Presentacion sobre RHB ligamentoplastia LCA.ppt

Presentación sobre el proceso de rehabilitación para el LCA

1. PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE
REHABILITACION REHABILITACION
TRAS QX TRAS QX
RECONSTRUCCION RECONSTRUCCION
DE LCADE LCA
Dra. Almudena Fdez-Bravo Rueda
Dra Barbara Nasarre Muro de Zaro
Victor Fernández Romeo
Febrero 2011

2. INTRODUCCION
 revisión de protocolo de rehabilitación
tras qx LCA
 conocimiento anatomía, biomecánica , tipo
de cirugía /transplante

3. LCA.ANATOMIA
A nivel tibial : inserta sobre superficie
preespinal
trayecto oblicuo hacia arriba , atrás y
afuera

4. LCA.ANATOMIA
Inserción femoral: parte
más posterior del condilo
lateral , por detrás del
borde posterior del techo
de la escotadura
intercondilea

5. LCA.ANATOMIA
Contiene dos fascículos , funcionalmente
distintos pero mal definidos desde el punto
de vista anatómico
• el fascículo anteromedial (AM ) 2
•el fascículo posterolateral ( PL ) 3
Girgis FG, Marshall JL, Al ManajemARS. The cruciate ligaments of knee joint. Anatomical, funcinal and experimental analysis. Clinical
Orthop 106; 1975:216-31…..24rodillas cadaver y 20 rodillas frescas

6. LCA.ANATOMIA
La tensión de los fascículos varia en función
del grado de flexión:
En extensión completa el fasciculo PL esta tirante
A partir de 45 de flexión la tensión de sus fibras
disminuye para aumentar en flexión máxima
El fascículo AM es más isométrico , se tensa
a 90º de flexion
•Van Dijk R. The behaviour of the anterior cruciate ligaments of the human knee.Niederlande .universitat Nijmegen.1983
•Sonnery-CottetB. Arthroscopic identification of the ACL posterolateral bundle. The figure of four position . Arthroscopy 2007

7. LCA. BIOMECANICA
Este control de traslación anterior lo mantienen los dos fascículos:
el fasciculo PL freno primario a la traslación tibial ant en EXTENSION (5-10º)
el fascículo AM freno primario a la traslación tibial ant en FLEXION ( 60º)
•Woo SL, Debskii RE.Biomechanic of the knee ligaments. Am J Sports Med 1999;27:533-43
•Gabriel Mt. Distributions of in situ forces in the anterior cruciate ligament in response to rotatory loads. J Orthopedic Res 2004; 22:85-9
•Amis AA. Biomechanics of rotational instability and anatomic ACL recontruction Oper Tech orthop 2005; 1529-35
El LCA :
1. CONTROL DE TRASLACION TIBIAL ANTERIOR
se opone a la subluxación anterior de la meseta tibial. Responsable del
86 % de la fuerza total de resistencia contra el cajón anterior
FRENO PRIMARIO

8. LCA. BIOMECANICA
FRENO SECUNDARIO
3.parece que tiene una función propioceptiva importante porque se han identificado
en su interior distintos tipos de mecanoR y terminaciones nerviosas libres
BarrackRL; propioception in the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 17:1,1989
Dodds JA:Anatomy of the anterior cruciate ligament: a blueprint for repair and reconstruction .Arthtroscopy 10; 1321994
2.CONTROL ROTATORIO DE LA RODILLA
participa en la resistencia frente a la rotación interna y externa
el LCA contribuye al control de la rotación medial de la rodilla en posición
cerca de la extension

9. LCA. CLINICA
•La lesión del LCA causa inestabilidad de rodilla
•La recomendación habitual en pacientes con requerimientos funcionales medios
es la reconstrucción.
•No suficiente evidencia para determinar si cirugía o tto conservador es la mejor
opción ya que en pocos ensayos que comparan ambas han observado que vuelta
deporte, resultado funcional y tiempo de recuperación son similares ( Linko et
al.2005 )
Dos tipos pacientes:
1. NO COMPENSADORES ( NO-COPERS ): no pueden volver al
nivel actividad pre lesión por episodios repetidos de fallo
2.COMPENSADORES ( COPERS )
Linko E,Harilainen. Surgical versus conservative interventions for anterior cruciate ligament ruptures in adults. Cochrane database Syst Rev 2005; 18(2)
Mecanismo cambio brusco en la dirección de la rodilla al decelerar bruscamente
INDICACIONES QX: pac con inestabilidad ( independientemente nivel físico )
pac. jóvenes deportes contacto

