PRESENTACION MODIFICADO DE EXPEDIENTE CLINICO 1-1.pdf

Expediente

1. MANEJO DE EXPEDIENTE
CLINICO

2. EXPEDIENTE CLINICO
OEsunregistrooconstanciaescritaquesedejadelos
hechos,conelfindetenerunhistorialcontinuode
losacontecimientosocurridosdurantelaestancia
hospitalariadelpaciente.
OEsundocumentomedicolegalendondeseregistra
informacióndelequipodesaludenelejerciciodesu
trabajo.
OEsunaherramientadecomunicaciónescritaentreel
equipomultidisciplinarioqueintervienenenla
calidaddelaasistencia.

3. FINALIDADES
OCONTROLDECALIDAD:Revisar,supervisar
monitorearyevaluarlacalidaddeatenciónde
enfermeríaatravésdelexpedienteclínico.
OINVESTIGACION:Contieneinformacióncompleta
paracualquierinvestigaciónlegal.
OENSEÑANZA:Fuenteesencialdeinformación
queresultamuyútilcomorecursoeducativo.

4. FINALIDADES
•COMUNICACIÓN:Porestemedioelequipo
multidisciplinarioestableceenlacesde
información.
•ESTADISTICO:Seutilizancomofuentepara
preveryplanificarnecesidades.

5. NORMAS GENERALES DE
REGISTROS
OIDENTIFICACIONPERSONAL:Losdocumentosque
correspondenaenfermeríadelexpedienteclínicodebe
aparecerdebidamenteidentificadoporlapersona
responsableporturno,noutilizarAbreviaturas.
OPERTINENCIA:Registrarinformaciónúnicamente
relacionadoaproblemasdesaluddelpaciente.
OSECUENCIAL:Losacontecimientosdebenregistrarsede
formacontinua,lógicayordenadadeacuerdoalestado
generaldelpaciente.
OIDENTIFICACIONDEDOCUMENTOS:Hojasdel
expedienteclínicocorrespondientesaenfermeria
debidamenterotuladasymarginadas(nombrey
apellido,historiaclínica,nombredelservicio,numero
decama)

6. ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINICO
SERVICIOS DE ENCAMAMIENTO, HOSPITAL
REGIONAL COBAN.
OUnidosis.
OControl de Signos Vitales
OIngesta y Excreta.
OOrdenes Médicas
OEvolución Médica
OControl de Medicamentos.
ONota de Enfermería.
OResultados de Laboratorio
OOtros estudios especiales.
OHoja de ingreso (ADMISION).

7. UNIDOSIS
ASPECTOS A CUMPLIR:
OVerificarqueestefirmadayselladapor
medicodeservicio,segúnfechaydía
paradarcontinuidaddelos
medicamentosobienverificarla
omisióndelmismo.
OPegarlasdeformaascendentey
horizontal.
OTramitarenKardexyenhojadecontrol
demedicamentossegúnordenes
medicas.
OLosmedicamentosPRN,setramitan
soloenKardex.
OCumplirlosmedicamentosSTAT.

8. OBSERVACIONES:
ODías de OTOA: Lunes y Jueves
OEn días hábiles farmacia abastece en turno "A.
OEn turno B, C, días festivos, fines de semana, el personal de
enfermería es el encargado de recoger el medicamento en el
departamento de farmacia.
OPSICOTROPICOS, ESTUPEFACIENTES Y MEDICAMENTOS
CONTROLADOS: El médico debe realizar unidosis y llenar
hoja de psicotrópico diaria.

9. SIGNOS VITALES.
OASPECTOS A CUMPLIR
OControlar y registrar los signos
vitales FC, FR, P/A, T°, FCF,
OPeso, Circunferencia abdominal y
cefálica dos veces en cada turno (
dependiendo estado de paciente
y el servicio).
OEscribir el nombre de la persona
responsable. (no firma).
OReportar a la jefe de servicio,
cualquier signo de alarma del
paciente.
OIdentificar la hoja con datos
correspondientes.

