Queimadura Térmica.ppt

Aula sobre Queimadura Térmica, Avaliação e Tratamento
Professor: Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico
UNIRV

1. Dr. Brunno Rosique

2. QUEIMADURAS
Dr. Brunno Rosique

3. INTRODUÇÃO
Conceito:
É umalesãodos tecidosorgânicos, com destruiçãodo
revestimentoepitelial, a partirde um agenteexterno
Classificação:
Térmica, Elétricae Química

4. HISTÓRICO
Préhistória: Controledo fogo
1500 aC: Usode pomadase poções
Celsus, Galeno, Parré, tratamentode queimaduras
Hipócrates: ``E o queo fogonãocura, deve-se considerer incurável``
Earle (séc. XVIII): Usode águagelada
Marjolan(séc. XVIII): Úlcerade Marjolan-Crônica
Dupuytren: Classificaçãode queimaduras, banhos

5. HISTÓRICO
Baraduc(séc. XIX): Hemoconcentraçãoqueimados
Underhill (séc. XX): Fisiopatologia
1942: Cope e Moore –ReposiçãoVolêmica
1952: Evans: Fórmulade Reposiçãode Evans
Baxter: Fórmulado Hospital Parkland-Cristalóide
1960: Fox-Tratamentocom Curativofechadocom Nitratode Prata
1970: Janzecovic-Excisãoprecocee enxertia2grau profundo

6. EPIDEMIOLOGIA
As queimaduras são a 4º maior causa de morte por injúria
unidirecional nos EUA
Estima-se que ocorrem um milhão de acidentes com
queimaduras por ano no Brasil
2/3 dos acidentes ocorrem dentro do ambiente domiciliar
58% das vítimas são crianças menores de 5 anos
O principal agente causal é líquido/alimento super aquecido
(térmica)

7. CLASSIFICAÇÕES
Quantoaoagentecausal
-Físicos: temperatura: vapor, objetosaquecidos, água
quente, chama, etc.
-Elétrico: correnteelétrica, raio, etc.
-Radiação: sol, aparelhosde raiosX, raiosultra-
violetas, nucleares, etc.
-Químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. e
-Biológicos:
Animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. e
Vegetais: o látexde certasplantas, urtiga, etc.

8. CLASSIFICAÇÃO
Quantoa profundidadeda lesão
1º Grau
Nãosangra, geralmenteseca
Rosa e todainervada
Nãopassamda Epiderme
Ocorrereepitelizaçãototal
Queimadurade Sol(exemplo)
Hiperemia(vermelhidão)
Dolorosa
Obs:Normalmentenãocheganaemergência

9. QUEIMADURA1º GRAU–ERITEMA

10. QUEIMADURA DE 2 GRAU
-Epiderme e parte da derme
-Bolhas (flictenas)
-Superficiais (tratamento com
pomadas)
-Profundas(Enxertia)
-Pode deixar cicatrizes
-Dolorosa

11. FLICTENAS-2º GRAU

12. FOTOS(2º GRAU)

13. Quantoa profundidadeda lesão
3º Grau
Atingetodososapêndicesda pele
Ossos, músculos(4grau?),nervos, vasos
Poucaounenhumador(destruiçãode nervos)
Úmida, Céreo
CorBranca, AmarelaouMarrom
Nãocicatrizaespontaneamente,
necessitade enxerto(nãoreepiteliza)
EspessuraTotal
CLASSIFICAÇÃO

14. ESCARA3º GRAU

15. 2 E 3º GRAU)

16. CLASSIFICAÇÃO
Quantoa profundidadeda lesão
4º Grau
NecroseTotal
Carbonização
Tecidonegro
Alta mortalidade
Amputações

17. CARBONIZAÇÃO4º GRAU

18. FISIOPATOLOGIA
Dois eventos resume a fisiopatologia das queimaduras:
Aumento da permeabilidadee Edema
Trauma Térmico –Exposição do Colágeno –Liberação de Histamina –
Permeabilidade capilar-Filtrado plasmático para o interstício-Edema Tecidual
–Hipovolemia
Ativação do Sistema Calicreína -Cininas-Aumento da Permeabilidade Capilar
Ativação do Sistema Fosfolipase-Ácido aracnóideo-Prostaglandinas-aumenta
Permeabilidade
Ativação da Via Tromboxano-Plasmina –Trombina –Edema tecidual