10. LCA . CIRUGIA
AUTOINJERTOS
INJERTO IDEAL
• resistente
•fijación primaria sólida
•buena integración ósea
•extracción simple
•posibilidad rhb inmediata
•resultados estables
• minima morbilidad donante
ALOINJERTOS
Técnicas qx variadas :transplante, fijación ,
rconstrucción

11. LCA. CIRUGIA
TENDON ROTULIANO ( tercio medio )
Jones en 1963- Franke 1969
PATRON ORO
Tendones MUSCULOS PATA GANSO (semitendinoso) Macey 1939
Friedman la modificó 1988: RI-ST doblados ( injerto cuadruple)
TENDON CUADRICIPITAL reintervenciones
TODOS tienen el momento de la implantación un resistencia a la ruptura
superior a la de un LCA nativo
•Noyes FR biomechanical analysis of human ligament grafts used in knee liament repairs and reconstructions .J Bone Joint Surgery Am 1984,66
•Hammer DL Hamstring tendon grafts for reconstruction of the ACL : biomechanical aevaluation of the use of multiple stands and tensiong techniques. J Bone Joint
syrgerym 1999
•Woo SL. Tensile properties of the human femur anterior cruciate ligament-tibia complex. The effects of specimen age and orientation. Am J Sports Med 1991;19:217-25
La resistencia inicial
• LCA intacto 2500N
•HTH 2977N
•ST-RI CUADRUPLE 4000N
esta resisitencia disminuye mucho después implantación
TIPOS INJERTO

12. LCA.CIRUGIA
RECONSTRUCCION
debates cirugía precoz o diferida …….1980
elección del transplante ( TR o RI-ST)
modo perforación túnel femoral ……1990
HOY ??
No consenso claro del tiempo
ESTADO RODILLA : mínimo edema, buen control de la
extremidad, movilidad completa
(Shelbourne. KD.Knee Surg Traumatol Arthrosc 3, 1995 )

13. LCA.CIRUGIA
RECONSTRUCCION
Hoy…...tipo de reconstrucción FASCICULO UNICO O DOBLE
Hasta final de la década de los 90 en lesiones totales del LCA sólo se
reconstruía el fascículo anteromedial

14. LCA. CIRUGIA
La reconstrucción de los dos fascículos , parece que
restaura :
Estabilidad anteroposterior
Estabilidad rotatoria
•Estudios insuficientes para evaluar resultados a medio y largo plazo
•Algunos estudios ya demuestran que ninguna técnica de reconstrucción
ligamentos a devuelve a la rodilla una cinemática normal …..las dobles
reconstrucciones se acercan más a lo normal
• en roturas parciales, la preservación del fascículo intacto mejoraría la
revascularización y el control propioceptivo
AdachiN.Ochi M.Mechanoreceptors in anterior cruciate ligamentcontribute to joint position sense. Acta Orthop Scan 2002;73
WooSL. The effectiveness of reconstruction of the ACL with hamstring an patellar tendon. A cadaveric study comparing anterior tibial an drotational
loads.J BoneJoin sugrery Am 2002;84

15. LCA.CIRUGIA
Marder et al. AJSM 19, 1991.
Dolor anterior 24% y déficit extensión 11% en el HTH (3% en IT)
Estabilidad similar entre ambos grupos
Aglietti et al. AJSM, 22: 1994.
Mayores problemas con la extensión y la patología rotuliana en el HTH
Mejores resultados en cuanto a la estabilidad lograda con el HTH (KT-1000)
Corry et al, AJSM 1999; 27(3)
- Mayor atrofia muscular del muslo al año en los IT
- KT-1000: 21% + en mujeres en IT
- Menor morbilidad en zona dadora en IT
Rudroff T. Med. Sci. Sports Exerc. 2003; 35(9)
- Capacidad funcional más comprometida en HTH
HTH vs ISQUIOTIBIALES
•Varones
•Deportistas alta competición
que requieren reanudar pronto
entrenamientos
• precisan musculatora flexora
potente para deporte o
profesión
•Mujeres ( t. Rotuliano estrecho;
alt.femoropatelares)
• profesiones flexión rodillaEXPERIENCIA QX

