Proceso de enfermería Sangrado Tubo Digestivo

Información dirigida a estudiantes de enfermería

1. LIC. EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO Y
SX ANÉMICO

2. MARCO TEORICO
Anatomía fisiología del tubo digestivo
El sistema digestivo consta, anatómicamente, de boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado, intestino grueso, recto y ano, hígado y vesícula biliar,
páncreas.

La boca consta de: dientes, paladar, lengua, glándulas salivares. El estómago de: fundus, esfínter del cardias, cuerpo, esfínter pilórico, porción pilórica.
El intestino consta de: delgado y grueso. El intestino delgado de: duodeno, yeyuno, íleon, válvula ileocecal y el intestino grueso de: porción ascendente,
transverso, descendente, pélvico o sigmoide, ciego, apéndice.
El colédoco es parte de la vesícula biliar. El conducto pancreático y el esfínter de Oddi pertenecen al páncreas de Oddi.

Boca o cavidad oral
La boca es el extremo anterior del tracto digestivo, delimitada anteriormente por los labios. La parte posterior se comunica con la faringe. Contiene lengua y
dientes. Consta de un vestíbulo, situado por delante de los dientes y en donde vierten sus secreciones las glándulas parótidas. El techo de la boca esta formado
por el paladar duro y el blando, y el suelo lo ocupa la lengua
La lengua es el órgano principal del sentido del gusto. Ayuda en la masticación y deglución de los alimentos con su fuerte componente muscular. El uso de la
lengua en el lenguaje es una característica adquirida.
El diente está formado por una corona, que se proyecta por encima de las encías, dos o cuatro raíces y el cuello. La porción sólida del diente esta formada por
dentina (parte más voluminosa del diente), esmalte y una capa fina de hueso en la superficie de la raíz.

Esófago
Es esófago es un conducto básicamente muscular de unos 24 cm de longitud, que se extiende desde la faringe al estómago. Su parte más estrecha es la que
atraviesa el diafragma. Está constituido por una capa fibrosa, otra muscular y recubierto por una membrana mucosa.

Estómago
Es el principal órgano de la digestión. Se encuentra localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen. Está revestido de capas mucosa, submucosa,
muscular y serosa, y contiene glándulas fúndicas, cardiales y pilóricas. Recibe los alimentos transportados desde la boca a través del esófago, y los digiere
parcialmente, pasando el contenido gástrico al duodeno a través del píloro.

Intestino delgado
Es la porción más larga del tracto digestivo. Mide aproximadamente unos 7 m desde el píloro hasta la unión ileocecal. Órgano importante en la digestión de los
alimentos y en la absorción de los elementos obtenidos con la digestión.

Intestino grueso
Es el segmento del tubo digestivo que comprende ciego, apéndice, colon ascendente, colon transverso, colon descendente y recto. Órgano que, como el

3. intestino delgado, también participa en la digestión y absorción de los alimentos.

Hígado
El hígado es la víscera más grande del organismo y una de las más complejas. Consta de cuatro lóbulos y unos 10.000 lobulillos. Recibe dos tipos distintos de
irrigación: la arteria hepática que lleva sangre oxigenada y la vena porta con sangre rica en nutrientes procedentes del tracto digestivo.

Vesícula biliar
La vesícula biliar es una bolsa en forma de pera situada en la superficie externa del lóbulo derecho del hígado. Actúa de reservorio de la bilis producida por el
hígado (unos 30-35 cc). La bilis sale de la vesícula por el conducto colédoco y llega al duodeno.

Páncreas
El páncreas es un órgano de forma alargada, con aspecto nodular, de color gris-rosáceo, que se dispone transversalmente en la pared posterior del abdomen, en
el epigastrio y en el hipocondrio. Está constituido por tejido exocrino y endocrino. Tiene un conducto principal que recorre todo el órgano que desemboca en el
duodeno y que drena unos conductos más pequeños.

Vasos sanguíneos. Entre las diferentes capas se extienden los vasos sanguíneos que transportan nutrientes, oxígeno, hormonas, así como los plexos nerviosos
que controlan la actividad de la pared. El tracto gastrointestinal recibe sangre de varias ramas arteriales procedentes de la aorta.

