Qualicorp unimed rio_adesao

1. ente que, apds ter recebido, Lido e compreendido o "Manual de Orientacio
de Saúde” (MPS), editado pela Agéncia Nacional de Sade Suplementar (ANS),

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesáo (a “Proposta”) ao contrato de plano de asssténcia à said,
Cale por adesdo (o “benefíci”), celebrado entre a Qualicorp Administradora de Beneficos S.A. (a “Adm
histradora de Benefícios”) e a Unimed Ro - Cooperativa de Trabalho Médico do Ro de Janeiro Ltda. (a
“Operadora”) e destinado populagéo que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que é a Pessoa
Jurídica indicada na página 1 desta Proposta.

2: Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentacáo
omprobatria desse vinculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para que
Soja conferida pela Administradora de Benefcios, podenco esta Proposta ser recusada em razdo da falta
de minha clegblidede. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angariacóo será devolida a mim pelo
angariador que a recebeu

3. Somente serdo acetos como dependentes o meu cónjuge ou meu(minha) companheiroa); 0(a) meu(minha)
Fila) soteiro(a) de qualquer idade; (a) meu(minha) enteado(a)soleiro(a) de qualquer dade: e o(a) menor
soltería) sob a minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da guarda ou tutel, será analisada a
Possiblidade de permanéncia do(a) dependente no beneficio, desde que eleía) seja solteno(a)

4. Sou o único responsävel pelos documentos e Informagöes fomecidos por mim e por meu(s) dependente(s)
sobre toda e qualquer circunstáncia que possa influr na aceitacáo desta Proposta, na manutencäo où no
valor mensal do beneficio, sabendo que omissdes ou dados erréneos acaretaráo a perda de todos os meus
retos, bem como os dots) meu(s) dependente(s), decorrentes do beneficio,

5. Após a aceitaçäo desta Proposta, o beneficio ter’ inicio na data indicada no campo “Inicio da vigéncia do
beneficio”, na página 1 da presente, e tanto eu quanto meufs) dependente(s) ndicado(s) passaremos a ser
denominados "beneficiáros”.

6. Assim que eu assumir a condigäo de beneflelärle titular, icam outorgados à Administradora de Benefi-
los amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) heneficiário(s) dependente(s), perante a
Operadora e outros órgáos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alteragöes deste beneficio, bem
como nos reajustes dos seus valores mensais,

7. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Beneficios e a Operadora, contrato que passarei a
Integra, vigorará peto prazo mínimo de 12 (daze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo
indeterminado, desde que nâo ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de qualquer das
ates, seja pela Administradora de Beneficios ou pela Operadora, A vigéncia do beneficio indicada na
págna 1 desta Proposta náo se confunde com a vigéncia do contrato coletwo, Em caso de rescisáo desse
Contrato coletwo, a Administradora de Beneficios me fará a comunicacäo desse fato em prazo nao inferior
230 (tinta) das.

8. Poder, assim como meu(s) benefiiário(s) dependenteie), utizar o beneficio por melo dos prestadores
médicos cooperados da Operadora, bem como por meio da ede dos prestadores credenciados pela Opera.
‘dora e das cooperativas que integram o Sistema Nacional Unimed, respeitadas as condigóes contratuai de
caca plano. E, exclusivamente em casos de urgóncia ou emergéncia comprovada, ocomida em localidades onde
nâo existam prestadores médicos do Sistema Nacional Unimed, poderes utiizar o sistema de reembolso parcial
de despesas médicas, respeitados os limites das condigdes contratuais de cada plano, conforme informados.
o Manual do Beneficio; nesses casos, os senos seráo realizados por prestadores locas ndo credenciados
para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso náo será, sob nenhuma hipötese, superior ao
valor efetivamente pago por mim para as respectvas despesas,

O cecil

2. Contrato de Adesäo

Proposta n 5160954

9.0 beneficio cobrr as despesas com senvigos médico hospltalare relacionados no “Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde”, isttuido pela ANS, no vatamento das doengas codificadas na versáo 10 da Ciassficagáo
EstatsticaIntemacional de Doengas e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), da Organizagáo Mundial da
Saúde (OMS), observada a abrangéncia das condigóes gerais deste beneficio.

10. Além das coberturas referidas no item 9, este beneficio pode oferecer, conforme as condigóes de cada
plano, coberturas e/ou beneficios adcionais também coberturas e/0u beneficios opcional (desde que con
tratados), detalhados no Manual do Benefciäro, que receberei após a aceltacáo desta Proposta.

11. As coberturas excluidas do benefleio sáo aquelas que náo se incluem no “Rol de Procedimentas e Eventos
em Saúde”, da ANS, nem nas demais coberturas eventualmente oferecidas por este beneficio, sejam elas
coberturas adiionais ou opcionais (quando contratadas), bem como as despesas näo cobertas citadas na Lei
n° 9.656198 e nas normas regulamentares da ANS, cujarelacáo está detalhada no Manual do Benefiiri.

