Purpura d'henoch schoenlein

mise au point purpura d'henoch schoenlein :diagnostic, et traitement.;
illustration d'un cas clinique

1. PURPURA RHUMATOÏDE D’HENOCH-SCHÖNLEIN DE L’ADULTE Hôpital Erasme Service de Rhumatologie et Médecine Physique

2. Homme de 40 ans ATCD : Psoriasis traité par Humira Consultation 10/2016 : Purpura palpable des membres inférieurs depuis août 2016 Arthralgies diffuses Œdèmes des chevilles Douleurs abdominales, fluctuantes Purpura d’ H enoch-Sch önlein ? Cas clinique

3. Urine : rapport protéine/créatinine normal Biopsie peau : vasculite leucocytoclasique Biologie : CRP 29 VS 20, bilan auto-immun négatif (sauf FR 23) En 11/2016, douleurs crampoïdes +++ CT-scan abdo : h ématome de paroi secondaire à purpura d’ Henoch-Sch önlein PET-CT : pas de néoplasie Cas clinique

4. Vu persistance et sévérité des sympt ômes : Bolus de Solumedrol 1g pendant 3 jours Schéma dégressif de Médrol Suivi décembre 2016 : Globalement mieux P ersistance du purpura Ajout Cellcept Cas clinique

5. Introduction Pathogenèse Epidémiologie Classifications Clinique Diagnostic Pronostic Traitements Take h ome messages Plan

6. Un petit peu d’histoire… Eduard Heinrich Henoch : Symptômes gastro-intestinaux et atteinte rénale Johann Lukas Schönlein : Association entre purpura et arthralgies William Heberden 1ere description 1802 1837 1899

7. Introduction Vasculite à IgA 10% cas adulte Auto-limitée Plus sévère chez l’adulte Tétrade clinique : Purpura palpable sans thrombopénie, sans thrombopathie Arthralgie/arthrite Douleur abdominale Atteinte rénale

8. Cause inconnue R ôle central des IgA T aux d’IgA1sériques élevés Production  Diminution clairance  Glycosylation aberrante des IgA1 Trigger infectieux, r ôle des muqueuses? Pathogenèse

9. Background génétique et HLA-DRB1 Plus rarement paranéoplasique Pathogenèse

10. Rare chez l’adulte Incidence annuelle : 0,1 à 1,8/100.000 Age moyen de 50 ans Vasculite la + fréquente chez l’enfant Incidence annuelle : 3 à 26/100.000 Entre 4 et 7 ans Sex ratio : 1,5H/1F Pic été et hiver chez adulte  Pic automne et hiver chez l’enfant Moins fréquent dans populations africaines Épidémiologie

11. Critères de l’ACR (1990) Age  20 ans Purpura palpable Douleur abdominale aigu ë Granulocytes dans la paroi des petites artérioles et veinules à la biopsie  2 critères : sensibilité =87,1% et specificité = 87,7% chez l’enfant Pas assez sensible chez l’adulte Classifications

12. Chapel Hill International Consensus Conference (1994) Petits vaisseaux Dép ôts d’IgA Cible : peau, tube digestif, glomérule Assocation à arthralgies/arthrites Revised Chapel Hill International Consensus Conference for Nomenclature of Vasculitides (2012) P rédominance dép ôts d’IgA1 Indistingeable de néphropathie à IgA Classifications

13. Présent presque 100% des cas 1 er symptôme dans ¾ des cas Caractéristiques Purpura palpable, symétrique, zones de pression Apparition graduelle Disparition spontanée, +/- 2 semaines Pas de thrombopénie Pas de thrombopathie Atteinte cutanée

14. Complications : Réapparition possible Passage à chronicité Nécrotique ou hémorragique dans 1/3 des cas adultes Atteinte cutanée

15. Très fréquente, 2/3 des cas Symptôme initial dans 15% des cas Principalement arthralgies Myalgies sans élévation de CK Atteinte articulaire

16. Plus rarement arthrite Transitoire ou migrante Oligo -articulaire Non déformante Gonflement périarticulaire Douleur ++ Rarement épanchement articulaire, érythème et chaleur Articulations inférieures ++ (chevilles , genoux) Atteinte articulaire

17. Fréquente, 2/3 des cas 1 er symptôme dans 15 à 35% des cas Manifestations et fréquences Douleur abdominale type colique : 100% Nausée/vomissement : 14,4% Méléna/rectorragie : 12,9% Test de guaiac positif : 10,3% Symptôme s > ischémie et œdème Portion descendante du duodénum et iléon terminale ++ Atteinte gastro-intestinale

