Profilaxia TVP

1. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

2. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
“Processo Trombóticoagudo que
ocorre no sistema venoso profundo
de forma oclusiva ou não”
DEFINIÇÃO

3. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Trombose Venosa Profunda
+
Embolia Pulmonar
TEV = TVP+ EP
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

4. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
INCIDÊNCIA
EUA
5 milhões de casos / ano
10% evoluem para E.P.
(500.000 casos)
10% destes vão à óbito
(50.000 óbitos / ano)

5. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
INCIDÊNCIA
EUA
1,2 casos/ mil habitantes/ ano
SUÉCIA 1,6 casos/ mil habitantes/ ano
BRASIL 0,6 casos/ mil habitantes/ ano *
* Maffei, 1996

6. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
E NO BRASIL ?
Silvestre, 1994
fraturas dos M.M.I.I.
T.V.P. 62,5%
Molla, 1990
artroplastiasde quadril
T.V.P. 36%
Maffei, 1987
cirurgia geral
T.V.P. 22,8%
Schneider, 1983
artroplastiasde quadril
T.V.P. 41,4%
Maffei, 1980
têm origem nos M.M.I.I.
E.P. 34,3%

7. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Gestação
•
Risco 6 x maior
•
1 a 2 casos por 1000 gestações
•
2
ª causa de mortalidade materna
•
Risco maior no 3º trimestre e puerpério
Bates etal. CriticalDecisionsin ThrombosisandHemost asis, 1998

8. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Gestação
•
fibrinogênio
•
fatores II, VII e X
•
antitrombina
•
proteína S
•
atividade fibrinolítica

9. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FISIOPATOLOGIA

10. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TROMBOGÊNESE
Alterações da
coagulação
Virchow
1856
Lesão
endotelialEstase

11. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FATORES DE RISCO •
Idade
•
Imobilização
•
Obesidade
•
Tromboembolismoprévio
•
Varicosidades
•
Infecções

12. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FATORES DE RISCO
•
Neoplasias
•
Gravidez e puerpério
•
Anticoncepcionais (↓↓↓↓ação de antitrombina III e do plasminogênio)
•
Traumatismo
•
Antígenos anticardiolipinae antilúpico
•
Causas genéticas

13. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
“Causas genéticas conhecidas podem
explicar 50% do fenômenos
tromboembólicos”
Taylor, 1998

14. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
~ 40%
Causas genéticas desconhecidas + ( G20210 protrombina, fator XIII, MTHFr)
1 –2% Deficiência de cof. II heparina
1 –2% Deficiência de plasminogênio
2 –4% Def. de Antitrombina III
2 –5% Deficiência protC
5 –6% Deficiência protS
20 –40% Mut. fator V (Leiden)
PREVALÊNCIA EM
PACIENTES COM TVP
DESORDEM GENÉTICA

15. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
QUADRO CLÍNICO
•
Dor
(sintoma mais freqüente)
•
Edema
(empastamento)
•
Taquicardia
•
Aumento da temperatura
•
Aumento da circulação colateral
•
Palidez e cianose

16. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
HISTÓRIA NATURAL DO TEV
TVP
Fatal
Nada
Hipertensão pulmonar crônica
EP
Hipertensão
venosa crônica

17. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

18. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
•
Laboratorial
•
Doppler Ultra-som
•
Duplex Scan
•
Flebografia
•
Tomografia Computadorizada
•
Ressonância Eletromagnética
•
Fibrinogênio Marcado com I
123

19. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

20. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

21. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

22. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FAZER PROFILAXIA, POR QUÊ ?
•Porque
ainda não diminuiu a incidência
(medicina mais invasiva)
•Porque
o diagnóstico clínico e
necroscópico é raro
(faltam meios)
•Porque
as hemorragias gravessão raras
quando se usa profilaxia
Clagett, Am. J. Med., 1994

23. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
RISCO DE TROMBOEMBOLISMO
POR PATOLOGIA SEM PROFILAXIA
Venous Thromboembolic Disorders, Jacques R. Leclerc
7 – 10 Prostatectomia transuretral
21 – 60 AVC
23 – 38 Infarte do miocárdio
15 – 20 Neuro-cirurgia
48 – 74 Quadril emergência
50 – 70 Joelho
48 – 54 Quadril eletiva
24 – 51 Prostatectomia transvesical
7 – 45 Ginecológica
26 – 65 Torácica
14 – 33 Cirurgia abdominal de grande porte
Incidência %

24. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

25. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

26. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Baixo Risco:
Cirurgias não complicadas
menos de 40 anos de idade
Moderado:
Cirurgias com mais de 30’
mais de 40 anos de idade
IAM e/ou ICC
Alto Risco:
TVP ou EP prévias
mais de 40 anos de idade
Neoplasias e infecções
grandes cirurgias (ortopédicas)
alterações genéticas coagulação

27. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

28. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
MEIOS DE PROFILAXIA
•Quanto aos componentes sanguíneos:
inibição da
cascata da coagulação, incremento da fibrinólise,
diminuição da função plaquetária
•Quanto ao fluxo sanguíneo:
eliminação da estase
•Quanto à parede dos vasos:
cuidados relativos aos
traumas diretos

29. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
MÉTODOS PROFILÁTICOS
Físicos ou mecânicos
(reduzem a estase)
–
Fisioterapia / deambulação precoce
–
Compressão elástica / pneumática externa
–
Bloqueio de veia cava inferior com “filtros”
Químicos ou farmacológicos
(↓↓↓↓coagulação ou ↑↑↑↑fibrinólise)
–
Heparina não fracionada
–
Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
–
Warfarina
–
Dextran ou hemodiluição intencional

30. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO

31. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR
Mecanismo de Ação
•
Inibição dos fatores Xae IIada cascata
de coagulação
•
Não afeta a função plaquetária
•
Não causa alargamento da TT e do TTPA
Forbes, 1989
Bergqvist, 1982

32. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
HeparinasNão Fracionadas
Apresentação subcutânea:
–
5000 UI / sc 2 hsantes da cirurgia
–
Repetir a dose a cada 8 hspor um
período de 7 a 10 dias

33. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinas de Baixo Peso Molecular
Enoxaparina
Risco moderado:
20 mg sc 2 hsantes
20 mg sc / dia por 7 a 10 dias
Alto risco:
40 mg sc 12 hsantes
40 mg sc / dia por 7 a 10 dias

34. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinasde Baixo Peso Molecular
Nadroparina
Risco moderado:
2.850 UAXa–0,3 ml sc
2 hsantes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
Alto risco:
5.700 UAXa–0,6 ml sc
12 hsantes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias

35. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
PROFILAXIA
Heparinasde Baixo Peso Molecular
Dalteparina
Risco moderado:
2.500 UAXa sc
2 hsantes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias
Alto risco:
5.000 UAXa sc
12 hsantes e a cada 24 hs
por 7 a 10 dias

36. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Medicina baseada em evidências
•
Níveis de evidências
I -Revisão sistemática com metanálise
II -Megatrial(> 1000 pacientes)
III -Ensaio clínico randomizado(menos de 1000
pacientes)
IV -Coorte(não randomizado)
V -Estudo caso e controle
VI -Série de casos(sem grupo controle)
VII -Opinião especialista

37. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Medicina baseada em evidências
•
Graus de recomendação
A -Evidências suficientemente fortes para haver
consenso
B -Evidências não definitivas
C -Evidências suficientemente fortes para
contra-indicar a conduta

38. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
-
Vários fatores de risco associados
-
Incidência de TEV variada na literatura
-
Indicação:
profilaxia física
profilaxia com HNF
(A)
profilaxia com HBPM
(Enoxaparina40 mg / dia)
(A)
Pacientes clínicos hospitalizados
(Medenox, 1999)

39. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
–
Vários fatores de risco associados
–
Incidência de TEV alta
(15 a 20 % dos pacientes = TVP) Quimioterapia, cirurgia, imobilização, biologia dos tumores –
Indicação:
profilaxia física
profilaxia anti VitK baixas doses ( 1mg / dia )
(A)
profilaxia com HNF
profilaxia com HBPM
(A)
Pacientes oncológicos

40. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Cirurgia geral e urologia
•
Baixo risco -hidratação + deambulação
precoce
•
Moderado risco -Heparinadose baixa ou HBPM (A)
•
Alto risco -Heparinadose baixa ou HBPM
(A)
–
Associar método físico
(B)

41. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Neurocirurgia
•
Método mecânico
(A)
–
3 estudos randomizadoscontrolados -422
pacientes -21,3% para 6% RI com compressão
pneumática

42. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Ortopedia
•
Cirurgia eletiva do quadril
•
Warfarindose ajustada, HBPM, tecnologia do
impulso plantar e hirudinarecombinante
(A)

43. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Ortopedia
•
Cirurgia eletiva de joelho
•
HBPM
(A)
–
TVP residual alta

44. PREVENÇÃO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Cirurgia ginecológica
•
Baixo risco -meia
elástica+hidratação+deambulação
•
Moderado risco -Heparinadose baixa, HBPM e
compressão pneumática
(A)
•
Alto risco -Heparinadose baixa ou compressão
pneumática
(A)