112. 0s prazos de caréncia säo os períodos nos qual nem eu nem meu(s) beneficiáno(s)dependente(s teremos.
‘eto a determinadas coberturas, mesmo que em ia com o pagamento do benefício. Haverá prazos de caréncia
para utizacáo do benefíco, conforme tabela indicativa ababo. Para fetos de isengáo de caréncias, devem-se
obsenvar as normas regulamentares da ANS e a legsiaçäo em vigor e, se hower redugäo de caréncias, deve-se
obsenar o Aditwo de Redugdo de Caréncias que acompanha esta Proposta,

[hen __ Tesbenures, servigos médics e hospilares caricias contretais ]
D ‘anders de ug cu emergini, real

Consultas médias; exames de anâlses clnicas o
Hstactopatolôgens, exeto os constantes dos tens
subsequentes; exames radioiogons simples sem contraste;
a exames e testes oftlmol6gcos; exames e testes

Slomnolarngolögeos, exceto videolarngoestroboscopia
‘computadorzada; elvocardiograma convencional;
‘elettoencefalogama convencional;inaloterapia e proves
funcionas respratönias.

Procedimentos ciirgicos de porte anestésico O (zer) realizados
em consulto; densitometia óssea; montorizacáo ambulatonal
Ga pressäo arterial; endoscopias diagnösticas realizadas em,
e consultó; exames e testes aergolögeos; exames radiológicos
com contraste, exceed fet os constantes dos ens
Subeoquentes: fisoterapa; eletocardogafa dinämica (ote;
testo ergomético; urassonografa, à excecáo das constantes dos!
tens subsequentes; perl bifsco feta etococardiogafia. |

180 (conto e oitenta) dias

180 (conto e otenta) das

Utrassonogafa morfológica; dopplertusometa e RE

® \deolaringoestroboscopia computadorizada, 180 (em ets) a

E Esocardiogafaleco-doppler utrassonograia com doppler. 180 (cento e otenta) das
‘Exames de andlises cinicas pelo método de pesquisa PCR. e

E istostopatológicos por histoquímica;hibridzacao molecular; | 180 (cento e oltenta) das

pesquisa de aritcorpos ant: HTLV I (HIV) - Wester Blot.
| Eltroenoefalograma prolongado; mapeamento cerebral;

6 polssonografia; potencial evocado; eletomiogratia€ 180 (conto oitenta) días
| etroneuromiografa.
| Medicina nuclear, Ontlografa; mielogafa; tomografa
# ‘computadorzada; ressonancia nuclear magnétca 180 (certo oitenta) días

acupuntura e itotrpsi.

3. Quaticorp

Item Coberturas, servigos mödicos hospital

Esames diagnósticos elou ciurgas por vdeo: endoscopias

ue no possam sr rends em const: arco

diagnôstica e terapéutica; itemacdes clínicas ou eúrgicas:

fomecimento de prôteses e órtses igadas a0 ato cri!

Intemagdes para tratamentos cinicos ou cuicos

r decomentes de transtornos psiquläticos © quadro de 180 (cento e
Intoxicagdo ou abstinéncia provocados por alcodkamo ou citenta) das

outrs formas de dependéncia química; psicoterapia; crurga

refratia (comegáo de miopía e astgmalismo); transtusso.

de sangue e hemodervados; angigrafa: angioplastia;

arterografi; cneangocoronanografa; procedimentos de

hemodinámica; neuromadiologer redologa intensencionista,

Didise pertonia; dise pertoniaL CAPD; hemodáise;
‘ransplante de rim, cémea e transplante autólogo de medula

3 ese, quota: raotrpa: sinon ssortagea’ | 280 (entoe
(Guando contratada), todos os dats atendimento
bios ndo elencados nesta tbe de caren. u
K Parto a temo. [300 (verentos) dias |

13. Doenga ou leo preexistente 6 aquela da qual eu ou meufs) proponente(s) dependente(s) saibalmos) ser
Portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou connecido, devendo declaré-ia na “Declaragao de Saúde”
‘que ecompanha esta Proposta. Havendo na “Declaragáo de Saúde” a informagáo de doença(s) ou lesáo(bes)
precxistente(s, poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a qual admite,
por um período inintemupto de 24 (unte e quatro) meses, contados a partir da data de inicio de vigéncia do
beneficio, a suspensäo da cobertura para Procedimentos de Ata Complexidade (PAC), letos de alta tecnologia
e procedimentos cirgicos, desde que relacionados Als doenca(s) ou lesdo(Ges) preexistente(s) deciaradals)

14. Depende de Validacáo Prévia de Procedimentos (VPP) pela Operadora a realzagáo de: () senigos aux
res de diagnose; (i) servigos auliares de terapia; (1) exames especialzados; (M) procedimentos e tratamentos
specialzados: 4) intemagöes; e 1) remogóes, conforme condigôes constantes do Manual do Benefciár.

