Proctologia presentaci%f3n

1. MANEJO DE LA PATOLOGIA
ANO-RECTAL
Dr.Carlos de la Cruz Estrada
Dpto. de Cirugía
Facultad de Medicina
UAG

2. El intestino grueso o Colon es la parte El intestino grueso o Colon es la parte
terminal del tubo digestivo (en el ano).terminal del tubo digestivo (en el ano).
Diferencias (con el I. Delgado) :Diferencias (con el I. Delgado) :
Mayor calibreMayor calibre
TeniasTenias
Apéndices epiplóicosApéndices epiplóicos
Capacidad de absorción y desplazamientoCapacidad de absorción y desplazamiento
Irrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m)Irrigacion, ubicación y longitud (1.3 a 1.5m)
Anatomía

3. Anatomía (4CAPAS)
Mucosa (capa de células cilíndricas, glándulas
tubulares y células caliciformes)
Submucosa con vasos sanguíneos y linfáticos
Capa muscular externa fibras longitudinales Capa
muscular interna fibras Circulares = estrecheces
=> haustras
Serosa= peritoneo visceral

5. Anatomía
Dimensiones

7. LA ANATOMIA

8. Anatomía Región ano-rectal
Músculo elevador de ano se dispone en el
hueco de la pelvis (formando el piso) entre
ambos iliacos y el sacro (Envolviendo al
Recto en la unión recto-anal*).
Tres fasciculos :
1.- pubococcígeo
2.- ileococcígeo
3.- puborrectal*
Los cuales “abrazan “ al
Recto y lo fijan

10. Anatomo-Fisiología de Recto
Esfínteres
* Interno :Engrosamiento local de las fibras
circulares, mantiene el 85% de la presión de
reposo del ano, músculo liso, involuntario
* Externo :Estriado y voluntario (Engrosamiento
local de las fibras longitudinales y puborrectales)
•Piso Pélvico

11. PATOLOGIA ANO-RECTAL
1.- Abscesos y Fístulas
2.- Fisura Anal
3.- Hemorroides
4.- Prolapso Rectal
5.- Quiste Pilonidal

12. ABSCESOS Y FISTULAS
A) ABSCESOS :
1.-SUPERFICIALES
2.-ISQUIORRECTALES
3.-PELVIRRECTALES
B) FISTULAS :
1.-INTERESFINTERIANAS
2,.TRANSESFINTERIANAS
3.-SUPRAESFINTERIANAS
4.-EXTRAESFINTERIANAS

13. Los ABSCESOS: Supra e Infra-Elevador
Pelvirrectal
SubMucoso
Isquiorrectal
Intermuscular
Subcutáneo

14. ABSCESO Retro-rectal (Pelvirrectal)

15. ABSCESOS Y FÍSTULAS ANORRECTALES
Etiología no especifica : Infección criptoglandular (80-
90%)
Especificas : Colitis crónica ulcerativa, Crohn
,actinomicosis, carcinoma,TB ….
Factores coadyuvantes:
•Diarrea (bloqueo del conducto princ. de la Cripta 
obstrucción supurativa)
•Traumatismo (heces duras, cuerpos extraños)

16. ABSCESOS ANORRECTALES

17. Absceso Superficial (Isquio-rectal) y Fístula consecutiva

18. ABSCESOS ANORRECTALES (Manejo)
* Absceso Perianal:
Drenaje con anestesia local, incisión en cruz,
regularizar bordes, sangrado mínimo, lavar
cavidad y colocar gasa húmeda (se cambia en
24 hrs).
* Absceso Interesfinteriano:
Drenaje + división de fibras distales del esfínter
interno

19. DEBRIDACÓN DE ABSCESO

20. El DRENAJE de los Abscesos y las Fístulas

21. Debridación de
un Absceso
Pelvi-rectal

22. ABSCESOS ANORRECTALES
(Continúa Manejo)
* Absceso Pelvirrectal =Se drena a Recto.
CUIDADOS POST Q x:
*Dieta normal
*Laxante de volumen (fibra)
*Cuidados locales + Baños de asiento (2-3
al día-agua tibia) y después de evacuar
*Antibacterianos

