Prurito Vulvar

Juan Carlos Martínez Escoriza
Sábado, 14 de junio de 2014
08:30h - 10:00h
Taller 3: Patología Vulvar

1. 30/08/14'
1'
PRURITO'VULVAR'
Juan'Carlos'
Mar;nez'Escoriza,'2014'
CONCEPTO'
Prurito'Vulvar'
SÍNTOMA'
'
MUY'FRECUENTE'
TIENDE'
A'
CRONICIDAD'
FRECUENTE'
MALA'RESPUESTA'
TERAPÉUTICA'
ANGUSTIA'
ANSIEDAD'
DEPRESION'
'
ORIGEN'Y'VIAS'DEL'PRURITO''
'
VIA'NEUROANATÓMICA:'
'O'No'receptores'específicos'
'O'Receptores'DermoOEpidérmicos'
'O'Fibras'C'(lentas)OAsta'Posterior''
'O'Tálamo'
'O'Corteza'cerebral'
'
'
MEZCLA'NO'DEFINIDA'CON'EL'DOLOR'
'O'Es'todo'un'con;nuo'
'O'Capsaicina'bloquea'vias'C'prurito'
'
'
'
SE'DA'SENSIBILIZACIÓN'AL'PRURITO'
'O'En'ausencia'de'es;mulo:'
''O'Se'man]ene'

2. 30/08/14'
2'
ENFERMEDADES'AUTOINMUNES'CON'
REPERCUSIÓN'VULVAROPRURITO'
• Enfermedad'de'Behçet'
• Pénfigo'vulgar'
• Lupus'Eritematoso'sistémico'
• Enfermedad'de'Sjögren'
• Crohn'
• Vi;ligo'
• Liquen'plano'
• Liquen'escleroso'
SEGÚN'ETIOPATOGENIA'
• PRIMARIO'(o'Idiopá]co)'
– Derma]]s'atópica'
– Neuroderma]]s'
– Liquen'simple'crónico'
– Prurito'vulvar'crónico'
'
• SECUNDARIO'
– Infecciones,'Infestaciones,'preneoplásico,..'
CAUSAS'MAS'FRECUENTES'DEL'
PRURITO'VULVAR'• AGUDO'
– INFECCIONES'
• Cándida,'VB,'Trichomonas'
• Streptococo'Grupo'A'
• Herpes'simple'2'
– INFESTACIONES'
• ESCABIOSIS'(Sarna)'
• PEDICULOSIS'PUBIS'
• PARASITOS'(Oxiuros)'
– DERMATITIS'DE'CONTACTO'
• Irrita]va'o'alérgica'
• CRÓNICO'
– DERMATOSIS'
• Liquen'simple'
• Liquen'escleroso'
• Psoriasis'
'
– LESIONES'NEOPLÁSICAS'
'
– MISCELÁNEA'
'
– ENFERMEDADES'SISTÉMICAS'

3. 30/08/14'
3'
INFECCIONES'
Hongos'
VB'
Trichomonas'
Estrept.'
Estafilo.'
Herpes'
INFESTACIONES'
Escabiosis'
Pediculosis'
Oxiuros'
PRURITO'
DERMATITIS'DE'
CONTACTO'
Irrita]va'
Alérgica'
DERMATOSIS'
Liquen'S'
Liquen'
Escl.'
Psoriasis'Hiperpl.'
Cél'Esc.'
NEOPLASICAS'
SISTEMICAS'
E.'Beçhet'
Pénfigo'
Vulgar'
LED'
Vi;ligo'
E.'Sjögren'
Y'EN'LA'POSTMENOPAUSIA..'
ATROFIA'VAGINAOVEJIGAOURETRA'
POR'DÉFICIT'ESTROGÉNICO'
ENVEJECIMIENTO'NATURAL'
Malestar'vaginal'
Disuria'
Dispareunia'
Prurito'vulvar'
Infecciones'
Incon]nencia'
Etc..'
Cae'Calidad'vida'
Alt.'Familiares'
Alt.'Sexuales,..'
ATROFIA'NORMAL'POSTMENOPAUSIA'
• VULVA'EN'POSTMENOPÁUSIA:'
– Receptores'Estrogénicos'asociados'a'la'Proteina'p29'en'epidermis,'glándulas'sebáceas'y'folículos'pilosos'
• Fraser'D'et'al.'Br'J'Obstet'Gynecol,'1.991'
'
– DÉFICIT'ESTROGÉNICO:'
• Coincide'en'el']empo'con'el'envejecimiento'natural:'
– Alteración'del'tejido'conjun]vo'
» PÉRDIDA'DE'COLÁGENO:'Adelgazamiento'de'la'piel'
Labios'Mayores,'menores,'clítoris,'Monte'de'Venus,'se'adelgazan…'