15. As características do benefici relatvas a: () sogmentagäo assistencal (1) padráo de acomodagso em
intemagäo; e (í) abrangéncia geográfica estáo definidas na página 2 desta Proposta e, assim como a área de
ätuaçäo, também constam do Manual do Beneficio,

16. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do beneficio, bem como sua forma, serdo aquelas
Indicadas na página 3 desta Proposta, sendo que a falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará
‘muita compensatón de 10% (dez por cento) sobre o referido valor mensal do beneficio e acréscimo de juos
de 1% (um por cento) ao més sobre o valor tota do benefcio. Uma vez que a Administradora de Beneficios
srante as obrigagóes dos beneflelärlos constantes do contato coletvo mantido com a Operadora, nas
Condiçées estabelecidas, notadamente as pecuniáris, a eventual inadimpléncia dos beneficiários pode ina:
bilzar o projet idealizado, criado e implantado, como seu respecto objetivo e resultado final, em detrimento
da coletiviade à qual os beneficiários se vinculam. Para que isso náo ocora, a Administradora de Bene-
ficios deverá serressarcida pelos beneficiários, a título de multa compensatória, em 10% (dez por cento)
des obrigagóes pecuniérias devidas, como indenizacáo pelos seus custos e prejuizos sofidos, suportados e
resultantes, seja da utlizagäo de recursos pröpros, comprometendo o seu capital de gro © os seus invest
mentos, seja da captaçäo, junto ao mercado financeiro, dos recursos necessários à garantia da inadimpiéncia
Gos beneficiários, a fm de, com isso, impedir a invabilzacáo deste proeto de beneficio coletvo por adesdo,
sem prejuzo dos juros de 1% (um por cento) ao més sobre o montante devido. No periodo de inadimpléncia,
poderé ocorer a suspensäo automática do beneficio, cuja utlizagáo somente será restabelecida a partir da

4. Contrato de Adesáo

<uitagdo dl) valores) pandent(),acrescin() dos encargos supractados,ebsenade a possbicade de
Cencslamerto,cnfome deposo no tem 19 desta Proposta.
17. ncopondenement da dt d mina Prposa, ings de nt sor mudas de aa we
valor mensa do beneficio poder ste os gum dle de reiste por mudance de faa tária |
tes resiste: ()rejusto anual (mancoro eos por | Fa tá
indice de salade), que ocore quando ô tr. [A 18 ares
gee cise aco seg men eu [De 6 ans 378
novas tecncogas, nunca oconendo, prem, em ara |
perociodade tenor 22 (Soe meses condes do [2224828 res | 24.96%
data de assinatura do contrato coletivo ou da ültima | De 29 a 33 anos LA
'splcagb do ease anu 1 ejuste por mudanga
de año ets, que ovore quando © benotiióno
completa uma ade ue uvapassa int da fa
tr em quese encanta, conforme tel:
{i resjuse em cual) ptes, que venal
à ser tomado(s) pela ANS, cottaso() ente à
Administradora de Beneficios ea Operadora al
de previamente comunicedo(s 0 benefice

18. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Beneficios toda e qualquer alteracáo
cadastral, tal como a eventual perda de elegíbiidade e 0 cancelamento da adesäo 20 beneficio, respeitanco
(0s prazos e as condigóes constantes do Manual do Beneficiario.

19. Poderei solicitar o cancelamento do beneficio à Administradora de Beneficios, observados os prazos e
as condigoes constantes do Manual do Beneñciáno. O beneficio poderá ser cancelado pela Administradora
de Beneficios no caso de perda da minha elegblidade ou pela falta de pagamento do valor mensal té o
‘timo dia da vigéncia referente ao més no pago. A vigéncia do beneficio nao se confunde com a data de
vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, período de wgéncia mensa. No
caso de cancelamento do beneficio, haverá minha exciusdo e a de meu(s) beneficiórios) dependenteis)
sem prejuzo da cobranga do(s) valores) náo pagos), incluidos Juros e multa.

20. No caso de cancelamento do beneficio, devolverei imediatamente à Administradora de Beneficios
08 cartes de identifcacáo dos) beneficiáio(s), assumindo todas as responsablldades chi, criminais e
manceiras por toda e qualquer utiizaçäo indevida do beneficio, incluido a utizacáo por tercelros, com ou
sem 0 meu conhecimento,

21, Nao haverá nenhuma continuidade deste benaficio nas hipóteses prevstas nos artigos 30 e 31 da Lei
n° 9.656198, que cuidem da continuidade assistencial em casos de demissäo e aposentadoria em contratos
coletnos empresarais, hipöteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefíco.

