Protocolo identificaçao do paciente 2021

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1. PROTOCOLO DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE*
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2. SUMÁRIO
1. FINALIDADE…………………………………………………………………………………….3
2. JUSTIFICATIVA…………………………………………………………………………………3
3. ABRANGÊNCIA…………………………………………………………………………………4
4. INTERVENÇÃO…………………………………………………………………………………4
4.1 Identificar os pacientes……………………………………………………………………….4
4.2 Educar o paciente/ acompanhante/ familiar/ cuidador…………………………………….6
4.3 Confirmar a identificação do paciente antes do cuidador…………………………………6
5. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO………………………………………………7
6. ESTRATÉGIAS…………………………………………………………………………………..9
7. MONITORAMENTO E INDICADORES……………………………………...………………9
8. REFERÊNCIAS……………………………………………………………………..………….10
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3. 1. FINALIDADE
Este protocolo tem como finalidade garantir a identificação correta do paciente internado
no Hospital e Maternidade José Martiniano de Alencar, a fim de minimizar a ocorrência de
incidentes. O processo de identificação do paciente deve assegurar que o cuidado seja prestado à
pessoa para a qual se destina.
2. JUSTIFICATIVA
A correta identificação do paciente é o processo pelo qual se certifica ao paciente que a ele
é destinado determinado tipo de tratamento ou procedimento, prevenindo a ocorrência de erros e
enganos que o possam lesar (CBA, 2011).
Erros de identificação do paciente podem ocorrer, desde a admissão até a alta do serviço,
em todas as fases do diagnóstico e do tratamento. Alguns fatores podem potencializar os riscos na
identificação do paciente como: estado de consciência do paciente, mudanças de leito, setor ou
profissional dentro da instituição e outras circunstâncias no ambiente (BRASIL, 2013).
Falhas na identificação do paciente estão entre as causas mais comuns de eventos adversos
em unidades de saúde. A ausência de um protocolo de identificação nos serviços de saúde pode vir a
contribuir para a ocorrência de falhas no atendimento, desde a sua entrada até a alta médica. Muitas
instituições fazem uso das pulseiras para identificar seus pacientes. A estratégia de implantar
pulseiras de identificação como uma das ferramentas para promover a qualidade e segurança no
cuidado ao paciente configura-se como uma prática de baixo custo para as instituições e de fácil
inserção na rotina dos cuidados dos profissionais de saúde (HOFFMEISTER; MOURA, 2015).
No Brasil, de acordo com o relatório de Monitoramento de Incidentes Relacionados à
Assistência à Saúde da ANVISA, no período de março de 2014 a dezembro de 2015, ocorreram
1899 incidentes relacionados a falha na identificação do paciente (BRASIL, 2015). No Ceará foram
notificados 37 incidentes relacionados a falha na identificação do paciente no período de março de
2014 a agosto de 2016 (BRASIL, 2016).
A identificação correta dos pacientes corresponde a primeira meta internacional de
segurança do paciente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que as instituições de
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4. saúde desenvolvam e efetivem programas e protocolos com ênfase na responsabilidade dos
profissionais de saúde para a identificação correta do paciente, padronizem o uso de pulseiras de
identificação e que estas contenham ao menos dois elementos qualificadores, a incorporação de
educação permanente dos profissionais de saúde na conferência no processo de identificação e a
participação eficaz dos usuários e familiares (WHO, 2007).
Segundo consensos e relatórios de especialistas, houve reduções significativas na
ocorrência de erros após a implementação de protocolos de identificação do paciente. (WHO,
2007). É importante ressaltar que a identificação do paciente é abrangente e de responsabilidade de
múltiplos atores, uma vez que envolve aspectos de estrutura, desenho dos processos de trabalho,
cultura organizacional, prática profissional e participação do usuário (TASE et al., 2013).
A existência de protocolos e procedimentos escritos, por si só não garantem que falhas não
aconteçam, principalmente em relação à identificação do paciente, sendo necessária a
implementação de medidas para avaliação do cumprimento dos mesmos, o que possibilitará a
melhoria da qualidade e segurança do serviço. A partir da análise de casos de procedimentos
incorretos relatados é possível identificar, como causa principal, a falta de padronização dos
processos que antecedem o início do procedimento, prejudicado pelo automatismo dos profissionais
que o realizam (WHO, 2007).
À frente do tema exposto “segurança do paciente” e da complexidade dos métodos de
trabalho nas instituições de saúde, a identificação do paciente é ampla e de responsabilidade de
todos os profissionais, uma vez que contemplam aspectos de estrutura, desenhos dos métodos de
trabalho, cultura organizacional, prática profissional e participação do usuário (TASE et al., 2013).