4. 30/08/14'
4'
PATOLOGIA'VULVAR'EN'POSTMENOPAUSIA'
• Más'frecuentes'además'de'la'ATROFIA:…'
– Trastornos'Epiteliales'No'Neoplásicos:'LEOHCE:'• Irritantes'locales.'Prurito'y'Ardor.'Cor]coides'locales.'– Liquen'Escleroso'E'Hiperplasia'Células'Escamosas'
» Lesiones'confluyentes.'Prurito.'Autoinmune.'Biopsia.''
– Sospechas'de'V.I.N.'(Diferenciado)'• Necesidad'de'Biopsia'
– Vulvodinia'infecciosas'• DolorODisconfort'de'orgien'infeccioso.''
– Ves]buli]s'vulvar'• Síndrome'doloroso'inflamatorio'
'
DIFICILMENTE'
RELACIONADAS'
CON'DÉFICIT'
ESTROGENICO'
COINCIDEN'EN'
EL'TIEMPO'
PATOLOGIA'VULVAR'EN'POSTMENOPAUSIA'
TRASTORNOS'EPITELIALES'NO'NEOPLASICOS'(TENN)'
Liquen'simple'
Liquen'Escleroso'
Hiperplasia'de'Células'Escamosas'
NEOPLASIAS'VULVARES'INTRAEPITELIALES'
EPITELIALES:'VIN'COMUN'y'DIFERENCIADO'
NO'EPITELIALES:'Paget,'Melanoma,..'
CARCINOMA'VULVAR'
PRURITO'
ARDOR'
QUEMAZÓN'
LESIÓN'RASCADO'
BIOPSIA'VULVAR'
TRATAMIENTO'
EJEMPLO:'
68'años.'Prurito.'Escozor'al'orinar.'• L.'Mayores'adelgazados'
• L'menores'reducidos'
• Piel'casi'transparente'
• Carúncula'uretral'
• Areas'de'liquenificación'por'rascado'
– ATROFIA'
– CARÚNCULA'URETRAL'
• TRATAMIENTO:'– Exéresis'y'Estrógenos'
– Apoyo'con'Cor]coides''

5. 30/08/14'
5'
EN'PROCESOS'ATROFICOS'
'
65'años'
'
PRURITO'DESDE'HACE'AÑOS'??'
'
DIFICULTAD'PARA'ORINAR'
'
EXPLORACIÓN:'
O Atrofia'
O Sinequia'labios'
'
TRATAMIENTO'
O Cirugía'
O Estrógenos'locales'
O Cremas'hidratantes'
Pero'en'general,'podemos'
encontrar'en…'

