Prevenção Quaternária� - Sobrediagnóstico

Prevenção Quaternária� - Sobrediagnóstico

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2. Prevenção Quaternária Sobrediagnóstico Rodrigo Diaz Olmos

3. Prevenção Quaternária “ Primun non nocere ”

4. Leavell e Clark, 1965. História Natural da Doença Fatores de riscos Instalação da doença Sintomas e detecção clínica da doença Complicações da doença Pré -Patogênese ou Pré -Doença Patogênese ou Doença Período assintomático Evento Clínico Determinantes da doença

5. Dahlgren e Whitehead , 1991 . Determinantes Sociais da Saúde

6. Estágio da Doença Nível de Prevenção Tipo de Resposta   Pré -doença Prevenção primária Promoção da saúde e Proteção específica  Doença latente Prevenção secundária Diagnóstico pré -sintomático  (rastreamento) e tratamento  Doença Sintomática Prevenção terciária Tratamento e Reabilitação                                                                                                  Sem doença Prevenção quaternária ?????   Tipos de Prevenção

7. Um novo nível de prevenção O que vem a ser a prevenção quaternária? Não causar danos !!! Tomografia Coleta de sangue Colonoscopia Medicações preventivas

8. Primum non nocere Jamoulle , 1999 Adoecimento iatrogênico Dr. Marc Jamoulle Intervencionismo diagnóstico Medicalização desnecessária { Relação médico-paciente Sabedoria prática Contextualização existencial } O que vem a ser a prevenção quaternária?

9. O que vem a ser a prevenção quaternária? Primum non nocere

10. O que vem a ser a prevenção quaternária? Primum non nocere

11. Detecção de indivíduos em risco de intervenções/tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis Não expor as pessoas a intervenções médicas desnecessárias e, possivelmente, deletérias. Wonca Dictionary of General/Family Practice, 2003 Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20. Prevenção Quaternária

12. Conjunto de ações que visam evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas como a sobremedicalização ou os "excessos preventivos ". ( Jamoulle , 2008) Prevenção Quaternária

13. Quaternary prevention: a task of the general practitioner. Preventive Medicine 2000; 31:153-8 . Prevenção Quaternária

14. Ω ④ ① ② ③ Avoiding false negative Avoiding false positive Intervention before disease Cure & preventing complications Time line Visão do paciente Informação em saúde Educação em saúde Imunização Rastreamento Diagnóstico precoce Terapia Incidentaloma O médico conduz o paciente no campo 4 + Aplicando P4 Diagnósticos perdidos O paciente vulnerável à desinformação

15. Na prática, fazer prevenção quaternária é utilizar serviços e tecnologias apenas quando for provável que os benefícios superem os riscos. Não é necessariamente sempre uma intervenção negativa. Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20. Prevenção Quaternária

16. Situações comuns em que o conceito é aplicável Excesso de rastreamentos Excesso de solicitação de exames Abusos na medicalização de fatores de risco Criação de doenças (“ Disease mongering ”) Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93 Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20. Sobrediagnóstico ou “ overdiagnosis ” Prevenção Quaternária

17. Excesso de solicitação de exames Muitas vezes decorrente dos rastreamentos Exames desnecessários  cascata de exames Exames com baixo valor diagnóstico Exames de rotina Pré-operatórios Rev Port Clin Geral 2007; 23:289-93 Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20. Prevenção Quaternária

18. Cuidados de Saúde de Alto Valor Valor vs Custo Intervenção de alto custo  pode produzir alto valor (benefícios líquidos suficientemente grandes para justificar os custos - p.ex. TARV, desfibrilador implantável) Ann Intern Med 2012; 156:147-149

19. Intervenção de baixo custo  pode produzir baixo valor se os benefícios forem pequenos ou ausentes (p.ex. papanicolau anual, radiografia de tórax pré-operatória em assintomáticos) Cuidados de Saúde de Alto Valor Ann Intern Med 2012; 156:147-149

20. Obriga a resistir aos modismos (consensos, protocolos e guias sem fundamento científico), à corporação profissional- técnológico -farmacêutica e, inclusive, à opinião pública. Cad. Saúde Pública 2009; 25(9):2012-20. Prevenção Quaternária

21.                       Evite a Medicalização da Vida

22. Medicina complementar isolada Naturopatia Eliminar os medicamentos Stop screening Rigor científico dogmático O que a prevenção quaternária NÃO É

