Protocolo de estudio Accord "Efectos del control intensivo de la TA en DM 2

Protocolo de estudio ACCORD, The new england journal of medicine

1. MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza Efectos del control Intensivo de la presión Arterial en DM 2

2. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) blood pressure trial (ACCORD BP)

3. Resumen

4. FONDO

5. Un total de 4.733 participantes con diabetes tipo 2 fueron asignados al azar a terapia intensiva. Métodos

6. Resultados

7. Después de 1 año, la media de presión arterial sistólica fue de 119,3 mmHg en el grupo de terapia intensiva y 133,5 mmHg en el grupo de terapia estándar. La tasa anual del resultado primario fue:

8. Las tasas anuales de mortalidad por cualquier causa fueron 1,28% y 1,19% en los dos grupos, respectivamente. Las tasas anuales de EVC, un resultado secundario pre-especificado, fueron 0,32% y 0,53% en los dos grupos, respectivamente. Los eventos adversos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo ocurrieron en 77 de los 2.362 participantes en el grupo de terapia intensiva (3,3%) y en 30 de los 2.371 participantes en el grupo de terapia estándar (1,3%).

9. En pacientes con diabetes tipo 2 con alto riesgo de eventos cardiovasculares, dirigidas a focalizar una presión sistólica de menos de 120 mm Hg, en comparación con menos de 140 mm Hg, no redujo la tasa de un resultado compuesto de acontecimientos mortales y no mortales cardiovasculares. Conclusiones

10. ACCORD The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

11. La diabetes mellitus aumenta el riesgo de la enfermedad cardiovascular en un factor de 2 a 3 en todos los niveles de la presión sistólica. Dado que el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes es gradual y continuo a través de toda la gama de niveles de presión sistólica, incluso a niveles prehipertensos .

12. El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) recomienda comenzar el tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes que tienen una presión arterial sistólica de 130 mmHg o más, con el objetivo de reducir el tratamiento la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg.

13. Hay, sin embargo, una escasez de pruebas desde estudios clínicos aleatorios para apoyar estas recomendaciones. La Acción para el Control Cardiovascular Riesgo de Diabetes (ACCORD), la presión arterial estudio (ACCORD BP) probó el efecto de un objetivo la presión arterial sistólica por debajo de 120 mm Hg en los principales eventos cardiovasculares en personas de alto riesgo con diabetes tipo 2.

14. Métodos

15. ACCORD fue un ensayo aleateorizado realizado en 77 centros clínicos organizados en siete redes en Estados Unidos y Canadá. El estudio incluyó a 10.251 participantes de alto riesgo con diabetes mellitus tipo 2. Todos los participantes eran asignados al azar a intensivo o estándar control de la glucemia (el ensayo ACCORD glucemia). Diseño del estudio

16. En Adición, 5.518 de los participantes eran ACCORD también asignado al azar (en un 2-por-2 diseño factorial) a cualquiera de simvastatina más fenofibrato o simvastatina más placebo (el juicio de lípidos ACCORD), y los 4733 participantes restantes eran también asignado al azar (en un 2-por-2 diseño factorial) a ya sea intensivo o estándar de la presión arterial control (el juicio de la presión arterial ACCORD).

17. Elegibilidad y reclutamiento

18. Criterios de Exclusión

19. Los participantes con una presión arterial sistólica entre 130 y 180 mmHg que tomaban 3 o menos medicamentos antihipertensivos y que tenían el equivalente de una tasa de excreción de proteína en 24 horas de menos de 1,0 g son también elegibles para el ensayo de la presión arterial. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

20. El reclutamiento ocurrió durante dos periodos contiguos: 491 participantes en el estudio de la presión arterial fueron reclutados a partir de enero de 2001 hasta principios de junio de 2001, durante una fase de "vanguardia“. Los 4.242 participantes restantes fueron reclutados desde enero de 2003 hasta octubre de 2005, durante la fase del juicio principal. El límite máximo de edad de 79 años esta en los criterios de elegibilidad para el reclutamiento del ensayo principal.

21. El ensayo ACCORD BP fue un estudio no ciego en que los participantes fueron asignados al azar a terapia intensiva de las presiones arteriales sistólicas dirigidas a menos de 120 mmHg o la terapia estándar que las presiones sistólicas dirigidas a menos de 140 mmHg. Procedimientos del estudio

22. Los horarios de las visitas para la evaluación y gestión de la presión arterial difieren según el grupo de tratamiento. Para los participantes en el grupo de terapia intensiva, las visitas para evaluar la presión arterial se programan una vez al mes durante 4 meses y cada 2 meses a partir de entonces. Los participantes en el grupo de terapia estándar, las visitas se programan en los meses 1 y 4, y cada 4 meses a partir de entonces.

23. Visitas adicionales se programan según sea necesario en ambos grupos para supervisar y garantizar adecuada aplicación de las estrategias de intervención del estudio. En ambos grupos de la presión arterial, los participantes que fueron asignados al tratamiento intensivo de la glucemia tuvieron contactos más frecuentes para la gestión de la glucemia, pero la presión arterial no se controló en estas visitas adicionales.

24. El ensayo ACCORD BP fue un estudio de una estrategia de tratamiento para lograr metas presión sanguínea sistólica específicas, más que una evaluación de cualquier régimen farmacológico específico. Sin embargo, todos los regímenes antihipertensivos eran para incluir clases de fármacos que habían sido mostrados para dar lugar a una reducción de eventos cardiovasculares entre los participantes con diabetes.

25. En las visitas de 4 meses de los dos grupos de tratamiento que fueron programados para asistir, la información sobre los resultados del estudio y los eventos adversos se determinó, se obtuvieron muestras de sangre y se realizaron exámenes clínicos.