18. Complications : Intussusception Infarctus Perforation Aspect endoscopique : Erythème muqueuse Pétéchies Érosions et ulcères hémorragiques Aspect au CT-Scan : Epaississement paroi Engorgement des vsx mésentériques Atteinte gastro-intestinale

19. Prévalence 45-85% + fréquente et + s évère chez adulte Manifestations : Hématurie microscopique : + sensible, + précoce Protéinurie  ranges néphrotiques HTA 1/3 des cas Insuffisance rénale 1/3 des cas lors du diagnostic Hématurie macroscopique exceptionnelle = 0,6 à 2% des néphropathies adulte Atteinte rénale

20. Myocardite Orchite Hémorragie alvéolaire Episclérite Atteinte centrale et périphérique du système nerveux Altération conscience Convulsions Déficit neurologique focal Déficit visuel Déficit verbal Autres atteintes

21. Plus sévère chez l’adulte Fréquence plus faible de douleur abdominale et fièvre Fréquence plus élevée de symptômes articulaires Atteinte rénale plus fréquente et plus sévère Caractéristiques propres à l’adulte

22. Essentiellement clinique Biopsie cutanée : vasculite leucocytoclasique Veinules post-capillaires I nfiltrat périvasculaire de PMN Extravasation de GR Nécrose fibrinoïde Dépôts IgA en IF Lésion < 24h pour IF ! Diagnostic

23. Indication biopsie rénale : Insuffisance rénale Protéinurie range néphrotique Diagnostic douteux Protéinurie persistante (> 1g/24h) malgré traitement par IEC pendant 3-6 mois Diagnostic

24. Caractéristiques histologiques Large spectre de modification glomérulaire IF : dépôts IgA , en particulier IgA1 dans mésangium IF : parfois dépôts IgG , IgM , fibrinogène , C3 Diagnostic

25. 5 catégories histologiques Corrélation forte avec la clinique Classification de l’atteinte rénale Classe Description histologique Classe I Glomérulonéphrite mésangiopathique Classe II Glomérulonéphrite focale et segmentaire Classe III Glomérulonéphrite endocapillaire proliférative Classe IV Glomérulonéphrite proliférative endo et extra-capillaire Classe V Fibrose rénale

26. Purpura palpable Cryoglobulinémie mixte ( IgG et IgM ) Vasculite des petits vaisseaux associée aux ANCA Vasculite d’hypersensibilité LED Atteinte rénale : Polyangéite microscopique Désordre prothrombotique : antiphospholipides Sepsis Diagnostic différentiel

27. Pas de corrélation entre symptômes initiaux et pronostic à long terme Résolution spontanée dans forme sévère IRC terminale avec sympt ômes peu sévères initiaux Rechute dans 20% des cas (>< enfants) Pronostic et évolution

28. Morbidité précoce Perforation digestive HH digestive HH intra-alvéolaire Morbidité tardive = atteinte rénale 11% d’IRC grade 5 selon KDIGO (GFR<15ml/min) 13% IRC grade 4 selon KDIGO (GFR<30ml/min) 14% IRC grade 3 selon KDIGO (GFR < 50ml/min) Pronostic et évolution

29. Facteur de risque évolution IRC terminale Atteinte rénale préalable Protéinurie > 1g/24h Hématurie macroscopique HTA Biopsie : fibrose interstitielle, glomérules sclérosés et nécrose fibrinoïde Rechute possible après transplantation rénale Rechute 35% à 5 ans Perte du greffon 11% à 5 ans Pronostic et évolution

30. Souvent symptomatique Réservé aux atteintes sévères Beaucoup d’études % cortico ïdes et agents immunosuppresseurs Encore controversé Plupart des études > enfants Traitement

31. Purpura et arthralgies Repos Antalgie Compression élastique MI AINS à éviter si : A tteinte rénale Atteinte gastro-intestinale IEC Protéinurie Chirurgie parfois nécessaire si complications gastro-intestinales Traitement symptomatique

32. Efficacité sur arthralgie et douleur abdo Aucun effet sur purpura Controverse % efficacité rénale et prévention IRC Usage non indiqué si : Purpura Arthralgies légères Hématurie microscopique et/ou protéinurie légère et fonction rénale normale Cortico ïdes