23. FISTULAS ANORRECTALES
*Antecedente : (Absceso que drenó)
*Orificio secundario (en piel) con drenaje
intermitente de pus (sensación de
humedad, escozor y prurito)
*Mancha la ropa
*Escaso dolor ocasional

24. Exploración :
*Inspección cuidadosa
* Tacto rectal .
* Anoscopía y
* Rectosigmoidoscopia
*Palpación del trayecto fistuloso :
4 aspectos : orificio primario,
orificio secundario, relación entre el
trayecto y musculatura del mecanismo
esfinteriano
* Canulación cuidadosa con estilete
maleable

25. FISTULAS ANORRECTALES
Inespecíficas : criptoglandulares
Especificas : secundarias (TB, Ca
,Colitis Ulcerativa .Enf. Crohn,
Actinomicosis)

26. FISTULAS RECTOPERINEALES
Supraesfinteriana
Transesfinteriana
Interesfiteriana
C
om
pleja
En
Herraudra
E
x
t r a
e
s
f i n
t é
r i c
a

27. Clasificación:
Parks (1976):
4 grupos
Interesfintéricas

Transesfintéricas

Supraesfintéricas

Extraesfintéricas

28. FISTULAS ANORRECTALES
1.- Interesfinterianas:
Trayecto fistuloso por el espacio
interesfintérico, la más común
2.- Transesfinteriana:
Atraviesa ambos esfínteres, hacia fosa
isquiorrectal y a la piel. (Después de un
Absceso isquiorrectal)

29. FISTULAS ANORRECTALES
3.- Supraesfinteriana:
Inicia Interesfinteriana  hacia arriba, después
hacia abajo ,alcanza a músculo puborrectal y el
orificio secundario en piel perianal.
4.- Extraesfinteriana:
Más rara, desde piel perianal  fosa
isquiorrectal (elevador de ano) finalmente recto,
origen criptoglandular.

30. FISTULAS ANORRECTALES
Exploración
= Regla de Goodsall Salmon:
Orficios anteriores :trayecto recto
Orificios posteriores :Trayecto curvo

31. Fístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvasFístulas Anteriores = rectas--.Posteriores= curvas
Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :Ley de GOODSALL :

32. FISTULAS ANORRECTALES
Auxiliares :
*Ultrasonido Endoanal y
*RMI :
= Colecciones insospechadas. Trayecto
fistuloso ya tratado o traumatismo
obstétrico
*Manometría anal

33. FISTULAS ANORRECTALES
Manejo
Fistulotomía + marsupialización : interesfinterianas
y transesfinterianas (RETO  incontinencia)

Técnica del SETON : Induce una respuesta
inflamatoria (tejido fibroso), que fija el esfínter y
previene retracción una vez que se divide la
porción del músculo involucrado.

34. FISTULAS ANORRECTALES
=Banda elástica (Setón flojo) .El anillo (de
caucho o Seda) pasado por la fístula ,no
debe ser apretado hasta que el proceso
supurativo esté resuelto
Se va apretando cada 2 semanas, hasta la
sección total de la pared anal de trayecto.

35. Clasificación
de Parks
Dos Fístulas

36. Tallo de Colágena (sella y
cierra la Fístula)
Los dos orificios
Fistulotomía
(destechamiento)

37. Colocaci
ón de un
Seton en
la Fístula

38. Se coloca un Seton.---Resultado final

39. El Setón .........(El “Hilo”)

40. Fístula Supra-
esfinteriana Compleja o
de terminación doble

41. Fístulas Supra-
esfinterianas
complejas en
proceso de
cicatrización
- La inferior “en
Herradura”

42. LA FISURA ANAL

43. FISURA ANAL
Lesión ulcerosa benigna
En la Comisura posterior del ano (también
anterior).
30 – 50 años
Lesiones lineales (epitelio escamoso) en la
mitad distal del conducto anal
Idiopáticas o inespecíficas

44. FISURA ANAL
Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por arriba de
úlcera, úlcera anal y papila anal hiipertrófica.
Cronicidad  cambios morfológicos (3-5 sem)
Dolor : desencadena por la defecación, punzante,intenso
progresivo hasta ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a
la siguiente defecación.
Intenso espasmo esfinteriano.