22. Podere postular nove adesáo ao beneffclo, após ser feita nova andlise e acetacéo das conciçées de minha
elegbllidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. Anova adesáo poderd estar sujeta ao cumprimento
de nous prazos de caréncia para ou totais, de acordo com os normatwos da legslacso em vigor.

23. Porablidade de Caréncias é a contratagdo de um novo plano de saúde, individual ou familiar ou coleto
por adesäo, regulamentado pela Lei n° 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na ANS, em uma mesma
‘peradora au em outra operadora, contratacáo essa na qual o beneficiärio estará dispensado do cumpr-
‘mento de novos periodos de caréncia e Cobertura Parcial Temporéra (CPT), conforme disposto na Resolucáo
Normativa 186 (RN 186), da ANS, e suas posteriores atualzagóes. Quando a solcitagäo de Ingresso no
beneficio ocorrer através de Portablidade de Caréncias, deverdo ser observadas e atendidas as condigóes
específicas constantes no "Pedido para fins de Moblidade para Portabilidade de Caréncias”, documento esse
‘due deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que atende ao disposto na RN 186 e suas.

DO. |

5. E n° 5160954
as ua ==

posteriores atualizagóes. Nesse caso, é corto que as informagóes referentes ao inicio de vigencia do beneficio,
ds caréncias e à Cobertura Parcial Temporéra (CPT), nas paginas 1, 5 e 6 desta Proposta, tomam-se sem
feto, passando a vigorar o estabelecido no referido “Pedido para ins de Mobildade para Portablidade de
Caróncias.

24. Devo encaminar prontamente à Administradora de Beneficios e/ou à Operadora, quando qualquer
‘uma delas solicitar, documentos complementares © comprobatörios referentes a todas as informagóes ora
ectaradas.

25. Poderel desistr desta Proposta, sem nenhum Ónus, desde que tal decisdo seja comunicada por escrito
à Administradora de Boneficios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha
assinatura neste Instrumento, autorizando a cobranca da taxa de angariacáo e do valor mensal do beneficio,
‘caso esse prazo náo seja observado.

28. 0 Foro para dirmir quaisquer questöes oriundas da presente Proposta é 0 do meu domi.

ARF- Intermediagio de Negócios Lida

CASO DE DÚVIDA, LIGUE PARA:
Corra oe eros Quico:

picos

6. Declaracáo - Plano Referéncia

5160954

Aal

Provoxente mTULAR

Declaro que efi fereida contrat do Plano Unimed ReferénciaAdesdo, com regis na ANS n° 459,31808-
9, pela Unimed Rio — Cooperatha de Trabalho Médico do Rio de Janeiro Lida., CNP n° 42.163:88:/0001-01,
com registro na ANS n° 393321, de acordo com a Lei n° 9.656/98 e suas atualizagóes, mas que opti pela
contrataçäo do plano defindo no tem ‘Pano de Saúde Pretencido", na página 2 (dois) do Contrato de Adesso
(“Proposta”).

7. Carta de Orientacáo ao Beneficiario

Proposta 5160954

SANS ES

CARTA DE ORIENTAGAO AO BENEFICIARIO
Prezado(a) Benefcirio(a),

A Agéncia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituigdo que regula as atividades das operadoras
de planos privados de asistécia à sade, e tem como missio defender o interesse público vem, por meio deta,
prestar informagdes para 0 preenchimento da DECLARAGAO DE SAUDE.

‘0 QUE É A DECLARAÇAO DE SAUDE?

Éo formulário que acompanha o Contato do Plano de Saúde, onde o bencficiário ou seu representante
legal deverá informar as doengas ou lesdes preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da
contraaçäo do plano, Para © seu preenchimento, o beneficiario tem o direto de ser orientado, gratuitamente,

| por um médico credenciado referenciado pela operadora. Se optar por um profisional de sua livre escolha,
assumir 0 custo deta opgio.
Poranto, se o beneficirio (vocé) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema.
de satide do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identiicou alguma doenga ou leso, esteve
internado ou submeteu-se a alguma ciurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENCA OU LESAO.

AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER PORTADOR

NO MOMENTO DA CONTRATACAC

+ Aoperaora NAO poderá impedido de contrat o plano dese. Caso sto ocoma,encami denna à ANS.

| + A operadora ever fereccr:cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORARIA (CPT), podendo
ainda ofrecer o Agravo, que € um acréscimo no valor da mensalidad, pago ao plano privado de asssténcia |
sale, para que se poss utilizar toda a obertura contratada, aps ox prazs de caréncin contrat

+ No caso de CPT, haver resto de cobertura paa cirugias, ets de alta tecnología (UTI, unidado
coronaria ou neonatal) procedimentos de alt complexidade - PAC (tomograña, ressonáncia, ct.)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à docnga ou co declarada, até 24 meses, contados desde a assinatra |
do contrato. Após o periodo máximo de 24 meses da assnatura contrat cobertura pasará a ser integral
de acordo com o plano contratado

+ NAO haverá resrigdo de cobertura para consultas médicas, intemagdes ndo cirúrgicas, exames € |
procedimentos que no sejam de ata complexidade, mesmo que relacionados à doenga ou es preexistent |
declarada, desde que cumprdos os prazos de carencias stabeecias no contrato, |

+ No caber alegato posterior de omiscio de informaso na Declaracio de Side por parte da operadora
para eta doença ou esto,

AO NAO DECLARAR AS DOENCAS EJOU LESOES QUE O BENEFICIARIO SAIBA SER |

PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATACÄO:

+ A operadora poderá suspetar de omissdo de informaçäo e, neste caso, deverä comunicar imediatamente
ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS,
denunciando a omissio da informaçäo.

+ Comprovada a omissio de informacdo pelo beneficiario, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por
FRAUDE e responsabilzáo pelos procedimentos referentes a doença ou leo nio declarada.

+ Atéo julgamento final do processo pela ANS, NAO poderi ocorrersuspensto do atendimento nem resciso.
do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia 4 ANS.

8. Carta de Orientacáo ao Beneficiário

Proposta n° 5160954

SANS eens

ATENÇAO! Se a operadoraoferecer redugdo ou isengio de caréncla, isto ndo significa que dará coberta
assisteneial para as doenças ou lesdes que o beneficiario saiba ter no momento da assinatura contrat
‘Cobertura Parcial Temporária - CPT - NAO € caréncia!

Potato, obeneficiron deve deixar de informarse posuialguma doeng u eso ao preencheraDoclragäo
| ae aude!

+ Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade ~ PAC, acesse o Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no enderego cletrónico: wwwaans.gow.br- Perfil Benefciário.

Em caso de düvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da
ANS - wwwans.gov.br = Perfil Benefciário.

Beneficiario Intermediário entre a operadora «o beneficiario
u m7
Local Data Local Daw
Nome: u
Assinatur: 7

a

9. Proposta n°

10. Se ae e mato no i 2
Été) EEE sh)

Di ESONSABILIDADEDO PROPONE BAND
Am remains rc o o LR D pan cu
D D openers mo der

LS nr nor puro o Duar She prete à oe
ee

‘ent a ere pc sr nro ang

11. Propostan’ 5160954

Declaro para os devidos fins e efeitos que:
(tenho conhecimento e total concordäncia de que a omissáo e/ou prestaçäo incoreta ou parcial de
informagóes relevantes poderdo caracterizar como fraude a adesáo ao presente beneficio;
(A). € optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora.
3 opti por ser ortentado por um médico de minha Ive escola e confanga.
{dispense a presenga de um médico orientador.

12. Aditivo de Reducáo de Caréncias

5160954

Proposta n°

| Este Adio de Redugäo de Caréncias é part integrante da Proposta acima referida e visa conceder prazos
‘de caréncia reduzidos, contados a partir do inicio de vigöncia do beneficio, aos proponentes elegues a essa.
reduçäo, de acordo com a “Tabela de Caréncias” e as regras estabolecdas a seguir:

DE NAS .

| 24 (inte | 24 (inte
A | Atendimentos de urgéncia ou emergéncia. | equatro) | equatio) | Oro) 0er)
| har hor

‘Consultas médicas; exames de análises
clínicas e histocitopatolégicos, exceto
os constantes dos itens subsequentes;
exames radiológicos simples sem contraste
exames e testes oftalmolôgcos; exames | 180 (cento| 24 (inte
8 |e testes otominolaringolôgicos, exceto ecitenta) | € quatro) | 0 (ero) | 0 (zero)
videolaringoestroboscopia computadorizada;| dias horas
eletrocardiograma convencional:
eletroencefalograma convencional;
inaloterapia e provas funcionais
|respiratónas.
Procedimentos cinúngicos de pone
anestésico O (zero) realizados em
Consultério; densitometia éssea;
‘monitorzacdo ambulatorial da pressáo
‘arterial; endoscopias diagnósticas

realizadas em consultöios; exames e testes | 180 (cento| 90
© [alergológicos; exames radiológicos com | e oitenta) | (noventa) 0 (zero) | 0 (zero)
: contraste, exceçäo feita aos constantes dias des

dos itens subsequentes; fisioterapia
eletrocardiograña dinámica (holten; teste
ergomético; ultassonografa, à excegáo
das constantes dos itens subSequentes;

perf blofsico fetal e tococardiograña.