Fisiopatología
Hemorragia digestiva
Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo. El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, pero a menudo se
divide en:

4. Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del
intestino delgado.
Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

Consideraciones
La cantidad de hemorragia digestiva puede ser tan pequeña que sólo puede detectarse en una prueba de laboratorio como el examen de sangre oculta en heces.
Otros signos de hemorragia digestiva abarcan:
Heces alquitranosas y oscuras.
Cantidades más grandes de sangre que salen del recto.
Cantidades pequeñas de sangre en el inodoro, en el papel higiénico o en vetas en las heces (excrementos).
Vómito de sangre.
El sangrado profuso del tubo digestivo puede ser peligroso. Sin embargo, incluso las cantidades muy pequeñas de sangrado que ocurren durante un período
largo de tiempo pueden llevar a problemas tales como anemia o hemogramas bajos.
Causas
La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como:
 Fisura anal.
 Hemorroides.
Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y afecciones más serias, como los siguientes cánceres del tubo digestivo:
 Cáncer de colon.
 Cáncer del intestino delgado.
 Cáncer del estómago.
 Pólipos intestinales (una afección precancerosa).
Otras posibles causas de hemorragia digestiva abarcan:
 Vasos sanguíneos anormales en el revestimiento de los intestinos (también llamados angiodisplasia).
 Divertículo sangrante o diverticulosis.

5.  Esprúe celíaco o enfermedad de Crohn.
 Várices esofágicas.
 Esofagitis.
 Úlcera gástrica (estómago).
 Intususcepción (intestino que se introduce en sí mismo).
 Desgarro de Mallory-Weiss.
 Divertículo de Meckel.
 Lesión por radiación al intestino.

6. Caso clínico
Paciente masculino de 76 años de edad, se encuentra en el servicio de urgencias médicas por el siguiente Dx médico, Sx anémico y sangrado del tubo digestivo
bajo.
Originario de Zacatelco Tlax. , anteriormente tenía la ocupación como agricultor, escolaridad a nivel primaria y profesa religión católica. Padece Diabetes
Mellitus, tiene un peso de 70 kg, talla de 160 cm, FC 86, FR 22, T/A 140/75 mmHg, temperatura de 36.5 °C acude al médico cada mes, al dentista no acude,
piezas dentarias incompletas por falta de 2 incisivos, no tiene ningún tipo de adicción, antes de su ingreso hospitalario ingería leguminosas casi a diario, carnes
rojas y carnes blancas 2 veces por semana, frutas y verduras diario, ingiere de 2 a 3 litros de agua al día, evacua de 2 a 3 veces al día considerando el consumo de
alimentos, orina de 4 a 5 veces al día, en sus laboratorios presenta una urea de 69.55 mg/dL, creatinina 1.2 mg/dL, Ácido Úrico 9.50 mg/dL, glucosa de 94 mg/dL,
tiempo de protrombina 19.8 seg. Ratio internacional normalizado 1.63, tiempo parcial de tromboplastina 28.6 seg. , eritrocitos 3.17 M/ul, hemoglobina 9.40
g/dL, hematocrito 28.3 %, Volumen globular medio (V.C.M) 89.40 fL y plaquetas 69.
Se le transfunde concentrado eritrocitario: 2 paquetes de 300 ml durante 4 horas. Se le transfundió por 2 días.
No necesita de dispositivos de O2 , durante la estancia hospitalaria, tiene sueño nocturno de 8 horas diarias y sueño diurno de 1 a 3 horas. Realiza caminatas
como ejercicio en un periodo de 30 minutos diarios.
Responde a estímulos verbales, se encuentra orientado en sus tres esferas (tiempo, lugar y espacio), pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz. Tiene buena
relación con su esposa e hijos; su autoestima es alta a pesar de que no está a gusto con el ambiente hospitalario.

7. JUSTIFICACION
La ejecución del PAE tendrá un cambio continuo dependiendo de la evolución del paciente y me ayudara de manera dinámica en la interacción que se establece
entre enfermera y paciente.
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico
de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud.
Mi PAE fue basado en un Dx Medico de Sx anémico + sangrado del tubo digestivo bajo, para poder desarrollar mis habilidades en el proceso de atención de
enfermería y mejorar el cuidado del paciente, obteniendo un objetivo específico que es el mejorar el estado de salud del paciente, con base a una planeación
organizado para lograr el objetivo.

8. Objetivos
El proceso de atención a enfermería tiene una gran variedad de objetivos, los cuales incluyen;
 Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.

 Traza objetivos y actividades evaluables.

 Mantener una investigación constante sobre los cuidados.

 Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social.
 Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería.
 Imprimir a la profesión un carácter científico.