16. LCA. CIRUGIA
FIJACION PRIMARIA DEL INJERTOFIJACION PRIMARIA DEL INJERTO
permiten mantener el transplante dentro de los túneles óseos hasta que la integración
biológica haya tomado relevo
TRES SISTEMAS DE FIJACION:
1. Fijación intraesponjosa.TORNILLO INTERFERENCIA
2. Fijación corticoesponjosa ( TRANSFIX )
3.fijaciones con apoyo cortical (endobutton, grapas)

17. LCA .CIRUGIA
El transplante tendinoso formará un neoligamento : “LIGAMENTIZACION ”
• entre 0-2 meses : COLONIZACION CELULAR. ( fibroblastos. neovasos )
• entre 2-12 meses: REMODELACION COLAGENA
organización de las fibras de colágeno empiezan al 6º mes ( muy vascularizado )
EVOLUCION HISTOLOGICA DEL TRANSPLANTE
•entre 1-3 años :FASE DE MADURACION (aumenta vascularización)

Los injertos implantados empiezan a parecerse a las estructuras
naturales del LCA a los 6 meses del implante
Durante 1 año , la resistencia del injerto es 30%-50% del LCA
normal
A los 2,5-3 años la estructura histológica y bioquímica del transplante
es parecida a un LCA normal
FASES:
Clancy WG. Anterior and posterior cruciate ligamen reconstruction in the rhesus monkeys.J. Bone Joint Surg.1981,63A

18. LCA .CIRUGIA
FIJACION DEL INJERTO
Inserción directa (HTH) hueso -hueso
Inserción indirecta tendón-hueso
A las 3semanas menor resistencia al arrancamiento
A las 12sem no diferencia
Hasta las 12 sem ( 3meses ) la debilidad de la reconstrucción es la fijación primaria
Después esta relacionada con el propio ligamento
Petersen W. insertion of autolgous tendon grafts to the bone: a histological and inmuohistochemical study of hamstring an patellar tendon grafts .Knee Surg Sports
Traumatol Arthrosc 2000

19. LCA .CIRUGIA
EVOLUCION SITIO DONANTE
Engrosamiento del tendón restante durante al menos 2 años
post cirugía en eco y RNM ( Nixon y cols.clinic orthop 1995)
Tejido neoformado no es igual tendón normal pero con
similares caract. histológicas
KartusJ.Donor-site morbiity and anterior knee problems after ACL recontruction using autografts. Arthtroscopy 2001;17
Eriksson K.The semitendinosusstendon harvested for ACL ligament reconstruction. Evaluation using ustrasonography : Am J Sports Med 2000
A los 2.5 años de la cirugía , tendones de aspecto
normal con inserción más proximal

20. LCA. COMPLICACIONES
COMUNES A CUALQUIER QX
1.Cutáneas : dehiscencia herida
2.Tromboembólica : flebitis, TEP
3.Hemorrágia: hematoma , hemartrosis
4.Infecciosa: artritis séptica
ESPECIFICAS QX LIGAMENTOSA

21. LCA. COMPLICACIONES ESPECIFICAS
 RIGIDEZ RODILLA ( 6-30%)
En flexión ( infrecuente )
Túnel femoral anterior
(excesiva tensión transplante)
Adherencias
Rehabilitación insuficiente
En extensión
Túnel tibial anterior
( pinzamiento del injerto )
Sd cíclope: nódulo cicatricial fibroproliferativo
por desbridamiento inadecuado de partes blandas
superficie tibial.limitación extensión+ chasquido
doloroso con extensión
Rehabilitación mal conducida
La mayoría de los casos es RIGIDEZ MIXTA : ARTROFIBROSIS

22. Arthrofibrosis following ACL reconstruction--reasons and outcome.Mayr HO, Weig TG, Plitz W.
La mayoría de los casos es RIGIDEZ MIXTA : ARTROFIBROSIS: pérdida
de movimiento sintomática y refractaria a medidas rhb
•Fact. Predisponentes : derrame , limitación movilidad y lesiones
ligamentosas concomitantes en PREOPERATORIO
•Movilidad inmediata y programas de rehabilitación intensiva han
disminuido porcentajes( Shelbourne AJ.Am JSport Med 1990.Cosgarea AJ.Am JSport Med 1995)
•Si fuera precisa mov bajo anestesia en más efectiva en primeras 6
semanas
LCA. COMPLICACIONES ESPECIFICAS
•No se ha confirmado un fracaso del injerto por una rehabilitación
intensiva

