PRESENTACION PPT ACERCA DEL ABORDAJE DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DEL Derrame Pleural.pptx

PPT ACERCA DEL ABORDAJE DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DEL DERRAME PLEURAL DESDE EL PUNTO DE VISTA DE MEDICINA INTERNA

1. ABORDAJE DIAGNÓSTICO DE DERRAME PLEURAL

2. DEFINICIÓN El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural, el cual se encuentra entre las dos capas de la pleura que recubren los pulmones y la cavidad torácica. Esta acumulación puede ser causada por diversas condiciones, como insuficiencia cardíaca, infecciones, neoplasias, enfermedades autoinmunes, entre otras. El líquido puede clasificarse como trasudado o exudado, dependiendo de su composición y del mecanismo fisiopatológico subyacente. Fuente: Light, R. W. (2023).  Pleural diseases  (7th ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer.

3. Epidemiología. Influenciado por factores regionales y globales. Complicación común de diversas enfermedades* Pocos estudios epidemiológicos. Fuente: Bashour, S. I., Mankidy, B. J., & Lazarus, D. R. (2022). Update on the diagnosis and management of malignant pleural effusions.  Respiratory Medicine ,  196 , 106802 . Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

4. Prevalencia. Incidencia en aumento debido al incremento de longevidad de la poblaciónn (enfermedades crónicas y cáncer). Prevalencia en México: superior a 400 por 100 000 habitantes. Entre los exudados encontramos etiología infecciosa en 45.7% y neoplásica en 32.6%.  Fuente: Mejía B, Valdez HG, Martínez IA, Guzmán NE, Castillo JF, Pinto A, et al. Etiología y prevalencia del derrame pleural en la UMAE No. 34 Monterrey, Nuevo León. Neumol Cir Tórax. 2013;2(1):20-4.

5. Etiología Variaciones regionales en prevalencia y etiología. Causas principales: Insuficiancia cardíaca, infecciones, malignidad y embolia pulmonar. En el caso de los derrames pleurales malignos (DPM), se estima que se diagnostican alrededor de 150,000 casos anualmente en los Estados Unidos, principalmente asociados a cáncer de pulmón y mama.  Fuente: Bashour, S. I., Mankidy, B. J., & Lazarus, D. R. (2022). Update on the diagnosis and management of malignant pleural effusions.  Respiratory Medicine ,  196 , 106802 . Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

6. Fuente: Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751.

7. Factores de riesgo Según etiología. Zonas endémicas Envejecimiento poblacional. * DPM 🡪 Enfermedades crónicas: CA pulmón y mama. Inadecuado abordaje de patologia causante (infecciosas) Enfermedades previas, concomitantes, medicamentos, tabaquismo, exposición a asbesto e historial laboral. Fuente: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

8. Fiosiopatología El espacio pleural normal contiene aproximadamente 0,3 ml/kg de líquido con una tasa de renovación fisiológica que es aproximadamente la mitad de ese volumen cada hora . Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751.

9. ¿Cómo se produce el derrame pleural? Cuando el delicado equilibrio falla, por ejemplo: Mecanismo Efecto sobre fuerzas de Starling ↑ Presión hidrostática (ICC, TEP) Más filtración → más líquido en cavidad ↓ Presión oncótica (hipoalbuminemia) Menos retención intravascular → filtración ↑ ↑ Permeabilidad capilar (inflamación, infección, cáncer) Proteínas y líquido se escapan → exudado Obstrucción linfática (cáncer, TB) Disminuye drenaje → líquido se acumula Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751.

