Pseudohermafroditismo

Pseudohermafroditismo

1. HERMAFRODITISMO Y PSEUDOHERMAFRODITISMO DISGENESIA GONADAL

2. Hermafroditismo Verdadero El hermafroditismo es una causa rara de intersexualidad en la que se encuentra tejido ovárico y testicular en el mismo individuo y hasta en 90% con genitales ambiguos. El cariotipo encontrado en el 70% de los casos es el 46XX .

3. HERMAFRODITAS Tiene tejido testicular y ovárico. El ovotestis es la gónada que se encuentra con más frecuencia y corresponde a 44%, seguida del ovario en 33% Hay útero por lo general. Los genitales externo son femeninos.

4. El diagnóstico sólo se confirma por el estudio histológico de la gónada al encontrar tejido testicular y ovárico en el mismo individuo. La asignación del sexo debe basarse cuidadosamente en el grado de virilización , respuesta hormonal, contexto familiar y cultural.

5. Existen tres tipos de hermafroditismo: ALTERNO: cuando existe ovario en un lado y testículo en otro. BILATERAL: cuando existen ovotestes (tejido ovárico y testicular unidos) o testículos y ovarios separados en ambos lados. UNILATERAL: cuando ambos tejidos están en un solo lado.

6. 60% de hermafroditas presentan cariotipo 46,XX. 10% de hermafroditas verdaderos son 46,XY. 20% presentan mosaicismo 46,XX/46,XY. 10% de los hermafroditas verdaderos tienen una porción del cromosoma Y con el gen SRY.

7. Tx Para la elección del sexo se debe valorar la edad, el grado de virilización de los genitales externos, la capacidad de producir testosterona y la presencia de útero y trompas.

8. PSEUDOHERMAFRODITISMO ( EL SEXO GENOTIPICO ESTA OCULTO POR EL ASPECTO FENOTIPICO DEL SEXO OPUESTO). Cuando su complemeto cromosómico es XY, es pseudohermafroditismo masculino. Cuando su complemento cromosómico es XX, es pseudohermafroditismo femenino .

9. Pseudohermafroditismo Femenino Presenta ambigüedad de genitales externos debido a virilización , con genotipo XX y ovarios. Los genitales internos tienen útero y trompas . Casi todos los casos corresponden a la exposición del feto femenino a cantidades excesivas de andrógenos, endógenos o exógenos durante la vida intrauterina. Como consecuencia encontraremos genitales externos masculinizados, desde una hipertrofia de clítoris a un feto con genitales externos masculinos .

10. PSEUDOHERMEFRODITISMO FEMENINO Por hiperplasia suprarrenal congénita. hormonas esteroides hormonas ACTH Complemento 46XX Poseen ovarios. Aumento en el desarrollo genital externo masculino.

11. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO Complemento cromosómico XY. hormonas andrógenas . Las características sexuales interna y externas varían.

12. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO (PHM) Esta patología engloba un conjunto de enfermedades, con genitales externos ambigüos o femeninos por falta de virilización , con genotipo XY,. Testículos que pueden ser rudimentarios, ausentes o normales. Existen numerosas variantes debido a la complejidad del proceso de virilización del feto.

13. Variedades 1. Fallo androgénico , con normalidad en la hormona antimülleriana , anomalías orgánicas o funcionales del eje hipotalámico-hipofisario, falta de respuesta de la célula de Leydig a la LH, déficit enzimaticos implicados en la biosíntesis de la testosterona con afectación gonadal o gonadal y suprarrenal, falta de acción de la testosterona en sus tejidos diana por su no conversión en dehidrotestosterona , o anomalías del receptor y posreceptor androgénico . 2. Fallo de hormona antimülleriana , con normalidad de los andrógenos , alteración en la producción, liberación o acción de la HAM.

14. Fallo androgénico y de la hormona antimülleriana , fundamentalmente en los cuadros de disgenesia testicular. 4. Síndromes malformativos , genéticos o no , que tienen la situación intersexual como un síntoma más. 5. Situaciones yatrogénicas debido a la toma de diversos fármacos por la madre embarazada.

15. Síndrome de Feminización testicular (Síndrome de insensibilidad frente a los andrógenos SIA) introducción A las 8 semanas de gestación todo feto, independientemente de su sexo genético, posee la capacidad de desarrollar tanto un sistema reproductivo masculino como femenino, y en el feto de cariotipo XY es necesaria la intervención de las hormonas masculinas (andrógenos) para producir un sistema masculino completo. La forma básica de desarrollo en un feto humano es el fenotipo (aspecto) femenino con genitales externos femeninos. .

16. En el SIA el feto es concebido con cromosomas sexuales masculinos (XY). En el interior del cuerpo testículos embrionarios se desarrollan y comienzan a producir andrógenos. Pero estas hormonas masculinas no pueden completar el desarrollo masculino debido a una rara insensibilidad de los tejidos del cuerpo a los andrógenos. El desarrollo de los genitales externos continúa en la línea femenina pero el desarrollo de los órganos internos femeninos ya había sido detenido por una hormona  (FMI o Factor de Inhibición Mulleriano ) producida por los testículos fetales.