9. Listado de datos
significativos
Agrupación de datos
relacionados
Deducciones Diagnóstico de enfermería











 Tiempo de
protrombina 19.8
seg
 Ratio internacional
normalizado 1.63
 Plaquetas 69
 Transfusión de CE





 Sangrado de tubo
digestivo
 Hemorragias
continuas
 Función
gastrointestinal
alterada











El paciente presenta
datos de perdida de
líquidos











El paciente presenta
perdida activa de sangre










Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa
del volumen de líquidos m/p diminución de
hematocrito, tiempo de protrombina






Riesgo de sangrado r/c coagulopatía
esenciales, administración de hemoderivados
deficientes

10. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA
1.Nombre del paciente G.A. Aguilar Rubio
2.Formulación diagnóstica Déficit de volumen de líquidos r/c perdida activa del volumen de líquidos m/p disminución de hematocrito, tiempo
de protrombina
3.Resultado esperado (NOC) Mejorar la severidad de la perdida de sangre
3.1.Dominio y clase Dominio 02: nutrición, clase 05: hidratación
3.2.Escala de medición No comprometido hasta gravemente comprometido
3.3.Puntuación diana Basal: 2 Mantener a : 2 Aumentar a:3

PLANEACION EJECUCION EVALUACION
3.3.1.INDICADORES Y
Puntuación Diana (NOC)
4. INTERVENCIONES DE
ENF. (NIC) Registrar
Campo y clase (4.1)
4.2.FUNDAMENTACIÒN
CIENTÌFICA
4.3.ACTIVIDADES
(NIC) Acciones y
procedimientos
5. DOCUMENTACIÒN
(Hora, fecha de
realización de proced.)
6.Resultados obtenidos
Comparar puntuación
basal con la actual
Perdida de sangre (2)

Función gastrointestinal
alterada (2)


Eliminación intestinal (3)
Manejo de líquidos

Monitorización de
electrolitos

Disminución de la
hemorragia
gastrointestinal

Formas de manifestarse
Síntomas generales
•Signos de hipovolemia
•tacto rectal positivo
•Signos de hipertensión
portal
En este sentido deben
recordarse las
siguientes situaciones:
Monitorización
hemodinámica

Regulación
hemodinámica


Control de las
hemorragias
En servicio de
Observación
urgencias el dia lunes
13 de marzo se le
brinda al paciente las
intervenciones
adecuadas para la
corrección de
volumen de líquidos
al igual se le instruye
sobre los hábitos
alimenticios que
deberá adquirir.
Se le transfundió
paquete globular, se
encuentra,
aparentemente estable
hemodinamicamente.

11. Prevención del shock 1) Hemorragia de otro
origen que
ocasionalmente se
manifiesta como
hematemesis y/o
melenas como es el
caso de la epistaxis, la
hemoptisis y las
gingivorragias. En estos
casos la sangre
deglutida puede
eliminarse simulando
una hematemesis u
ocasionar melena.


Manejo de líquidos

12. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÌA
1.Nombre del paciente
2.Formulación diagnóstica Riesgo de sangrado r/c coagulopatía esenciales, administración de hemoderivados deficientes
3.Resultado esperado (NOC) Severidad de la perdida de sangre
3.1.Dominio y clase Dominio 04: actividad/reposo clase 04: respuestas cardiovasculares
3.2.Escala de medición No comprometido hasta gravemente comprometido
3.3.Puntuación diana Basal: 2 Mantener a : 2 Aumentar a: 4

PLANEACION EJECUCION EVALUACION
3.3.1.INDICAD
ORES Y
Puntuación
Diana (NOC)
4.
INTERVENCIONES
DE ENF. (NIC)
Registrar
Campo y clase
(4.1)
4.2.FUNDAMENTACIÒN
CIENTÌFICA
4.3.ACTIVIDADES (NIC)
Acciones y procedimientos
5. DOCUMENTACIÒN
(Hora, fecha de
realización de
procedimientos.)
6.Resultados obtenidos Comparar
puntuación basal con la actual
Mejorar la
función
gastrointestin
al

Coagulación
sanguínea
Disminución de la
hemorragia (2)

Prevención de
hemorragias
continuas (2)


Prevención del
shock (2)

Formas de manifestarse
Síntomas generales
•Signos de hipovolemia
•tacto rectal positivo
•Signos de hipertensión
portal
En este sentido deben
recordarse las
siguientes situaciones:
1) Hemorragia de otro
origen que
ocasionalmente se
Manejo de la terapia


Enseñar procedimiento



Manejo de la medicacion
En servicio de
Observación urgencias
el dia lunes 13 de
marzo se le brinda al
paciente las
intervenciones
adecuadas para evitar
el riesgo de sangrado.
Se controló riesgo de sangrado,
signos vitales estables.

13. manifiesta como
hematemesis y/o
melenas como es el
caso de la epistaxis, la
hemoptisis y las
gingivorragias. En estos
casos la sangre
deglutida puede
eliminarse simulando
una hematemesis u
ocasionar melena.

14. Bibliografía
Medicina Interna. Volumen 1
J. Rodes Eixidor. J. Guardia Masso Ed. MASSON 2004.2ª Edición
2. Hemorragia digestiva. Tratado de medicina interna. Ruiz del Árbol l.
Ed. Rodés, Guardia J. Masson. Barcelona. 2004. 2ª Edición.
3. NANDA. Diagnósticos enfermeros NIC Y NOC