10. Presentación clínica del DP. Manifestaciones dependen de la enfermedad subyacente. * Detallada historia y exámen físico🡪 diagnóstico diferencial. Enfermedades previas, concomitantes, medicamentos, tabaquismo, exposición a asbesto e historial laboral. Si los síntomas están presentes: respuesta inflamatoria de la pleura, restricción de la mecánica pulmonar o alteración del intercambio gaseoso. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

11. Síntomas habituales derivados del DP: Disnea (por la alteración mecánica respiratoria y la movilidad del diafragma) Dolor con características pleuríticas 2° a la inflamación de la pleura parietal Dolor sordo por compromiso tumoral Tos seca Examen físico: signos propios de la enfermedad de base. Disminución de las vibraciones vocales, matidez, egofonía, pectroriloquia áfona. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

12. Diagnóstico. IMÁGENES. Radiografía de tórax. Baja sensibilidad y especificidad Examen inicial: muy accesible y bajo costo Posible visualixar el derrame con al menos 200 ml en la proyección PA y 50 ml en P. Lat Derrames: libres o loculados. (desde escasos hasta masivos con desplazamiento del mediastino) Una proyección en decúbito lateral permite confirmar el flujo libre del derrame alrrededor del pulmón. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

13. Ecografía torácica. Bajo costo, amplia disponibilidad, sin radiación ionizante Al lado de la cama del enfermo Permite visualizar el derrame desde los 5 ml, cuantificarlo, ver tabicaciones, diferenciarlo de masas. Guiar diversos procedimientos(pleurocentesis, instalación de tubos de drenaje, toma de biosias pleurales y toracoscopía. Hallazgos sugerentes de malignidad: nodulaciones en pleura diafragmátoca, engrosamiento de la pleura visceral. Vasos intercostales, consolidación pulmonar subyacete FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

14. Tomografía computarizada: Estudio de elección para evaluar patología pleural. Permite examinar el mismo tiempo: espacio pleural, parénquima pulmonar y mediastino. * Se realiza con contraste en fase venosa (60-90 segundos posterior a la administración del contraste). En sospecha de DPM🡪 TAC TORAX, ABDOMEN, PÉLVIS. (Compromiso nodular de la pleura con especificidad 87-100%, engrosamiento >1cm de la pleura parietal, engrosamiento circunferencial de la pleura y de la mediastínica. Predecir malignidad: Presencia de lesiones pleurales >o = a 1 cm Presencia de METS hepática o masas abdominales o masa o nódulo pulmonar Ausencia de loculaciones pleurales, derrame pericárdico o cardiomegalia. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

15. Tomografía por emisión de positrones/tomografpia computarizada (PET/CT) Permite visualizar tejido metabolicamente activo. Permite diferenciar entre patología pleural beinigna y maligna Sensibilidad 85-95% y especificidad 61-82% Tiene falsos positivos en procesos infecciosos/inflamatorios (en infecciones pleurales y pleurodesis previa) Falso negativo en mesotelioma epitelial Uso no rutinario FUENTE: Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

16. Pleurocentesis En todo paciente con DP salvo en IC evidente (a menos que el DP no sea homogéneo o si hay fiebre o sospecha de otra etiología) * Punción diagnóstica en pacientes sintomáticos* Otra excepción: cuando el DP es muy pequeño <1cm desde la pared torácica medido en la ecografía.* Debe realizarse a >10cm lateral de la línea media espinal y sobre la costilla para evitar puncionar los vasos intercostales. Puede ser con fines diagnósticos (50 ml) y/o terapéuticos. ** Riesgo potencial de una toracocentesis terapéutica es el edema ex vacuo (muy raro: incidencia de 0,2-0,5%. Con mortalidad estimada en 20%) Técnica*** FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

17. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377

18. Fuente: Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751.

19. Fuente: Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751.

20. Análisis de líquido pleural Aspecto y olor del líquido. Hemorrágico: DPMaligno, traumático o por un tromboembolismo pulmonar Lechosos: quilotorax o un empiema. Muestra debe enviarse a estudio completo. Hasta 30% de los derrames tienen más de una etiología. FUENTE: Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

