PROTOCOLO DE TRATAMENTO - TCC.pdf

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1. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
TRANSTORNO DE ANSIEDADE, AGORAFOBIA, FOBIA
SOCIAL, TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA,
LUTO COMPLICADO E INSÔNIA.

2. HISTÓRIA DA ANSIEDADE
➢Aprimeiracoisaaentenderacercadaansiedadeéqueelaépartedenossaherançabiológica.Muitoantesde
qualquerregistrodahistóriahumana,nossosancestraisviviamemummundorepletodeperigosqueameaçavam
suasvidas.Essesmedoseramadaptativos–defato,instintosdesobrevivência,provenientesdetemposprimitivos.
➢Pornãomaisvivermosnaquelemundoprimitivo,osmedosquetrouxemosdelenãosãomaisadaptativos.Graças,
emgrandeparte,aosefeitosdalinguagemedacivilização,osdesafiosqueencontramosemnossasvidassão
bastantediferentesdaquelesquenossosancestraisencontravamnassavanasounasflorestas.Aindaassim,nossos
cérebroscontinuamafuncionarcomosenadativessemudado.
➢Todoinstintoquetemosnosdizqueobedeceràsregrasnosmanteráasalvo,quandotalvezocontrárioseja
verdade.Nossométododenoslibertarmosdatiraniadaansiedadeseráodequestionartaisregras–naverdade,
reescreve-las.
➢Sepudermosdefatoexperimentarumasituaçãoaparentementeperigosarepetidasvezes,massemconsequências
danosas,nossoscérebrosaprenderãoasermaisracionaisemenosapreensivos.
➢Aansiedadeestáaumentando?
•“conexão social”

3. TRANSTORNO DE PÂNICO
Éomedodesuasprópriasreaçõesfisiológicasepsicológicasaumestímulo–em
essência,medodeumataquedepânico.Quaisqueranormalidades,taiscomorespiração
alteradaoubatimentoscardíacosacelerados,vertigens,suoresoutremoressãovistos
comosinaisdecolapsoiminente,insanidadeoumorte.(Heavy,2011)

4. ATAQUE DE PÂNICO
➢Osataquesdepânico,porsuavez,caracterizam-seporseremcrisesagudas,
intensas,inesperadasouimprevisíveisdeansiedade,queseinstalam
rapidamente,compicogeralmentedeemtornodedezminutos,
acompanhadasportemoresdemorte,deenlouquecerouperderocontrolee
desintomassomáticostaiscomopalpitações,dornopeito,sensaçãode
desfalecimento,sentimentosdeirrealidadeededespersonalização.
➢Osataquesdepânicopodemocorreremdiversostranstornosmentais,como
fobiasespecíficas,fobiasocial,transtornoobsessivo-compulsivo,transtornode
estressepós-traumáticoetranstornodepressivomaior.

5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A.Ataquesdepânicorecorrenteseinesperados.Umataque
depânicoéumsurtoabruptodemedointensoou
desconfortointensoquealcançaumpicoemminutose
duranteoqualocorremquatro(oumais)dosseguintes
sintomas:
Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado
calmo ou de um estado ansioso.
•1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
•2. Sudorese.
•3. Tremores ou abalos.
•4. Sensações de falta de ar ou sufocamento.
•5. Sensações de asfixia.
•6. Dor ou desconforto torácico.
•7. Náusea ou desconforto abdominal.
•8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
•9. Calafrios ou ondas de calor.
•10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
•11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou
despersonalização (sensação de estar distanciado
•de si mesmo).
•12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
•13. Medo de morrer.
Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p.
ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro
incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um
dos quatro sintomas exigidos.

6. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
B.Pelomenosumdosataquesfoiseguidodeummês(oumais)deumaoudeambasasseguintescaracterísticas:
•1.Apreensãooupreocupaçãopersistenteacercadeataquesdepânicoadicionaisousobresuasconsequências(p.ex.,perdero
controle,terumataquecardíaco,“enlouquecer”).
•2.Umamudançadesadaptativasignificativanocomportamentorelacionadaaosataques(p.ex.,comportamentosquetêmpor
finalidadeevitarterataquesdepânico,comoaesquivadeexercíciosousituaçõesdesconhecidas).
C.Aperturbaçãonãoéconsequênciadosefeitospsicológicosdeumasubstância(p.ex.,drogadeabuso,medicamento)oudeoutra
condiçãomédica(p.ex.,hipertireoidismo,doençascardiopulmonares).
D.Aperturbaçãonãoémaisbemexplicadaporoutrotranstornomental(p.ex.,osataquesdepâniconãoocorremapenasem
respostaasituaçõessociaistemidas,comonotranstornodeansiedadesocial;emrespostaaobjetosousituaçõesfóbicas
circunscritas,comonafobiaespecífica;emrespostaaobsessões,comonotranstornoobsessivo-compulsivo;emrespostaàevocação
deeventostraumáticos,comonotranstornodeestressepós-traumático;ouemrespostaàseparaçãodefigurasdeapego,comono
transtornodeansiedadedeseparação).

7. ➢Otranstornodepânicoeaagorafobiasãopatologiasindependentes,embora
ocorramcomgrandefrequênciaemummesmoindivíduo(APA,2000).Na
ClassificaçãoInternacionaldeDoenças,10arevisão(CID-10),otranstornode
pânicoaparececomoumquadroquepodeounãoacompanharaagorafobia(OMS,
1993).
➢Odiagnósticodetranstornodepânicoeagorafobiararamenteocorreisolado.
RELAÇÃO DO PÂNICO E AGORAFOBIA

8. AGORAFOBIA
Aagorafobiaéaevitaçãoouapersistenteapreensãoarespeitodesituaçõesdasquais
podeserdifícilescaparouemquenãoháajudadisponívelemcasodeataquede
sintomassemelhantesaopânico(incluindoataquesdepânico,masnãoselimitandoa
eles.(AmericanPsychiatricAssociation,2013)

9. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
A.Medoouansiedademarcantesacercadeduas(oumais)dascincosituaçõesseguintes:
•1.Usodetransportepúblico(p.ex.,automóveis,ônibus,trens,navios,aviões).
•2.Permaneceremespaçosabertos(p.ex.,áreasdeestacionamentos,mercados,pontes).
•3.Permaneceremlocaisfechados(p.ex.,lojas,teatros,cinemas).
•4.Permaneceremumafilaouficaremmeioaumamultidão.
•5.Sairdecasasozinho.
B.Oindivíduotemmedoouevitaessassituaçõesdevidoapensamentosdequepodeserdifícilescaparoudequeoauxíliopodenão
estardisponívelnocasodedesenvolversintomasdotipopânicoououtrossintomasincapacitantesouconstrangedores(p.ex.,medo
decairnosidosos;medodeincontinência).
C.Assituaçõesagorafóbicasquasesempreprovocammedoouansiedade.
D.Assituaçõesagorafóbicassãoativamenteevitadas,requeremapresençadeumacompanhiaousãosuportadascomintensomedo
ouansiedade.

10. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
E.Omedoouansiedadeédesproporcionalaoperigorealapresentadopelassituaçõesagorafóbicaseaocontextosociocultural.
F.Omedo,ansiedadeouesquivaépersistente,geralmentedurandomaisdeseismeses.
G.Omedo,ansiedadeouesquivacausasofrimentoclinicamentesignificativoouprejuízonofuncionamentosocial,profissionalouem
outrasáreasimportantesdavidadoindivíduo.
H.Seoutracondiçãomédica(p.ex.doençainflamatóriaintestinal,doençadeParkinson)estápresente,omedo,ansiedadeouesquivaé
claramenteexcessivo.
I.Omedo,ansiedadeouesquivanãoémaisbemexplicadopelossintomasdeoutrotranstornomental–porexemplo,ossintomasnão
estãorestritosafobiaespecífica,tiposituacional;nãoenvolvemapenassituaçõessociais(comonotranstornodeansiedadesocial);enão
estãorelacionadosexclusivamenteaobsessões(comonotranstornoobsessivo-compulsivo),percepçãodedefeitosoufalhasna
aparênciafísica(comonotranstornodismórficocorporal)oumedodeseparação(comonotranstornodeansiedadedeseparação).
Nota:Aagorafobiaédiagnosticadaindependentementedapresençadetranstornodepânico.Seaapresentaçãodeumindivíduosatisfaz
oscritériosparatranstornodepânicoeagorafobia,ambososdiagnósticosdevemserdados.

11. TRATAMENTO
➢Psicoeducação: O tratamento começa com informações sobre a natureza do transtorno de pânico, as causas
do pânico e da ansiedade e as formas como ambos são perpetuados por ciclos de feedback entre sistemas de
respostas físicas, cognitivas e comportamentais.
➢Automonitoramento:Oautomonitoramentoéintroduzidocomoformademelhoraraautoconsciência
objetivaeaumentaraprecisãonaauto-observação.
➢Ex.RegistrodeAtaquesdePânico;RegistrodeHumorDiário.
➢Técnicasparalidarcomaansiedade:Arespiraçãodiafragmáticaéumatécnicaqueutilizaosmúsculos
abdominaisparaocontrolerespiratório.Orelaxamentomuscularprogressivoéumexercícioqueenvolve
apráticadatensãoedorelaxamentodosprincipaisgruposmusculares.
➢Técnicascognitivas:Asintervençõesdistorcidasecatastróficasdassensaçõesfísicasdeansiedadesãocomuns
noTP,assimcomoascrençasdopacientesobreadesesperançaeaincapacidadedeadministraraansiedadeeo
pânico.Osobjetivosdaterapiacognitivasãoosdereestruturaressespensamentoscatastróficos.
➢Ex:questionamentosocrático,levantamentodeevidencias.

12. TRATAMENTO
➢Técnicasdeexposição:
▪Exposiçãointeroceptiva:objetivacorrigirasinterpretaçõescatastróficasdossintomasfísicossentidos
pelospacientescomopartedaansiedadeantecipatóriaoudeumataquedepânico.Comaexposição
interoceptiva,ospacientessubmetem-seaumaexposiçãogradualparasentirem-seconfortáveiscomas
sensações.Essaexposiçãoéfeitapormeiodaprovocaçãointencionaldossintomasutilizando-sedeexercícios
físicos.
▪Exposiçãoinvivo:Paraplanejaraexposiçãoinvivo,opacientedevefazerumalistadelugaresousituações
queevitoudevidoaosmedos,etambémregistraroníveldeansiedadeeospensamentosautomáticosque
surgemnessassituações.Essalistadeveráserdispostaemumahierarquiadeacordooníveldedificuldade
paraenfrentarlugaresesituações.Osexercíciosdeexposiçãoinvivosãoiniciadosporsituações
consideradascomomenosansiogênicasequeopacienteestádispostoaenfrentar.
▪Dependênciadosparentes:Osparentespodemgeralmenteenvolver-seemalgumestágiodotratamento
paraauxiliarastarefasdeexposição.Noentanto,otratamentodeveencorajarospacientesairemalugares
aosquaiselesnãocostumamirsozinhospararestauraraautonomiaperdida