19. FISIOPATOLOGIA
Agressão do tecido
Vaso
Pele Exposição do Colágeno Liberação de Substâncias
Vasoativas

20. FISIOPATOLOGIA
Extravasamento de Plasma
(Eletrólitos , Proteínas e etc)

21. EDEMA

22. FISIOPATOLOGIA
Choque no Queimado :
-Agressão térmica –Aumento da permeabilidade capilar –edema tecidual –
Hipovolemia-Choque Hipovolêmico
-6-8H Fase de Choque : Aumento da Permeabilidade Diminuição de
volume –Aumento do Hormônio Anti diurético (ADH) -liberação de
aldosterona –Retenção de Sódio e excreção de Potássio
-Piora do choque : perda da barreira cutânea –aumento das perdas
insensíveis, diminuição da velocidade de circulação sanguínea –aumento
da viscosidade-piorando a lesão
Eritrócitos destruídos na área queimada –Acidose metabólica-depressão
miocárdica

23. FISIOPATOLOGIA
Alterações Metabólicas :
Catabolismo inicial
Liberação de Mediadores Inflamatórios
Descargas hormonais (Estresse-Eixo hipotalâmico-
hipofisário)-Hormônios do Estresse
Hipotalámo-Sinais Neuronais Aferentes-Estímulos de Dor –
Hipovolemia –Hipóxia –Aumento de Citocinas –FNT –IL6 e
IL8 –Aumenta o catabolismo (degradação de proteínas)-
Aumento do cortisol e catecolaminas –Dimuição do
anabolismo (diminuição do hormônio do crescimento e
testosterona)
Se essa resposta for incontrolada ela passará de protetora a
autodestruidora

24. FISIOPATOLOGIA
Alterações Metabólicas :
O gasto de energia pode ser superior a 2x o valor basal
normal
Gliconeogenese -´´diabetes do estresse´´( aumento do
glicogênio e cortisol)
Lipólise
Degradação de proteínas-Estresse oxidativo –Catabolismo –
diminuição de alanina, arginina, glutamina, leucina (AA)
Diminuição de sais minerais

25. FISIOPATOLOGIA
Imunidade:
1940-50: Reposição Hídrica –Sobreviveram a Fase de choque
1960-70: Homoenxertos-melhora sobrevida, porém grande
número de infecções
Imunodeficiência: Diminuição de Granulócitos, quimiotaxia,
depressão de células T (Linf. Helper)
Resposta Inflamatória Sistêmica
Radicais Livres, Peróxidos Lipídicos-Tempestade de Citocinas

26. FISIOPATOLOGIA
Fasesde Risco:
1º Risco–ChoqueHipovolêmico
Burn Shock
2º Risco–Perdade Eletrólitos
3°Risco–ChoqueSéptico
4°Risco -Acidose

27. FISIOPATOLOGIA
Perda da Barreira Mecânica
Alterações no Sist. ImuneInvasão de Bactérias
Diminuição da ação Fagocítica
e da atividade
Bactericidados Neutrófilos
Diminuição
das Ig
Sepse –Choque Séptico
3º Risco

28. FISIOPATOLOGIA
Resposta Metabólica
1º Fase
Hipometabolismo
Diminuição do DC
Diminuição do consumo de O
2
Liberação de subs. Vasoativas
( IL, Prostaglandinas, TNF-, Leucotrienos)
2º Fase
Hipermetabolismo
Aumento do Catabolismo
Liberação de Hormônios
Uso das reservas energéticas

29. FISIOPATOLOGIA
Resposta Metabólica(2º Fase)
Aumento do Catabolismo
e
Uso das reservas energéticas
Necessidade de recuperação
Cicatrização de Feridas
Circulação Hiperdinâmica
Impulso Respiratório
Fluxo Protéico
Proteínas –AA
Glicogenólise
Lipólise de Triglicérides
Liberação dos Hormônios
ADH
TSH(?)
GH
ACTH –Cortisol
Glucágon
Catecolaminas(Fator Chave)
Acidose
4º Risco

