Protocolo-Hiperglicemia HU 2018.pptx

Protocolo hiperglicemia

1. Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos Assistenciais MANEJO DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES HOSPITALIZADOS Serviço de Endocrinologia e Metabologia da UFS/EBSERH

2. D escontrole glicêmico observado em pacientes hospitalizados está associado a complicações e maior tempo de permanência hospitalar Diabetes Prévio X Hiperglicemia de Estresse Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose observada na vigência de doenças agudas, sendo um achado frequente em pacientes hospitalizados UMPIERREZ (2002): 38 % dos pacientes admitidos apresentaram hiperglicemia (1/3 sem história prévia de DM) Introdução/Racional

3. Fatores de risco para hiperglicemia durante a Internação: Introdução/Racional

4. Introdução/Racional

5. Efeitos Deletérios da Hiperglicemia Introdução/Racional

6. Controle glicêmico intensivo reduz, a curto e a longo prazos , mortalidade, falência de múltiplos órgãos, infecções sistêmicas, a permanência hospitalar e em UTIs , e consequentemente, os custos hospitalares totais Meta Glicêmica (ADA e AACE): Introdução/Racional 140 – 180mg/dl

7. Possibilitar a identificação e o tratamento de pacientes com hiperglicemia hospitalar, independente do diagnóstico prévio de DM Padronizar as prescrições da monitorização e do tratamento da hiperglicemia hospitalar Evitar hipoglicemias durante o internamento OBS: Este protocolo não se destina a orientar o tratamento da Cetoacidose Diabética ou do Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico Objetivos

8. Recursos Necessários

9. Admissão Glicemia Capilar Aleatória (2h após última refeição) GC 180 - 250mg/dl GC < 180mg/dl História prévia de DM Repetir GC em 3horas GC > 180mg/dl GC de acordo com a terapia nutricional do paciente + Solicitar Glicemia de Jejum e HbA1c (rotina ) GC < 180mg/dl Sem fatores de risco para HH Sem necessidade de monitorização da GC + Solicitar Glicemia de Jejum e HbA1c (rotina) Reavaliar se surgirem fatores de risco para HH GC > 250mg/dl Correção com insulina regular S/N Insulinoterapia (Vide tabela seguinte)

10. Cálculo da Dose Total Diária (DTD): Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria Características do Paciente Opção 1: d ose de NPH + resgate de acordo com GC pré-prandial Opção 2: cálculo da DTD para prescrição de esquema basal- bolus Abaixo do Peso Idoso Em hemodiálise 0,2 – 0,3 UI/kg 0,3 – 0,4UI/Kg de peso Peso Normal 0,3 – 0,4UI/Kg 0,5UI/Kg de peso Sobrepeso/Obeso Resistente à Insulina Em uso de Glicocorticóide 0,3 – 0,5UI/kg 0,6 UI/Kg de peso

11. Acrescentar o b olus de correção de acordo com a GC pré-prandial : Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria Glicemia Capilar Sensíveis Resistentes (obesos/em uso de Glicocorticóides ) 180 – 200 + 2UI + 4UI 201 – 250 + 4 UI + 6UI 251 – 300 + 6UI + 8UI 301 – 350 + 8UI + 10UI 351 – 400 + 10UI + 12UI > 400 + 12UI + 14UI

12. Frequência da aferição de GC de acordo com a terapia nutricional: Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria Terapia Nutricional Frequência Dieta Oral GC 30 minutos antes e duas horas após o café, 30 minutos antes e duas horas após o almoço, 30 minutos antes e duas horas após o jantar e às 3h Jejum 4/4 ou 6/6h Dieta Enteral/Parenteral 4/4 ou 6/6h

13. Ajustar as doses de insulina de acordo com a monitorização da GC: Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria Insulina Basal Ajuste a cada 24 – 48h para que a glicemia de jejum e a pré -jantar fiquem entre 100 e 140 Insulina Prandial Ajustar a dose de acordo com a glicemia capilar duas horas após a refeição de modo que a GC fique entre 140 e 180

14. Atividades Essenciais Pacientes na Enfermaria Enfermagem: Aferir a GC na admissão Informar ao MP/MR os resultados e possíveis intercorrências MP/MR: Prescrever insulinoterapia , Dieta e monitorização da GC conforme necessidade

15. Pacientes com glicemia capilar persistentemente > 180mg/dl Calcular a dose total diária (DTD) de insulina de acordo com o peso do paciente Ajustar o esquema insulínico de acordo com a Terapia Nutricional do paciente Orientar os horários das aferições da glicemia capilar de acordo com a dieta do paciente Ajustar as doses das insulinas basais e prandiais a cada 24 – 48h de modo a manter as glicemias capilares na faixa de 140 – 180mg/dl Utilizar bolus de correção (adicionado à dose de insulina prandial ) se necessário Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria

16. Ajuste da DTD de acordo com a terapia nutricional: Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria Terapia Nutricional Esquema Insulínico Jejum 50% da dose de NPH Prandial ZERO + SG 5% se necessário Dieta Oral Opção 1 : insulina b asal (Vide tabela anterior) dividida em 2 a 3 doses + Insulina Prandial (conforme a GC pré-prandial – vide a tabela seguinte ) Opção 2 : esquema basal- bolus (50% da DTD na forma de insulina basal dividida em 2 a 3 doses e os outros 50%, prandial divididos pelo número de refeições) Nutrição Enteral Descontínua 40% da DTD: insulina basal dividida em 2 a 3 doses 60% da DTD: insulina prandial dividida pelo número de refeições Nutrição Enteral Contínua 40% da DTD: insulina basal dividida em 2 a 3 doses 60% da DTD: insulina prandial 6/6h Nutrição Parenteral Insulina Regular contínua por via endovenosa

17. Correção Da Hipoglicemia: Hipoglicemia: GC < 70mg/dl Hipoglicemia Grave: GC < 40mg/dl Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria

18. GC < 70mg/dl Paciente alimentando-se e consciente Paciente em dieta ZERO e/ou inconsciente 15g de CH simples VO Sem acesso venoso: ? Com Acesso venoso: SG50% 20 – 40ml IV Aguardar 5 minutos Aguardar 15 minutos Recuperação da Hipoglicemia? (GC > 100mg/dl) Identificar causa e agir Oferecer lanche/adiantar refieção Jejum: glicose IV 01 col. Sopa de mel 01 copo de suco de laranja Oferecer o dobro se GC < 50mg/dl Não Sim

19. Cuidados! Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria A correção com Insulina Regular deve ser feita com base na GC PRÉ- prandial Chamar o MP se GC > 300 durante a noite nos pacientes em uso de glicocorticoides Evitar correção de hiperglicemia rebote (pós-correção de hipoglicemia) Evitar correção de hiperglicemia após as 22h

20. Utilizar a HbA1c da admissão e da alta para definir a conduta pós-alta do paciente Condutas na Alta Hospitalar

21. HbA1c da admissão Sem diagnóstico de DM Diagnóstico prévio de DM HbA1c < 6,4% HbA1c > 6,5% Hiperglicemia Temporária Orientações sobre risco de DM Seguimento para MEV DM prévio não diagnósticado Confirmar dx Iniciar Tto Iniciar educação em DM Avaliar grau de controle Ajustar o Tto Avaliar a presença de complicações Orientações para seguimento HbA1c > 8,0% 6,5 – 8% Introduzir ADO ou Reintroduzir tto prévio Alta com esquema utilizado no internamento Acompanhamento ambulatorial (Centro de Referência ou Triagem da Endocrinologia no HU)

22. Bibliografia UMPIERREZ, GE et al. Hyperglicemia : an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978-82 CHAAN, Beatriz D.; et al. Insulina: efeitos cardiovasculares e aplicações terapêuticas. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n.6, p.793-802, Dec.  2004 CRYER PE, et al. Hypoglicemia in diabetes. Diabetes Care. 2003; 26. 1902 – 12 DIENER, J., et al., Avaliação da Efetividade e Segurança do Protocolo de Infusão de Insulina de Yale para o Controle Glicêmico Intensivo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2006. 18(3): p. 268-275. DRAZNIN, Boris et al. Pathways to Quality Inpatient Management of Hyperglicemia and Diabetes: A call to Action. Diabetes Care 2013 36: 1807-1824. FRISCH, Anna et al. Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglicemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care. 2010; 33: 1783-1788 GOMES, Patrícia, et al. Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não-críticos. Medicina (Ribeirão Preto) 2014;47(2):194-200 KOTAGAL, Meera et al. Perioperative Hyperglicemia and Risk of Adverse Events Among Patients With and Without Diabetes. Ann Surg. 2015; 261(1): 97-103 LEAL, Christiane L. et al. Management of hyperglycemia in non critical hospitalized patients. Medicina (Ribeirão Preto) 2010, 43(2): 134-42 MENDEZ, Carlos E, et al. Increased Glycemic Variability Is Independently Associated With Lenght of Stay and Mortality in Noncritically Ill Hospitalized Patients . Diabetes Care 2013, 36: 4091-4097. UMPIERREZ, GE et al. Hospital Discharge Algorithm Based on Admission HbA1c for the Management of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2014; 37: 2934-39 UMPIERREZ, G.E., et al., Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non- critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline . The Journal of Clinical Endocrinology & amp ; Metabolism , 2012. 97(1): p. 16-38.

23. Bibliografia ADUAN, RA. Controle da Hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Diabetes na Prática clínica. Portal SBD. FONSECA, Reine Marie, et al. Controle Glicêmico do Paciente Diabético Internado. Bandeira, Francisco. Endocrinologia e Diabetes. Rio de Janeiro. Editora MedBook . 2015. Páginas 843 – 851. MILECH, Adolfo, et al. Tratamento com Insulina em pacientes internados. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Editora Gen , 2015 – 2016. PIMAZONI, Audusto , et al. Controle da Hiperglicemia Intra-hopitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento oficial SBD. 2011 UMPIERREZ, G.E., et al., Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non- critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline . The Journal of Clinical Endocrinology & amp ; Metabolism , 2012. 97(1): p. 16-38. UNGER, Jeff. In-Patient Management of Patients With Diabetes. 2007. Disponível em < http://flylib.com/books/en/3.391.1.16/1/>