Principios básicos de Colposcopía

Charla sobre los principios básicos de Colposcopía

1. PRINCIPIOS BÁSICOS DE COLPOSCOPÍA Dr. José Rafael Olmedo Flores Médico Residente - Ginecología y Obstetricia Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero

2. OBJETIVOS Hacer un repaso histórico de la colposcopía, pasado, presente y futuro. Describir la anatomía e histología del cérvix Explicar las partes de un colposcopio y como se realiza el examen paso a paso Describir los aspectos colposcópicos de un cuello uterino normal Definir términos y descripciones usadas en colposcopia para el reporte de patologías

3. INTRODUCCIÓN La colposcopía es un método de exploración clínica, generalmente intervencionista, que resuelve muy bien algunos problemas del aparato genital femenino, lo más frecuente es asociarlo con la lucha del CACU y esto tiene una razón justa, es la neoplasia que causa más muertes en los países en vías de desarrollo. Su aplicación consiste en magnificar la visión del cérvix dando un control visual preciso para el diagnostico y aplicaciones terapéuticas sobre un área determinada. Dr. José Antonio Ruiz Moreno Profesor Emérito, Escuela Médico Militar Ex -Presidente de la Asociación Mexicana de Colposcopía y Patología Cervical . México D.F

4. INTRODUCCIÓN Se utiliza también en la inspección y diagnostico de patologías de la región vulvar, vaginal, perineal y anal. La colposcopía no tiene fechas precisas, sino épocas, periodos diferentes de desarrollo y alcances. La nomenclatura utilizada a través del tiempo para clasificar los diferentes tipos de lesiones Histológicas/Citológicas también ha sido motivo de cambios que han mejorado la compresión de la enfermedad y derivado en protocolos de manejo con el fin de mejorar la calidad de vida de las mujeres. Dr. José Antonio Ruiz Moreno Profesor Emérito, Escuela Médico Militar Ex -Presidente de la Asociación Mexicana de Colposcopía y Patología Cervical . México D.F

5. HISTORIA DE LA COLPOSCOPIA 1

6. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

7. La colposcopía nació oficialmente en 1925 cuando apareció publicado un articulo del Dr. Hans Peter Hinselman (1894-1957) en la revista Clínica de Ginecología “Mejoría de las posibilidades de inspección de vulva, vagina y cérvix” HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

8. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

9. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA Clase 1: Ausencia de células anormales o atípicas Clase 2: Citología atípica pero sin evidencia de malignidad Clase 3: Citología sugestiva de, pero no concluyente de malignidad Clase 4: Citología fuertemente sugestiva de malignidad Clase 5: Citología concluyente de malignidad George Papanicolaou 1945

10. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA El presente inicia con la correlación de los aspectos citológicos de las lesiones cervicales y la colposcopía. Descrito por el Dr. Alexander Meisels, de Quebec, Canadá entre 1976 – 1977 Se reconoció al VPH como pandemia que afectaba a millones de mujeres en el mundo y el rol de este virus en la patogenia del CACU Se pasa de la Histerectomía a la conización previa biopsia dirigida por colposcopía

11. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA Desde 1950 se aceptaba el término CA in situ como precursor del cáncer cervical (Reagan, JW), que este tenia lesiones precedentes a las que se denominaron displasias y que se clasificaban en leves, moderas y severas ( Richart y Barron 1969) Reagan JW, Hicks DJ, Scott RB: Atypical hyperplasia of uterine cervix . Cancer 1955;8:42-52 23 McKay DG, Terjanian B, Poschyachinda D y cols : Clinical and pathological significance of anaplasia ( atypical hyperplasia ) of the cervix uteri . Obstet Gynec 1959;13:2-21

12. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA En 1973 Ralph M. Richart publica su propuesta de una nueva nomenclatura para el diagnostico citológico de las alteraciones no invasoras del epitelio escamoso del cérvix a las que denomina Neoplasia Intraepitelial Cervical que sustituía a las displasias/CA In Situ.

13. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

14. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA Hallazgos colposcópicos normales: Epitelio Escamoso Original, Epitelio Columnar, Zona de Transformación. Hallazgos colposcópicos anormales: ZT atípica, mosaico, punteado, epitelio blanco, queratosis, vasos atípicos y sospecha franca de invasión. Hallazgos coloposcópicos miscelaneos : Cambios Inflamatorios, atroficos . Erosión, condiloma, papiloma. 1978

15. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA TRATAMIENTOS

16. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

17. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

18. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA

19. HISTORIA DE LA COLPOSCOPÍA Predecir el futuro resulta imposible si se es racional, pero hay que hacer un intento de vislumbrar lo que puede suceder en los próximos años . El futuro de la colposcopía , que ya estamos viviendo, tiene, por tanto, que estar ligado a la efectividad de las vacunas anti-VPH, que están en sus primeros 10 años de aplicación clínica E l impacto preventivo de las vacunas anti-VPH se verá dentro de 25 – 30 años , cuando las mujeres vacunadas en estos años lleguen a la edad de presentar lesiones precursoras (38 años ) y CaCu (45 años ) FUTURO

20. ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX 2

21. EL CERVIX Es la porción fibromuscular inferior del útero. Tiene forma cilíndrica o cónica y mide de 3 a 4 cm de largo y 2.5cm de ancho Sostenido por los ligamentos redondo y uterosacros

22. EL CERVIX Tiene un labio anterior y uno posterior La porción exterior al orificio cervical externo se denomina EXOCÉRVIX y la porción interior ENDOCERVIX Conducto endocervical de 6 a 8 mm de ancho

23. EL CERVIX

24. EL CERVIX

25. IRRIGACIÓN DEL CERVIX Procede de la A. Iliaca interna a través de sus divisiones cervicales y vaginales de la A. Uterina. Las ramas cervicales entran por las paredes laterales del cuello a las 9 y a las 3 hrs del reloj. Las venas discurren parelalamente a las arterias y drenan a la vena hipogastrica .

26. DRENAJE LINFÁTICO Los vasos linfáticos del cuello drenan en los ganglios iliacos comunes, externo e interno, obturador y parametriales .

27. INERVACIÓN Principalmente a través del plexo hipogastrico

28. INERVACIÓN SIMPATICA/PARASIMPATICA El exocervix tiene escasa inervación por lo que la mayoria de las mujeres toleran muy bien las biopsias, crioterapia, electrocauterización . El endocervix es rico en fibras simpaticas y parasimpaticas por lo que al realizar un AMEU o legrado endocervical presentan reacción vaso vagal .

29. HISTOLOGÍA DEL CÉRVIX Tejido Epitelial Escamoso Estratificado no Queratinizado Tejido Epitelial Cilindrico

30. EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO Es propio del exocervix, rico en glucógeno. Puede ser originado en la vida embrionaria (original -rosado) o corresponder a una neoformación metaplásicos a partir del epitelio cilíndrico (pálido) Presenta una capa basal que lo separa del estroma El tejido va creciendo y cambiando de forma a partir de la capa basal. Las células de la capa intermedia y superficial son las más ricas en glucógeno La maduración depende del estrógenos, en la menopausia no crece mas alla de la capa parabasal.

31. EPITELIO ESCAMOSO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO

32. EPITELIO CILINDRICO El conducto cervical esta cubierto de epitelio cilindrico . Esta compuesto de una unica capa de celulas altas, con núcleos oscuros, cerca de la membrana basal. A la inspección visual es de color rojizo por su vascularización En su PORCIÓN DISTAL se fusiona con el EPITELIO ENDOMETRIAL En su PORCIÓN PROXIMAL se fusiona con el EPITELIO ESCAMOSO formando la UNION ESCAMO-CILINDRICA

33. EPITELIO CILINDRICO

34. EPITELIO CILINDRICO El epitelio cilindrico no forma una superficie aplanda Forma pliegues e invaginaciones que dan lugar a las llamadas criptas endocervicales ( Glandulas Endocervicales )