Ultrassonografia morfológica; [180 (cento | 90

» lose. aout | om | cam | oe

Bi” remis |" | "a

~~ [Esames de andlises clinicas pelo método |
E ii UA _ ©

5 | nen ton men lement | Goma’ | ten). | tas
Posaune ve andcomes nme D | ase | "aes
ears es = i
Eletroencefalograma prolongado; er

a mar EEE
en mg on) | (nena) | 00

eletroneuromiograha.

Cr

13. Aditivo de Reducáo de Caré

Proposta n° 5160954

‘Medicina nuclear; cinilograf; miclograña; | 180 (cento | 180 (cento T
tomografía computadorzada; ressonäncia | eoitenta) | eoïenta) | O (zero) | 0 zero)
nuclear magnética; acupuntura e Itoripsia. | dias dias

Exames diagnósticos e/ou cirurgias por
video: endoscopias que náo possam ser
realizadas em consultório; laparoscopia
¡diagnóstica e terapéutica Intemagdes.
clínicas ou crúrgicas; fomecimento de
próteses e Ortes igadas ao ato crúrgico;
Intemagoes para tratamentos clínicos

ou crúrgicos decorrentes de transtomos.
psiquiátricos e quadro de intoxicagáo ou
abstinéncia provocados por aleaolismo

ou outras formas de dependéncia
‘quimica; psicoterapia; eirurga refratva
(corregao de miopía e astigmatismo);

180 (conto | 180 (cento |
eoitenta) | eottenta) | Ofzero) | 0 (ero)
dias dias

transfusdo de sangue e hemodervados;
angiografa; angjoplastia;arteriograto;
cineangiocoronariografa; procedimentos de
hemodinámica; neurorradiologia; radiologa
intervencionista,

Diálise pertonial ddlise pertonial-CAPD;
hemodiálse; transplante de rim, cómea.
e transplante autélogo de medula óssea;
"quimioterapia; radioterapia; assisténcia | e oitenta) | eoitenta) | © (zero)
"odontológica (quando contratada); todos | — días dias
os demais atendimentos médicos nao
elencados nesta tabola de caréncias.
300 300 300
tos) | (uezentos) | (vezentos) | 0 (zero)
dias ‘dias dias

14. Proposta "5160954

ATENCAO: NAO haverá reducáo de caróncias, em nenhum caso, para:

+ Proponentes que se encontrem intemados na data de assinatura desta Proposta.

Rogras para a “Roduçäo de Caréncias 1”:

+ O item "A" das caréncias contatuais da “Tabela de Caréncias” náo será reduzido:

+ 0 item “8° das caréncias contratuais da “Tabela de Caréncias” ser reduzido de 180 (cento e oitenta)
dis para 24 (vine e quatro) horas;

+ Os tens °C", *D”, “E”, “F” e "6" das caréncias contatuals da “Tabela de Caréncias” seráo reduzidos
de 180 (cento e oitenta) días para 90 (noventa) dias;

+ NAO haverá redugáo de caréncia para os itens “H', “I” o "3" © nem para parto a termo (tem “KC
‘das caróncias contratuais da “Tabela de Caréncias”.

Só haverá a "Redugäo de Caréncias 1” para o proponente (ttuar ou dependente):

+ Sem um plano de saúde anterior.

* Com um plano de saúde anterior que oferega somente cobertura hospitlar OU padräo de
acomodagäo em intemagáo coletio.

Que possua um plano de sade anterior que náo seja similar ao beneficio decorrente desta Proposta
EJOU que possua um plano de saúde anterior de operadora que náo conste da “Relagáo de
operadoras congéneres” listada na página 18.

Que possua um plano de saúde anterior, ainda que similar ao beneficio decorrente desta Proposta e
constante da “Relaçäo de operadoras congéneres” tada na página 18, mas que esteja com atraso
o valor mensal do beneficio por periodo superior a 30 (tinta) dias, considerando-se a data do inicio
de vigdncia do beneflio decorrente desta Proposta.

Rogras para a “Roduçäo de Caréncias 2":

+ Oitem"A' das caréncias contratuais da “Tabela de Caréncias” será reduzide de 24 (vinte e quatro)
horas para zero;

+ 0 tens “8”, "C', “Dr, “E”, °F", 167, "H!, 1 € 9" das caréncias contratuais da “Tabea de Caréncias”
pr a am ne

+ NAO haverä redugäo de caréncia para parto a termo (tem °K" das caróncias contratuais da
“Tabela de Caréncias”.