23. "Caça às bruxas“ à indústria farmacêutica Negligência/imprudência/imperícia Medicina pobre para pobres Cortar custos para aumentar o superávit primário Extrema esquerda da medicina alopática O que a prevenção quaternária NÃO É

24. Assumindo a postura da prevenção quaternária... Aceitar que há queixas não-explicáveis Adotar perspectiva biopsicossocial, encarando o paciente globalmente e praticando a ACP Evitar pseudo-diagnósticos e rótulos Trabalhar no reforço da relação médico-paciente – EMPATIA!! Envolver o paciente nas decisões

25. APLICAÇÃO - FERRAMENTAS Continuidade do cuidado/ longitudinalidade Sintoma como diagnóstico – CIAP2 Demora permitida - Watchful waiting Acesso Habilidades de comunicação – EMPATIA ( Gusso , 2012)

26. Baseado em “ Less Medicine. More Health ”. H.G. Welch Sete Suposições que encorajam os excessos de cuidados médicos

27. E as verdades perturbadoras sobre elas ... Todos os riscos podem ser reduzidos Os riscos não podem ser sempre reduzidos e tentar fazê -lo produz riscos por si só É sempre melhor resolver um problema Tentar eliminar um problema pode ser mais perigoso que administrá -lo ou controlá -lo. Diagnóstico precoce é sempre melhor Diagnóstico precoce pode desnecessariamente transformar pessoas em pacientes Ter mais informações nunca é demais Excesso de informações pode assustar o paciente e distrair o médico do que é, de fato , importante . As suposições

28. E as verdades perturbadoras sobre elas ... Agir é sempre melhor que não agir Ação não é, de forma confiável , sempre a escolha certa . O mais novo é sempre melhor Novas intervenções não são tipicamente bem testadas e muitas vezes acabam sendo julgadas inefetivas (e até danosas ). A questão central é evitar a morte Fixação em prevenir a morte diminui a vida As suposições

29. Motivadores Mudanças tecnológicas que detectam “anormalidades” cada vez menores. Interesses comerciais e profissionais velados. Grupos com conflitos de interesse que produzem definições expandidas de doenças e redigem diretrizes. BMJ 2012;344:e3502 Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

30. Motivadores Incentivos legais que punem o subdiagnóstico, mas não o sobrediagnóstico. Incentivos dos sistemas de saúde que favorecem mais exames e tratamentos. Crenças culturais de que mais é melhor; fé na detecção precoce não modificada pelos seus riscos. BMJ 2012;344:e3502 Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

31. Motivadores Ensino médico fragmentado. Ênfase nos cuidados por especialistas em detrimento de cuidados por generalistas. Pressão dos pacientes motivada por questões culturais e marketing. Melhor das intenções. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

32. Motivadores Medicina defensiva. Dificuldade de lidar com incertezas e com o tempo. Medos universais do sofrimento e da morte. Desconhecimento do processo diagnóstico e de raciocínio clínico (teoria Bayesiana). Educação médica centrada na doença e não na pessoa. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

33. Relação com indústria. Financiamento das pesquisas Conflitos de interesses de jornais de alto impacto Confecção de diretrizes sem conflitos de interesse e com participação de usuários Prática em serviços privados. Organização do sistema de saúde. Possíveis Soluções

34. Abordagem destes conceitos na formação médica. Abordagem centrada na pessoa. Medicina baseada em evidências com foco em desfechos significativos. Centralização do cuidado na atenção primária. Participação da mídia com estratégias de informação ao público e aos gestores e administradores de saúde. Possíveis Soluções

35. Choosing Wisely ” campaign http://www.choosingwisely.org/about-us/ “ Less is More” initiative http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415863 “Too Much Medicine” campaign http://www.bmj.com/too-much-medicine “ Do No Harm ” project http://www.ucdenver.edu/academics/colleges/medicalschool/departments/medicine/GIM/education/DoNoHarmProject/Pages/Welcome.aspx “ Iniciativas contra os excessos da medicina

36. Quaternary Prevention http://www.camfic.cat/Docs/12_13/P4interviewnevejamoulle2012.pdf Avoiding Avoidable Care Conference http://avoidablecare.org/ Selling Sickness Conference http://sellingsickness.com/ Preventing Overdiagnosis Conference http://www.preventingoverdiagnosis.net/ Iniciativas contra os excessos da medicina

37. Uma condição (p.ex. câncer) detectada por rastreamento pode seguir três caminhos: Sobrediagnóstico ( overdiagnosis ) Welch HG. Overdiagnosed . Beacon Press, 2011

