), Obesidad (IMC mayor a 30), b.- Presión arterial c.- Edemas d. Altura uterina: Aumentos mayores de 4 cm por mes sugieren macrosomía y/o polihidramnios . CONTROL PRENATAL PROTOCOLO MPPS

30. DIABETES GESTACIONAL TRATAMIENTO

31. Tratamiento 3.- Vigilancia de la glicemia Glicemia en ayunas: 70 a 90 mg/ dL Glicemia 1 h posprandial : 90 a 120 mg/ dL Glicemia 2 h posprandial : 70 a 113 mg/ dL Frecuencia o periodicidad con tratamiento con medidas no farmacologicas Óptimo: 4 determinaciones/día (ayunas y 1 h poscomidas ) Mínimo: 4 determinaciones/semana (ayunas y 1h poscomidas uno o dos días) Tratamiento con medidas farmacológicas e insulina: Se recomiendan 3- 7 determinaciones diarias (pre y 1h post-comidas) PROTOCOLO MPPS

32. Medición de cetonuria : a. Meta: negativa Determinación de HbA1c: a. Meta: menos de 6,5 % b. Frecuencia o periodicidad: mensual Búsqueda de síntomas y signos de infecciones asociadas: a. Examen de orina: trimestral b. Urocultivo y antibiograma: trimestral c. Estudio de secreción vaginal: frotis y/o cultivo cervical Tratamiento PROTOCOLO MPPS

33. Tratamiento Auto monitoreo postprandial de movimientos fetales durante 30 minutos, diario, a partir de la semana 28. Ecografías seriadas cada cuatro a seis semanas a partir de la semana en la cual se hizo el diagnóstico de DMG Pruebas de bienestar fetal en las últimas 8-10 semanas de gestación, es decir desde las 30 - 32 semanas Perfil hemodinámico feto placentario para estudio del bienestar fetal mediante Doppler a las 32 semanas PROTOCOLO MPPS

34. Tratamiento 0,3 UNIDADES 0,5 UNIDADES 0,7UNIDADES 1er TRIMESTRE 2do TRIMESTRE 3er TRIMESTRE Insulinoterapia

35. Tratamiento Insulinoterapia INSULINA DESAYUNO CENA NPH 2/3 ½ (1/3) CRISTALINA 1/3 ½ (1/3) TIPO DE INSULINA Inicio Máxima Acción Total Insulina Cristalina 30 – 60 min 2 – 4 hrs 5 – 8 hrs Insulina NPH (intermedia) 1 – 2 hrs 6 – 12 hrs 16 – 24 hrs

36. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL El cambio en el comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del tratamiento de la diabetes gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes gestacional. La metformina y la gliburida NO deben usarse como agentes de PRIMERA LINEA (Atraviesan barrea placentaria) La metformina cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquistico e inducir la ovulación debe suspenderse al final del 1 trimestre TRATAMIENTO ADA 2022

37. Efecto somogyi . Hiperglicemia en ayunas e hipoglicemia en la madrugada. Se debe disminuir la dosis de la noche. Fenómeno alba : hiperglicemia en ayunas. Sin hipoglicemia en la madrugada. Hay que aumentar la dosis de la noche Hipoglicemias: por dosis excesivas de insulina disminución de la ingesta calórica o por la administración de sustancias que poteencializan su efecto alcohol, betabloqueadores no selectivos, sulfonilureas , tetraciclinas, etc. Tratamiento Complicaciones de la Insulinoterapia

38. Tratamiento ANTIDIABETICOS ORALES BIGUANIDAS SULFONILUREAS Estimula la secreción de insulina Reducen la síntesis hepática de glucosa, inhiben su absorción intestinal y aumentan la sensibilidad periférica de la insulina. METFORMINA GLIBENCAMIDA GLICAZIDA

39. Si la DMG se complica con hipertensión arterial grave, infección urinaria alta, neumonía u otra infección sistémica 2. Si los valores de las pruebas de control metabólico de la diabetes están por encima de las metas 3. Si se presenta una complicación obstétrica 4. A las 37-38 semanas de embarazo, para optimizar control metabólico de la DMG y vigilancia de la salud fetal hasta la resolución del embarazo. Tratamiento CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

40. PROTOCOLO MPPS Resolución del Embarazo Resolución del Embarazo Edad de gestación: entre las semanas 38-40 semanas. Antes de las 38 semanas solo si hay demostrado compromiso de la salud fetal. Via : LA DMG no es indicacion de cesarea solo si se asocian a complicaciones como macrosomia fetal, HTA, preeclampsia , eclampsia, RCIU, compliaciones obstetricas y antecedentes de mortinatos.

41. Finalización de la gestación Momento de finalización y vía del parto American Diabetes Association (ADA) 2017 DIABETES GESTACIONAL

42. Resolución del Embarazo Parto Si se realiza inducción del trabajo de parto, se utiliza 50 Ud de insulina en 500 cc de lactato ringer a dosis de 0.5 de insulina por hora que se retira después del parto. Cesárea La paciente debe tomar sus alimentos el día anterior normalmente. El día de la cirugía se aplicara la tercera parte de la dosis de la insulina utilizada antes del embarazo Rodrigo Cifuentes

43. Finalización de la gestación Control intraparto DIABETES GESTACIONAL

44. Finalización de la gestación DIABETES GESTACIONAL PUERPERIO INMEDIATO En pacientes que han sido tratadas sólo con DIETA Hidratación no varía con respecto a las de las pacientes no diabéticas. Controlar la glucemia 1 a 2 veces por día durante 48 horas DIETA COMPLETA American Diabetes Association (ADA) 2017

45. Finalización de la gestación DIABETES GESTACIONAL PUERPERIO INMEDIATO Tratadas con Plan de Alimentación e Insulina

46. GRACIAS…