Só haverá a "Recugáo de Caréncias 2° para o proponente (tar ou dependente)

+ Que possua algum plano de sale ou seguro Saúde similar ao benefico decorente desta Proposta,
de operadora constante da "Relagäo de operadoras congéneres” listada a seguir, por no mínimo 12
(daze) meses ninteruptos. Além disso, o plano ou seguro anteriormente contratado pelo proponente.
ee estar ato ou com inadimpléncia de, no máximo, 30 (tinta) das anteriores 20 Incio de vigéncia
do beneficio decorrente desta Proposta.

Regras para a “Redugäo de Caróncias 3":

+ 0 item A das caréncias contratuais da “Tabela de Caréncias” será reduzdo de 24 (unte e quatro)
horas para zero;

+ Os tens "8", °C", "D", EF, “6”, "HI, ‘1° € J" das caréncias contratuais da “Tabela de Caréncias”
Seräo reduzidos de 180 (conto e otenta) las para zero;

+ O item “K das caréncias contratuais da “Tabela de Caréncias” será reduzido de 300 (tezentos) dias
para zero;

15. Queues le E Proposta n° 5160954

Só haverá a "Redugäo de Caréncias 3" para proponente (ttular ou dependente):

+ Que possua algum plano de saüde da Unimed Rio similar ao beneficio decorrente desta Proposta,
Por no mínimo 12 (doze) meses ininterupto. Além disso, o plano anteriormente contratado pelo
proponente deve estar atvo ou com inadimpléncia de, no máximo, 30 (tinta) dias anteriores ao inicio
de vigéncia do beneficio decorrente desta Proposta.

|Atendidas as condigöes para a redugäo de caréncias, deve cada proponente, brigatoriamente, anexar cópia
leghel dos documentos a segui, para análise e aprovagao da Operadora.

Para proponentes oriundos de planos de saüde individuals ou familiares:

la) Comprovante de inicio no plano de sale anteriormente contratado (cópia do contrato OU cando de
identcagäo);

b) Copia dos 3 (rs) últimos recibos de pagamentos quitados OU deciaragäo da operadora congénere, em
papel timbrado com carimbo de CNPI. informando a data de inicio no plano de sale, condigóes de
pagamento e relagdo dos beneñcióios (ular e dependent).

|ATENGAO: se o plano individual anterior for Unimed Rio, também é necessário anexar cópia legvel do CPF

[do titular e dos dependentes maiores de dade.

¡Para proponentes orlundos de planos de saúdo coletivos omprosariais ou por adesáo:

la) Deciaracáo da operadora ou administradora de beneficios (nesse caso, para proponentes ortundos de
um contrato coletwo por adesäo), em papel Umbrado com carimbo de CNP), informando:

+ operadora contratada;
+ üpo de plano e padráo de acomodagáo em intemacáo;
+ relagáo de benefiiáios (Utular e dependentes), com as respectivas datas de inicio e fim da cobertura.

|ATENGAO: se o plano coletivo empresarial ou por adesäo anterior for Unimed Rio, também 6 necessério|
[anexar cépia legvel do CPF do titular e dos dependentes maiores de idade.

Ami Assim Bradesco Dix
Golden Cross Itauseg Marítima (Executvo le) Porto Seguro
SulAmérica ‘Tempo Saúde (Unibanco) UNIMEDS

[Outras operadoras e planos de autogestáo: sob consulta

Titular
Dependente 1
Dependente 2
Dependente 3
Dependente 4
Dependent 5

16. PA OO
|
Aion | |

Declaro terrecebido cópia deste Ado de Redugäo de Caréncias e estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possiblidade de redugáo de caréncias será anallsada de forma individual, para
cada proponente, e de que essa possiblidade está subordinada à anälise e aprovacóo de documentos
por parte da Operadora, Estou ciente também de que os proponentes que náo se enquadrarem
nas condigóes descritas neste aditivo e náo forem elegiveis à redugáo de caréncias deveráo cumplir
integralmente as caréncias descritas no Manual do Benefciáno.

COS A

‘ARP Tee de Neg LE
Senora dire
ae gu coast

17. desäo ao Seguro Protecao Financeira Premiadal

DE ADESAO AO StcuRo Prorsgko Fax a E. =
Proponente do seguro: É a pessoa física Proponente Titular do plano de saüde;

Seguradora Zurich Minas Brasil Seguros SA, CNP! nf 17.197.385/0001:21. Registro SUSEP n° 05495. |
. Estipulante: Quaicorp Administragäo € Senigos Ltda, CNP) n° 03.609.855/0001-02;,

, Corretora: PraxiSolutions Consultoria de Negócios e Corretora de Seguros Ltda., CNP)
m 05,600.196/0001-79, cédigo SUSEP n° 10.0584711;