21. Clasificación Según los criterios de Light: Trasudativo Exudativo Sensibilidad del 98% para identidicar exudados, pero menos específicos. Hasta un 25% de los transudados son falsamente clasificados como exudados (IC por uso de diuréticos)** Parámetros Transudados Exudado Proteínas <3 g/dl >3 g/dl P plasma/P suero <0.5 >0.5 Glucosa Igual a la sérica <60 mg/dl LDH <200 UI/ml >200 UI/ml LDH plasma/LDH suero <0.6 >0.6 PH >7.30 <7.30 Leucocitos <1000 >1000 FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

22. El predominio celular de PMN >50% orienta a procesos agudos, como pueden ser infecciones bacterianas, TB en etapas iniciales (menor a 2 semanas), el TEP y la pancreatitis. El predominio linfocitario >50% refleja cronicidad, y se observa principalmente en el DPMaligno, tuberculoso, linfoma y en la insuficiencia cardíaca. La presencia de eosinófilos >10% puede verse en el DPM, en derrames idiopáticos y en algunos derrames paraneumónicos. A mayor porcentaje de eosinófilos, 30-40%, menor probabilidad de una etiología maligna. FUENTE : Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

23. El tumor primario tiene incidencia en la positividad de la citología. Así, los cánceres de ovario y mama tienen rendimientos entre 90% y 80% respectivamente, el adenocarcinoma pulmonar un 60%, el carcinoma escamoso pulmonar un 30% y el mesotelioma cercano a un 10% Ante la sospecha de un DPM, repetir la citología luego de dos negativas no mejora el rendimiento 🡪 ir directo a una biopsia pleural. “ LENT Prognostic Score for Malignant Pleural Effusion ”: índice pronóstico validado- predice sobrevida FUENTE : Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

24. FUENTE : Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

25. FUENTE : Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

26. Biopsia. Pacientes con exudado pleural que no ha logrado establecerse diagnóstico. Infección del espacio pleural en los que se quire tomar cultivo de tejido para identificar el agente etiológico. A priori se sospecha un DPM, observándose un aumento de la sensibilidad diagnóstica desde un 30% con la sola pleurocentesis hasta un 90% con ambos procedimientos Si los hallazgos de imagen y el análisis del líquido del derrame pleural no son concluyentes, puede ser necesaria una biopsia pleural. La toracoscopia : ventaja de permitir la inspección directa de la superficie pleural, la toma de muestras de tejido específico y, si es necesario, la pleurodesis (un procedimiento que hace que las dos superficies pleurales se adhieran entre sí). FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308

27. Opciones de tratamiento Debe basarse en: Causa, sintomatología y estado clínico del paciente, tipo de tumor y respuesta a tratamiento y la reexpansion del pulmon tras una punción terapéutica. Opciones: manejo expectante (observar y esperar), vaciamiento terapéutico del espacio pleural mediante punción, inserción de un drenaje pleural e instilación de un agente pleurodético, pleurodesis mediante toracoscopia Inserción de un catéter pleural. FUENTE: Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377.

28. Bibliografía. Bashour, S. I., Mankidy, B. J., & Lazarus, D. R. (2022). Update on the diagnosis and management of malignant pleural effusions.  Respiratory Medicine ,  196 , 106802. Feller-Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural disease.  New england journal of medicine ,  378 (8), 740-751. Jany, B., & Welte, T. (2019). Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment.  Deutsches Ärzteblatt International ,  116 (21), 377. Light, R. W. (2023).  Pleural diseases  (7th ed.). Philadelphia, PA: Wolters Kluwer. Mejía B, Valdez HG, Martínez IA, Guzmán NE, Castillo JF, Pinto A, et al. Etiología y prevalencia del derrame pleural en la UMAE No. 34 Monterrey, Nuevo León. Neumol Cir Tórax. 2013;2(1):20-4. Oyonarte, M. (2024). Enfoque diagnóstico en el paciente con derrame pleural.  Revista Médica Clínica Las Condes ,  35 (3-4), 299-308.