protocolo weaning pasos, ventajas y desventajas

abordjare wenanin en el apciente intubado

1. WEANNING DE LA VENTILACION

2. Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pasan aproximadamente el 40% del tiempo en ventilación mecánica invasiva en la fase de liberación. La liberación oportuna y exitosa se ha identificado como una prioridad clave para los cuidados críticos. Existe una disyuntiva inherente al liberar a los pacientes graves de la ventilación invasiva. Los intentos fallidos prematuros de liberación pueden dar lugar a compromiso de las vías respiratorias, intercambio gaseoso ineficaz

3. Identificación de candidatos para la liberación de la ventilación mecánica La liberación de la ventilación invasiva comienza idealmente cuando la causa subyacente de la insuficiencia respiratoria aguda que llevó a la necesidad de ventilación invasiva ha mejorado o se ha resuelto y el paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. El proceso de varios pasos generalmente incluye la determinación de la preparación del paciente para someterse a una prueba de respiración espontánea (SBT), la realización de una SBT y la extubación después de completar con éxito una SBT

4. Los pacientes con ventilación invasiva deben ser evaluados una vez al día para determinar si cumplen con los criterios seleccionados para someterse a un SBT, o una prueba de su capacidad para respirar espontáneamente durante hasta 120 minutos.

5. En comparación con el criterio médico, se ha demostrado que los protocolos de destete reducen la duración de la ventilación mecánica en 25 horas y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en aproximadamente 1 día Una revisión Cochrane encontró que el destete protocolizado redujo la duración media de la ventilación, especialmente en las UCI médicas, quirúrgicas y mixtas, pero no en las UCI neuroquirúrgicas, así como el destete y la duración de la estadía en la UCI

6. Las pautas de la American Thoracic Society (ATS)/American College of Chest Physicians (ACCP) proporcionaron una recomendación condicional para el uso de un protocolo de liberación del respirador para el tratamiento de pacientes hospitalizados de forma aguda que han estado ventilados mecánicamente durante más de 24 horas

7. Los parámetros utilizados en los protocolos de detección para identificar a los pacientes que están listos para someterse a una prueba de respiración espontánea varían entre los estudios y con respecto a sus valores predictivos positivos y negativos. Los parámetros a menudo incluyen parámetros objetivos el índice de respiración rápida y superficial [RSBI] volumen corriente [Vyo], frecuencia respiratoria (FR) esfuerzo inspiratorio y presiones máximas mediciones de gases en sangre hemodinámicas

8. El RSBI evalúa si los pacientes pueden evitar la respiración rápida y superficial a medida que se reduce el soporte del respirador. El RSBI es la relación entre la frecuencia respiratoria del paciente (f o RR) dividida por la V del paciente.yoen litros medidos durante 1 minuto de respiración espontánea sin asistencia

9. Un metanálisis más reciente de 48 estudios encontró que el RSBI tenía una sensibilidad del 83% y una especificidad del 58% para predecir el éxito de la extubación

10. Una encuesta internacional sobre las prácticas declaradas de los intensivistas para liberar a adultos con enfermedades graves de la ventilación invasiva identificó que solo un tercio de los encuestados informaron haber utilizado un umbral RSBI de 105 respiraciones/ min/L para determinar la preparación del paciente para someterse a un SBT

11. pruebas de ventilacion espontanea Las pruebas de respiración espontánea (SBT, por sus siglas en inglés) representan una evaluación formal de la preparación para la extubación que se realiza con asistencia respiratoria reducida o nula como prueba de la capacidad del paciente para respirar espontáneamente durante 30 a 120 minutos.

12. Las SBT se pueden realizar utilizando una variedad de técnicas, que incluyen la colocación de una pieza en T, niveles bajos de PS con o sin presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés), compensación automática del tubo y otras técnicas menos utilizadas.

13. Subira y sus colegas25Realizó un ECA que comparó SBT de 30 minutos con PS 8 cm H2O sin PEEP (técnica menos exigente) a una SBT de 2 horas con pieza en T (técnica más exigente) para pacientes que recibieron ventilación invasiva durante al menos 24 horas en 18 UCI españolas.

14. OPTIMIZACION DE UN PACIENTE PARA EL DESTETE Los analgésicos y sedantes se utilizan con frecuencia para mejorar la comodidad del paciente y evitar la autoextubación Los ensayos que examinaron los efectos de las estrategias de sedación han demostrado que los protocolos de sedación centrados en minimizar la sedación en pacientes con ventilación mecánica dan como resultado una duración más corta de la estadía en la UCI

15. Existe evidencia contradictoria sobre los beneficios asociados con la interrupción de la sedación para pacientes con enfermedades graves. Un ensayo de 336 pacientes con ventilación invasiva asignados aleatoriamente a un ensayo de despertar espontáneo (SAT) diario seguido de un SBT o sedación según la atención habitual más un SBT diario encontró que los pacientes en el grupo combinado SAT más SBT (en comparación con la atención habitual más SBT) pasaron más días respirando sin asistencia durante el período de estudio de 28 días y fueron dados de alta de la UCI y del hospital antes. Aunque más pacientes en el grupo de intervención se autoextubaron en comparación con el grupo de control, un número similar de pacientes en ambos grupos requirieron reintubación. Por el contrario, un ensayo de 430 pacientes con ventilación invasiva asignados aleatoriamente a sedación protocolizada más interrupción diaria de la sedación o sedación protocolizada sola no encontró diferencias entre los grupos