13. RELATO DE CASO
Julie,umaeuro-americanade33anos,mãededoisfilhos,moracomLarry,seumarido,háoitoanos.Detrêsanosparacá,
elatemestadocronicamenteansiosaesentidopânico.Segundoelaprópria,seusataquesdepânicosãoinsuportáveiseaumentamem
frequência.
Aprimeiravezqueelasentiupânicofoihápoucomaisdetrêsanos,quandoseapressavaparaestarcomsuaavónos
últimosmomentosantesdesuamorte.Julieestavadirigindosozinhaemumarodovia.Sentiacomosetudoestivessesemexendoem
câmeralenta,comoseoscarrosestivessemparadoseascoisasaoeuredorparecessemirreais.Sentiafaltadearedistanciamento,mas
eratãoimportantechegaraodestinoqueelanãoficoupensandocomosentiaatédepois.Quandoterminouodia,elarefletiusobre
comotevesortedenãoterseacidentado.Algumassemanasmaistarde,omesmotipodesensaçãoaconteceudenovoquandoela
dirigianarodovia.Dessavez,aconteceusemapressãodechegaràcasadesuaavómoribunda.Issoaassustou,poiselanãoconseguia
explicaroquesentia.Julieestacionouàbeiradaestradaetelefonouparaomarido,queveioencontrá-la.Elaoseguiuatéacasa,
sentindo-seansiosadurantetodootrajeto.
Agora,Juliesenteessascoisasemmuitassituações.Eladescreveoquesenteemseusataquesdepânicocomosentimentos
deirrealidade,dissociação,faltadear,coraçãodisparadoeummedogeneralizadododesconhecido.Oquemaisaassustaéairrealidade.
AindaquetenhaumareceitadeKlonopin(clonazepam,umbenzodiazepínicodealtapotência),elararamenteausa–seé
queausa–emfunçãodeseumedogeraldeestarsobinfluênciadeumadrogaoudesentirumestadoalteradodeconsciência.Ela
querestaromaisalertapossívelemtodososmomentos,massemprelevaconsigooKlonopinparaocasodenãoteroutraformade
administraropânico.

14. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
•Sessão1:Osobjetivosdasessão1sãodescreveromedoeaansiedade;ajudarospacientesaentenderasinfluênciascíclicasentrerespostas
comportamentais,fisiológicasecognitivaseauxiliá-losaentenderqueossintomasdeataquedepâniconãosãoprejudiciais,bemcomo
começaroautomonitoramento,casonãotenhasidocomeçadocomaavaliaçãoinicial.Éutilizadoomodelobaseadonosistemadetrês
respostasparadescrevereentenderaansiedadeeopânico.Pede-sequeospacientesdescrevamaspectoscognitivos,fisiológicose
comportamentaisdesuasrespostas,ouseja,queidentifiquemascoisasquesentem,pensamefazemquandosentemansiedadeepânico.
➢Sessão2:Osobjetivosdasessão2sãocomeçarodesenvolvimentodeumahierarquiadesituaçõesagorafobicasehabilidadesde
enfrentamentorelacionadasaretreinamentoderespiraçãoereestruturaçãocognitiva.
➢Sessão3:Osobjetivosdasessão3sãodesenvolveroretreinamentoderespiraçãoecontinuarareestruturaçãocognitivaativa.Oterapeuta
revisaapráticaderespiraçãodiafragmáticadopacienteduranteasemana.
➢Sessão4:Oprincipalobjetivodasessão4éusarashabilidadesderetreinamentoderespiraçãocomoferramentadeenfrentamento,revisar
habilidadesdereestruturaçãocognitivaecomeçaraexposiçãoinvivoaoprimeiroitemdahierarquiadaagorafobia.

18. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
➢Sessão5:Osobjetivosdasessão5sãorevisarapráticadaexposiçãoinvivo,formularoutratarefadeexposiçãoaserpraticadanasemana
seguinteecomeçaraexposiçãointeroceptiva.Observequeasexposiçõesinvivoeinteroceptivapodemserrealizadassimultâneaou
sequencialmente.
➢Sessões6e7:Oobjetivofundamentaldassessões6e7érepassarasemanaanterioremtermosdaspráticasdeexposiçãoinvivo,formular
novasexposições,revisaraspráticasdeexposiçãointeroceptivaentresessões,realizarexposiçãointeroceptivarepetidadentrodasessãoe
estabeleceressasatividadescomotrabalhodecasaparaasemanaseguinte.
➢Sessões8e9:Osprincipaisobjetivosdassessões8e9sãocontinuaraexposiçãoinvivo,comodescritonassessõesanteriores,eestender
aexposiçãointeroceptivaparaatividadesnaturais.
➢Sessões10e11:Osobjetivosprincipaisdassessões10e11sãorevisarosexercíciosdeexposiçãoinvivoeexposiçãonaturalísticada
semanaanterior,alémdecombinaraexposiçãoasituaçõesagorafóbicastemidaseevitadascominduçãodeliberadadassensaçõestemidas
nessassituações.

19. •Sessão12:Aúltimasessãodetratamentorevisaosprincípioseashabilidadesedáàpacienteum
modelodetécnicasdeenfrentamentoparasituaçõespotenciaisdealtorisconofuturo.
Julieterminouoprogramadepoisde12sessões,quandoentãonãohaviaentradoempânico
poroitosemanas,raramentehaviatidotonturaousensaçãodeirrealidadeeestavadirigindopor
distânciasmaislongas.Haviaalgumassituaçõesqueaindademandavampráticasdeexposição(p.ex.,dirigir
pordistânciasmuitolongas,longedecasaenaestrada,aoentardecer).Porém,JulieeLarryconcordaram
emdarcontinuidadeàspráticasdeexposiçãoinvivopelosmesesseguintesparaconsolidarsua
aprendizagemecontinuarseusavanços.

20. FOBIA SOCIAL
Medodeserjulgadopelosoutros,especialmentenassituaçõessociais.Essassituações
incluemapresentações,festas,encontros,comeremlocaispúblicos,usarbanheiros
públicosousimplesmenteencontrarnovaspessoas.Ossintomasincluemtensãoextrema
ou“paralisia”,preocupaçãoobsessivacominteraçõessociaiseumatendênciaao
isolamentoeàsolidão.(Heahy,2011)

21. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢A.Medoouansiedadeacentuadosacercadeumaoumaissituaçõessociaisemqueoindivíduoéexpostoa
possívelavaliaçãoporoutraspessoas.Exemplosinclueminteraçõessociais(p.ex.,manterumaconversa,
encontrarpessoasquenãosãofamiliares),serobservado(p.ex.,comendooubebendo)esituaçõesde
desempenhodiantedeoutros(p.ex.,proferirpalestras).
➢Nota:Emcrianças,aansiedadedeveocorreremcontextosqueenvolvemseuspares,enãoapenasem
interaçõescomadultos.
➢B.Oindivíduotemeagirdeformaademonstrarsintomasdeansiedadequeserãoavaliadosnegativamente(i.e.,
seráhumilhanteouconstrangedor;provocaráarejeiçãoouofenderáaoutros).
➢C.Assituaçõessociaisquasesempreprovocammedoouansiedade.
Nota:Emcrianças,omedoouansiedadepodeserexpressochorando,comataquesderaiva,imobilidade,
comportamentodeagarrar-se,encolhendo-seoufracassandoemfalaremsituaçõessociais.
➢D.Assituaçõessociaissãoevitadasousuportadascomintensomedoouansiedade.
➢E.Omedoouansiedadeédesproporcionalàameaçarealapresentadapelasituaçãosocialeocontexto
sociocultural.

22. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢F.Omedo,ansiedadeouesquivaépersistente,geralmentedurandomaisdeseismeses.
➢G.Omedo,ansiedadeouesquivacausasofrimentoclinicamentesignificativoouprejuízono
funcionamentosocial,profissionalouemoutrasáreasimportantesdavidadoindivíduo.
➢H.Omedo,ansiedadeouesquivanãoéconsequênciadosefeitosfisiológicosdeuma
substância(p.ex.,drogadeabuso,medicamento)oudeoutracondiçãomédica.
➢I.Omedo,ansiedadeouesquivanãoémaisbemexplicadopelossintomasdeoutro
transtornomental,comotranstornodepânico,transtornodismórficocorporalou
transtornodoespectroautista.
➢J.Seoutracondiçãomédica(p.ex.,doençadeParkinson,obesidade,desfiguraçãopor
queimadurasouferimentos)estápresente,omedo,ansiedadeouesquivaéclaramentenão
relacionadoouéexcessivo.

23. TRATAMENTO
➢Psicoeducação:Esclarecerparaopacientesobreotratamentoesobreotranstorno
➢reestruturaçãocognitiva:detecçãodepensamentosdistorcidos,decrenças
condicionaisedacrençacentraldopaciente.
➢Técnicasderelaxamento:fazercomqueopacientetenhamaiorcontrolesobreas
respostasfisiologiaseconsigaidentificarossinaisdeansiedade,utilizandodedistrações
eexercíciosparaqueelanãoaumente.Ex:Jacobson
➢Treinamentodehabilidadessociais:Ametaessencialéforneceraopacienteum
repertórioamploevariadodecomportamentossociaismaisadaptados,diminuindoa
passividadeeasensaçãodeimpotênciaouraiva.
➢Exposições;
➢Reestruturaçãocognitivaavançada.

24. RELATO DE CASO
Josie,de22anos,apresentou-separaotratamentocomansiedadesignificativaemrelaçãoainteraçãosocial
easituaçõesqueenvolvessemdesempenho.Elaestudavamúsicaemtempointegralemumafaculdadelocaledividia
umapartamentocomumacolega.Elanãotrabalhava,apesardetermuitanecessidadefinanceira.Josiesedescreveu
comotímidaecomproblemasdeseconectarcomosoutros.Elaconviviacomsuacolegadeapartamentoecomseu
namorado,mascostumavarecusaroportunidadesdeconvivercomamigosemfunçãodaansiedade.Dizianãoter
amigosíntimosprópriosequesuaansiedadeimpediaqueelaestabelecesseamizadespróximas,especialmentecom
mulheresdesuaidade.
AansiedadesocialdeJosietambémtinharesultadoemprejuízosocupacionaiseacadêmicos.Porexemplo,
emborativessefeitomuitasentrevistasparaempregoeatélhetivessemsidooferecidosalguns,elaestava
desempregadaporquetinhadificuldadedeaceitarasofertaspormedodeserdemitida.Elainformavasentirmuita
ansiedadeemsuasaulasenãoparticipava,amenosquelhefizessemumaperguntadireta,mesmoqueaparticipação
fossemuitoimportanteparasuanota.Muitasvezes,deixavadesematricularemdisciplinasquelheinteressavampor
queeranecessárioparticipar.Alémdisso,elatinhadeapresentarrecitaisesesubmeteraavaliaçõesemsaladeaulade
suascomposiçõesmusicaisváriasvezesporsemestre.Emboranuncaevitasseesseseventos,elasepreocupavacomeles
durantesemanasporantecipaçãoesofriadevidoàgrandeansiedade.Josietemiaquesuaansiedadesociallhecausasse
inclusivemaisdificuldadedepoisdagraduação,quandoelateriadesesubmeteraentrevistasetestesdeemprego.

25. ➢Segmento psicoeducativo
•Sessões1–2:Asprimeirasquatrosessõesforamdedicadasaconstruiroalicerceparao
tratamento,estabelecerrapport,instruirJosiesobreomodelocognitivo-comportamental
dotranstornodeansiedadesocialedefinirseusobjetivoscomotratamento.
•Sessão3:Naterceirasessão,investigou-seodesenvolvimentodaansiedadesocialdeJosie
ecomoelasemantevecomopassardosanos.Depoisdeperguntaràsuamãe,elasoube
quehaviasidomuitotímidamesmoquandoerapequena,equeamãemuitasvezestinha
depressioná-laparaparticipardeatividadessociaiscomoutrascrianças.Josietambém
relatouquesuamãesempretevetendênciaaserreservadaelimitarinteraçõescom
outraspessoas,oqueJosiepodeterusadocomomodelodesdepequena.
•Sessões4–5:Naparteinicialdaquartasessão,aterapeutaeJosiecompletaramuma
discussãodaterceirasessãosobreopapeldospadrõesperfeccionistasedabaixa
autoeficáciaemsuaansiedadesocial.Orestantedessasessãoeaseguinteforamusados
paradesenvolvererefinarahierarquiademedoeevitaçãodeJosie

26. ➢Segmento de treinamento para reestruturação cognitiva
•Sessão6:NaSessão6,Josiefoiapresentadaàreestruturaçãocognitiva.Emboratenha
demonstradoentenderaimportânciadospensamentosnaproduçãodossentimentosdeansiedade,
elainformavaterdificuldadescontínuasdeidentificarseusprópriospensamentosautomáticos.
Especificamente,tendiaaidentificarquestõesquepassavamporsuacabeçaantecipandosituações
queprovocavamansiedadeouduranteessassituações.
•Sessão7:NaSessão7,Josieseesforçoumaisumavezparaidentificarospensamentos
automáticos,mascominduçãofoicadavezmaiscapazdefazê-lo.Elatambémtevealguma
dificuldadedeidentificaroserrosdepensamentocontidosemseuspensamentosautomáticos,
muitasvezesinsistindoemquetodosospensamentoseraminúteiseimprodutivos,ouseja,
verdadeiros,masprejudiciais.
•Sessão8:Aterapeutadecidiufazermaisumasessãocomtrabalhodereestruturaçãocognitiva
antesdepassaraexposições,paraqueJosieestivessecommáximapreparação.Apráticade
reestruturaçãocognitivaseconcentrouemumasituaçãorecentenaqualJosierecusouentradas
paraumaexposiçãodeseuartistafavorito,oferecidasporumprofessornaescola.