É relevante que todos os profissionais estejam capacitados e entendam a importância de
cada protocolo. O protocolo de identificação do paciente deve “assegurar que o cuidado seja
realizado ao individuo ao qual se destina”, é a meta 01 para o cuidado seguro, portanto estando
implantado certamente trará benefícios ao aprimoramento do cuidado.
3. ABRANGÊNCIA
O protocolo é aplicado em todas as unidades que prestam cuidado aos pacientes internados
(neonatos e adultos).
4. INTERVENÇÃO
O protocolo de identificação do paciente inclui as seguintes intervenções:
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5. 4.1. Identificar os pacientes
4.1.1 Internação
Para certificar que todos os pacientes sejam identificados corretamente, a pulseira de
identificação, padronizada na cor branca, deverá ser confeccionada e impressa, com os quatro
identificadores (nome completo, data de nascimento, número do prontuário de nome da mãe),
devendo priorizar dois dos mesmos (nome completo e data de nascimento), no momento da
admissão. Na impossibilidade da pulseira com impressão, a mesma deverá ser preenchida de forma
manual. A pulseira deverá ser colocada inicialmente no punho direito do paciente para que seja
conferido antes de qualquer procedimento. Nos casos de inviabilidade do uso em membros
superiores, indica-se o uso em membro inferior, conforme descrição no Procedimento Operacional
Padrão (item 5). Para os pacientes adultos internados na Unidade de Terapia Intensiva, a pulseira
deve ser colocada no tornozelo direito.
A confirmação deverá ser realizada antes da administração de medicamentos, do sangue e
hemoderivados, da coleta de material para exame, da realização de exames, da entrega da dieta, da
realização de procedimentos invasivos, entrega de RN à mãe, na alta hospitalar, no caso de óbito,
entre outros. Vale ressaltar a importância da conferência do paciente e exames do mesmo ao recebê-
lo vindo transferido de outra instituição e/ou de sua residência.
A pulseira deverá ser mantida no paciente durante todo o período da internação, sendo
retirada somente após saída do hospital, mediante alta hospitalar, óbito ou transferência externa.
4.1.2 Recém-nascido
A pulseira de identificação, padronizada na cor branca, deverá ser confeccionada e
impressa, com os quatro identificadores (nome completo, data de nascimento, número do prontuário
de nome da mãe), hora do nascimento e sexo, e deverá ser colocada imediatamente após o
nascimento, no tornozelo direito, conferindo com a pulseira de identificação da parturiente. Na
impossibilidade da pulseira com impressão, a mesma deverá ser preenchida de forma manual.
No caso de recém-nascidos gemelares, deverá ser acrescentado na pulseira a identificação
de primeiro gemelar e segundo gemelar, referente à ordem do nascimento.
A confirmação deverá ser realizada antes da administração de medicamentos, do sangue e
hemoderivados, da coleta de material para exame, da realização de exames, da entrega da dieta, da
realização de procedimentos invasivos, entrega de recém-nascido à mãe, na alta hospitalar,
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6. transferência interna e externa, no caso de óbito, entre outros. Vale ressaltar a importância da
conferência do recém-nascido e exames do mesmo ao recebê-lo vindo transferido de outra
instituição e/ou de sua residência.
4.2. Educar o paciente/ acompanhante/ familiar / cuidador
Para que o paciente/acompanhante/familiar/cuidador seja envolvido no processo de
identificação correta, deverão ser explicados os objetivos dos identificadores da pulseira, a
importância da sua permanência no local designado e que a conferência da identificação seja
obrigatória antes do cuidado e/ou procedimento.
Orientar que a pulseira deverá ser mantida no paciente durante todo o período da
internação, sendo retirada somente após saída do hospital, mediante alta hospitalar, óbito ou
transferência externa.
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A IDENTIFICAÇÃO SE DARÁ POR MEIO DE PULSEIRAS DE IDENTIFICAÇÃO E
PLACA DE IDENTIFICAÇÃO À BEIRA LEITO, CONTENDO PELO MENOS DOIS
IDENTIFICADORES, A SABER: NOME COMPLETO DO PACIENTE E DATA DE
NASCIMENTO, A FIM DE QUE O CUIDADO SEJA PRESTADO A PESSOA
CORRETA.
OS IDENTIFICADORES DEVERÃO SER CONFIRMADOS NA PULSEIRA ANTES
DA EXECUÇÃO DE QUALQUER PROCEDIMENTO COMO ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS, ADMINISTRAÇÃO DE SANGUE E HEMODERIVADOS,
COLETA DE EXAME, ENTREGA DA DIETA, REALIZAÇÃO DE
PROCEDIMENTOS INVASIVOS, ALTA HOSPITALAR, ENTRE OUTROS.