5, Condigóes do seguro: O seguro Protegáo Financeira Premiada, objeto desta Proposta de Adesáo,
regularse-á pelas Condigóes Gerais e Particulares disponivis no site www.zuichseguros.com br, que
säo parte integrante desta Proposta, Sendo suas indenizagdes relacionadas ao valor total da cobranga,
corespondente a todos os produtos pagos via boleto ou débito automático em conta-corrente, em
Conjunto com o plano de saúde, conforme item 8 abalxo. A aceitagäo do seguro Proteçäo Financeire
Premiada está sujeta à análise do fisco pela Seguradora e está condicionada à aceitacáo do
proponente no Contrato de Adesáo ao plano de saúde, coletivo por adesäo. O Proponente ejou
‘0 Corretor de Seguros declaraím) que tevelveram) prévio conhecimento das Condigóes Gerais e
Particulares do seguro, dsponieis no ste www zurichseguros com br

6. Custeio do seguro: O pagamento do prómio do seguro Protecáo Financeira Premiada é de intera
responsablidade do segurado;

7. Prazo de vigéncia do seguro: O seguro Protecáo Financeira Premiada vigpraä pelo prazo determinado,

de 36 (tinta e seis) meses, tendo a Seguradora a faculdade de náo renovar o seguro na data de

vencimento, sem a devolugáo dos prémios pagos. A data de inicio da vigéncia do seguro Protecáo

Financeira Premiada correspondera à data de aceitagáo do proponente no beneficio de saúde;

Coberturas: As coberturas do seguro Protegáo Financeira Premiada säo as seguintes

Limite máximo de

Coberturas Categoria profissional | Caróncia Franquia
| Valor correspondente
2 12 (daze) cobrancas
Morte Acidental | odas. Nao ha Néons. | mensais de até
RS 6.000,00

(seis mil reais) cada."

Profssionas assaarados né 6 (Geis) cobrangas
Desemprego | comuneulo empregatioa | 60 30 mensas de até
Imvoluntário | minimo de 12 (Goze) meses | (sessenta) dias. | (vinta) das. | RS 6.000,00
initeruptos om regme CI. (seis mi reais) cada.”
At 6 (sis) cobrangas
Incapacidade | Profssionas Iberais
60 15 mensais de até
Fisica Total fou autónomos
Licor once Gosserta) as. | ui) dus. | F5 600000 |

Premio mensat | 4% (quatro por conto), aplicados sobre o valor total da cobranga, correspondente
Premio mensa!) | a todos os produtos pages, via boleto bancário ou débito automático em
Seguro) | Conta-corrente, em conjunto com o plano de saúde.

“Se canino pro fs ect pura god NIG au tna rr ita am einen ar di

18. Adesáo ao Seguro Protecáo Financeira Premiad:

Proposta n° 5160954

(QQouaticorp | Zurich

9. Enderego na internet para obter o Certificado Individual do seguro: Uma vez aceito este

‘seguro, o Certificado Individual do segurado ficará à disposigáo no site waww.qualicorp.com.br;

10. Enderego na internet para obter o “Número da Sorte”: Uma vez aceito este seguro, o “Número
‘da Sorte" do segurado ficar disposigáo no ste www.qualicorp.com.br;

1. Estou ciente do disposto no artigo 79, da Circular SUSEP n° 302, de 19 de setembro de 2008,
qual prevé que “se o segurado, seu representante ou seu corretor de seguros fier declaragóes
inexatas ou omitir ircunstäncias que possam infuirna aceltagáo da proposta ou no valor do prémio,
ficaré prejudicado o direto à indenizacáo, além de estar o segurado obrigado ao pagamento do
‘rémio vencido”.

12. Estou ciente e concordo que o beneficiório deste seguro, para fins das coberturas de Desemprego.
Imoluntärio e Incapacidade Fisica Total Temporária, é o Estipulante. Nesse sentido, renuncio 20
direto de substtuir o benefciáo, nos termos do artigo 791 do Código Civil Brasileiro.

13. Estou ciente e concordo com o ato de que nao receberei as Condigóes Gerais do seguro Protegao

Financeira Premiada em versáo impressa (documento fsic), uma vez que este documento estará

cisponivel a qualquer momento no site wnw.zurchseguros,cor.br

Deciaro, para os devidos fins, que nesta data estou entre a fala etärla de 18 (dezoito) e 70 (setenta)
‘anos completos e que estou de acordo com a presente Proposta e suas condigdes contratuais, tendo
prestado todas as informagóes completas e veridcas, e que, ao preencher a presente Proposta, tomel
‘conhecimento, na integra, das condigóes contratuals do seguro Protecáo Financeira Premiada, inclindo
‘suas Condigdes Gerais, estando ciente de que estas se encontram disponiveis a qualquer momento no
site www. zurichseguros.com br.

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