Princípios das cirurgias dos tumores supratentoriais

1. BASES DA CIRURGIA DOS TUMORES SUPRATENTORIAIS Carlos Frederico Rodrigues Neurologia – HUPedro Ernesto – UERJ. Neurocirurgia – HM Souza Aguiar – RJ. Neurocirurgia pediátrica – Inst. Fernandes Figueira – FioCruz RJ. Interne Service Neurochirurgie pédiatric – Hôpital La Timone – Marseille – France. Mestre – PUCRS. Porfessor das faculdades de Medicina da Universidade Comunitária da Região de Chapecó – Unochapecó e da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Unioeste .

2. TÓPICOS 1 – Introdução; 2 – Relações cranioencefálicas ; 3 – Sulcos e giros do encéfalo; 4 – Vascularização Cortical; 5 – Considerações sobre a ressecção cirúrgica; 6 – Classificação dos acessos; 7 – Métodos auxiliares de ressecção.

3. INTRODUÇÃO Anatomia topográfica microcirúrgica. Relações das estruturas ósseas, vasculares, paquimeníngeas e leptomeníngeas com as superfícies irregulares do encéfalo e suas cavidades. Raciocínio microcirúrgico funcional – feixes e grupos neuronais devem ser levados em consideração.

4. INTRODUÇÃO Toda cirurgia do parênquima encefálico deve levar em consideração um raciocínio microtopográfico e funcional. Conhecimento profundo das cisternas, sulcos, giros e dos feixes e fibras. Prognóstico funcional do paciente – escala de Karnofsky .

5. ESCALA DE KARNOFSKY Classificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica. 100 % - Normal – sem evidência da doença. 90 % - Capaz de atividade normal, sintomas menores. 80 % - Atividade normal com esforço; sintomas moderados. 70 % - Sem atividade normal, capaz de cuidar-se sozinho.

6. ESCALA DE KARNOFSKY Classificação do estado funcional e da qualidade de vida dos pacientes portadores de neoplasia encefálica 60% Cuida-se independentemente na maioria das situações; requer assistência ocasional. 50% Requer considerável assistência para as atividades diárias e cuidados médicos eventuais. 40% Dependente; incapacitado. 30% incapacidade severa; hospitalizado e sem risco de morte iminente. 20% muito doente, requer suporte clínico ativo. 10% moribundo, óbito iminente ou próximo.

7. RELAÇÕES CRANIOENCEFÁLICAS Estabelecidas ou a estabelecer. Estabelecidas – estudos, já antigos, das regiões corticais e da vasos, relacionando-os com a superfície do crânio. A estabelecer – planejamento isolado de cada procedimento, conjugando as estabelecidas às relações entre a neoplasia e o encéfalo. Permitem planejar a posição do doente e o acesso cirúrgico.

8. ESTABELECIDAS Sulco central, fissura sylviana , seios venosos, suturas cranianas. Sulcos e giros do parênquima. Acidentes ósseos do crânio.

9. ESTABELECIDAS O bordo superior da convexidade está na metade da distância entre entre a glabela e o Ínio - na linha média. A borda inferior do lobo frontal projeta-se 15mm póstero-superiormente ao rebordo orbitário. A borda anterior do lobo temporal está 15 mm do processo frontal do osso zigomático .

10. ESTABELECIDAS A borda inferior do lobo occipital vai por uma linha que une o Asterio até a protuberância occipital externa. A área de Broca está 40 mm atrás do processo zigomático , acima da sutura parietoescamosa . Corno frontal do ventrículo lateral – termina na projeção da sutura coronária e o corno occipital 10 mm anteriores à sutura lambdóide .

11. RELAÇÕES A ESTABELECER Mensuração proporcional simples ou esterotaxia . Mensuração proporcional – medida násio-íneo no paciente e no exame e transferir as medidas de maneira proporcional para o exame, localizando a lesão. Estereotaxia .

12. SULCOS E GIROS DO ENCÉFALO Memorizar os sulcos e giros, pois os tumores podem ser classificados de acordo com relação aos mesmos. Permite uma abordagem anatômica e funcional. Quase todos são identificáveis nos filmes de TC e RMN.

13. CONVEXIDADE EXTERNA - LATERAL FRONTAL – giros frontais – superior, médio e inferior. Sulcos frontais – superior e inferior Giro frontal inferior – orbitária, triangular e opercular. Giro pré-central – limitado pelo sulco central e pré-central.

14. CONVEXIDADE EXTERNA - LATERAL FRONTAL – giro pré-central. Sulcos central e pré-central

15. CONVEXIDADE EXTERNA-LATERAL PARIETAL – giro pós-central – sulcos central e pós-central.

16. CONVEXIDADE EXTERNA - LATERAL PARIETAL – giro parietal superior e inferior – sulco intraparietal.

17. CONVEXIDADE EXTERNA - LATERAL TEMPORAL – giro temporal superior, médio e inferior. Sulcos temporal superior e inferior.

18. VASCULARIZAÇÃO CORTICAL

19. VASCULARIZAÇÃO Convexidade externa lateral – ramos da cerebral média – Orbitofrontal Pré-frontal Central Pos-central Parietais anterior e posterior Angular Temporooccipital Temporais anterior, média e posterior Temporopolar . ACA ACM

20. CONSIDERAÇÕES SOBRE A RESSECÇÃO CIRÚRGICA Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro; Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções; Lobectomias e Esvaziamentos Intratumorais;

21. Estrutura da Neoplasia Infiltrativa do Cérebro; Centro ou massa do tumor é mais facilmente removível – células necróticas e fora da fase proliferativa. A periferia, onde o tratamento deveria ser mais agressivo, é de mais difícil ressecção. Não há critérios de ´margem de segurança´ no encéfalo. Assim, as ressecções devem ser as mais radicais possíveis.

22. Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções; Ressecções devem partir do centro da massa; Não há, nos astrocíticos , plano de clivagem, visto que é uma doença infiltrativa ; Microscopia – menos morbidade, não influencia mortalidade; Exames de imagem e terapias adjuvantes.

23. Princípios Oncológicos e Qualificação das Ressecções; Objetivo principal é preservação funcional;

24. LOBECTOMIAS E ESVAZIAMENTOS INTRATUMORAIS Propiciariam uma ´margem de segurança´ ; Podem ser realizadas nos lobos temporais, frontais e occipitais – não há comprovação de superioridade do tratamento.

25. CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS AOS TUMORES Quanto à forma de intrusão cirúrgica; Quanto ao objetivo da intrusão cirúrgica;

26. Quanto à forma: Acessos transcorticais intergiriais – utiliza-se o espaço dos sulcos cerebrais – verdadeiros corredores líquidos.

27. Quanto à forma Transcalosos –

28. Quanto ao objetivo Ventriculos laterais e III ventrículo.

29. MÉTODOS AUXILIARES Neuronavegador; Estereotaxia ; Aspirador ultrassônico.

30. OBRIGADO.