10. INGESTA Y EXCRETA
ASPETOS A CUMPLIR
OControlaryregistrar
cadahora(segúnel
servicio)
OAnotarfechayhora.
ORealizarbalancede
líquidosalas24horas.
•Identificarlahojacon
los datos
correspondientes.

11. INDICACIONES MEDICAS.
ASPECTOS A CUMPLIR.
OChequear y cumplir las
indicaciones medicas
dependiendo del turno con el
color de lapicero y cumplir las
indicaciones STAT
OAnotar hora, nombre y sello
de la persona responsable.
OTrazar una línea roja después
de chequear las indicaciones.
OVerificar que hayan hojas de
ordenes de laboratorio
firmadas y selladas.

12. EVOLUCION MEDICA
ASPECTOS A CUMPLIR
ODocumentarsedela
evolución del
pacienteencada
turno.
OCambiardiagnostico
según
evolución.(kardex)

13. CONTROL DE
MEDICAMENTOS
ASPECTOS A CUMPLIR.
OAl tramitar los medicamentos dejar un espacio en la parte superior en
blanco para las horas de tratamiento en forma vertical y fechas y días
de tratamiento horizontal.
OColocarnombredelmedicamento,dosis,víayfrecuenciaconlapicero
azul.
OAl tramitar los medicamentos colocar arriba los días tratamiento y
diagonal con lapicero rojo, abajo los dias calendario con lapicero azul
por tratamiento indicado.(llenar todas las casillas).
OChequear con nombre de la persona que administra los
medicamentos (no iniciales)
OUtilizar los 3 colores de lapicero correspondientes en cada turno.
ORealizar una línea roja entre cada medicamento (con regla)

14. CONTROL DE
MEDICAMENTOS
OASPECTOS A CUMPLIR
OAlmomentodeomitirunmedicamento
colocarunalínearojadelaparteinferior
alapartesuperioralaultimafecha
tramitada,enelespaciodondese
chequeanlosmedicamentoanotarenla
partesuperiorlapalabraomitido,yenla
parteinferiorlafechadeomisión.
OIdentificar las hojas con los datos
correspondientes
OSi el medicamento no se cumple por
distintas circunstancias anotar el
nombre del responsable y circularlo con
rojo
OSi ya no hay espacio para chequear el
medicamento, volver a tramitarlo y
continuar con los y días de trata miento.

15. Continuación de hoja de control
de medicamentos

16. NOTA DE ENFERMERIA .
OEsunregistroescritoelaboradoporel
personaldeenfermeríaacercadela
atenciónbrindadaalpaciente,
tomandoencuentasuestadofísico,
mentalyemocional,asícomola
evolucióndelaenfermedad.

17. Elaboración de nota de
enfermeria
OLa elaboración de una nota de enfermería debe
de responder a 5 preguntas para que su
contenido pueda proporcionar la información
antes mencionada.
O1. ¿Cómo se recibe al paciente?
O2. ¿Qué se le hizo al paciente durante el turno?
O3. ¿Cómo reaccionó el paciente a la terapéutica
y/o cuidados?
O4. ¿Qué refirió el paciente durante el turno?
O5. ¿Cómo queda el paciente?

18. NOTA DE ENFERMERIA
NORMAS DEL DISEÑO DE UNA NOTA DE
ENFERMERIA.
OSedebedeelaborardeformacéfalocaudal.
OEscribircontintadelcolorquecorresponde
cadaturnoyconletralegible.
ORedactardemaneraclaraysinfaltasde
ortografía.Notachones,nousodecorrectory
resaltador.
OEvitarelusodeabreviaturasnoautorizadas.
OUsarelhorariode24horasalredactarnota
deenfermeria.
OTrascribirdetalladamentelasindicaciones
medicas.
OAnotartodalainformaciónacercadelos
medicamentos
ODetallarlorelacionadoconlos
procedimientosytratamientosintravenosos.
ORealizarprontolosregistrosdespuésde
ejecutarlos..
ONuncaregistrarloscuidadosdeenfermería
antesdeejecutarlos.