27. ➢Segmento de exposição
•Sessão9:Durantearevisãodotrabalhodecasa,Josiecontouqueconseguiuusarsuashabilidadesde
reestruturaçãocognitivaquandoencontrouumaantigacolegadequartoemumcafé.Ainteraçãosedeu
deformamuitomaistranquiladoqueelaimaginavaelhedeuestímuloparasesentirmaisconfiantee
entenderouconseguirusarativamenteashabilidadesdereestruturaçãocognitivaemsituaçõessociais.A
exposiçãocomeçoucomJosieeaterapeutalevantando-separasimulardeformamaisrealainteração
quepoderiaocorrerquandoelasseencontrassemnocorredordaescola.
•Depoisdeprocessaraexposição,aterapeutaajudouJosieaplanejarumaexposiçãoinvivoparafazer
sozinha,duranteasemana.Elaplanejouseencontrarcomsuaex-colegaparaumcafé,usandoos
formuláriosparaorientarsuareestruturaçãocognitiva,aexposiçãoeseupróprioprocessamento
posteriordaexperiência.
•Sessão10:Nadécimasessão,Josieinformouquetinhatidoumasemanamuitodesafiadora,masmuito
gratificante.Eladescreveuumaavaliaçãodeseutrabalhoemsaladeaulae,emboraaansiedadetivesse
sidointensa,conseguiuadministrá-laepermanecernaaulaaoselembrardesuarespostaracional:“Eu
possoaprenderalgumacoisacomasopiniõesdeles”.
•Sessão11:aterapeutarepassouseuprogressoatéaquelemomento,emrelaçãoàsuahierarquiade
medoeevitação.Convivercomumgrupodeamigaseandardetransportepúblicosozinhaforam
identificadascomoáreasnasquaisdeveriacontinuartrabalhando.Comotrabalhodecasa,elarecebeua
tarefadeentregarfolhetosdepropagandaaamigoseparentesdivulgandoorecitalqueiriaacontecer,o
quedemandariaváriasinteraçõeseumadiscussãoarespeitodeseutrabalho.Elatambémrecebeuatarefa
delerocapítulodocadernodetarefasdopacienterelacionado.
•Sessão12-13:exposições.

28. ➢Segmentosobrereestruturaçãocognitivaavançada
•Sessão14-15:Utilizaçãodeformuláriosparaidentificarascrençascentraisetarefadecasa
pararealizarerrospropositaisparaamigosefamília
➢Segmentodeenceramento
•Sessão16:Naúltimasessão,Josieeaterapeutadiscutiramseusavançoseosdesafiosqueela
tinhapelafrente.Josiereclassificousuahierarquiademedoeevitação,eareduçãoemsuas
classificaçõesfoiconsideradasignificativaeimportante.Elarelatouque,duranteotratamento,
aprendeuhabilidadesnovas,comoreconhecerequestionarpensamentosautomáticose
consideraraceitáveistodososaspectosdesimesma,incluindoaimperfeição.Amudançamais
importantequeelaobservoufoiconseguiremanterumempregoemumalivraria,ondetemde
interagircomclientesecolegasdetrabalhoodiatodo.Josierelatouque,comoresultadodeseu
tratamento,pelaprimeiravezconseguiasevercomoigualemvezdeinferioraosoutroseestava
otimistaemrelaçãoaseusobjetivosfuturos,pessoaiseprofissionais.

29. TRANSTORNO DE ANSIEDADE
GENERALIZADA

30. Vocêachaque,emalgumamedida,hávantagem
emsepreocupartanto?
Seiquepareceirracional,maseuachoquepode
meajudaraevitarsersurpreendidoporalgo
ruim.Talvezmepreocupandoeuconsiga
controlarasituaçãoantesqueelasaiado
controle.Talvezeumemotiveafazerascoisas.

31. O QUE É TAG?
•Nosso passado de caçadores coletores
•Por que nos preocupamos?

32. POR QUE TAG E NÃO APENAS
TRANSTORNO DE ANSIEDADE?
•Como ocorre
•Bloqueando as emoções
•Lidando com os sentimentos

33. SINTOMAS
•Inquietação
•Dificuldade de concentração
•Tensão muscular
•Insônia ou sono perturbado
•sonho com ansiedade ou tema ansiogênicos do dia.

34. FATORES ETIOLÓGICOS
•Genéticos
•Vulnerabilidade a ansiedade (temperamento)
•Ansiedade dos pais
•Apoio ambiental da evitação
•Transmissão da ameaça e de informações de enfrentamento
•Eventos ambientais externos

35. DISTORÇÕES COGNITIVAS COMUNS
•Generalizações
•Catastrofização
•Necessidade de ter razão,
•Falácia do controle e da mudança
•Leitura mental
•Abstração seletiva

36. COMO FUNCIONA O PROCESSO
TERAPÊUTICO?
•Avaliação do caso
•A identificação e correção de distorções cognitivas
•Reestruturação cognitiva

37. TÉCNICAS DE RELAXAMENTO
•Respiração diafragmática
•Relaxamento muscular progressivo
•Relaxamento por meio de imagens positivas
•Relaxamento passivo
•TMA E TSP

38. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢A.Ansiedadeepreocupaçãoexcessivas(expectativaapreensiva),ocorrendonamaioriadosdiasporpelomenosseismeses,comdiversos
eventosouatividades(taiscomodesempenhoescolarouprofissional).
➢B.Oindivíduoconsideradifícilcontrolarapreocupação
➢C.Aansiedadeeapreocupaçãoestãoassociadascomtrês(oumais)dosseguintesseissintomas(compelomenosalgunsdelespresentesna
maioriadosdiasnosúltimosseismeses).
Nota:Apenasumiteméexigidoparacrianças.
•1.Inquietaçãoousensaçãodeestarcomosnervosàflordapele.
•2.Fatigabilidade.
•3.Dificuldadeemconcentrar-seousensaçõesde“branco”namente.
•4.Irritabilidade.
•5.Tensãomuscular.
•6.Perturbaçãodosono(dificuldadeemconciliaroumanterosono,ousonoinsatisfatórioeinquieto).
➢D.Aansiedade,apreocupaçãoouossintomasfísicoscausamsofrimentoclinicamentesignificativoouprejuízonofuncionamentosocial,
profissionalouemoutrasáreasimportantesdavidadoindivíduo.

39. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢E.Aperturbaçãonãosedeveaosefeitosfisiológicosdeumasubstância(p.ex.,drogadeabuso,
medicamento)ouaoutracondiçãomédica(p.ex.,hipertireoidismo).
➢F.Aperturbaçãonãoémaisbemexplicadaporoutrotranstornomental(p.ex.,ansiedadeou
preocupaçãoquantoaterataquesdepâniconotranstornodepânico,avaliaçãonegativano
transtornodeansiedadesocial[fobiasocial],contaminaçãoououtrasobsessõesnotranstorno
obsessivo-compulsivo,separaçãodasfigurasdeapegonotranstornodeansiedadedeseparação,
lembrançasdeeventostraumáticosnotranstornodeestressepós-traumático,ganhodepesona
anorexianervosa,queixasfísicasnotranstornodesintomassomáticos,percepçãodeproblemasna
aparêncianotranstornodismórficocorporal,terumadoençasérianotranstornodeansiedadede
doençaouoconteúdodecrençasdelirantesnaesquizofreniaoutranstornodelirante).

40. RELATO DE CASO
R.éumamulherde43anos,casadahávinteanosequetrabalhacomogestoraemumaescolaparticularhádez
anos.Aclientetrabalhaàtarde,eporissoacordatodososdiasàsonzehorasdamanhã.Possuidoisfilhos.J.,dedozeanos,e
M.,dedezoitoanos.R.chegouaoconsultórioencaminhadaporumagrandeamiga,aquemaclienterefereser“melhoramiga”.
Duranteaentrevistadiagnostica,suasmãossuavammuitoebatiacomfrequênciaospésnochão,quasecomoemumamarcha.
Naentrevista,R.relatouestaremummomentodevidadegrandesresponsabilidades,dasquaisnãoestáconseguindodar
conta.Referequetemmedodeserdemitidadeseutrabalhocasocometaalgumerroemsuasatividades,poisdependedo
dinheiroqueganhaparaajudarcomascontasdeseumarido.Aclientedissequenãoconseguedormirànoite,porqueocorpo
estácansadoe“osombrosduros”.Referetambémque,notrabalho,sente-seinquietaenãoconseguerelaxarnuncadesdeque
foicontratada,porissotentaresolvertudo,masnãoresolvenada.Aclientesequeixarepetidasvezessobreseumedoquantoà
filhaserassaltadaaosairànoite,eque,quandoafilhavaiafestas,nãodorme.
Dizqueseumaridosempresequeixa,poiselaestásempre“neurastênica”e“nãoparadeachardesastreondenãoexiste”.R.
comentaquesemprefoiansiosa,equesuamãeeseuirmãotambémoeram.Aclientereferequesemprepassoupor
momentosmuitoestressantesemsuavida,emborasuasamigassempredesvalorizassemas“tragédias”queelavivenciava.R.A
clienteestásobacompanhamentopsiquiátricoetomandoumbenzodiazepínicoparadiminuirsuaansiedade.

41. AS ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS USADAS
FORAM:
•utilizaçãodetécnicasderespiraçãoecontraçãomuscularparaaliviara
ansiedadefrenteàspreocupações;
•estabelecerumahoradefinidaparadormireacordarcedopararegularseu
sono;
•manejodotempoafimdeestabelecerprioridadeserotinasdetrabalho
dentrodaescolaparaqueconsigadarcontadasdemandasinstitucionais;
•exposiçãoasituaçõesdeansiedade,refletindosobreanaturezada
preocupação,suarealimportânciaeseuslimites,substituindoopadrãode
pensamentopreocupadoporpensamentosmaisrealistaseimagensmentais
maispositivas.

42. OprotocolodeatendimentofoiorganizadodeacordocomomodelodePereiraeRangé(2005),adaptando-oà
realidadedapacienteR.

44. LUTO COMPLICADO

45. O QUE É O LUTO?
➢Compreensão do luto;
➢Outros aspectos que envolvem o luto.

46. SINTOMAS MAIS RELATADOS POR
PESSOAS ENLUTADAS

47. DIFERENÇA DE LUTO E EDM

48. •Emcasosdepacientesenlutados,emqueossintomasdolutosãofortemente
vivenciadosepersistempormaistempodoqueseesperariaconsiderandosua
cultura,suaidadeesuareligião,deve-seinvestigarumpossíveltranstornode
adaptação,quetemumprognosticopiordevidoaschancesmaioresde
tentativasdeconsumaçãodesuicídio.

49. •Transtornosdeadaptaçãopodemserdiagnosticadosapósamortedeumente
queridoquandoaintensidade,aqualidadeeapersistênciadasreaçõesdeluto
excedemoqueseesperarianormalmente,quandonormasculturais,religiosas
eapropriadasàidadesãoconsideradas.Umconjuntomaisespecíficode
sintomasrelacionadosaolutofoidesignadocomotranstornodeluto
complexopersistente.
O QUE É TRANSTORNO DE
ADAPTAÇÃO?

50. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢A.Desenvolvimentodesintomasemocionaisoucomportamentaisemrespostaaumestressorouestressores
identificáveisocorrendodentrodetrêsmesesdoiníciodoestressorouestressores.
➢B.Essessintomasoucomportamentossãoclinicamentesignificativos,conformeevidenciadoporumoumaisdos
seguintesaspectos:
•1.Sofrimentointensodesproporcionalàgravidadeouàintensidadedoestressor,considerando-seocontextocultural
eosfatoresculturaisquepoderiaminfluenciaragravidadeeaapresentaçãodossintomas.
•2.Prejuízosignificativonofuncionamentosocial,profissionalouemoutrasáreasimportantesdavidadoindivíduo.
➢C.Aperturbaçãorelacionadaaoestressenãosatisfazoscritériosdeoutrotranstornomentalenãoémeramenteuma
exacerbaçãodeumtranstornomentalpreexistente.
➢D.Ossintomasnãorepresentamlutonormal.
➢E.Umavezqueoestressorousuasconsequênciastenhamcedido,ossintomasnãopersistempormaisdeseismeses.

51. ESTUDO DE CASO
Apacientedosexofeminino,50anos,divorciadadeseusegundocasamento,identificadapelainicialdeumnome
fictício,R.Apacienteémãedetrêsfilhos,sendoqueomaisvelho,deseuprimeirocasamento,F.,34anos,casado,falecerade
câncer15diasantesdeelaprocurarpsicoterapianãoexerciaatividadelaboral,ocupacionalesocial,relatavacuidardacasae
conviverapenascomseusfilhosealgumastias.Apacientetemduasnetas,dofilhoN.,comasquaistêmpoucaconvivência.Está
comsobrepeso,relataterdiabeteseobservarpoucoscuidadoscomaalimentação.Temproblemasdentáriosqueaimpedemde
manterumaboaalimentação.
Nosúltimosanos,suasatividadesseresumiamaoscuidadoscomofilhodoente,F.,quelutoudurantetrêsanos
contraumtumorcerebral.Nosúltimosseismeses,apacienteestavamorandonacasadeF.paraintensificaroscuidadoscom
eleduranteanoite.Ofilhofalecidoeraomaisvelhoe,conformerelatodapaciente,exerciapapelnãoapenasdefilho.Elarelata
tersidoestefilhoquempresenciouossofrimentosdesuasduasseparações,bemcomoosofrimentovivenciadonosegundo
casamento(sic),estandosempreaoseulado,segurandosuamãonosmomentosdifíceisdesuavidaeassumindoopapelde
amigo,dandoconfortoeexercendoopapelde“pai”(sic),ajudandoapacientecomseuautocuidadoeatomardecisões
pessoais.ApósofalecimentodeF.,comoestedeixou-lheumsegurodevida,tornou-sefinanceiramenteindependentedosfilhos,
tendorecursosfinanceirospróprios.Porém,sente-seinaptaacuidardesuasfinançassozinha,poisnuncaaprendeuenunca
precisouadministrarseudinheiroecontabancária.Tambémafirmasentirfaltadapresençaecarinhodosoutrosfilhos,quese
afastaramdelaapósofalecimentodoirmãomaisvelho.Afilha,queaindamoracomela,nãodemonstraafetividadeemantém
suarotinasemdedicaratençãoàmãe

52. PROTOCOLO DE TRATAMENTO

53. PRIMEIRA FASE DO PROTOCOLO
•Avaliação inicial
•Informações colhidas na avaliação
•Psicoeducação sobre as fases do luto
•Identificação de distorções cognitivas referente a perda
•Reconhecimento da perda
•Utilizar técnicas para ansiedade e depressão agudos

54. QUADRO RELACIONADO A COGNIÇÃO
AO SINTOMA

55. PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS
•“E se eu não der conta de cuidar do meu dinheiro?”
•“Sou culpada pela morte do meu filho.”
•“E se eu não der conta de viver sozinha?”
•“Eu deveria ter sido mais presente na vida do F.”
•“Ele morreu, pois precisou de mim e eu estava dormindo.”

56. •Orientações de enfrentamento
•Tarefas de casa

57. SEGUNDA FASE DO PROTOCOLO
•Psicoeducação sobre o efeito das distorções cognitivas na emoção e no
comportamento
•Questionamento dos pensamentos disfuncionais do paciente relacionados ao
luto
•Resolução de problemas pendentes entre a paciente e o ser perdido
•Nomeação de uma pessoa “resgate”
•Reorganização do sistema familiar e redistribuição de papéis

59. CARTÃO DE ENFRENTAMENTO

60. TERCEIRA FASE DO PROTOCOLO
•Propiciar a readaptação do sujeito à vida cotidiana;
•Investimento em novos objetivos de vida e novas relações;
•Reforçar os pensamentos alternativos referentes às distorções trabalhadas;
•Prevenção de recaídas.

62. INSÔNIA

63. ENTENDA O SONO
➢Benefícios do sono
➢Insônia Primária
➢Insônia Secundária
NOTA: A necessidade individual de sono é variável. Com a idade a quantidade de
sono tende a cair entre as pessoas.

64. SOBRE A INSÔNIA PRIMÁRIA
•Idiopáticas
•Psicofisiológica
•Paradoxal

65. TCC-I
➢Foco
➢Sessões

66. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢A.Queixasdeinsatisfaçãopredominantescomaquantidadeouaqualidadedosonoassociadasaum(oumais)
dosseguintessintomas:
•1.Dificuldadeparainiciarosono(emcrianças,podesemanifestarcomodificuldadeparainiciarosonosemintervençãode
cuidadores).
•2.Dificuldadeparamanterosono,quesecaracterizapordespertaresfrequentesouporproblemaspararetornaraosono
depoisdecadadespertar(emcrianças,podesemanifestarcomodificuldadepararetornaraosonosemintervençãode
cuidadores).
•3.Despertarantesdohoráriohabitualcomincapacidadederetornaraosono.
➢B.Aperturbaçãodosonocausasofrimentoclinicamentesignificativoeprejuízonofuncionamentosocial,
profissional,educacional,acadêmico,comportamentalouemoutrasáreasimportantesdavidadoindivíduo.
➢C.Asdificuldadesrelacionadasaosonoocorrempelomenostrêsnoitesporsemana.
➢D.Asdificuldadesrelacionadasaosonopermanecemdurantepelomenostrêsmeses.
➢E.Asdificuldadesrelacionadasaosonoocorremadespeitodeoportunidadesadequadasparadormir

67. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
➢F.Ainsônianãoémaisbemexplicadaounãoocorreexclusivamenteduranteocursodeoutrotranstornodo
sono-vigília(p.ex.,narcolepsia,transtornodosonorelacionadoàrespiração,transtornodosono-vigíliadoritmo
circadiano,parassonia).
➢G.Ainsônianãoéatribuídaaosefeitosfisiológicosdealgumasubstância(p.ex.,abusodedrogasilícitas,
medicamentos).
➢H.Acoexistênciadetranstornosmentaisedecondiçõesmédicasnãoexplicaadequadamenteaqueixa
predominantedeinsônia.

68. PROTOCOLO DAS SESSÕES

69. TÉCNICAS COGNITIVO
COMPORTAMENTAIS PARA DORMIR
1. Durma em horários regulares.
2. Evite cochilos
3.Useacamaapenasparadormirouparaatividadessexuais.
4.Evite o surgimento da ansiedade durante a hora anterior ao momento de ir dormir
5. Faça mais cedo seus exercícios da “hora da preocupação” ou sua lista do que fazer no dia
seguinte.
6. Levante da cama se não estiver dormindo.

70. RESTRIÇÃO DO SONO
➢O que é?
1.Aguente ficar sem dormir por 24 horas.
2.Comece com seu tempo mínimo de sono
3.Aumente gradualmente suas horas de sono
4.Não exija oito horas de sono.

71. RELATO DE CASO
Paciente Zélia (nome fictício), de 54 anos. Zélia foi encaminhada por um neurologista, que
recomendou a Terapia Comportamental para tratamento de insônia crônica. A paciente era casada,
funcionária pública aposentada e residia com o esposo e suas três filhas (19, 25 e 26 anos). O tratamento foi
composto de seis sessões, realizadas em consultório particular. Na primeira sessão, Zélia formulou o seu
mandato terapêutico: “Quero dormir pelo menos uma noite inteira”.
Nãohouveorelatodeoutrasdemandasparaotrabalhopsicoterapêutico,anãosertratara
insônia,quepersistiahámaisdequatroanos.Osonodapacientepioroucercade6anosantesdoprocesso
terapêuticoeagravou-secomoprimeirosurtodafilhamaisvelha,quesofriadetranstornobipolarejá
haviaapresentadoquatrotentativasdesuicídio.Suainsôniacaracterizava-sepeladificuldadedeiniciare
manterosono(despertaresnoturnos)Naprimeirasessão,foipossívelidentificarquefatoresexternose
internosestavamenvolvidoscomsuainsônia,interferindonaqualidadeenaquantidadedeseusono,como:
problemascomaorganizaçãodacasaepreocupaçõesexcessivascomafilhamaisvelha(seestavabem,sejá
haviachegadoeetc.)
Como resultado, o sono de Zélia era superficial e apresentava vários despertares noturnos.

72. INTERVENÇÃO REALIZADA
Nestecaso,foramutilizadastécnicasparacontroledeestímulos,educaçãodehigienedosonoe
restriçãodosono.
➢Controledeestímulos
•Utilizaracamaapenaspradormir,serestabelecerumadoençaouatividadesexual
•Retiraraparelhoseletrônicosdoquarto
•Levantesapós15minutossenãoconseguirdormir
➢Educaçãoehigienedosono
•Tomarumbanhorelaxanteantesdedormir(águamorna,enuncaquente),paraquehajaumaredução
datemperaturadocorpo,oquefacilitaainduçãodosono.
•Expor-seàluzdosolpelomenos30minutostodososdias,paraasecreçãodamelatonina.
•Avaliarseolocaldedormiroferececondiçõesadequadasparadormir:conforto,temperatura,ruídos.
➢Restriçãodosono
•Pacientedeitavaparadormirmuitocedo,as21:00horasmesmosemsonoecomoconsequênciatinha
dificuldadeparadormir.Foiorientadaasedeitaras00:00elevantaas07:00independentedecomo
correuosono

73. CONCLUSÃO

74. REFERENCIAS:
•Leahy, Robert L. Livre de ansiedade [recurso eletrônico] / Robert L. Leahy. Porto Alegre : Artmed, 2011.
•Clark, David A. Terapia cognitiva para os transtornos de ansiedade [recurso eletrônico] : ciência e prática/ David A.
Clark, Aaron T. Beck; Porto Alegre : Artmed, 2012
•Barlow , David H.. Manual clínico dos transtornos psicológicos : tratamento passo a passo [recurso eletrônico–5. ed.
–Porto Alegre :Artmed, 2016.
•Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais [recurso eletrônico] : DSM-5 / [American Psychiatric
Association; tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento ... et al.] ; revisão técnica: Aristides VolpatoCordioli...[et al.]. –5. ed. –
Dados eletrônicos. –Porto Alegre : Artmed, 2014.
•Margareth da Silva Oliveira, liana Andretta. Manual Prático de Terapia Cognitivo-Comportamental -Casa do Psicologo.,
2011
•Detalhes de protocolo de luto e a terapia cognitivo-comportamental. GrazieleZwielewski; Vânia Sant'Anal.
Disponível em:<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1808-56872016000100005>.Acessado em:14 de
maio de 2020
•Como vencer a insônia graças à terapia cognitivo-comportamental. Disponívelem:
<https://amenteemaravilhosa.com.br/vencer-a-insonia-terapia/> Acesso em: 14 de maio 2020
•C.R DE FARIAS, Ana Karina. et al. Análise comportamental clínica aspectos teóricos e estudos de caso. Porto Alegre:
Artmed 2010
•ARAÚJO SILVA, Natália; SOARES MELO, Hugo Christiano, A intervenção da terapia cognitivo comportamental no adoecimento
decorrente da insônia.Psicologiae saúde em debate, Volume 1, Número 1 –Abril, 2015.