33. Chez l’adulte, pas d’étude % efficacité rénale Chez l’enfant, 3 études prospectives randomisées et contr ôlées Effectifs : 40 enfants – 171 enfants – 223 enfants Prévient pas développement des atteintes rénales Limitations ++ des études Pas de biopsie systématique Groupes hétérogènes Faible durée traitement (2 à 4 semaines) Follow -up < 1 an Cortico ïdes

34. Bolus de MP et néphropathie IgA adulte Etude prospective randomisée 86 adultes MP versus traitement supportif Bolus 1g pendant 3 jours Bolus supplémentaires à 2 et 4 mois 0,5 mg/kg prednisone pendant 6 mois Pronostic rénal à 10 ans meilleur Cortico ïdes

35. Guidelines KDIGO % néphropathie IgA Traitement supportif 3 à 6 mois : IEC, lutte contre l’HTA Si persistance protéinurie > 1g/24h et DGF > 50 Traitement avec schéma bolus MP pendant 6 mois Cortico ïdes

36. Alcalo ïde Etudes % vasculite leucocytoclasique N=13 Réponse rapide endéans 7 jours Réapparition après arrêt, disparition après réintroduction Pas d’étude vasculite IgA, qq case reports Atteinte cutanée exclusivement Balance risque-bénéfice en faveur traitement Colchicine

37. Familles des sulfones, bactériostatique Utilisation dans vasculite leucocytoclasique Pas d’étude mais case reports Action sur lésions chroniques de purpura Réponse rapide (endéans quelques jours) Rechute à l’ arr êt Dapsone

38. Implication dans vasculites à IgA Montelukast = antagoniste récepteur leucotriène Pas de données chez adulte Etudes enfants vasculite IgA : Efficacité sur purpura, douleurs abdominales, sang dans selles, arthrite, protéinurie et hématurie Inhibe rechutes pendant les 3 premiers mois Pas d’effet sur pronostic rénal à long terme Agents anti- leukotrienes

39. Pas évalué sur vasculite IgA Néphrite à IgA et études enfants En association avec corticoïdes Améliore évolution des néphrites sévères et aspect histologique Etudes petits effectifs ou non contr ôlées Azathioprine

40. Pas évalué sur vasculite IgA Néphropathie IgA En combinaison avec cortico ïdes Etude : corticoïdes HD vs corticoïdes LD + MM Traitement d’induction protéinurie > 2g 53 patients Rémission à 6 mois : 76,9% vs 55,3% Suivi 28 mois : 80,8% vs 77,8% MM = cortico-épargant, inducteur de rémission Mycophénolate mofétil

41. Case report adultes 5 adultes Protéinurie néphrotique Cyclosporine A + cortico Rémission complète ou partielle Fonction rénale stable à 5 ans Etudes enfants 24 enfants Protéinurie néphrotique ou néphrite à croissant Rémission protéinurie à 3 mois Réponse plus lente groupe cortico seuls Cyclosporine A

42. Essai dans manifestation sévère ou menaçant la vie 54 patients avec biopsie IgA confirmée À 1 an, pas de différence entre 2 groupes Puissance statistique suffisante ? Cyclophosphamide

43. Utilisation vasculite à ANCA ou cryoglobuline Diminue les complexes immuns à IgA ? Diminue activité maladie? 4 case reports Rituximab

44. Traitement en première ligne atteinte cutanée et rénale modérée  rémission complète Monothérapie chez un patient cortico-dépendant (49 ans)  rémission à 2 ans Monothérapie atteinte rénale et cutanée chez cortico et cyclophosphamide résistant  rémission complète Efficacité chez 3 enfants avec purpura chronique Rituximab

45. Immunoglobuline IV Utilisation anecdotique Efficace sur douleur abdo et diminue protéinurie? Plasmaphérèse Peu évaluée Meilleur pronostic à long terme? Autres approches immuno

46. Algorithme de traitement

47. Prise en charge principalement symptomatique si articulaire ou cutanée Si atteinte sévère, prise en charge controversée Pas d’EBM concernant amélioration pronostic à long terme par usage cortico et IS Besoin d’études randomisées, contr ôlées et prospectives Conclusions

48. Vasculite à IgA = vasculite systémique Caractérisée par un purpura, arthralgies/arthrites, atteinte gastro-intestinale et glomérulonéphrite Rare chez l’adulte mais plus sévère Absence de corrélation entre présentation initiale et pronostic à long terme de l’atteinte rénale Take home messages

49. Traitement controversé Pas d’évidence que les agents immunosuppresseurs améliorent le pronostic à long terme. Take home messages

50. MERCI DE VOTRE ATTENTION !