38. 1. mudar o prognóstico e salvar uma vida  condição clinicamente significativa que é mais “curável” porque foi diagnosticada precocemente. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis ) Welch HG. Overdiagnosed . Beacon Press, 2011

39. 2. antecipar o diagnóstico sem, no entanto, mudar o prognóstico  condição clinicamente significativa que NÃO é mais “curável” porque foi diagnosticada precocemente. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis ) Welch HG. Overdiagnosed . Beacon Press, 2011

40. 3. encontrar uma condição não progressiva, que nunca se manifestaria se não tivesse sido encontrada  condição clinicamente insignificante (sobrediagnóstico) . Sobrediagnóstico ( overdiagnosis ) Welch HG. Overdiagnosed . Beacon Press, 2011

41. Cerca de 90% dos “cânceres” encontrados em rastreamentos são destes últimos dois tipos. Welch HG. Overdiagnosed . Beacon Press, 2011 Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

42. Condição que não se manifestaria se não tivesse sido detectada: por rastreamento, ou por exames solicitados por outra indicação (incidentalomas), ou por outros exames desnecessários (pré-operatórios, exames de “rotina”). Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

43. pode regredir espontaneamente, permanecer subclínico, ou progredir tão lentamente que outra doença matará o paciente primeiro. Importante porque leva a uma série de danos e malefícios, sem oferecer nenhum benefício. Arch Intern Med 2011; 171(14):1268-1269. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

44. Heterogeneidade da progressão do câncer: J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613. Tamanho Anormalidade celular Tamanho em que o câncer causa sintomas Tamanho em que o câncer causa morte Tempo Morte por outras causas Rápido Lento Muito lento Não progressivo Regride Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

45. Novos diagnósticos Novos diagnósticos Mortes Mortes Número de novos cânceres diagnosticados e mortes Número de novos cânceres diagnosticados e mortes Sugere um aumento verdadeiro na quantidade de câncer Sugere sobrediagnóstico de câncer Tempo Tempo J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

46. Taxas de novos diagnósticos e morte em quatro cânceres nos dados da Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1975 a 2005. J Natl Cancer Inst 2010; 102:605-613. Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

47. Mudanças nas taxas de incidência e mortalidade por câncer de tireóide (A) e por câncer de pulmão (B) em mulheres americanas, 1975-2010. APMIS 2014; 122(8):683-689

48. Welch HG . N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 Evidências da existência do sobrediagnóstico O rastreamento deve antecipar o momento do diagnóstico de cânceres que irão causar morte. Apenas encontrar mais cânceres em estágio inicial (“ early stage cancers ”) não é suficiente. Também deve haver um declínio subsequente em cânceres em estágio avançado (“ late stage cancers ”).

49. Welch HG . N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 Evidências da existência do sobrediagnóstico Estágio inicial Há alguma outra razão para isto ? Incidência total Estágio avançado 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 50 100 150 200 250 Mamografia em mulheres com 40 anos ou mais nos EUA Situação após a introdução do rastreamento de câncer de mama nos EUA

50. Percepção das mulheres sobre o efeito da mamografia 876 mulheres vivas 80 mulheres mortas por câncer de mamas 44 mulheres mortas por outras causas Com rastreamento 44 mulheres mortas por outras causas 160 mulheres mortas por câncer de mamas 796 mulheres vivas Sem rastreamento Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014; 370:1965-1967

51. Efeito real da mamografia 951 ou 952 mulheres vivas 4 mulheres mortas por câncer de mamas 44 ou 45 mulheres mortas por outras causas Com rastreamento 44 mulheres mortas por outras causas 5 mulheres mortas por câncer de mamas 951 mulheres vivas Sem rastreamento Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board. N Engl J Med 2014; 370:1965-1967

52. O Exemplo do Câncer de Mama Radiology 2011; 260(3):616-620. Benefícios Riscos Evita-se uma morte por câncer de mama Entre 2 e 10 mulheres serão sobrediagnosticadas e tratadas sem necessidade Entre 5 e 15 mulheres serão diagnosticadas com cânceres mais precoces do que seriam sem o rastreamento, entretanto esta fato não terá efeito no prognóstico Entre 200 e 500 mulheres terão pelo menos um alarme falso (falso-positivo) e entre 50 e 200 serão biopsiadas Balanço do rastreamento com mamografia em mulheres com 50 anos Para cada 1000 mulheres de 50 anos realizando mamografia anual por 10 anos Sobrediagnóstico ( overdiagnosis )

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