23. LCA . COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DOLOR EN COMPARTIMENTO ANTERIOR
• más frecuente (3-47%)
•aparecen en todos tipos de transplante aunque
todos los estudios comparativos demuestran que
son menos frecuentes en injertos RI-ST que en
tendón rotuliano
•No se ha determinado causa concreta
•Dolor preqx en compartimento anterior
•lesión cartilago patelofemoral
•debilidad cuádriceps
•contractura flexión persistente
•cadena abierta agresiva
RIESGO
Lesión de rama infrapatelar del N.safeno interno ( parestesias,molestias al arrodillarse )
Sachs RA: patellofemoral problems after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sport Med 21:277.1993

24. LCA COMPLICACIONES ESPECIFICAS
DEFICITS MUSCULARES
Son inevitables tras la cirugía, solo los déficits considerables con repercusión funcional
se considera una complicación
Las pruebas isocinéticas nos permiten cuantificar de
manera reproducible por comparación con el lado
sano
Keays SL.Saxton.Bullock. Strength and function before and after ACL reconstruction .Clin Orthop Related Research 2000;373
De JOngSN. Functional assessmetna and muscle strength before and after reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions. Arthroscopy 2007;23
Carter TR. Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reocnstruction: hamstring versus patellar tendon: arthroscopy 1999; 15(2)
•En preoperatorio: déficit 7-15% extensores y 1-4% flexores (Keays .2000)
•La mayoría de los pacientes no han recuperado a los 6 meses la fuerza necesaria para una actividad sin
límite independientemente del tipo de injerto ( Carter et al .1999)
•Tras reconstrucción LCA: En t.rotuliano déficit extensores hasta 2 años y déficit isquiotibiales hasta 6
meses. En injerto RI-ST recuperación subtotal (90%) al año
•Fuerza similar a los dos años de recontrucción

25. Int J Sports Med.
 1996 Apr;17(3):223-8.
Isokinetic muscle performance after anterior cruciate ligament surgery. Long-term results and
outcome predicting factors after primary surgery and late-phase reconstruction.
Natri A,
 
Järvinen M,
 
Latvala K,
 
Kannus P.
Tampere Research Center of Sports Medicine & Accident and Trauma Research Center, UKK
Institute, Tampere, Finland.
Abstract
The purpose of this study was to evaluate the long-term isokinetic muscle performance after ACL
surgery and to analyze by a multiple stepwise regression which factors (if any) predict the overall
outcome. The study subjects were 119 patients who had a complete rupture of the ACL and had been
treated surgically at the Tampere University Hospital between 1981 and 1990. They were divided into
the acute group (N = 62) and into the chronic group (N = 57) according to the time delay between the
injury and the ACL surgery. The isokinetic strength measurements of the quadriceps and hamstring
muscles were performed on average 4 years after the operation using Cybex II and Cybex 6000
dynamometers (Lumex Inc., Ronkokoma, NY, USA). The peak torques were determined at speeds of
60 and 180 degrees/s and the peak work at speed of 180 degrees/s. The measurements revealed that
after the ACL surgery there was still a considerable thigh muscle strength deficit especially in
extension of the injured extremity, the average extension strength deficit ranging from 9 to 20%. The
extension strength deficit was significantly more prominent in the chronic (18-20%) than in the acute
group (9-15%). The extension strength deficit was significantly greater ar the slower (15-20%) than
higher (9-18%) speed of the isokinetic movement. In both the acute and chronic groups, a multiple
stepwise regression analysis indicated that patellofemoral pain and flexion deficit of the knee were the
factors that most frequently and significantly associated with the strength deficits. At the higher speed
of the isokinetic movement, these two factors accounted 20% and 21% for the variation seen in the
quadriceps strength deficit of the acute group and the chronic group. No correlation could be found
between age, sex, height, weight, body mass index, length of the follow-up time, injury type, athletic
activity level, immobilization method, knee stability, and the isokinetic muscular performance

