Propedeutica das hemorragias digestivas

hemorragias digestivas

1. Propedêutica das Hemorragias Digestivas Prof. Dr. Virgílio Aguiar-2015

2. Hemorragias Digestivas  Hemorragias Digestivas Altas (HDA)  Hemorragias Digestivas Baixas (HDB) LIGAMENTO DE TREITZ - estrutura fibrosa que fixa a junção duodenojejunal à parede posterior do abdomen . ângulo DUODENO JEJUNAL

3. Hemorragia Digestiva Alta Sangramentos proximais ao ligamento de Treitz , ou flexura duodeno-jejunal que marca a junção entre o duodeno e o jejuno . Localizadas no esôfago , estômago e duodeno : 85% das hemorragias digestivas são altas

4. Hemorragia Digestiva Alta: Sintomas mais frequentes : Hematêmese – vômitos com sangue vivo ou em borra de café Melena - fezes enegrecidas, com aspecto de piche, que aderem ao vaso sanitário e têm odor fétido. Em torno de 50 a 100 ml de sangue são suficientes para surgir melena. A melena poderá persistir até por 48-72 horas após cessar o sangramento . Eventualmente , pode ser encontrada em sangramentos do delgado e de cólon direito, quando o trânsito intestinal está lento . Sangramento oculto - detectado pela pesquisa de sangue nas fezes ou por anemia persistente

5. Hemorragias Digestivas Altas - HDA Confirmação de HDA  Sondagem nasogástrica : Poderá auxiliar da seguinte forma: a presença no aspirado de sangue vivo ou em borra-de-café confirma HDA . A aspiração negativa não afasta totalmente HDA , pois pode se tratar de sangramento duodenal com manutenção do piloro fechado (pode representar até 10% das HDAs ). Se no aspirado gástrico vem líquido biliar , sem sangue, mostra que houve aspiração também de conteúdo duodenal e não há HDA A presença no aspirado de sangue rutilante traduz hemorragia ativa e um prognóstico mais grave

6. Hemorragia Digestiva Baixa Sangramentos distais ao ligamento de Treitz Localizadas no restante do tubo digestivo : Jejuno , íleo , ceco , colon e reto 15% das hemorragias digestivas são baixas 95 a 97% das hemorragias digestivas baixas são do intestino grosso

7. Sintomas mais frequentes : Hematoquezia - sangue vivo nas fezes Em geral proveniente do reto ou ânus O sangue fica em torno das fezes, mas não se mistura com elas Pode gotejar, após evacuação em pequena quantidade Enterorragia – maior volume e as fezes são constituídas do próprio sangue , podendo haver coágulos Em 10% das vezes ocorrem sangramentos maciços , > 1.000 ml, os quais cursam com instabilidade hemodinâmica, frequentemente ◦ Sangramento Oculto – detectado pela pesquisa de sangue nas fezes ou por anemia persistente Hemorragia Digestiva Baixa :

8. Hemorragias Digestivas Altas  Pode confundir com: Vômitos decorrentes de estase gástrica; Fezes avermelhadas por ingestão de beterraba; Fezes enegrecidas por ingestão de sais de ferro ou bismuto , Alimento contendo sangue animal, S angramento da cavidade oral, Epistaxe ou hemoptise. Nesses casos, não há as demais características da melena, tais como o odor característico e aderência ao vaso sanitário.

9. Hemorragias Digestivas  Em ambas pode haver : Sintomas e sinais de perda volêmica: - Fraqueza Dispnéia Lipotimia Sudorese Hipotensão e taquicardia Choque – podem preceder a exteriorização

10. Hemorragias Digestivas  A propedêutica visa responder 3 importantes questões : Volume de sangue perdido Local do sangramento Causa do sangramento ( etiopatogenia )

11. AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

12. Critérios Clínicos de Alto Risco Idade acima de 60 anos Doenças graves associadas Hospitalizações frequentes Hematemese ou enterorragia de vulto Melena persistente Hipotensão ortostática Pressão sistólica < 100 mm Hg Pulso > 100 bpm Ressangramento Transfusões - > 4U nas primeiras 24h e acima de 8 após ressangramento

13. Sinais de alerta na história clínica: Uso corriqueiro de AINES , AAS e bebida alcoólica Cirurgias prévias do trato gastrointestinal Procedência de área endêmica de esquistossomose Histórico de dispepsia e epigastralgia História de vômitos repetitivos Quadro consumptivo História de hematêmese, melena, hematoquezia