35. EPITELIO CILINDRICO

36. EPITELIO CILINDRICO El crecimiento LOCALIZADO de epitelio clilindrico que sobresale por el orificio cervical externo se denomina PÓLIPO CERVICAL Puede ser único o multiple . El epitelio cilindrico NO CONTIENE GLUCOGENO por lo que no se tiñe con el LUGOL

37. UNIÓN ESCAMO CILINDRICA Se presenta como un escalón bien delimitado por la diferencia de altura de ambos epitelios. Su ubicación varia en la vida de una mujer de acuerdo a su edad. La unión escamo-cilíndrica original representa la unión de estos epitelios hasta la pubertad

38. UNIÓN ESCAMO CILINDRICA

39. UNIÓN ESCAMO CILINDRICA

40. UNIÓN ESCAMO CILINDRICA

41. ECTROPIÓN Tras la pubertad el cuello uterino se ensancha y se alarga esto lleva a una eversión del epitelio cilíndrico de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocérvix, a esto se le llama ectropión.

42. ¿Qué sucede con el ectropión? Cuando el tejido epitelial cilíndrico se expone al acido del pH vaginal este es reemplazado por epitelio metaplásicos escamoso neoformado. El proceso metaplásico suele comenzar en la UEC original y desplazarse centrípetamente hacia el orificio externo. Se forma una nueva unión escamo- cilindrica con el epitelio escamoso metaplasico neoformado. El espacio entre estas dos uniones es la Zona de Transformación

43. ¿Cómo se da la metaplasia escamosa? ¿Células de Reserva?

44. QUISTES DE NABOTH

45. EPITELIO METAPLASICO ESCAMOSO INMADURO En una minoría de mujeres el EME puede evolucionar a epitelio atípico displásico. Los serotipos oncogénicos de VPH (16,18,31,33) pueden infectar estas células metaplásicas inmaduras transformándolas en celular atípicas que puede conducir a la formación de epitelio displásico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como displasia o evolucionar a un cáncer invasor, esto es la base de NIC

46. ZONA DE TRANSFORMACIÓN TIPICA Vs ATIPICA

47. COLPOSCOPIA BÁSICA 3

48. ¿Qué es la Colposcopía? Es un procedimiento diagnostico en el cual un colposcopio (Microscopio con amplio poder de aumento) se utiliza para proveer una vista magnificada e iluminada del cervix , vagina, vulva, perine , ano y pene en la androscopia . Se basa en que las lesiones malignas y premalignas del epitelio tinene caracteristicas macroscopicas relacionadas a su contorno, color, patron vascular y que estas pueden ser reconocidas por el colposcopio. Provee al colposcopista la opción de tomar biopsias de las áreas que considere afectadas El obejtivo primario de la colposcopia es identificar lesiones cancerosas y pre-cancerosas para darles un tratamiento a tiempo. Prevención secundaria.

49. INDICACIONES Antecedentes En el 2006 las sociedad americana de colposcopia y patología cervical creó una serie de guías para el manejo de mujeres con tamizajes anormales para cancer cervico uterino y neoplasia intraepitelial cervical. Anormalidades Citológicas específicas Persistencia de ASCUS con o sin seropositividad para VPH de alto riesgo ASC sugestivas de lesión de alto grado ASC-H Células glandulares atípicas AGC LIEBG LIEAG Sospecha de cáncer invasor Células malignas presentes.

50. INDICACIONES Evaluación de pacientes con persistencia por dos años consecutivos de seropositividad para VPH de alto riesgo y citología normal. Evaluación de mujeres expuestas a dietilestilbestrol in utero . Evaluación de cervix con anomalias palpables o visibles Indicaciones Relativas

51. CONTRAINDICACIONES No existen contraindicaciones absolutas para la colposcopia. Es recomendable tratar la cervicitis activa antes de realizar el examen porque la inflamación y la infección pueden impedir una evaluación adecuada. La infección vaginal sin cervicitis no afecta el resultado de la colposcopia.