45. FISURA ANAL
Cuadro Clínico :
*Dolor local muy intenso : Se desencadena
por la defecación, punzante, progresivo hasta
ser intolerable. (8-10hrs).Reaparece a la
siguiente defecación.
*Intenso espasmo esfinteriano.

46. FISURA ANAL - Clínica
Cambio del hábito intestinal: empleo de laxantes,
dieta o supresión voluntaria de evacuaciones.
Hemorragia escasa
Deformación del bolo fecal: reducción del diámetro
o aplastamiento
Cursa con alteraciones emocionales :irritabilidad,
mal humor, ira, depresión.

47. FISURA ANAL
EF:
Separando las paredes glúteas, al pedir que puje, se descubre
el extremo distal o externo de la úlcera, con bordes netos e
irregulares, poco elevados y fondo rojizo o rosado, liso, a
veces sangrante.
En las crónicas Tríada de Brodie : colgajo cutáneo inflamado por
arriba de úlcera, úlcera anal y por abajo , papila anal
hipertrófica.
=Tacto rectal y Anoscopía sumamente dolorosos

48. Fisuras Anales

49. Fisura Anal –
Paciente en posición
Genupectoral

50. Fisura Anal (Sitio Clásico)

52. FISURA ANAL

53. FISURA ANAL
•Tx CONSERVADOR (agudas o crónicas):
Dieta con alto contenido en fibra
baños de asiento (agua caliente) para relejar el
esfínter después de c/evacuación .
Medicamentos tópicos (hidrocortisona o
anestésico) 87 – 90% en 2 o 3 semanas.
Pomadas epitelizantes :
(Sufrexal-Fitoestimulina)

54. TERAPIA MEDICA
• Silver nitrate (10%) cauterizacion,
.
*Baños de asiento Calientes
*Laxantes de Fibra
• Nitroglycerin pomada (0.2%) (NTG)
• Nifedipine pomada (0.2%) (NIF)
• Botulinum toxin (30 u) (Botox)

55. FISURA ANAL
•Tx Quirúrgico:
Esfinterotomía lateral del esfínter interno abierta
o submucosa.

La sección del esfínter, quita el espasmo ,el
dolor y permite la cicatrización de la Fisura

56. La Fisura
Anal
.Esfinteroto
-mía del
Esfinter
Interno

57. Sección lateral de las fibras del Esfinter Interno

58. LAS HEMORROIDES

59. HEMORROIDES
Engrosamiento o debilitamiento y distensión
de los cojinetes fibrovasculares venosos
del canal anal.
Etiología :Presión constante secundaria a
constipación o post parto , Hipertrofia
prostática (esfuerzos).Vinos

60. LAS HEMORROIDES
( Dos Tipos )
Arriba de línea dentada : Internas
Distalmente a la línea dentada : Externas
Mitos :
-Sentado por periodos prolongados
-Sentarse en lugar fríos o calientes
-Comidas irritantes
-Actividades físicas

61. Canal Anal
Hemorroides
Internas
Las Hemorroides
H.Externa

62. CLASIFICACION
(Hemorroides Internas)
Grado I : sangrado sin prolapso
Grado II : prolapso con reducción espontánea
Grado III : prolapso con reducción manual
Grado IV : permanecen prolapsadas e irreductibles

63. SINTOMATOLOGÍA
Hemorragia rojo brillante (con o sin prolapso)

Se asocia a defecación, al caminar o a esfuerzo
Periodos de exacerbación y remisión (al inicio)
Sensación de ano húmedo, prurito, sensación de
ano ocupado, así como de evacuaciones
incompletas poco satisfactorias

64. SINTOMATOLOGÍA
Los Colgajos ocasionan prurito, sobre todo
entumecimiento , y dolor, cuando se
trombosan (externas)
Exploración Rectal:
(Posición de Sims o Genupectoral )Tacto
rectal (“puje”  grado de prolapso)
Anoscopia
Rectosigmoidoscopia