7. 4.3.Confirmar a identificação do paciente antes do cuidado
A confirmação da identificação do paciente será realizada antes do cuidado, conferindo os
dados da pulseira, priorizando dois identificadores padronizados (nome completo do paciente e data
de nascimento), solicitando que o paciente se identifique quando houver condições clínicas para
isso. Em caso de homônimos, utilizar os demais identificadores contidos na pulseira.
Essa confirmação deverá ser realizada antes da administração de medicamentos, do sangue
e hemoderivados, da coleta de material para exame, da realização de exames, da entrega da dieta, da
realização de procedimentos invasivos, entrega de RN à mãe, na alta hospitalar, no caso de óbito,
entre outros. Vale ressaltar a importância da conferência do paciente e exames do mesmo ao recebê-
lo vindo transferido de outra instituição e/ou de sua residência.
5. PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO
Objetivo: Informar e padronizar os procedimentos de colocação da pulseira e conferência da
identificação dos pacientes internados.
Aplicação: Pacientes internados, incluindo adultos e neonatos.
Responsabilidade: Equipe multiprofissional de saúde.
Material: Pulseira branca, de plástico, com impressão dos dados do paciente internado, e lacre de
fixação; Impressora específica para impressão.
Resultados esperados: Padronização da rotina de colocação da pulseira e da conferência da
identificação dos pacientes, internados, sempre antes de quaisquer procedimentos, cuidados,
transferência interna e externa, alta ou após óbito.
Descrição dos passos:
Em adultos:
A pulseira de identificação deverá ser preenchida e impressa, com os quatro identificadores
(nome completo, data de nascimento, número do prontuário de nome da mãe) pelo
profissional do NAC no momento da admissão. O recepcionista/auxiliar administrativo do
NAC deverá confirmar a identificação correta com o paciente/acompanhante e depois
colocar e a pulseira no punho direito, de forma ajustada para evitar a perda da mesma;
A equipe multidisciplinar deverá confirmar a identificação do paciente SEMPRE antes da
realização de todos os cuidados/procedimentos, priorizando dois identificadores (nome
completo e data de nascimento);
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8. Solicitar ao paciente (quando possível) ou familiar/acompanhante que declare seu nome
completo e data de nascimento, confirmar esses dados com a pulseira de identificação e
comparar com a prescrição/solicitação do cuidado/procedimento;
Na transferência do paciente, o mesmo deverá sair da unidade/hospital com a pulseira
íntegra e legível; troque a pulseira se necessário;
Ao constatar o óbito, deverá conferir a identificação da pulseira na entrega do corpo ao
familiar/responsável; a pulseira de identificação só deverá ser retirada quando o corpo for
entregue ao familiar/responsável.
Em recém-nascidos:
A pulseira de identificação deverá ser preenchida imediatamente após o nascimento, com o
Nome da mãe, data e hora do nascimento, sexo e número do prontuário. No caso de
gemelares, identificar com gemelar 1, gemelar 2, sequencialmente. Após preenchimento, a
pulseira deverá ser colocada no tornozelo direito, de forma ajustada para evitar a perda da
mesma;
A equipe multidisciplinar deverá confirmar a identificação do recém-nascido SEMPRE antes
da realização de todos os cuidados/procedimentos, priorizando dois identificadores (nome
completo da mãe e data de nascimento do recém-nascido);
Na transferência do recém-nascido, o mesmo deverá sair da unidade/hospital com a pulseira
íntegra e legível; troque a pulseira se necessário;
Ao constatar o óbito, deverá conferir a identificação da pulseira na entrega do corpo ao
familiar/responsável; a pulseira de identificação só deverá ser retirada quando o corpo for
entregue ao familiar/responsável.
Recomendações:
A pulseira deve ser de plástico, na cor branca e conter quatro identificadores impressos
(nome, data de nascimento, prontuário e nome da mãe); no momento da conferência,
priorizar dois identificadores (nome completo e data de nascimento).
Na pulseira do RN deverá conter nome da mãe, data e hora do nascimento, prontuário e
sexo. No momento da conferência, priorizar dois identificadores (nome completo da mãe e
data de nascimento).