52. PREPARACIÓN Historia clínica Historia menstrual Citologías previas Uso de hormonas Test VPH Alergias Medicamentos Status serológico HIV Historia de Inmunosupresión Prueba de Embarazo

53. EL EQUIPO

54. EL EQUIPO

55. EL EQUIPO

56. COLPOSCOPIA

57. HALLAZGOS*** Características sugerentes de cambios metaplásicos o enfermedad de bajo grado: E pitelio acetoblanco plano , puntuación fina , mosaico fino o positividad de yodo parcial Características sugestivos de enfermedad de alto grado: Epitelio denso acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso , vasos atípicos o negatividad de yodo Características sugestivas de cáncer invasivo: Erosión , Denso epitelio acetoblanco , puntuación gruesa , mosaico grueso o vasos atípicos *** Serán discutidos en los apartados 4 y 5 de esta conferencia

58. HALLAZGOS

59. PROCEDIMIENTOS BIOPSIAS Biopsia ante hallazgos anormales Primero labio posterior y luego labio anterior No es necesario analgesicos o anestesicos locales Contraindicado en embarazo y coagulopatias . CURETAJE ENDOCERVICAL Inidicado en pacientes con ASC-H, LIEAG, AGC, ACI, LIEBG y ASCUS sin lesion visible, colposcopias no satisfactorias. Contraindicado en embarazo.

60. COMO SE REPORTA UNA COLPOSCOPIA

61. COMO SE REPORTA UNA COLPOSCOPIA

62. COMPLICACIONES Sangrado en el sitio de la biopsia Infecciones locales o del endometrio Falla para identificar el sitio de la lesión si los hemostaticos se aplican antes de tomar la biopsia.

63. SEGUIMIENTO Se recomienda no mantener relaciones sexuales en los proximos 7 dias para evitar sangrado local en sitio de biopsia. Instrucciones verbales y escritas Repetir colposcopia en pacientes que continuen con citologías anormales

64. EFECTIVIDAD Detección de CIN 1 – Sensibilidad de 91% Especificidad 25% Detección de CIN2 – Sensibilidad de 80% Especificidad 63% Detección de CIN3/ Carcinoma Sensibilidad 61% Especificidad 94%

65. ENTRENAMIENTO Al menos de 25 a 100 colposcopías que incluyan un mínimo de 10 lesiones intraepiteliales de alto grado

66. OTROS EQUIPOS TruScan TM Espectroscopía

67. ASPECTO COLPOSCÓPICO DEL CUELLO UTERINO NORMAL 4

68. EL CUELLO UTERINO NORMAL Epitelio escamoso normal, epitelio cilindrico , la unión escamosa cilindrica , la metaplasia inmadura y madura, la zona congenita de transformación. El concepto anatómico más importante para todo colposcopista es identificar la zona de transformación y clasificar como satisfactoria o insatisfactoria una colposcopia de acuerdo a la visualización total de esta área. Vamos a repasar paso a paso que se observa luego de aplicar distintas soluciones a un cuello uterino normal.

69. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA EPITELIO ESCAMOSO

70. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA EPITELIO CILINDRICO En mujeres jóvenes rodea al Orificio cervical externo aspecto de racimo de uvas, es de color rojo más intenso debido a la capilaridad.

71. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA VASCULARIDAD El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando esta solución al cuello uterino y usando los filtros verdes o azul para un mejor contraste. Utilizar una ampliación de hasta 15x La forma de los vasos varía con la edad, el uso de anticonceptivos, el grado de inflamación. El aspecto de los vasos exocervicales es más prominente hacia la parte exterior de la zona de transformación , más cerca de la unión escamoso-cilíndrica original La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son indicios de una naturaleza benigna (normal).

72. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA VASCULARIDAD

73. SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA VASCULARIDAD

74. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO ESCAMOSO En el cervix de una mujer joven despues de aplicada esta solución (1-2 min) se observa un epitelio escamoso que tiende a ser mate, sin brillo. La UEC puede verse claramente como una linea blanca debido a la presencia de metaplasia escamosa activa e inmadura. En las postmenopausicas , el color es aun más palido por la abundacia de metaplasia escamosa, puede tener petequias subepiteliales , no es visible la unión escamo cilindrica porque se ha retraido al interior del conducto endocervical .

75. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO ESCAMOSO

76. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% EPITELIO CILINDRICO Un color rojo menos intenso con respecto a la solución salina. Aspecto acetoblanco de las vellosidades hace que se vea como un racimo de uvas. Polipos pueden hacerse más evidentes Vellosidades hipertroficas en las embarazadas.

77. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA El epitelio escamoso metaplasico inmaduro puede ponerse levemente blanco por efecto del ácido acético y suele causar confusión con las NIC. Desde el punto de vista colposcopico se pueden reconocer tres etapas en la aparición de la metaplasia escamosa.

78. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la primera etapa: Se pierde la traslucidez de las vellosidades del epitelio cilindrico y se tornan opacas en las puntas, se van fusionando formando zonas de aspecto laminar.

79. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la segunda etapa: A medida que la metaplasia progresa se va perdiendo la forma de racimo de uvas, las vellosidades fusionadas toman formas de dedos o lenguetas que apuntan hacia el orificio cervical externo

80. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA En la tercera etapa: el epitelio metaplasico inmaduro pasa a maduro y se asemeja al epitelio escamoso original, salvo porque bajo de el se ubican criptas glandulares que forman los quistes de Naboth . Hay red vascular prominente sobre todo a nivel de los quistes de Naboth Cuando la metaplasia ocurre en el epitelio que cubre un polipo cervical que protuye se cubre por epitelio blanco plaido .

81. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA

82. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA

83. ÁCIDO ACÉTICO AL 5% METAPLASIA ESCAMOSA

84. SOLUCIÓN DE LUGOL Las celulas que contienen glucógeno captan el yodo por lo que adquieren un color caoba oscuro y uniforme cuando se tiñen con solución de lugol . El epitelio escamoso normal del cuello uterino y la vagina se tiñe de este color. Esto es útil para distinguir zonas normales de anormales en la zona de transformación que han presentado acetoblanco tenue. El epitelio cilindrico no se tiñe con el yodo. El epitelio metaplasico escamoso inmaduro no se tiñe con yodo a menos que tenga parcialmente glucogeno .

85. SOLUCIÓN DE LUGOL

86. SOLUCIÓN DE LUGOL

87. SOLUCIÓN DE LUGOL Los polipos cervicales no se tiñen con el yodo porque generalmente estan cubiertos de epitelio metaplásico inmaduro En las mujeres postmenopausicas la atrofia del epitelio determina que el exocérvix no se tiña plenamente con el yodo

88. TERMINOLOGÍA EMPLEADA EN PATOLOGÍA CERVICAL 5

89. Colposcopia Imágenes anormales En zona de transformación Área acético-blanca Zona de transformación atípica Leucoplasia Base o punteado Mosaico Vasos atípicos Área yodo-negativa Carcinoma Imágenes anormales Fuera zona de transformación Área acético-blanca Leucoplasia Base o punteado Mosaico Área yodo-negativa Carcinoma

90. VASCULARIDAD El mejor momento para evaluar todos los patrones de vascularización anormal es antes de aplicar ácido acético Utilizar filtros verde o Azul Las anomalías de interés son el punteado, los mosaicos y los vasos atípicos .