14. Achados no exame físico: Sinais de hipertensão porta: hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite, circulação colateral, aranhas vasculares Discrasias sanguíneas: petéquias , púrpura Neoplasias: Massa abdominal, linfonodo supraclavicular Sinais de perda sanguínea: palidez, síncope, dispnéia, taquicardias Dor abdominal

15. HDB - Achados na história clínica: Hematoquezia – pequenos sangramentos Diarréia persistente Obstipação persistente, por x alternando com diarréia Emagrecimento Dor abdominal de repetição sem causa definida Queixas anais

16. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Historia e exame f í sico Anuscopia / toque retal retossigmoidoscopia flexível HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

17. TESTES DIAGNÓSTICOS 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA Enteroscopia Colonoscopia C á psula

18. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA Colangio PRE Enteroscopia Colonoscopia Capsula TESTES DIAGNÓSTICOS

19. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOS

20. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia Colonoscopia C á psula TESTES DIAGNÓSTICOS

21. CAPSULA ENDOSCÓPICA

22. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOS

23. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA CPRE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOS

24. 1 – Endoscopia 2 – Enema opaco 3 – Imagens radionucleares 4 – A ngiografia 5 – Outros EDA CPGE Enteroscopia ColonoscopiaCapsula TESTES DIAGNÓSTICOS

25. HDA - ETIOLOGIA Ú lcera gástrica Ú lcera duodenal V arizes de esôfago Mallory -Weiss Menos freqüentes Esofagite Neoplasias Gastrite erosiva Dieulafoy Ectasias vasculares Gastropatia hipertensiva Raras Ú lcera de esôfago Duodenite erosiva Fistula aorto / entérica Hemobilia Crohn Não identificada F reqüentes Longstreth GF Epidemiology of upper GI bleeding Am J Gastroenterol 90:206 1995 OS SINTOMAS LIGADOS A CADA AGENTE ETIOLÓGICO VÃO AJUDAR NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

26. HDA - ETIOLOGIA Luna e cols. Sobed – Terceira edição – 2000 Estudou 5.345 pacientes Hospital do Andarai, 75-88 RJ Ú lcera duodenal 31.4 % Varizes esofágicas 24.3 % Ulcera gástrica 15,0 % Lesão aguda de Muc. Gas. 12.2 % Mallory Weiss 3.4 % Blastomas 3.3 % Esofagite 2.8 % Ulcera de anastomose 1.3 % Outras 1.7 % Não determinadas 4.6 % Patologia Incidência %

27. VARIZES ESOF Á GICAS

28. CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA ESOFAGITE Responde por 3% das HDAs Sangramento discreto Tratamento com IBP e medidas anti- refluxo Poucas opções endoscópicas de tratamento Checar medicamentos – anlodipina , alendronato .

29. DRGE – Hernia de Hiato

30. VARIZES Responde por 24% das HDAs Variável conforme a região Grandes perdas Imediata abordagem endoscópica Opção de tratamento : Balão de Sengstaken -Blackmore CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

31. VARIZES GÁSTRICAS

32. ÚLCERAS GASTRODUODENAIS ÚLCERAS

33. GASTRITES Etanol AAS Antiinflamatórios Stress Sangramento discreto Boa resposta aos IBPs CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

34. Pólipos e neoplasias

35. MALLORY WEISS Responde por 5-10% das HDA Apenas 30% tem história de vômito Para espontaneamente em 80-90 % xs Tratamento : Endoscópico Cirurgia CAUSAS ESPECĺFICAS DE HDA

36. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Varia de moderada a severa ( choque ) Na maioria da vezes auto- limitada Hospitalizações correspondem a 1/3 das HDs Incid ê ncia > em homens ( diverticulose /d. vascular) Abordagem inicial é semelhante a HDA

37. HDB – ETIOLOGIA COMUNS Diverticulose Hemorróidas Ectasias vasculares

38. COMUNS Diverticulose Hemorroidas Ectasias vasculares Internas Externas HDB – ETIOLOGIA

39. COMUNS Diverticulose Hemorróidas Ectasias vasculares HDB – ETIOLOGIA

40. POUCO FREQUENTE Neoplasia – Pólipos D.I.I . Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula HDB – ETIOLOGIA

41. POUCO FREQUENTE Neoplasia – Pólipos D.I.I . Delgado Angiodisplasias D. Meckel Crohn Fístula Crohn R.C.U. I. HDB – ETIOLOGIA

42. HDB – ETIOLOGIA RARAS Ú lceras de colon Varizes de reto

43. MUITO OBRIGADO!