A pulseira de identificação deve ser resistente a produtos de limpeza, ser durável,
impermeável, segura e inviolável;
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9. Pulseiras para recém-nascidos só devem ser preenchidas após o nascimento da criança, no
Centro Obstétrico e/ou Sala de Parto;
A pulseira de identificação deve ser colocada no punho direito em adultos. Nas unidades de
terapia intensiva adulto, ucinco e recém-nascidos em alojamento conjunto padroniza-se a
colocação da pulseira no tornozelo direito. Nas situações em que impossibilitam a utilização
da pulseira no membro padronizado, deverá ser realizado rodízio obedecido no sentido
horário na colocação da pulseira: punho direito, punho esquerdo, tornozelo esquerdo e
tornozelo direito;
Na impossibilidade do uso de pulseira será utilizada identificação de beira de leito, que
deverá acompanhar o paciente;
Na danificação da pulseira, dados incompletos ou impossibilidade de leitura, deve-se
realizar a troca da mesma;
Em caso de transferência do paciente para outra instituição, o mesmo permanecerá com a
pulseira;
Em caso de óbito, a pulseira permanecerá até a entrega do corpo ao responsável.
6. ESTRATÉGIAS
Desenvolver atividades de educação em saúde com paciente/familiar/acompanhante com a
finalidade de explicar a importância do uso da pulseira e da conferência da mesma antes de
qualquer cuidado;
Desenvolver atividades de educação permanente com equipe multiprofissional/acadêmicos,
com o objetivo de sensibilizar e envolver todos os profissionais na efetivação do protocolo
de identificação do paciente, desde a colocação da pulseira no paciente até a conferência
antes de qualquer cuidado/procedimento;
Nos casos de inexistência de informações de pacientes inconsciente, sem acompanhante e
sem documentos, serão registrados dados importantes como características físicas, data e
hora da internação até confirmação dos dados para confecção da pulseira;
Pacientes que exijam ser identificados pelo nome social terão seus direitos garantidos,
respeitando a resolução de Nº12, de 16 de janeiro de 2015 (BRASIL, 2015). A pulseira
deverá conter o nome social e entre parênteses, o nome oficial do documento.
7. MONITORAMENTO E INDICADORES
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10. A pulseira de identificação do paciente deverá ser diariamente avaliada quanto a sua
integridade, legibilidade e condições gerais para garantir a fidedignidade da conferência dos dados
antes de qualquer cuidado/procedimento. Também deve ser avaliada as condições do membro em
que está colocada a pulseira (edema, lesão, etc).
Todos as falhas na Identificação do Paciente, incidentes ou quase incidentes (near miss),
devem ser notificados a Gerência de Risco/ Núcleo de Assistência à Segurança do Paciente – NASP,
através do preenchimento do formulário que encontra-se disponível nas Unidades e na Intranet do
HGCC. Todos os profissionais poderão notificar e terão direito ao anonimato.
Monitoramentos serão realizados em todas as unidades da instituição para verificar o
cumprimento do protocolo e garantir a correta identificação e conferência da identificação dos
pacientes, em todos os cuidados prestados. Os indicadores avaliados, acordo com o que preconiza o
Ministério da Saúde, serão:
Taxa de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.
Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes internados na
instituição.
8. REFERÊNCIAS
BRASIL.Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional
de Segurança do Paciente. Brasília, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2013/prt0529_01_04_2013.html.
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Notificações de Incidentes
Relacionados à Assistência a Saúde, 2015.
BRASIL. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Notificações de Incidentes
Relacionados à Assistência a Saúde, 2016.
______. Secretaria de Direitos Humanos. Resolução nº 12 de 16 de janeiro de 2015.
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11. CONSÓRCIO BRASILEIRO DE ACREDITAÇÃO; JOINT COMMISSION INTERNATIONAL.
Padrões de Acreditação da Joint Commission Internacional para Hospitais. 4ª ed. [editado por]
Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde. Rio de Janeiro: CBA, 2011.
HOFFMEISTER, L.V; MOURA, G. M. S. S. Uso de pulseiras de identificação em pacientes
internados em um hospital universitário. Rev. Latino-Am. Enfermagem. São Paulo, n. 23, v. 1, p:
36-43, jan. –fev., 2015.
TASE, T.H; LOURENÇÃO, D.C.A; BIANCHINI, S.M; TRONCHIN, D.M.R.
Identificação do paciente nas organizações de saúde: uma reflexão emergente. Rev Gaúcha Enferm.
Porto Alegre, n. 34, v. 2, p: 196-200, 2013.
World Health Organization. Joint Comission Resources.Joint Comission International. Patient
Safety Solutions.Solution 2: patient identification [Internet]. 2007. Available from:
http://www.jointcommissioninternational.
Elaborado por: Daniele Holanda Mendes – Enfermeira
Gerente de Risco Hospitalar HMJMA
Membro do Núcleo de Segurança do Paciente HMJMA
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