91. PUNTEADO Los capilares aferentes y eferentes dentro de las vellosidades del epitelio cilíndrico se comprimen durante el proceso metaplásico normal y no se incorporan al epitelio escamoso neoformado. Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico

92. VASCULARIDAD

93. PUNTEADO Cuando la NIC se desarrolla como resultado de la infección por el VPH o a partir de la metaplasia atípica , el sistema capilar aferente y eferente puede estar atrapado (incorporado) en el epitelio displásico enfermo en varias papilas estrómicas alargadas . Esto forma la base de los patrones vasculares de punteado y de mosaico

94. MOSAICO Los vasos sanguíneos interconectados de las papilas estrómicas alrededor de las crestas interpapilares del epitelio, paralelas a la superficie, se observan colposcópicamente como las zonas empedradas del patrón de mosaico. En las zonas de mosaico, el epitelio aparece como placas individuales pequeñas, grandes, redondas, poligonales, regulares o irregulares.

95. PATRONES VASCULARES ANORMALES

96. PATRONES VASCULARES ANORMALES

97. LEUCOPLASIA/HIPERQUERATOSIS Es un área blanca, bien delimitada en el cuello uterino que puede ser evidente a simple vista, antes de la aplicación del ácido acético . El color blanco se debe a la presencia de queratina y es una observación importante. Suele ser idiopática , pero también puede deberse a irritación crónica por cuerpos extraños , infección por VPH o a neoplasia escamosa.

98. LEUCOPLASIA/HIPERQUERATOSIS Sea cual fuere el área que la leucoplasia ocupe en el cuello uterino, debe biopsiarse para descartar la NIC o la neoplasia maligna de alto grado. En estas zonas, suele no ser posible evaluar colposcópicamente la vascularización subyacente.

99. CONDILOMA Una lesión exofítica en el cuello uterino generalmente representa y muestra los rasgos característicos de un condiloma Los condilomas son lesiones exofíticas múltiples que con poca frecuencia se encuentran en el cuello uterino y sí se observan comúnmente en la vagina o la vulva. Según su tamaño , pueden ser evidentes sin colposcopio. Antes de la aplicación del ácido acético , se presentan como crecimientos vasculares blandos, rosados o blancos, con múltiples proyecciones digitiformes delicadas en la superficie. Su aspecto colposcópico es característico: presentan una superficie vascular papiliforme arborescente

100. LESIONES PREMALIGNAS DEL CERVIX NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados. CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión . ADENOCARCINOMA IN SITU: La lesión precursora, cuya procedencia del epitelio cilíndrico se conoce, se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). La mayoría de los AIS se encuentran en la zona de transformación .

101. Neoplasia Intraepitelial Cervical Anormalidades del cuello uterino confinados en el espesor del mismo. Espesor del epitelio : 0 . 25 mm Son lesiones sub clínicas.

102. Microscopía de NIC Anaplasia Atipia Nuclear Modificaciones del Nucleolo Actividad mitótica incrementada

103. Clasificación del NIC Según la extensión de la alteración en la estratificación del epitelio. NIC I Compromiso 1/3 inferior NIC II Compromiso de los 2/3 inferiores NIC III Compromiso de todo el espesor

104. ASPECTO CITOLOGICO DE LAS NEOPLASIAS INTRAEPITELIALES CERVICALES

105. Atipia Coilocítica : presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico . Edema intercelular e infiltrado inflamatorio. aumento de la relación núcleo citoplasma NIC 1 - LIEBG

106. Ausencia de estratificación y polaridad celular. Aumenta relación núcleo-citoplasma. Aumento del número de mitosis. NIC 2 - LIEAG

107. Alteraciones en la arquitectura del epitelio . Teñido intensamente por aumento de la densidad. Núcleo > C itoplasma Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y maduración. Mitosis: Alterada Células desordenadas NIC 3 - LIEAG

108. INDICES DE EVALUACI ÓN COLPOSCOPICA

109. BIBLIOGRAFÍA La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical. OMS. John W. Sellors , M. D. Programa de Tecnología Sanitaria Apropiada (PATH) Seattle, Washington, Estados Unidos y R . Sankaranarayanan , M. D. Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer Lyon, Francia

110. BIBLIOGRAFÍA

111. ¡GRACIAS!