Puerperio fisiológico y patológico

Obstetricia. FACMED BUAP.

1. Obstetricia Puerperio FISIOLÓGICO y lactancia

2. Cicatrización de canal vaginal, instauración de lactancia y restauración ovárica

3. ENTUERTOS Contracciones uterinas dolorosas Primeros dias Multíparas Aumentan durante la lactancia Producción de oxitocina (reflejo de Ferguson )

4. FASE REGRESIVA ( 1-5 DIAS) FASE CICATRIZACION (5-25 DIAS) FASE PROLIFERATIVA ENDOMETRIO

5. Secreciones que contienen células deciduales , necróticas, sangre y bacterias . Duración 33 dias posparto (2 sem)

6. APARATO RINARIO

7. Niveles basales 6°ta semana CAMBIOS HEMATOLOGICOS Y CARDIACOS

8. ASISTENCIA DE LA MADRE EN EL PUERPERIO

9. ALTA 12-24 HRS SIN COMPLICACIONES 48- 72 HRS CESAREA

10. LACTANCIA

11. INHIBICION DE LACTANCIA

12. CONTRAINDICACIONES DE LACTANCIA Drogadicción materna Infección por VIH Galactosemia del lactante Tb activa o no tratada Mujeres con tx por Ca de mama Portadoras del virus de la Hepatitis B Medicamentos: antineoplásicos, metotrexato , fluoxetina , diazepam , tetraciclina, teofilina, litio, azatriopina .

13. PUERPERIO PATOLÓGICO Obstetricia

14. Pérdida de sangre superior a 500 - 1000ml que aparece después del tercer periodo del parto. Aquella que produce descenso del Hto mayor o igual al 10% HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSPARTO

15. Etiología Atonía uterina. Retención de tejido placentario. Inversión uterina. Desgarros del tracto genital bajo. Rotura uterina. Trastornos de la coagulación. Retención de fragmentos o cotiledones. Placenta acreta , increta y percreta . 4 “t”

16. ATONÍA UTERINA Falla del miometrio para contraerse adecuadamente, antes o después de la salida de la placenta. 80 – 90% HPP.

17. Factores de riesgo: Sobredistensión . Parto prolongado. Parto rápido. Inducción del parto con oxitocina . Anestesia general. Tocolíticos . Multíparas. Corioamnionitis .

18. Diagnóstico: PALPACIÓN ABDOMINAL O BIMANUAL OXITOCINA IV  CON PLACENTA EXPULSADA Y ÚTERO BLANDO

19. Tratamiento: En caso de placenta no expulsada: Determinar si placenta está desprendida mediante maniobras Küstner A hlfeld

20. Tratamiento : Con placenta desprendida Maniobra de Credé Extracción manual

21. Tratamiento : Oxitocina . IV  lenta, disolviendo de 10 a 40 U en 1L de solución salina o Ringer Lactato. 200-400 ml/min. IM  10 U

22. Metilergonovina VO, IM , IV o intramiometrial c/2-4hrs. Dosis 0.25mg Oxitocina sin éxito  coadyuvante . CI  HAS y toxemia Prostaglandinas 15-metilprostaglandina F 2 a 250 ug /dosis c/15-90’ (máx. 8 dosis) CI  asma, enfermedad hepática y cardíaca.

23. PG E1 400-600 ug VR (200mg c/2h)  puede administrarse en px con asma o HAS  EA dosis-dependiente  fiebre, temblor. Misoprostol Análogo sintético de PGE VR 1000 ug

24. Carbecitocina Análogo sintético de la oxitocina IV en bolo lento 0.1 mg dosis única CI  Insuficiencia hepática, epilepsia, eclapmsia / preeclampsia y trastornos  graves . Equivale a 50 UI de oxitocina , con perfil de seguridad similar pero con ventaja de menor pérdida hemática No administración conjunta con PG u oxitocina

25. Tratamiento  atonía que no cede con oxitócicos. General: Corroborar Dx Transfusión sanguínea, control, BH, TP y TTP.

26. Específico: Compresión bimanual de útero Taponamiento del útero Ligadura arterial Plicatura B-Lynch Histerectomía Embolización arterial uterina angiográfica **

27. Ligadura arterial progresiva ** Devascularizar pedículos aferentes del útero de forma escalonada. LIGADURA DE LA RAMA ASCENDENTE DE LA A. UTERINA. LIGADURA DE LA A. UTERINA CONTRALATERAL. LIGADURA DE AMBAS A. UTERINAS Y SUS RAMAS CERVICOVAGINALES. LIGADURA DEL PEDÍCULO LUMBOOVÁRICO UNILATERAL LIGADURA DEL PEDÍCULO LUMBOOVÁRICO CONTRALATERAL

28. RETENCIÓN DEL TEJIDO PLACENTARIO Falta de desprendimiento y retención de un fragmento de la placenta o un cotiledón ectópico. Hemorragía tardía en el puerperio

29. Etiología: Maniobras incorrectas de atención al alumbramiento. Tracción excesiva del CU. Presión excesiva sobre fondo uterino. Fijación anormal de la placenta en el útero.

