Procedimento de montagem do selo d'agua (dreno de tórax)

1. ITPAC - INSTITUTO TOCANTINENSE PRESIDENTE ANTONIO CARLOS
DISCIPLINA – CUIDADO DE ENFERMAGEM AO ADULTO I
PROF: TATIANE COMMIM
ALUNOS :PAMELA NATACHA, MARCIA GUIMARAES COSTA E LUANA GUIMARAES

ATIVIDADE ACADÊMICA EM AUL A PRÁTICA

ESTAÇÃO 01
CASO CLINICO
ANTES
Paciente CMJ, sexo feminino, 78 anos, natural de Jequié-BA, cursando 5º DIH com
diagnóstico de ICC, EAP e DM. Foi admitida na clínica médica do HGPV no dia 18/09/08
com quadro de dispnéia e HAS, sendo transferida pelo SAMU do PA em uso de venóclise
e oxigenioterapia de baixo fluxo, com cateter nasal com O2 3L/min. Dia 23/09/08,
paciente encontrada em DD, mal posicionada, em uso de cateter nasal com O2 3L/min.,
glasgow 6, respiração superficial, com uso predominante da musculatura acessória,
tiragens suplaclaviculares, taquipnéica (34ipm), tosse seca é débil, expansibilidade
torácica diminuída ( 2/4), macicez à percussão em todo HTD. À ausculta pulmonar, MV
2/4 em todo HTD e presença de creptos em base posterior de HE. À ausculta cardíaca,
bulhas normofonéticas. Ao raio-x de tórax verificou-se apagamentos dos seios
costofrênico e cardiofrênico D, radiodensidade difusa em todo HTD, aumento da
radiotransparência em todo HTE, clavículas verticalizadas, hemicúpula diafragmática E
horizontalizada. Quanto aos exames laboratoriais, leucograma dentro da normalidade
(8.200/mm3), glicose e uréia-UV elevadas (122mg/dL e 95mg/dL, respectivamente), com
regulação posterior da glicose (78mg/dL). Paciente encontrava-se caquética, com
hipotonia muscular em MMSS/II, edema duro +/++++ e hematoma em regiões cubitais.
Instalou-se dreno de tórax, aguardando o fechamento do sistema com a montagem do
selo d´agua.

Pede-se:

Que seja finalizado o sistema, com a montagem do selo d´agua.
A identificação dos problemas interdependentes.
Os principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes.
Tempo para realização da tarefa: 25 minutos.

2. Realizado a leitura do caso clinico, logo em seguida montamos a bandeja para
executarmos o procedimento do curativo oclusivo de dreno de torax e a montagem do
frasco com selo d´agua conforme a técnica já estudada anteriormente
Foram colocados os seguintes diagnostico de enfermagem:
1. Troca de gases prejudicada relacionada ao desequilíbrio na ventilação-perfusao.
2. Risco de desequilíbrio eletrolíticos relacionado...
Terminado o tempo previsto a atividade foi corrigida, onde foram detectado vários erros
entre os quais pode-se destacar:
 Falta da higienização das mãos antes do procedimento.
 Falta de alguns EPIs ou uso incorretos
Lixos em lugares indevidos
 Falta de planejamento
 Poucos diagnósticos e incompletos.
 Não houve tempo para intervenções de enfermagem, nem relação devida dos
problemas interdependentes

DEPOIS
Realizar a montagem do selo d’água conforme a tecnita correta executada em aula
pratica, observando bem os usos correto de EPIs mais o curativo oclusivo
 A identificação dos problemas interdependentes:
 respiração superficial
 tiragens esternoclavicular
 taquipnéica (34ipm)
 tosse seca
 expansibilidade torácica diminuída
 presença de creptos em base posterior de HE
 apagamentos dos seios costofrênico e cardiofrênico D
 radiodensidade difusa em todo HTD
 aumento da radiotransparência em todo HTE
 clavículas verticalizadas
 hemicúpula diafragmática E horizontalizada

3.  caquexia
 hipotonia muscular em MMSS/II
 edema duro +/++++
 hematoma em regiões cubitais
 glicose e uréia-UV elevadas
 ICC
 EAP
 DM
 HAS
Principais diagnósticos de enfermagem e problemas interdependentes.
1. Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio ventilação-perfusão.
2. Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada à
capacidade prejudicada de ingerir alimentos.
3. Débito cardíaco diminuído relacionado à volume de ejeção alterado.
4. Risco de perfusão renal ineficaz relacionado à DM.
5. Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado à DM e HAS.
6. Intolerância à atividade relacionado à desequilíbrio entre a oferta e demanda de
oxigênio.
7. Fadiga relacionada à má nutrição.

INTERVENÇÕES DE ENFE RMAGEM
Monitorar continuamente o estado respiratório durante a exacerbação aguda, avaliar o
uso de musculatura acessórias, freqüência, respiratória pulso e pressão arterial, ruídos
respiratórios, valores da gasometria, nível de consciência.
Assegurar hidratação adequada,oral ou intravenosa
.Manter o cliente em posição vertical.
Observar a deglutição
Monitorar os sinais e os sintomas de diminuição do debito cardiaco,frequencia do pulso
aumentada ou diminuida,pressao arterial,tempo de enchimento capilar,SaO2
diminuida,SvO2 diminuido.
Posicionar o cliente com as pernas elevadas
manter repouso absoluto.