26. Arthroscopy. 1999 Mar;15(2):169-72.
Isokinetic evaluation of anterior cruciate ligament reconstruction: hamstring versus
patellar tendon.
Carter TR, Edinger S.
Abstract
The purpose of the study was to compare the hamstring and quadriceps isokinetic results 6 months
postoperatively in patients having patellar tendon or hamstring anterior cruciate ligament (ACL)
reconstruction. The study group was comprised of 106 randomly selected patients who had ACL
reconstruction with either autogenous patellar tendon (PT), semitendinosus (ST), or semitendinosus
and gracilis (ST/G). Hamstring and quadriceps isokinetic strength were assessed at 180 degrees/sec
and 300 degrees/sec with the results of the operatively treated leg expressed as a percent compared
with the nonoperative leg. The mean results for knee extension at 180 degrees/sec were 68.3%,
74.3%, and 78.1%; and at 300 degrees/sec were 70.7%, 76.7%, and 81.7% for PT, ST, and ST/G,
respectively. The mean results for knee flexion at 180 degrees/sec were 86.1%, 80.6%, and 81.7%;
and at 300 degrees/sec were 77.6%, 79.1%, and 75.6% for PT, ST, and ST/G, respectively. No
statistically significant differences were found in regard to knee extension or flexion strength when
evaluating the different tissue sources. The results show that selection of autogenous hamstring or
PT used for ACL reconstruction should not be based solely on the assumption of the tissue source
altering the recovery of quadriceps and/or hamstring strength. In addition, a majority of the patients
had not achieved adequate strength to safely partake in unlimited activities at 6 months
postoperatively.

27. Int J Sports Med. 2005 Sep;26(7):599-606.
Isokinetic and anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings or patella tendon graft:
analysis of literature.
Dauty M, Tortellier L, Rochcongar P.
Pôle de Rééducation, Hôpital Saint Jacques, CHU Nantes, Nantes, France. [email protected]
Abstract
We report isokinetic results of anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon or
hamstring graft from the literature analysis. The literature was defined from two search "textwords":
Isokinetic and Anterior cruciate ligament reconstruction, and from three databases: Medline, Pascal, and
Herasmus. Two independent physicians (Physical Medicine and Rehabilitation) carried out an analysis
according to the French National Accreditation and Health Evaluation Agency recommendations. Fifty-
three studies were selected: 29 reported isokinetic results after anterior cruciate ligament reconstruction
with patellar tendon graft, 15 reported isokinetic results after anterior cruciate ligament reconstruction
with hamstring graft, and 9 studies compared the two surgical procedures. After discussing different bias
and in reference to prospective randomised and comparative studies, the anterior cruciate ligament
reconstruction with patellar tendon graft involves a knee extensors deficit during several months. The
hamstring surgical procedure involves a less important knee extensor deficit (from 6 to 19 % against 8 to
21 %). Knee sprain and intra-articular surgery involve a long-lasting knee extensors deficit. Anterior
cruciate ligament reconstruction with hamstrings graft involves a knee flexors deficit over several
months. The patellar tendon surgical procedure involves a less important knee flexors deficit (from 1 to
15 % against 5 to 17 %). In reference to isokinetic parameters, no difference between the two surgical
procedures (patellar tendon graft or hamstring graft) is shown after more than twenty-four post-surgical
months

28. LCA COMPLICACIONES ESPECIFICAS
RECIDIVA DE LAXITUD
Precoz (6 semanas) se relaciona con fijación primaria insuficiente.
Tardía ( 2-10%) generalmente post traumático
 FRACTURAS DE ROTULA Y TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR
Infrecuentes ( se han publicado casos esporádicos )y
específicas de HTH
En el momento de extracción ósea o en primeros meses
Resección demasiado amplia y traumatismo con contracción
excéntrica de cuádriceps
 DOLORES POSTERIORES
específicos de las reconstrucciones con isquiotibiales.Menos frecuentes ( 3-22%) y con el
esfuerzo

29. LCA. REHABILITACION
IMPERATIVOS
La rehabilitación no puede generar cargas que resulten perjudiciales para:
• la ligamentoplastia durante periodo de unión y remodelación del transplante
• el sitio de extracción del transplante durante su cicatrización
Sin embargo, deben aplicarse cargas progresivamente crecientes para favorecer
la organización y maduración de las fibras colágeno del injerto y de zona
donante

30. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011 Jan 14. [Epub ahead of print]
The influence of graft choice on isokinetic muscle strength 4-24 months after anterior
cruciate ligament reconstruction.
Xergia SA, McClelland JA, Kvist J, Vasiliadis HS, Georgoulis AD.
Orthopaedic Sports Medicine Center of Ioannina, Department of Orthopaedic Surgery, University of
Ioannina, PO BOX 1042, 45110, Ioannina, Greece, [email protected].
Abstract
PURPOSE: Regaining adequate strength of the quadriceps and hamstrings after anterior cruciate
ligament (ACL) reconstruction is important for maximizing functional performance. However, the
outcome of muscle strength after either BPTB or hamstrings autograft is unclear given the plethora of
published stud
ies that report post-operative muscle strength. The purpose of this study was to systematically compare
the muscle strength of patients who have undergone ACL reconstruction using either Bone Patellar
Tendon Bone (BPTB) or Hamstrings (HST) autograft.
METHODS: The databases of MEDLINE, Cinahal and EMBASE were systematically searched for
articles that report muscle strength outcome following ACL reconstruction. The quality of the studies
was evaluated and a meta-analysis of the muscle strength outcomes was conducted on reported data.
RESULTS: Fourteen studies were included in this systematic review: eight Randomized Control
Studies (RCT) and six non-Randomized Control Studies (non-RCT). A meta-analysis was performed
involving eight of the included studies (4 RCTs & 3 non-RCTs). At 60°/s and 180°/s, patients with
BPTB graft showed a greater deficit in extensor muscle strength and lower deficit in flexor muscle
strength compared with patients with HST.
CONCLUSION: This systematic review of Level III evidence showed that isokinetic muscle strength
deficits following ACL reconstruction are associated with the location of the donor site. These deficits
appear to be unresolved up to 2 years after ACL reconstruction.

31. LCA. REHABILITACION
PRINCIPIOS INHERENTES A LA PLASTIA
1.NO BUSCAR PRECOZMENTE LA
EXTENSION Y FLEXION MAXIMAS
las fuerzas que se ejercen sobre LCA aumentan en
hiperextension y a partir 120º( Wascher.J.Bone Joint Surg.Am
1993;75)
2.NO HACER FORTALECIMENTO EXCLUSIVO Y PRECOZ DE
CUADRICEPS a 0-60º en CCA
el cuádriceps ejerce acción antagonista a la del LCA. Cuanto mas intensa es la fuerza de
contracción de cuadriceps: más fuerza de deslizamiento anterior y más elevadas las cargas
sobre LCA ( 15º-90º)

32. LCA. REHABILITACION
PRINCIPIOS INHERENTES A LA PLASTIA
3. NO HACER PRECOZMENTE UN FORTALECIMIENTO DEL TRICEPS EN
MODO CONCENTRICO CON RODILLA EN FLEXION
la contracción simultánea de sóleo y gemelo genera una fuerza resultante de traslación anterior
de la tibia a la que va a oponerse el LCA ( Elias J.J. Am J Sports Med 2003; 31)
4. FORTALECER PRECOZMENTE LOS ISQUIOTIBIALES
la acción de los isquiosurales es agonista respecto al LCA. Su contracción crea
una fuerza de deslizamiento posterior de la tibia bajo el femur y no produce
ninguna carga sobre LCA

33. LCA. REHABILITACION
5. REANUDAR PRECOZMENTE EL APOYO DE FORMA PROGRESIVA E
INCIAR EN TRABAJO EN CADENA CINETICA CERRADA
El trabajo en CCC en rango 0-60º en menos exigente que el trabajo en CCA, no solo para LCA
también para articulacion femororrotuliana
En CCC disminuyen las
fuerzas de deslizamiento
femorotibial
PRINCIPIOS INHERENTES A LA PLASTIA

34. REVISIÓN DE PROTOCOLO
REHABILITADOR PARA CIRUGÍA DE
LCA RODILLA(HTH)
FEBRERO 2011

35. Propiedades biológicas y mecánicas de la
plastia del lca
1ª-6 ªsemana : neoformación de pequeños
vasos e inicio de crecimiento sinovial
alrededor de la plastia.
7ª- 22 semana: Revascularización de la
plastia.
Se ha demostrado que la resistencia a la
tracción de la plastia del tercio central de
tendón patelar es del 57% de la resistencia
del lca sin lesión en el tercer mes.

36. Las conclusiones a las que podemos llegar
son:

Durante las 6 primeras semanas “alto
riesgo” de ruptura de la plastia.
Cuidado con ejercicios que realizamos a
nuestros pacientes hasta el 5º-6º mes.
Propiedades biológicas y mecánicas de la
plastia del lca

37. Primera semana
1º Tratamiento para conseguir la extensión de
rodilla.(prohibir a los pacientes que se pongan
almohadas debajo de la rodilla: “actitud viciada en
flexo”).
2º Movilizaciones rotulianas ¡¡¡ NO OLVIDAR!!!
3º Electroestimulación+isométricos(sin
carga).Contracciones Flash(1 segundo).
4º Deslizamientos femorotibiales(biomecánica)
5º Activos-asistidos de flexión y extensión.
OBJETIVO: Disminuir edema.