17. La sensibilidad del tejido a los andrógenos es controlada por un gen en el cromosoma X, El SIA es una afección recesiva ligada al cromosma X, heredado por vía materna (aunque en un tercio de los casos se produce por una mutación espontánea). Una madre que es portadora del gen defectuoso tiene 4 posibilidades de concepción con la misma probabilidad cada una de ellas (25%): XY sin SIA, XX no portadora, XX portadora y XY con SIA.

18. En el extremo CAIS del espectro los genitales externos son totalmente femeninos (SIA Grados 6/7) 2 y el sexo de crianza es invariablemente femenino. En la forma PAIS, la apariencia de los genitales puede variar de forma continua desde totalmente femenina (Grado 6) 3 , pasando por formas ambiguas masculino/femeninas, a ser totalmente masculina (Grado 1) y puede variar ligeramente entre personas de la misma familia.

19. Formas del SIA Existen dos formas: la forma Completa (CAIS) donde los tejidos son completamente insensibles a los andrógenos, y la forma Parcial o incompleta (PAIS) donde los tejidos son insensibles en distintos grados formando un espectro en la apariencia de los genitales.

20. Una ligera insensibilidad a los andrógenos puede contribuir a la infertilidad de hombres de otro modo normales. Algunos bebés con PAIS pueden ser criados como varones.  CAIS ha sido llamada “feminización testicular clásica” y PAIS “feminización testicular incompleta”. Las formas Completa y Parcial pueden estar causadas por defectos diferentes en el nivel genético/celular y no aparecen las dos en la misma familia.

21. SINDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR . Hay insensibilidad a andrógenos. Son varones a nivel genético 46 XY. Testículos internos. Los genitales externos no responden a andrógenos. No hay trompa de falopìo ni útero. Son educados como mujeres. Se presenta en 1 de 20000 nacidos vivos.

22. SINDROME DE KLINEFELTER Cariotipo XXY o XXXY. En 1 de cada 500 varones. Hay infertilidad y ginecomastia. Hay hipoandrogenización. No hubo disyunción homologa de XX.

23. síndrome de Klinefelter Incidencia de 1 en 500 en los recién nacidos vivos varones Es una alteración genética que se desarrolla por la separación incorrecta de los cromosomas homólogos durante las meiosis que dan lugar a los gametos de uno de los progenitores, aunque también puede darse en las primeras divisiones del cigoto . El síndrome de Klinefelter es una anomalía cromosómica que afecta solamente a los hombres y ocasiona hipogonadismo . En el síndrome de Klinefelter se pueden presentar los cromosomas 44XXY.

24. síndrome de Klinefelter Manifestaciones Talla elevada Mayor acumulación de grasa subcutánea Dismorfia facial discreta Alteraciones dentarias En ocasiones criptorquidia, micropene , escroto hipoplásico o malformaciones en los genitales. Esterilidad por azoospermia. Ginecomastia uni o bilateral Vello pubiano disminuido Gonadotrofinas elevadas en la pubertad Retraso en el área del lenguaje, lectura y comprensión Disminución de la libido Trastornos emocionales, ansiedad, depresión, etc.

25. síndrome de Klinefelter

26. ALTERACIONES EN DECENSO TESTICULAR CRIPTORQUIDIA . Ausencia de descenso testicular. Afecta a un 3% de bebes. No hubo la actividad de Insl-3 ni de andrógenos. Se pueden producir tumores. TESTICULO ECTOPICO Migra hacia un lugar diferente al escroto. Al muslo,periné o abdomen. Las altas temperaturas producen la baja vialidad de espermatozoides. HERNIA INGUINAL Persistencia del conducto vaginal.

27. PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO Esta definido por la presencia de genitales externos ambiguos o totalmente masculinos en pacientes con sexo cromosómico femenino, ovarios y genitales internos normales.

28. VIRILIZACIÓN POR ANDRÓGENOS FETALES HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA: El déficit de tres enzimas pueden ocasionar virilización fetal: P450c21, P450c11 y 3 β -hidroxiesteroide deshidrogenasa En ocasiones la masculinización resulta tan intensa que induce una uretra peneana y la niña parece varón con criptorquidia

29. DÉFICIT DE AROMATASA Causado por mutaciones en el gen CYP19 con locus en 15q21.1, herencia autosómica recesiva. La aromatasa cataliza la conversión de los andrógenos (androstenodiona y testosterona) a estrógenos (estrona y estradiol). Debido a esto existe un aumento de testosterona lo que producirá la masculinización.

30. VIRILIZACIÓN POR ANDRÓGENOS MATERNOS TUMORES OVARICOS: Arrenoblastoma Tumor de krukemberg Tumor de células hiliares Tumor de células lipoideas Luteoma del embarazo

31. En la madre: Aumento de tamaño del clítoris Acné Voz grave Disminución de lactancia Hirsutismo Altos niveles de andrógenos En el lactante: Distrofia en l clítoris Fusión labial

32. VIRILIZACIÓN POR FÁRMACOS La administración de fármacos a la madre puede provocar pseudohermafroditismo femenino: Metil-testosterona 19-nortestosterona y derivados como el donazol Provocando hipertrofia del clítoris y fusión de los labios mayores.