19. NORMAS DEL DISEÑO DE UNA
NOTA DE ENFERMERIA.
ONo dejar espacios en blanco entre las notas.
OIdentificar claramente las anotaciones con datos del paciente,
No. De cama, Servicio, y No. De Registro Clínico.
ONunca alterar los registros clínicos.
OPor ningún motivo criticar, en el expediente, a otros
profesionales de la salud
OAnotar cualquier comentario hecho por el paciente o sus
familiares relacionados a una posible demanda en contra de
un profesional o el hospital.
OEliminar los prejuicios al describir lo relacionado con el
paciente.
OAnotar con exactitud toda información que se notifique al
médico relacionado con el paciente, así como lo ordeno o
respondió, además que hizo y en quien delego.
OAnotar cualquier acto de parte del paciente que contribuye a
datos que afectan el tratamiento.
OLos horarios deben llevar orden lógico.

20. LABORATORIOS
OPegarlos en forma
horizontal y ascendente,
utilizando goma (no utilizar
esparadrapo micropore,
masquintape) en papel
tamaño carta de
preferencia hojas
reciclables.
OIdentificar el resultado con
nombre de laboratorio,
fecha y hora en la parte
inferior con color de lapicero
azul.
ONo utilizar resaltador

21. HOJA DE ADMISION.
OINGRESO
Verificarquetodoexpediente
clínicocuenteconlahojade
admisiónycondatos
correctosdelpaciente.
OEGRESO.
Verificarqueelmedicoque
indiqueelegreso,firmey
sellelahojadeadmisión.
OEGRESOCONTRAINDICADO:
Solicitarlafirmayhuella
digitaldelpacienteyfamiliar
alreversodelahoja.

22. KARDEX DE MEDICAMENTOS
ASPECTOSACUMPLIR.
OIdentificarconnombreyapellidodel
paciente,edadconlapiceroazul.
OIdentificardiagnostico,servicio,
dieta,No.Cama,conlápiz.
OTramitarlosmedicamentossegún
unidosis,lacasilladedosis,yvía
conlapiceroazul,loshorariosde
frecuenciaconloscolores
correspondientesalafrecuencia
OSolucionesIV,laboratorios
pendientesysituacionesespeciales
anotarconlápizenlaparteinferior
oposterior.
OAlomitirmedicamentos,sedebe
trazarunalíneaconlapicerorojoy
anotarlafechadeomisiónenla
casillacorrespondiente

23. KARDEX DE
MEDICAMENTOS
•Otrosaspectoscomo:medicamentos,PRN,HS,
BID,TID,QUID,ytresdosis,documentarloscon
rojoyanotarloshorariosenlacasilla
correspondiente.
•Enlapartesuperiordelinstrumentosedebe
agregar,No.Historiaclínica,No.Rayosx,ypeso
delpacientesegúnservicio.
•Alfinalizareltramitedemedicamentosanotarel
nombredelapersonaresponsable.

24. OTROS INSTRUMENTOS QUE SE UTILIZAN
(de acuerdo al servicio y diagnostico)
OHojadeSignosVitalesytramitedemedicamentosexclusivode
EMERGENCIA.
OHojadeingresoaobservación,(exclusivodeEMERGENCIA).
OHojadeglucómetro.
OHojadecurvadetemperatura.
OHojadecurvadepresiónarterial.
OHojadecontroldepeso.
OHojadecuidadosintensivos(balanceocontroldelíquidos).
OHojadepartograma(laborypartos)
OHojadeMATEP(laborypartos)
OHojadeAQV.
OHojadeAnestesia.
OHojadeExamendelReciénNacidos.
OHojadepartedenacimiento

25. HOJA DE SIGNOS VITALES Y TRAMITE DE
MEDICAMENTOS (exclusivo de emergencia).
OASPETOSACUMPLIR
OControlarlossignosvitales
dosvecesenelturno.
OIdentificarlahojaconlos
datosdelpaciente
OTramitarlosmedicamentos
segúnordenmédica,
OHorariodemedicamentos
secumpledeacuerdoala
primera dosis del
tratamiento.