6. 30/08/14'
6'
POR'QUÉ'HAY'TANTAS'VAGINITIS'MICÓTICAS?'
• GRAN'PRESENCIA'DE'CANDIDA'EN'LA'NATURALEZA'
– Es'ubícua,'SAPRÓFITO'HABITUAL'EN'
• Orofaringe,'Recto'y'Vagina'
– 2O40'%'personas'sanas'pueden'tener'cul]vos'+'a'Cándida'
» 80O90'%'VulvoOvagini]s'son'por'CANDIDA'ALBICANS'
» 4'–'5'%'VulvoOvagini]s'son'por'OTRAS:'C.'GLABRATA'
• 'OTROS'FACTORES:'
– …..'
Termotolerancia'(37º'C)'
Capaz'de'adherirse'
Da'gemaciones'alargadas:'Hifas'
¡Y'LA'SELECCIÓN'DE'OTRAS'ESPECIES'RESISTENTES'AL'CLOTRIMAZOL!!!…'
EXPLORACIÓN'HABITUAL'
VULVOVAGINITIS'
• Enrojecimiento'
• Edema'labios'menores'
• Salida'de'leucorrea'
• Lesiones'por'rascado'
• Moles]as'al'espéculo'
• Referencia'a:'
– Disuria'
– Dispareunia'
– Quemazón'
– Prurito'
EN'PROCESOS'INFECCIOSOS'34'años'
'
VVC'Repe]ción'
'
PRURITO'
'
QUEMAZÓN'
'
SENSACIÓN'DE'LLAGAS'
'
F.'FRESCO:''
'O'Inflamatorio'
'
COLPOSCOPIA:'
'O'Cervici]s'
'
CULTIVO:'
'Estafilococo'Aureus'
'IMPETIGO'tras'VVCOprurito'

7. 30/08/14'
7'
PRURITO'Patología'infecciosa'no'viral''
MENOGUIA,'2014'
Ya'no'debe'u]lizarse'el'término'DISTROFIA'
TRASTORNOS'NO''
NEOPLASICOS'VULVA'
TENN'

8. 30/08/14'
8'
PRURITO'TIPO'PICAZÓNO'CRÓNICO'
Queratosis'Seborréica'• Tumor'benigno'más'frecuente'de'la'
vulva,'a'par]r'de'los'40O50'años.'
• MáculasOVerrucosidades,'negruzcas'de'origen'desconocido.'
• Asintomá]cas,'Irritación'o'picazón,''o'incluso'dolor'si'infección'o'lesión.'
Tienden'a'aumentar.'Asientan'en'
lugares'de'presión.'“Áreas'de'
sequedad”.'
• D.D.'Con'Nevus'A;pico'y'Melanoma.'
• Expectante'pero'si'dudas'o'moles]as,'exéresis.''También're]noides,'curetaje'o'
electrocoagulación'
Atlas Patología Vulva Puig-Tintoré LM
EN'PROCESOS'INFECCIOSOS'Derma]]s'de'contactoOirrita]va'y'sobreinfección'
62'años.'Obesidad,'Diabetes,'IUU,'Compresas,'Prurito'y'sangrado.'Derma]]s'contacto.'sobreinfección'
PRURITO'Y'LIQUEN'EN'
NIÑAS'TAMBIÉN''
JOVEN'DE'13'AÑOS'
'
PRURITO'
'
EVOLUCIÓN'DE'VARIOS'AÑOS'
'
TAMBIÉN'DOLOR/MOLESTIAS'
'
TRATAMIENTO:'
O CORTICOIDES'ALTA'POTENCIA'
O TACROLIMUS'SI'ES'PRECISO'
'
PRONÓSTICO:'
O Pueden'mejorar'con'menarquia'
'
PRURITO'VULVAR'Y'LIQUEN'
En'jóvenes'o'en'mayores'
De'reciente'aparición'o'
anNguos'
'
'
'
'
'
''
PRURITO'
Liquen'Plano'Dermatosis'inflamatoria'máculoU
papulosa,'autoinmue,'boca,'
vulva,..que'precisa'biopsia.'
corNcoides'

9. 30/08/14'
9'
HIPERPLASIA'CÉLULAS'ESCAMOSAS'
HIPERQUERATOSIS'
ACANTOSIS'
INFILTRADO'INFLAMATORIO'
Concepto'Histopatológico'de'áreas'que'sobre'Liquen'aparecen'tras'rascado'
PRURITO'VULVAR'Enfermedad'de'Beçhet.'Vasculi]s.'Úlcera'
• Tratamiento'
– General:'
• Prednisona'20O60'mg/dia'
• Deflazacort'30O60'mg/dia'
– Específico'
• Inmunosupresor:'
– Azathioprina'1O2'mg/Kg/dia'
– Ciclosporina'
– Colchicina'
– Talidomida'
– Metotrexate'
– Interferon'
– Infliximab'
– Etanercept'