38. Segunda semana
Continuar con los mismos ejercicios de la
primera semana insistiendo sobre todo en
la EXTENSIÓN.
Marcha con dos bastones y carga completa.
OBJETIVO: Flexión de 90º-100º Extensión-
10º (completa)

39. Tercera semana
1º Añadimos trabajo en cadena cinética cerrada (en
función de edema,dolor…):
Bicicleta estática, minicuclillas en pared,puntas-
talones,cargas parciales en báscula con rodilla en
extensión,natación…
Cuidado con el trabajo de triceps sural con rodilla flexiona
ya que la fuerza resultante provoca traslación anterior de la
tibia(se opone al lca).
Flexibilizar cadena muscular anterior ( autoestiram )
2º Suprimir bastones excepto en : Sinovitis
importante,flexo de rodilla,dolor y/o falta de control de
cuadriceps.
OBJETIVO: 115º-(0º)

40. Cuarta semana
1º Continuamos con trabajo en Cadena cinética cerrada
bipodal.(sin mucho estrés articular).
Trabajo ideal ya que disminuyen las fzas.de cizallamiento
articular por la co-contracción de flexores de rodilla.
Trabajo seguro ya que disminuye la fuerza de
aceleración y mejora la estabilización.
OBJETIVO: Aumentar Propiocepción
si no extension completa:reevaluar

41. Cuarta semana
2º Añadimos isotónicos de cuadriceps con carga
proximal quitando los últimos 30-45º ya que se ha
demostrado que origina fuerzas tensiles notables
en la plastia.(entre 60-90º no se generan fuerzas
tensiles.(trabajo protector 10 semanas).
Si aparece dolor rotuliano con la potenciación en
concéntrico trabajar en excéntrico para relajar
musculatura y disminuir dolor.

42. Quinta-séptima semana
•1º Propioceptivos
monopodales.
Debemos continuar
con todo el trabajo
antes descrito.
A partir de 7ª semana
marcha lateral,
carioca, arrastre de
pie, suprimir
multisaltos.
OBJETIVO: Flexo-extensión completa.

43. Octava-onceava semana
•1º Valoración isocinética y
trabajo isocinético a partir
de la décima semana.
(velocidades altas de
180º/sg. y carga proximal
para disminuir la tracción
de la plastia).
•2º Debemos tener al final
de esta fase la movilidad
completa.
•3º Continuar progresando
en dificultad de
propioceptivos (s.t.
después de décima
semana).
OBJETIVO: Aumentar volumen y fuerza muscular

44. Cuarto mes
1º Nueva valoración isocinética y si
divergencia con la pierna sana inferior al
15-20% se puede recomendar
carrera(terreno llano).
2º Posteriormente progresar en saltos,giros…
OBJETIVO: Simular acciones del deporte
que realizará sin dolor.

45. Sexto-séptimo mes
•Aconsejar deportes de
contacto si deficit de
fuerza en isocinético
inferior a 10%.
•Continuar
potenciación de
ISQUIOTIBIALES y
cuadriceps durante
meses-años???.

46. RESUMEN
1º Hasta la 5ª semana riesgo “alto” de ruptura
de plastia.
2º Más importante conseguir extensión
completa que la flexión.
3º No olvidar e insistir al paciente en trabajo de
los olvidados isquiotibiales.
4º Movilización rótula s.t. primer mes.
5º Hasta la 10ª semana no trabajar los últimos
30-45º de extensión de rodilla(isotónico) con
carga.(antiguo protocolo 6º semana).

47. CRITERIOS PARA DECIDIR REINCORPORACION A LA
ACTIVIDAD DEPORTIVA
Movilidad completa
Diferencia KT1000 < 3mm
Fuerza cuádriceps del 85% o mas de la contralateral
Fuerza isquiotibiales 100% de la contralateral
Relación agonistas antagonistas del 70% o más
Pruebas funcionales satisfactorias( >85% contralateral):
salto una pierna, salto una pierna medido tiempo, salto
vertical
No derrame
No dolor ni otros sintomas
Act deportiva no impacto : 6 meses
Act deportiva impacto : 10-12meses

48. REINCORPORACION ACT DEPORTIVA
1ªsemana : carrera sobre terreno llano
2ªsemana : carrera sobre terreno irregular
3ªsemana : arrancadas y paradas bruscas
4ªsemana : cambios sentido

49. Equilibrio
Receptores
Mecanorreceptores
PROPIOCEPCION

50. PROPIOCEPCION
A Moezy, G Olyaei, M Hadian, M Razi, y S Faghihzadeh. A comparative study of whole body vibration training and conventional training
on knee propioception and postural stability after anterior cruciate ligament reconstruction. British Journal of Sports Medicine.