26. HOJA DE OBSERVACION
OASPETOS A CUMPLIR
OCumplir y chequear todas
las indicaciones medicas
con el color de lapicero
correspondiente al turno.
OTrazar la línea con
lapicero rojo al final de
las indicaciones
medicas.

27. HOJA DE GLUCOMETRO
OASPETOS A CUMPLIR
OIdentificar con datos del
paciente con lapicero azul.
OControlar glucosa según
indicación medica.
OAnotar los resultados en la
hoja, cumplir y anotar la
dosis de insulina según
esquema y resultado.
OEscribir el nombre de la
persona responsable con
color de lapicero de
acuerdo al turno.

28. CURVA DE TEMPERATURA.
OASPECTOS A CUMPLIR
OIdentificarla con los
datos del paciente con
lapicero azul.
OControlar la
temperatura según
indicación medica y
graficarlo dependiendo
del turno.

29. CURVA DE PRESION
ARTERIAL
OASPECTOS A
CUMPLIR
OIdentificarla con los
datos del paciente
con lapicero azul.
OControlar la presión
arterial según
indicación medica y
graficarlo.

30. HOJA DE PESO
OASPECTOS A CUMPLIR
OIdentificarla con los datos
del paciente con lapicero
azul.
OControlar y anotar de
acuerdo a indicación
medica.

31. HOJA DE CUIDADOS
INTENSIVOS.
ASPECTOS A CUMPLIR
OIdentificarla con los
datos del paciente con
lapicero azul.
OMonitorizar y anotar
los signos vitales cada
hora
OControlar y anotar la
ingesta y la excreta
cada hora.

32. Registrar y controlar los parámetros del
ventilador en las casillas
correspondientes.
Realizar el balance de líquidos en cada
turno y balance general cada 24 horas.
Anotar resultados de laboratorios.

33. HOJA DE PARTOGRAMA
OAPECTOS A CUMPLIR
OIdentificarla con los datos de
la paciente con lapicero azul.
OAnotar la hora en que la
paciente rompió membranas.
OIniciar el registro cuando la
paciente tenga 4 cms. de
dilatación sobre la línea de
alerta.
OControlar y anotar FCF y
materna cada media hora.
OControlar y anotar presión
arterial cada 4 horas.
ORealizar y anotar tacto
vaginal cada 4 horas.
O

34. OLlenar la parte derecha de la hoja al
momento de verificar el parto con los datos
que se solicitan

35. HOJA DE MATEP.
OASPECTOS A CUMPLIR
OIdentificarla con los datos
de la paciente con lapicero
azul.
OControlar los signos vitales,
globo de seguridad de
pinardy hemorragia vaginal
cada 15 minutos en la
primera hora y cada media
hora en la segunda hora
después del parto.
OLlenarla con el color de
lapicero correspondiente al
turno

36. HOJA DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO DE AQV
OVerificar que la
hoja de
consentimiento
informado de AQV
contenga los
datos
correspondientes.

37. HOJA DE ANESTESIA
OEsta hoja es
exclusivamente
llenada por el
personal de
anestesia
OSe coloca en la parte
de atrás del
expediente después
de los resultados de
laboratorio

38. HOJA DE EXAMEN DEL
RECIEN NACIDO
OEsta hoja es llenada
exclusivamente por el
medico
OEl personal de
enfermería
únicamente identifica
la hoja con el nombre
del neonato, sexo, hora
de nacimiento, peso y
nombre del servicio

39. DUDAS, COMENTARIOS Y/O SUGERENCIAS

40. ¡GRACIAS POR SU ATENCION!