10. 30/08/14'
10'
CLASIFICACIÓN'VIN'
EN'PROCESOS'NEOPLASICOS'
''
'
'
CARCINOMA'DE'VULVA'
HGUA,'2012'
'
65'años'
'
PRURITO'VULVAR'DESDE'HACE'1'AÑO'
'
'
CARCINOMA'ESCAMOSO'
'
'
VULVECTOMIA'RADICAL'

11. 30/08/14'
11'
EN'PROCESOS'NEOPLASICO'
'
'
'
'
C.'DE'VULVA'
'
HGUA,'2013'
'
PRURITO'1'AÑO'
'
CA.'ESCAMOSO'
'
VULVECTOMIA'
MENOGUIA,'2014'
DIAGNÓSTICO'

12. 30/08/14'
12'
DIAGNÓSTICO'ANAMNESIS'
'
'
'
CARACTERISTICAS'PRURITO'
O Inicio'
O Momento'presentación'
O Evolución'
O Localización'
O Síntomas'acompañan'
'
A.F.:''
A.P.:'Edad,'Patologías,'Tox,.'
A.O.:'Prurito'Gesta]onis,..'
A.G.:'Sexualidad,'higiene,''
''''''''''AHO,'..'
EXPLORACIÓN'
'
'
'
SISTEMÁTICA'
O Vulva'
O Vagina'
O Cérvix'
'
'
'
INSPECCIÓN'GENERAL'
O Dermatosis'sistémica'
O Palpación'lesiones'
O Vulvoscopias'acé]co'
'
P.'COMPLEMENTARIAS'
'
'
'
ANALITICA'GENERAL'
'
MEDIR'EL'pH'VAGINAL'
'
EXAMEN'FROTIS'EN'FRESCO'
'
CULTIVOS'CEROVAGINALES'
'
GENOMICA'EXUDADO'
'
BIOPSIAS'
'
SE'EMPIEZA'PENSANDO'EN'LA'
INFECCIÓN'VULVOOVAGINAL'
• ANAMNESIS'
– ¿Hay'Factores'Predisponentes?'
– ¿Qué'síntomas']ene?'
• EXPLORACIÓN'
– Signos'peculiares,'no'siempre'específicos'
• PRUEBAS:'
DIAGNÓSTICO'
• CORRELACIONAR'BIEN'LOS'HALLAZGOS'
– CLINICOS'
– EXAMEN'MICROSCÓPICO'
– CULTIVO'VAGINAL'
LA'MAYORÍA'VV'SE'PUEDEN'
DIAGNOSTICAR'ETIOLOGIA'
CON'CLINICA,'pH'VAGINAL'
Y'EXAMEN'EN'FRESCO.'

4

Tabla II. Pruebas complementarias en el diagnóstico de VVC
pH No suele variar con respecto al pH normal (4-4,5)
Frotis en fresco
• Con suero fisiológico al 0,9 % Se visualizan esporas o hifas (sensibilidad 50%)
• Tinción de Gram Se visualizan esporas e hifas (sensibilidad 65%)
• Con unas gotas de KOH Se ven levaduras en fase de esporas e hifas
(sensibilidad 70%).
Cultivo vaginal Prueba confirmatoria


Tabla III. Tratamiento de la VVC no complicada
Antimicóticos tópicos:
Imidazólicos
• Clotrimazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg / 12-24 horas, 3-7 días.
• Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg / 24 horas, 1 día.
• Miconazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 14 días.
• Ketoconazol 400 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3-5 días.
• Econazol 150 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3 días.
• Fenticonazol 200 mg óvulo vaginal / 24 horas, 3 días.
• Fenticonazol 600 mg óvulo vaginal / 24 horas, 1 día.
• Sertaconazol 2% crema vaginal 5 g / 24 horas, 7 días.
• Sertaconazol 500 mg óvulo vaginal / 24 horas, 1 día.
Poliénicos
• Nistatina 100.000 U comprimido vaginal / 24 horas, 14 días.
Piridona
• Ciclopirox 1% 5 g / 24 horas, 7-14 días.
Antimicóticos sistémicos:
Triazólicos
• Fluconazol 150 mg / 24 horas, 1 día vía oral.
• Itraconazol 200 mg /12 horas 1 día ó 200 mg / 24 horas, 3 días vía oral.
Imidazólicos
• Ketoconazol 200 mg 2 comprimidos / 24 horas, 5 días vía oral.
Embarazo
• Clotrimazol 100 mg óvulo vaginal / 24 horas, durante 7 días o Miconazol.