16. El edema laríngeo también se asocia con estridor posterior a la extubación y un mayor riesgo de reintubación. Aunque una prueba de fuga del manguito puede ayudar a identificar el edema laríngeo antes de la extubación y disminuir el riesgo de estridor posterior a la extubación,

17. Uso de ventilación con presión positiva no invasiva para el destete La ventilación no invasiva, administrada con una interfaz paciente-ventilador, proporciona asistencia respiratoria parcial y preserva la capacidad de los pacientes para toser, tragar y hablar pero no proporciona protección de las vías respiratorias. La VNI puede aumentar los volúmenes corrientes, reducir las FR, permitir la aplicación de PEEP y mejorar el intercambio de gases

18. Cuando se utiliza la VNI para facilitar la extubación y el destete tempranos, los pacientes que no cumplen los criterios convencionales para la extubación (es decir, fallaron SBT o son demasiado temprano Los pacientes que se someten a una terapia inspiratoria espontánea (SBT) son extubados directamente a la ventilación no invasiva. Como tal, la ventilación no invasiva reemplaza a la PS invasiva y reduce la exposición de los pacientes a la ventilación invasiva y sus complicaciones asociadas.

19. La desconexión no invasiva puede ser ideal para pacientes con EPOC, ya que la falta de desconexión en esta población se caracteriza por debilidad de los músculos respiratorios, atrapamiento de gases y aumento de la PEEP intrínseca

20. Una encuesta internacional sobre prácticas autoinformadas para liberar a pacientes gravemente enfermos de la ventilación invasiva encontró que muchos intensivistas (>50% de los encuestados en la mayoría de las regiones) informaron haber utilizado un destete no invasivo en pacientes con EPOC pero eran menos propensos a utilizar VNI para otras indicaciones, como el edema pulmonar cardiogénico o en el entorno posoperatorio

21. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes, que incluyen 28 ensayos (n52066) compararon la extubación con VNI con fines de destete versus destete invasivo continuo en pacientes con enfermedades graves.

22. TOMA DE DECISIONES FRENTE A LA EXTUBACION Durante la toma de decisiones sobre la extubación, los médicos intentan evitar el fracaso de la extubación (es decir, la necesidad de reintubación en cuestión de horas o días) porque se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, mayor duración de la estadía en la UCI, necesidad de rehabilitación después del alta de la UCI y costos hospitalarios (US$34.000 por extubación fallida)

23. Aunque pocos estudios han examinado cómo se toman las decisiones de extubación, los médicos deben utilizar un método de toma de decisiones de extubación centrado en el paciente y paso a paso que incluya una evaluación dinámica de la preparación de cada paciente para la extubación y sus riesgos y consecuencias en caso de que la extubación falle, el establecimiento de un plan en caso de que la extubación falle la mitigación del riesgo de que la extubación falle con intervenciones estratégicas realizadas antes o después de la extubación.

24. La preparación para la extubación generalmente, pero no siempre, implica una prueba de respiración espontánea. Los pacientes quirúrgicos que son intubados para la anestesia general y se someten a un período corto de ventilación pueden no necesitar una prueba de respiración espontánea formal porque la probabilidad de éxito es excepcionalmente alta y una prueba de respiración espontánea puede prolongar innecesariamente la ventilación

25. Uso de cánula nasal de alto flujo después de la extubación La cánula nasal de alta frecuencia utiliza una configuración inspiratoria de una sola rama y puede suministrar oxígeno humidificado a flujos mucho más altos que la cánula nasal de plástico blando tradicional. Este oxígeno de alto flujo, de hasta 60 a 70 l/min, puede lograr una Fi alta y confiable.O2y también se adaptan de manera más adecuada a las demandas inspiratorias de un paciente disneico.

26. Debido a que la CNAF es una estrategia relativamente nueva de administración de oxígeno en adultos, la base de evidencia está menos desarrollada en comparación con la VNI. Pocos estudios han examinado la CNAF como una herramienta para el destete o para facilitar la extubación temprana y, en contraposición a la VNI. El uso de alto flujo para estas indicaciones sigue siendo variable dada la escasa evidencia que respalda su uso

27. La pérdida repentina de presión positiva durante la extubación puede ser abrupta y muchos pacientes experimentan disnea posextubación y una proporción menor requiere reintubación La VNI se utiliza en este contexto, pero se asocia con limitaciones, especialmente relacionadas con la comodidad del paciente y la prestación de atención.

28. El alto riesgo se define como al menos uno de los siguientes: edad mayor de 65 años insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC moderada a grave puntuación en la evaluación de la salud crónica y fisiología aguda II mayor de 12 índice de masa corporal mayor de 30 permeabilidad de las vías respiratorias o problemas de secreción 2 o más comorbilidades o duración de la ventilación mayor de 7 días. El panel de directrices también sugirió el uso continuo de VNI en lugar de CNAF (recomendación condicional, evidencia de certeza baja) para pacientes que los médicos normalmente extubarían a VNI, especialmente aquellos con EPOC.