33. SINDROME DE TURNER Complemento cromosómico 45X. Falta de maduración sexual de senos. Tórax ancho con pezones separados. Baja estatura. Anomalías cardiacas y renales. Se debe a una disgenesia gonadal.

34. PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO Esta definido por la presencia de genitales externos ambiguos o totalmente femeninos en niños 46,XY y testículos. La gravedad es variable. Debido a la falta de virilización consiste en criptorquidia bilateral y un hipospadias o la falta de masculinización dando el aspecto de genitales totalmente femeninos .

35. ALTERACION MOLECULA DE LA LH La hormona luteotropa es anómala debido a la alteración en el gen LHB localizado en 19q13.32, las células de Leyding no la reconocen y no responden a su estimulo debido a la ausencia de ésta hace que no se diferencien los conductos de Wolff.

36. SINDROME DE DENYS-DRAHS Consiste en la conjunción de nefropatía con genitales ambiguos o tumor de Wilms, los conductos de Müller a menudo están presentes, lo que indica un déficit global de la función testicular fetal. Alteraciones en el gen WT1 localizado en el cromosoma 11p13; WT1 funciona como gen supresor tumoral y como factor de transcripción y se expresa en las crestas genitales y gónadas fetales.

37. DISGENESIA GONADAL PURA XY (SINDROME DE SWYER) Los pacientes afectados presentan estatura normal y un fenotipo femenino , con vagina, útero y trompas de Falopio, sin producirse menarca y telarca. Mutaciones en el gen SRY, trasmisión ligada al cromosoma X, no hay función testicular debido a la supresión de los conductos de Müller.

38. AGENESIA DE LA CELULAS DE LEYDIG Trastorno de herencia AR limitada a varones, carecen de células Leydig , debido a la inactivación del receptor de LH (LHR), por mutaciones en el gen LHCGR con locus en 2p21.

39. DÉFICIT DE 3 β -HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA S e atribuye a mutaciones en el gen HSD3B2 con locus génico en 1p13.1, el déficit de esta enzima altera la síntesis de andrógenos y estrógenos, persistiendo la dehidroepiandrosterona (DHA); única enzima que causa pseudohermafroditismo en ambos sexos. Se han descrito defectos incompletos apreciados en ocasiones en varones con pubarca prematura y ginecomastia e hipospadias.

40. DÉFICIT DE 17 β -CETOSTEROIDE REDUCTASA Causa un pseudohermafroditismo masculino por mutaciones en HSD17B3 con locus en 9q22 expresado en testículos, esta isoenzima actúa a nivel gonadal y reduce la androstenodiona en testosterona y la estrona en estradiol. No hay conductos de Müller y existe una vagina poca profunda, es de carácter autosómico recesivo, por ello los fetos varones no pueden masculinizarse y presentan genitales femeninos.

41. HIPERPLASIA SUPRARRENAL LIPOIDE Carencia de la P450 scc y se debe a mutaciones en el gen STAR con locus en 8p11.2, al mutación en CYP11A con locus en 15p23-q24, produciendo un bloqueo de la síntesis de todas las hormonas corticales y precursores.

42. SINDROME DE AMBIGÜEDAD GENITAL. Se refiere al aspecto inespecífico de los genitales externos que no permiten asignar al R.N. un determinado sexo.

43. Síndrome de turner La incidencia es de 1 de cada 2.500 niñas nacidas vivas. Es una enfermedad genética caracterizada por la presencia de un solo cromosoma X. Genotípicamente son mujeres por la ausencia de cromosoma Y. La ausencia del segundo cromosoma X determina la falta de desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios. Las mujeres que padecen este síndrome tienen un aspecto infantil e infertilidad permanente.

44. Síndrome de turner Los rasgos principales son: Baja estatura, piel del cuello ondulada, desarrollo retardado o ausente de las características sexuales secundarias, ausencia de la menstruación, estrechamiento de la aorta y anomalías de los ojos.

45. Síndrome de turner Signos El examen físico revela genitales y mamas subdesarrollados, cuello corto, baja estatura y desarrollo anormal del tórax. El cariotipo muestra con un modelo de 44 X, o es decir, un cromosoma sexual ausente. El ultrasonido puede revelar órganos reproductores femeninos pequeños o subdesarrollados. El examen ginecológico puede revelar sequedad del recubrimiento de la vagina. La hormona luteinizante se encuentra elevada. La hormona foliculoestimulante se encuentra elevada.

46. Síndrome de Denys-Drash . Es una enfermedad rara genética cuyos afectados están predispuestos a desarrollar el llamado tumor de Wilms (un tumor que afecta a los riñones), junto con Aniridia (ausencia del iris del ojo). El síndrome causado por una mutación en el cromosoma 11, Más concretamente, ocurre que algunos genes de esta área que son eliminados, incluyendo el gen PAX6, que participa en el desarrollo ocular. La presencia de genitales ambiguos, aunque éstas no están siempre presentes en las niñas.

47. Síndrome de Denys-Drash .