Test'de'Whiff'

13. 30/08/14'
13'
DIAGNÓSTICO'DIFERENCIAL'
• COMPLICADO'
– Son'comunes'los'cambios'por'RASCADO'en'los'dis]ntos']pos'e]ológicos.'
• POR'ESO'ES'PRECISO'ELIIMINAR'EL'RASCADO'
– Y'entonces'podremos'inves]gar'mejor'
• PERO'PUEDEN'COEXISTIR'DISTINTOS'TIPOS''
– Prurito'por'liquen'
– Prurito'por'sobreinfección'por'Estafilococo'Aureus'
MENOGUIA,'2014'
TRATAMIENTO'
ETIOLÓGICO'SINTOMÁTICO'(Vale'para'Idiopá]co)'
Específico'
Mejorar'la'función'de'barrera'cutánea'
Reducir'la'inflamación'
Romper'el'círculo'pruritoOrascado'

14. 30/08/14'
14'
TRATAMIENTO'
Mejorar'la'función'de'barrera'cutánea'
• MEDIDAS'GENERALES'
– Evitar'irritantes:'
• Ropa'ajustada,'jabones,'detergentes,'duchas'an]sép]cas,'desodorantes,'compresas,..etc.'
– Usar'ropa'interior'de'algodón'(nada'por'la'noche)'
– Jabones'suaves'(neutros)'para'el'baño'
– Compresas'agua'fría/Baños'asiento/Hielo'
– Lubricantes,'aceites'y'cremas'hidratantes'
– Guantes'de'algodón'por'la'noche'
TRATAMIENTO'
Reducir'la'inflamación'
• TRATAMIENTO'TÓPICO'
– Empezar'con'CORTICOIDES'alta'potencia'
• CLOBETASOL'0,05'%:'2'aplicaciones/dia/2O4'semanas'
'
'
– Otros'
• Triamcinolona'(Trigon'Depot®)'0,1%','20'mg's.c.'
• Hidrocor]sona'(Brentan®,'Cohortan®,'Fucidine®,.)'1'%'
TRATAMIENTO'
Romper'el'círculo'PruritoORascado'
• TRATAMIENTO'SISTÉMICO'
– Rascado'Nocturno'• An]histamínicos/Sedantes'
– Hidroxicina'(Atarax®)'25O75'mg'(2'horas'antes'de'acostarse)'
– Dexclorfeniramina'(Polaramine®)'2O6'mg/6O8'horas'
– Rascado'Diurno'• ISRS'– Citalopram'(Seropram®)20O40'mg'/dia'
– Fluoxe]na'(Prozac®)20O40'mg/día'
– Paroxe]na'(Seroxat®,'Frosinor®)'10O40'mg/dia'
– Prurito'dolor'• Gabapen]na'(Neuron;n®)100O3000'mg/dia'
• Pregabalina'(Lyrica®)150O300'mg/dia'

15. 30/08/14'
15'
MENOGUIA,'2014'
TRATAMIENTO'
Apoyo'Psicológico'
• Síntoma'frecuente.'Mul]factorial.'Infradiagnós]co.''
• Cronicidad'del'proceso'
– Malestar'persistente'
• Falta'de'respuesta'terapéu]ca'
– Mul]tud'de'visitas'dis]ntos'médicos'
• Inestabilidad'emocional'
– Irritabilidad,'ansiedad'y'depresión'
• Dispareunia:'
– Problemas'sexuales'y'de'pareja'