Protocolo de vancocinemia

Protocolo de Vancocinemia da Santa Casa de Curitiba

1. Protocolo de Realização de Vancocinemia Do
Hospital Universitário Santa Casa
 A vancomicina é um antimicrobiano glicopeptídeo utilizado para tratamento empírico e
confirmado de infecções por MRSA. O alvo ideal da vancocinemia é de 15-20 mcg/mL.
A vancocinemia deve ser dosada após 4ª ou 5ª dose da vancomicina no período do
vale, ou seja, 30 -60 minutos antes da próxima dose da vancomicina.
Ex. – Início de vancomicina dia 13/01. Dia 15/01 deve ter a primeira
vancocinemia coletada entre 9h00-10h00 (antes da dose de vancomicina às
10h).
 A vancocinemia poderá ser dosada de 2ª a 6ª feira em horário comercial.
 O NECIH avalia diariamente os pacientes em uso de vancomicina e encaminha ao
laboratório a lista de pacientes para coleta de vancocinemia no dia seguinte por
email para [email protected] e [email protected].
 As prescrições de vancomicina foram padronizadas para seguir horários
determinados após a dose de ataque. Prescrições 12/12h devem seguir os horários
de 10h e 22h. Prescrições de 8/8 horas devem ter a medicação administrada às 8h,
16h e 0h (com o objetivo de coleta em horário correto).
 O resultado do exame será digitado como evolução do NECIH em prontuário
eletrônico, com o consequente ajuste;
 A coleta de vancocinemia deve ocorrer entre 9h00-10h00 para prescrições de
12/12h e entre 7h00-8h00 para prescrições de 8/8h.
 Pacientes com disfunção renal aguda medicamentosa e infecção comprovada por
MRSA discutir com o NECIH a antibioticoterapia.
 Atentar para nefrotoxicidade. Avaliar suspensão da vancomicina se evolução com
Injúria Renal Aguda em uso de vancomicina.
 Ressaltamos a importância da administração da vancomicina no horário prescrito
e no tempo de infusão adequado, pois o resultado da vancocinemia depende
destes fatores para ser corretamente avaliada.

2. Dose de Vancomicina
 A dose de ataque deverá ser de 25 a 30 mg/kg:
Peso do paciente Dose
40-49 kg 1000 mg
50-59 kg 1250 mg
60-69 kg 1500 mg
70-79 kg 1750 mg
≥80 kg 2000 mg

 A dose de manutenção e o intervalo deverão ser realizadas de acordo com o peso e a
função renal:
Função Renal (ClCr=mL/min)
Peso (kg)

40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100
< 59 kg 750 mg
q12h
1000 mg
q12h
1250 mg
q12h
750 mg
q8h
1000 mg
q8h
1000
mg q8h
1250
mg q8h
60-69kg 750 mg
q12h
1000 mg
q12h
1250 mg
q12h
1000 mg
q8h
1000 mg
q8h
1250
mg q8h
1500
mg q8h
70-79kg 1000 mg
q12h
1250 mg
q12h
750 mg
q8h
1000 mg
q8h
1250 mg
q8h
1500
mg q8h
1750
mg q8h
80-89kg 1000 mg
q12h
1250 mg
q12h
1000 mg
q8h
1250 mg
q8h
1500 mg
q8h
1750
mg q8h
2000
mg q8h
90-99kf 1250 mg
q12h
1500 mg
q12h
1000 mg
q8h
1250 mg
q8h
1500 mg
q8h
1750
mg q8h
2000
mg q8h
100-
109kg
1250 mg
q12h
1500 mg
q12h
1250 mg
q8h
1500 mg
q8h
1750 mg
q8h
2000
mg q8h
2250
mg q8h
≥ 110kg 1250 mg
q12h
1500 mg
q12h
1250 mg
q8h
1500 mg
q8h
1750 mg
q8h
2000
mg q8h
2250
mg q8h

3.  Dose para pacientes com INJÚRIA RENAL AGUDA (ClCr<40mL/min)
Situação Dose de Ataque Dose de Manutenção
Em Hemodiálise 15-20mg/kg 15mg/kg após sessão de
Hemodiálise. Ajustar de
acordo com vancocinemia
Não-dialítico 15-20mg/kg 15mg/kg a cada 48h.
Ajustar de acordo com
vancocinemia

*** Pacientes em diálise: A COLETA DA VANCOCINEMIA DEVERÁ SER REALIZADA PELO
TÉCNICO DE DIÁLISE IMEDIATAMENTE APÓS A HEMODIÁLISE E EM SEGUIDA, DEVE-SE
ADMINISTRAR A DOSE DE VANCOMICINA.
***Para pacientes em diálise: aguardar 48h da dose de ataque para coletar a primeira
vancocinemia.

 O ajuste de dose da vancomicina será realizada conforme a vancocinemia:
VANCOCINEMIA
Resultado da Vancocinemia Ajuste


< 15 mcg /ml
1. Checar se a dose está entre 15-20 mg/kg;
2. Se estiver com a dose adequada de 12/12h,
manter a dose e diminuir o intervalo para
8/8h;
3. Se estiver com a dose adequada de 8/8h
aumentar 500mg em cada dose.

> 40 mcg /ml
1. Suspender durante 24h e pedir nova
vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 20 a 30% da dose

> 60 mcg /ml
1. Suspender a vancomicina por 48h e pedir nova
vancocinemia
2. Reiniciar com redução de 50% da dose

4. Tempo de Infusão da Vancomicina:
A infusão da vancomicina deve ocorrer de forma lenta, no mínimo em 30
minutos para cada 500 mg para evitar reações adversas à infusão do medicamento.



Drª Maria Esther Graf (Coordenadora NECIH –HUC)
Dr. Hugo Morales (Médico do NECIH – HUC)
Dra. Thatiane Nakadomari (Médica do NECIH – HUSC)
Dr. Felipe Francisco Tuon (Médico do NECIH – HUSC)


Dose Tempo de Infusão
500 mg 30 min
1000 mg 1h
1500 mg 1h30min
>=2000 mg 2h