26. La aparición de los síntomas auto-reportados de hinchazón o de mareos al ponerse de pie durante el mes anterior fue evaluada como parte de una lista de síntomas estandarizado que se administra al inicio y a los 1er, 3ero y 4to año después de la asignación al azar a una muestra aleatoria de 969 participantes que fueron evaluados por la calidad de vida.

27. El resultado primario de los tres ensayos ACCORD fue la primera aparición de un evento cardiovascular mayor, que se define como la combinación de infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte cardiovascular. Resultados del estudio

28. Resultados secundarios preespecificados fueron la combinación del resultado primario más revascularización u hospitalización por insuficiencia cardíaca congestiva (denominado el "resultado macrovascular ampliado"). La combinación de un evento fatal coronario, infarto de miocardio no fatal o angina inestable (denominados "grandes eventos de enfermedad coronaria "). El infarto de miocardio no fatal, fatal y no fatal, EVC no fatal, muerte por cualquier causa, la muerte por causas cardiovasculares y la hospitalización o la muerte por insuficiencia cardíaca.

29. Dado que todos los medicamentos antihipertensivos utilizados en el estudio fueron aprobados por la FDA y se utilizaron de acuerdo con el etiquetado aprobado, limitaron la recopilación de datos detallados sobre los eventos adversos graves que los investigadores le atribuyeron a los medicamentos antihipertensivos

30. Variables clínicas y de laboratorio, incluyendo niveles séricos de potasio y creatinina y filtrado glomerular estimado, también fueron examinadas como posibles efectos adversos.

31. Con un tamaño de la muestra prevista de 4.200 participantes, el ensayo ACCORD BP fue diseñado para tener el poder del 94% para detectar una reducción del 20% en la tasa del resultado primario para los participantes en el grupo de terapia intensiva, en comparación con los de la terapia estándar grupo. Una tasa primaria resultado de 4% por año en el grupo de terapia estándar, y una media de seguimiento previsto de 5.6 años para los participantes que no tenían un evento. Análisis Estadístico

32. Desde que ACCORD fue un estudio diseñado factorial, el número previsto de participantes y la determinación del tamaño de la muestra se hizo bajo el supuesto de que la intervención intensiva de disminución de glucosa produciría un beneficio de 15%.

33. Resultados

34. Un total de 4.733 participantes se inscribieron en el ensayo ACCORD BP. De ellos, 2.362 fueron asignados al azar para el control intensivo de la presión arterial y 2371 fueron asignados a la terapia estándar. Las características basales fueron generalmente similares entre los dos grupos. Los participantes del estudio

35. La edad media de los participantes fue de 62,2 años, 47,7% eran mujeres y el 33,7% tenían enfermedad cardiovascular al inicio del estudio. La sistólica y diastólica de los participantes al inicio del estudio fueron 139,2 mmHg y 76,0 mmHg, respectivamente.

36. Al final del estudio (junio de 2009), el estado vital fue conocido por el 95,1% de los participantes asignados al azar. La duración media del seguimiento de la tasa de mortalidad fue de 5,0 años, o 98,4% de las potenciales personas-año de seguimiento que habrían estado disponibles si todos los participantes sobrevivientes se habían seguido hasta el final del juicio

37. La duración media del seguimiento para el resultado primario fue de 4,7 años (94,8% del potencial de seguimiento). En la visita final de seguimiento, la tasa de tabaquismo fue del 8,5% en el grupo de terapia intensiva y el 7,5% en el grupo de tratamiento estándar

38. Las dos estrategias terapéuticas resultaron rápidamente en diferentes niveles de la presión arterial sistólica. Después de que el primer año de terapia, la presión arterial sistólica media en las visitas del protocolo de 4 meses que ambos grupos asistieron fue 119,3 mm de Hg, en el grupo de terapia intensiva y 133,5 mm de Hg en el grupo de terapia estándar, lo que resulta en un promedio entre diferencia-grupo de 14,2 mmHg. Presión sanguínea

39. Las presiones arteriales diastólicas medias correspondientes fueron de 64.4mmHg y 70.5mmHg, para una diferencia media de 6,1 mmHg. La presión arterial más baja en el grupo de terapia intensiva se asoció con una mayor exposición a las drogas de todas las clases. El número medio de medicamentos después de que el primer año fue de 3,4 en el grupo de terapia intensiva y 2,1 en el grupo de tratamiento estándar

40. Comparado con el grupo de terapia estándar, el grupo de terapia intensiva tuvo más efectos adversos graves atribuidos al tratamiento antihipertensivo, así mismo tuvieron tasas elevadas de hipokalemia y elevaciones de nivel de creatinina sérica. La tasa promedio de filtración glomerular fue significativamente inferior en el grupo de terapia intensiva que el grupo estándar en la última vista. Eventos adversos

41. Hubo más resultados significativos de tasa de filtración glomerular estimada menos de 30 ml por minuto por l.73 m2 de área superficie corporal en el grupo de terapia intensiva que en el grupo de terapia estándar (99 vs 52 eventos).

42. Los resultados primarios de IAM no fatal, EVC no fatal, o muerte por causa cardiovascular ocurrió en 445 participantes. Resultados clínicos

43. 118 muertes fueron por causa cardiovascular y 294 muertes fueron por otra causa. Las tasa de mortalidad por otras causas son:

44. Las diferencias entre los 2 grupos de estudio no fueron tan significativas respecto a los resultados secundarios. Las diferencias se aprecian en la tasa total de EVC fatales 0,32% por año en el grupo de terapia intensiva vs 0,53% por año en el grupo de tratamiento estándar y en la tasa de EVC no fatal 0,30% por año en el grupo de terapia intensiva vs 0,47% por año en el grupo de tratamiento estándar.

45. Tomado de: Bibliografía

46. Gracias!!