30. Placenta accreta , increta y percreta : 1/2500 partos Unión anormal entre placenta y útero. Decidua adelgazada  ausencia de capa esponjosa. Falta capa fibrinoide de Nitabuch

31. Placenta Accreta Vellosidades coriales en contacto con el miometrio , sin invadirlo. Puede ser: Focal Parcial Total

32. Placenta Increta Vellosidades coriales penetran en el espesor del miometrio . Focal Parcial Total

33. Placenta Percreta Es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos. Vejiga 

34. INCIDENCIA FACTORES DE RIESGO 65% de casos de HPP que terminan con histerectomía. Edad (>30a) Gestas ( mulíparas de 2 a 3) Placenta previa con antecedente de cesárea (35%) Historia de legrado uterino (18 a 60%) Antecedente de extracción manual placentaria

35. Diagnóstico durante el embarazo ↑ a fetoproteína y creatininquinasas séricas (placenta increta y percreta ). Doppler color  extensión anormal de vasos USG : Pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria Adelgazamiento o disrupción de la serosa uterina hiperecoica Numerosas lagunas vasculares

36. Tratamiento : P. acreta total  histerectomía. P. percreta  terminar gestación 35-36 SDG previo estudio de madurez fetal vía cesárea. P. acreta parcial  extracción manual asociada a oxitócicos.

37. Manejo conservador: Consiste en evitar la histerectomía y tratar de preservar la fertilidad. Dejar placenta en su lugar  expectante. Resección del lecho placentario y su reparación. Extracción y legrado obstétrico Empleo de medio que cause isquemia del lecho placentario

38. INVERSIÓN UTERINA Invaginación de el fondo uterino, que penetra en la cavidad uterina y puede alcanzar orificio cervical interno, atravesar conducto cervical, la vagina y aparecer en vulva.

39. Durante el alumbramiento o posparto inmediato. 1 por cada 2100-6400 partos ETIOLOGÍA Placenta inserta en el fondo uterino Tracción exagerada del CU Presión sobre el fondo uterino Atonía uterina Placenta accreta CU corto Extracción manual de la placenta

40. Diagnóstico. Hemorragia uterina intensa  shock hipovolémico . Palpación o visualización del fondo uterino a través de la vulva. Palpación abdominal no detecta fondo uterino.

41. Tratamiento : Reposición uterina Bajo anestesia general FLUOTANO Administración de uterorrelajantes Oxitócicos

42. DESGARROS DEL TRACTO GENITAL BAJO Producidos por distensión al paso de la presentación. Factores de riesgo: RN macrosómicos Primíparas añosas Hemorragia con útero duro y contraído después de expulsado el feto. Tratamiento

43. ROTURA UTERINA Hemorragia vaginal acompañada de hemorragia interna “ Presencia de SHOCK al final del embarazo, durante el parto o inmediato a él, inexplicable y no concordante con hemorragia vaginal ” Tx  Laparotomía

44. TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN CID Formación intravascular de fibrina. Gran cantidad de trombina en sangre. Consumo de plaquetas, fibrinógeno y proteínas Aumento de la fibrinólisis Aumento de PDF

45. FI FV FVII FVIII FIX FX Durante el embarazo: HIPERCOAGULABILIDAD CID puede producirse: Desprendimiento prematuro de placenta Feto muerto y retenido Embolismo de líquido amniótico Sepsis Aborto Toxemia

46. Diagnóstico: Descartar otras posibles causas de HPP Detectar posibles causas TP y TTP prolongados Tasa de fibrinógeno ↓↓ y trombocitopenia PDF aumentados.

47. Tratamiento: Causal  evacuación uterina Sustitutivo  plasma fresco congelado, crioprecipitados , concentrado plaquetario y concentrados de antitrombina III

48. Enfermedad causada por la invasión directa de microorganismos patógenos a los órganos genitales externos o internos, antes, durante o después del aborto, parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa grávido-puerperal. INFECCIÓN PUERPERAL

49. Incidencia : Causa importante de muerte materna. 6% incidencia global. 7.4% en cesárea. 5.5% en parto vaginal.

50. Factores de riesgo: Durante el embarazo Durante el parto Durante la cesárea · Pocas consultas prenatales y de baja calidad. · IVUs . · Infecciones cervicovaginales . · Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnósticos y terapéuticos. · RPM de más de 24 horas. · Aborto inducido en condiciones de riesgo. · Óbito. · TPP · Exploraciones vaginales múltiples. · Corioamnioitis . · Utilización de fórceps. · Desgarro cervicales y vaginoperineales mal reparados · Revisión manual de la cavidad uterina. · Pérdida hemática mayor de 500 mi. · Técnica quirúrgica inadecuada. · Tiempo quirúrgico prolongado. · Cesárea de urgencia. · Pérdida hemática mayor de 1 000 mi. · Ruptura de membranas de más de 24 horas.