51. 1. Entrenamiento propioceptivo previene de lesiones del LCA
en jugadores de fútbol
1. Precoz, siempre que:
• No dolor
• No inflamación
• Tonicidad muscular suficiente
2. Estático dinámico
PROPIOCEPCION
- Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, Kirkendall DT, Garrett W Jr.“Effectiveness of a
neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-year
follow-up.”, Am J Sports Med. 2005 Jul;33(7):1003-10. Epub 2005 May 11.
- Jerosch J, Prymka M. “Proprioception and joint stability”.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1996, 4(3):171-9. Review.

52. Niveles:
 Centros superiores conscientes: actividades de posicionamiento
consciente y repetitivo
 Centros superiores inconscientes: incorporando ejercicios de
distracción
 Troncoencéfalo: evitando ayuda visual y pasando de superficiees
estables a inestables y de posturas bilaterales a unilaterales
 Medula espinal: realizando cambios repentinos en la posición de
articulaciones
PROPIOCEPCION

53. PROPIOCEPCION
Desestabilizaciones en descarga

54. PROPIOCEPCION
Carga, apoyos unipodales 6º semana
NO DOLOR
NO EDEMA
TONICIDAD MUSCULAR
SUELO DURO: propiocepción de tobillo
PLATAFORMAS INESTABLES: articulaciones más proximales
Inmovilización de tobillo propiocepción de rodilla (plataforma inestable)

55. PROPIOCEPCION
¿CUÁNTO?
Apoyo monopodal
One-leg hop test
Ageberg E, Zatterstrom R, Moritz U. Stabilometry and one-leg hop test have high test-
retest reliability. Scand J Med Sci Sports 1998: 8: 198-202. 0 Munksgaard, 1998

56. Plataforma de equilibrio
ESTABILOMETRIA
ESTATICA:
 Suelo duro: OA / OC (prop, vestib)
 Mus/ Airex: OA (vis, vest) / OC (vest)
 DINAMICA
 Balancín del/det OA / OC
 Balancín izd/dcha OA / OC
PROPIOCEPCION

57. PROPIOCEPCION
COCIENTE PLANTAR: integración de la entrada podal
Superficie esponja / superficie suelo duro x 100
Superficie blanda: aumenta información visual
Con ojos cerrados: aumenta la información propioceptiva

58. Apoyo unipodal ojos abiertos y ojos
cerrados:
Equilibrio unipodal ojos
abiertos 25 seg
Descanso 60 seg
Equilibrio unipodal ojos
cerrados 10 seg
1º MID, 2º MII
Fort Vanmeerhaeghe, A, de Antolin Ruiz, P, y cols, Effectos de un entrenamiento propioceptivo (TRAL) de tres meses sobre el
control postural en jóvenes deportistas. Apuntes de educacion fisica y deportes
PROPIOCEPCION

69. RESUMEN
I.Reentreno propioceptivo precoz: No dolor, No inflamación, No
insuficiencia muscular (en descarga en carga, estático
dinámico)
I. Deportistas de impacto, equilibrio, desplazamientos laterales..
estabilometria al 6º mes (previo a la incorporación al
deporte)
I. Trabajo propioceptivo en plataforma

70. MUCHAS GRACIAS

71. Bibliografía
- Tratamiento fisioterápico de la rodilla
Ed. Mc Graw-Hill.
A.Basas
- Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Ed.Alcalá.
J.M. Cañas Zambrano
- Traumatología de la rodilla
Ed. Panamericana
V.Concejero
- Markolf KL,Gorek JF,Kabo.Direct measurement of resultant forces in the anterior cruciate ligament 1990.
- Markolf KL,Gorek JF,Kabo.Combined kneeloading states that generate high anterior cruciate ligament forces.1995
- …………..ETC

72. LCA . CIRUGIA
FUERZAS SOPORTADAS L.C.A
•Caminar 169N
•subir escaleras 67N
•bajar escaleras 445N
•descenso rampa 93N
•ascenso rampa 93N
•mov postqx 0-90 120n
•Rhb precoz 450N