67. Hemorroides Gdo. IV
Hemorroide Externa
Hemorroides Internas
Ca de Recto

68. Hemorroides Externas Trombosadas

69. El Anoscopio
Pólipo Rectal

70. Las Hemorroides deben morir

71. TRATAMIENTO
Hemorroides Internas Sintomáticas :
1.- Modificaciones de la dieta y estilo de
vida
2.- No quirúrgicos (consultorio)
3.- Quirúrgicos

72. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
•Coagulación infrarroja:
grado I (algunas II)
coagula tejido proteico y evapora sangre de células
aplica durante 1.5 segundos (repitiendo 3 ocasiones)
•Escleroterapia :
(Europa)
Se Inyecta sustancia esclerosante en submucosa = fibrosis
Agentes:aceite de fenol, morrhuato de sodio o quinina-urea,
polidodecanol

73. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
•Ligadura con banda elástica : (Barron)
grados I, II (ocasiones III)
1ero la de mayor tamaño
3 o 4 sesiones
Éxito terapéutico de 97%
-complicaciones: sangrado importante,
dolor, trombosis , infección perianal o
pélvica

74. Inyeción de Esclerosante
Ligadura de la Hemorroide
Inyección de
esclerosante y
Ligadura de
Hemorroides

75. Ligadura de las Hemorroides
Internas

76. Hemorroidectomía Abierta
Hemorro
ide
Externa
Trombos
ada

77. Hemorroidectomía Cerrada (Ferguson)

78. Engrapamiento de
- las Hemorroides

80. Hemorroidectomia“ stappled “
El Principio
El Final

81. PROLAPSO RECTAL
Protrusión del recto a través del orificio anal (una
verdadera Invaginación del rectosigmoide a través del propio
Recto)
Incompleto : no hay protrusión de todas las
capas por canal anal (solo mucosa)
Completo : involucra a todas las capas
(incluyendo peritoneo de la cavidad pélvica)
1er Grado :Consiste en una eversión muco-cutanea del
canal anal 2o
Grado :Las estructuras anales permanecen en su lugar, solo
el recto protruye 3er grado : Prolapso
oculto.Es una verdadera Intususcepción del
Rectosgmoide en el “tubo”rectal

82. Grados de Prolapso Rectal

83. PROLAPSO RECTAL
1.- intususcepción en sí mismo
2.- fondo de saco profundo
3.- falta de fijación del recto al sacro
4.- recto y sigmoides redundantes
5.- debilidad de piso pélvico y/o músculos
del esfínter anal
6.- presencia de rectocele

84. PROLAPSO RECTAL ( Clínica)
Completo:
“mis hemorroides salen”, “mi intestino cuelga de
fuera”
tenesmo rectal, sensación de evacuación
incompleta, secreción importante de moco “ano
húmedo”, malestar o dolor al evacuar
constipaciòn o incontinencia.Cuerpo extraño
Incompleto:
Constipaciòn crònica, incontinencia fecal, secreción
anal y rectorragia, sensación de evacuación
incompleta.

85. PROLAPSO RECTAL

86. PROLAPSO RECTAL

87. Protusión y Prolapso Rectal

88. QUISTE Y FISTULA
- PILONIDAL

89. Quiste Pilonidal y Fístula Pilonidal
Son restos congénitos de tejido ectodérmico, qué se
enquistan a nivel del sacro y que tienen trayectos
fistulosos o sinus de dirección variable y que en ocasiones
llegan a una cripta anal.
Frecuentemente contienen” nidos “ de cabello ,de allí su
nombre de “Pilonidal”.

90. Fístula Pilonidal
Técnica de Buie

91. Extirpación en Bloque

92. Exicisión en bloque y cierre
primario con colgajo

93. Fístula Pilonidal Tec. Qx.

94. Resultado final

95. Extirpación en
Bloque y
deslizamiento de
Colgajos

96. POR S U ATENCIÓN , GRACIAS