51. Etiología:

52. Vías de contagio y propagación Endometritis salpingooforitis pelviperitonitis VÍA MUCOSA

53. Vía linfática Vía hemática Vías de contagio y propagación A través de heridas quirúrgicas que favorecen que MO alcancen vasos linfáticos y se extienda la infección al tejido conjuntivo circundante

54. Sintomatología: Fiebre  >38ºC en 2 días diferentes en los primeros 10 días posparto, excluyendo el primer día. Escalofrios Loquios malolientes  secreción purulenta Dolor abdominal.

55. Exploración física: ENDOMETRITIS SALPINGOOFORITIS PARAMETRITIS Dolor delimitado en el útero. Útero subinvolucionado : mayor tamaño Palpación de masas anexiales Movilización uterina dolorosa Útero fijo en pelvis rodeado de tejido indurado Fondos de saco vaginales dolorosos a la palpación

56. Profilaxis: Medidas de asepsia Evitar RPM Evitar tactos vaginales frecuentes AMB  única dosis de cefalosporinas en cesárea

57. Tratamiento: Hospitalización AMB Clindamicina  600 mg c/6-8h Gentamicina  80 mg c/8h Ampicilina o vancomicina Metronidazol  abscesos pélvicos (500mg/6h) Qx

58. TxQx  Drenaje de abscesos

59. Infección de la episiotomía: 0.1% Etiología: Streptococcus spp . Staphylococcus spp . Enterobacterias Anaerobios

60. Patología Mamaria Puerperal

61. INGURGITACIÓN MAMARIA Inicio: 2do-3er día postparto Origen: Exceso en producción de leche, por ingurgitación venosa y linfática exagerada. Cuadro Clx : Bilateral Mama: tensa, duras y nodulares. Fiebre Dolor Tx: Sostén Hielo Analgésicos Vaciamiento mecanico

62. ALTERACIONES DE LA SECRECION LÁCTEA Secreción láctea alterada. Aspecto externo de mamas normal. Agalactia  excepcional Hipogalactia Hipergalactia

63. Mastitis Puerperal Incidencia: 2% Factores de riesgo: Grietas Fisuras del pezó Etiologia : Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Streptococcus viridans Streptococo tipo B Candida albicans Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (CA-MRSA) Patogenia Contaminación de la faringe del lactante o de la piel vecina.

64. Mastitis Puerperal Clx : Dolor localizado Fiebre 38-39 ⁰C Escalofríos Endurecimiento Eritema Adenopatía axilar Dx: Signos y sintomas

65. Mastitis Puerperal Tx: Cloxacilina 500mg. VO 4 veces día/10 días. Cefazolina 1 gr. IV o IM 3 veces día/10 días. Eritromicina 1gr. VO 2 veces día/10 días. Vancomicina 1gr. IV c/12 hrs.

66. Trastornos Mentales en el Puerperio Estrés postraumatico “Cuadro que aparece tras un acontecimiento en el cual: a) existe amenaza de lesión grave, muerte o amenaza de integridad física de la persona, y b) la persona responde con intenso temor y horror.” Pesadillas Evitan el recuerdo Irritabilidad Emotividad Cólera 10%

67. Trastornos Mentales en el Puerperio Estado de melancolía Prevalencia: 50% Clx : Tristeza, labilidad afectiva, llanto con facilidad, irritable, insomnio Dura pocos días Complicación: Depresión postparto o Psicosis.

68. Trastornos Mentales en el Puerperio Depresión postparto Prevalencia: 10-15% en primiparas Inicio: 4-6 semanas postparto. Sintomas : Humor depresivo, A lteraciones del sueño o del petito o de peso de energía de líbido D esinterés I deas obsesivas de muerte

69. Trastornos Mentales en el Puerperio Depresión postparto Dx Tx: Antidepresivos tricíclicos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

70. Trastornos Mentales en el Puerperio Psicosis Puerperales Prevalencia: 0.2% Factores de riesgo: Trastornos maniacos, depresivos o esquizofrénicos Clx : Cuadro esquizofrénico (dominantemente depresivo) Cuadro melancólico-maniaco (mixto) Tx: Psiquiátrico Psicológico

71. Obstetricia . J. González-Merlo, J. Lailla Vicens , E. Fabre González. Editorial Masson 5ª edición. KARISSON, H. y PÉREZ-SANZ, C. Hemorragia posparto. An . Sist . Sanit . Navar . 2009, Vol. 32, Suplemento 1

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