30. FISIOPATOLOGIA(RESUMO)
Agressão ao tecido
Mastócitos
Exposição
De
Colágeno
Histamina
APC
Sist. Calicreína
Cininas
Fosfolipase
Ac. Araquidônico
Prostaglandinas
E outros
Choque Hipovolêmico
1º Risco
Perda de Eletrólitos
2º Risco
Perda da Barreira Mecânica
Alterações no Sistema Imune
Invasão de Bactérias
Sepse/Choque Séptico
3º Risco
Resposta Metabólica
Aumento do Catabolismo
Liberação de Hormônios
Uso das reservas energéticas
Acidose Metabólica
4º Risco

31. ESCARAE SEUSPRODUTOS
Sucesso da ressucitação volêmica, porém ainda existe a imunodepressão
Excisão da escara precoce 72h pós queimadura (escara –tóxica –
Polímero Lipídico Proteíco LPC-Imunodepressivo-Maior Vilão do
Queimado) Diminui LPC e o processo inflamatório + Nitrato Cério(Liga
se ao LPC fixando a escara) com Sulfadiazina de Prata.
Ventilação
Nutrição enteral
Antioxidades
Antibiótico –Infecção precoce
Terapias antiiflamatórias (bloqueio de citocinas)+ Subst. de Pele

32. ATENDIMENTOPRIMÁRIOAOQUEIMADO
Uma das piores agressões ao corpo humano, associado a traumas,
quedas ou explosão.
Exame : ABCDEF-ABLS (Advanced Burn Life Suport)
A: Vias Aéreas –Queimadura de Supercílios, Cílios, Mucosa Nasla e Oral
(Edema de Mucosa-IRpA –IOT-Cricot) Queda-Colar Cervical
B: Inalação de fumaça + Gazes
C: 2 acessos venosos periféricos –cristalóide
D: Deficit Neurológico: hipóxia –
E: Expor : Retirar anéis, brincos, roupas
F: Fluid : Ringer Lactato

33. ATENDIMENTOPRIMÁRIOAOQUEIMADO
ExameSecundário:
-AvaliaçãoCompleta
-Circunstânciasda lesão
-AMPLA
-EspaçoFechado(inalaçãode fumaça)
Controle:
-Pararo processo(préhospitalar-retirarroupas, lavarcom água)
-PreucaçõesUniversaisde Proteção
-Controlesde ViasAéreas(02 emtodopacientecom queimaduramaior
que20%

34. ATENDIMENTOPRIMÁRIOAOQUEIMADO
Controle:
Circulação: RL em 2 acessos periféricos ( 2-4ml RL X PESO X SCQ) Nas
primeiras 8h ministrar metade do total calculado e 25% nas 8h e 25% nas
8h posterior.
Monitorar os sinais vitais
Tubo Nasogástrico ( SQC maior de 20%)
Sondagem Vesical ( Foley)
Alívio da dor ( Morfina EV)
Queimaduras de Extremidades ( escara-constrição –diminuição pulso
arterial –Escarotomia)

35. ATENDIMENTOPRIMÁRIOAOQUEIMADO
Escarotomia:
Queimaduras de profundidade total (necrose de coagulação +desidratação
tecidual) 48h-Carapaça-escara+ edema de partes moles. Isquemia distal
ou IRpA padrão restritivo (tórax) –atelectasia e pneumonia ( maior causa
de morte)
* Queimadura Elétrica: Síndrome de Compartimento ( P. intramuscular
maior que 25mmHg) -fasciotomia

36. ATENDIMENTOPRIMÁRIOAOQUEIMADO
Critérios de Internação:
Queimaduras 2°Grau > 20% SCQ Adultos ou >10% em crianças
Períneo, Face, Orelhas, Nádegas, Mãos, Idosos, co morbidades
Analgesia :
Maior de 2°grau-Opióides ev
Imunização
Tétano (adulto)
Difteria + Tétano + Pertussis -DPT(Criança menor de 7a)

37. CALCULANDOA ÁREAQUEIMADA
Wallace(1951) Regra dos Nove ( 9% -SEGMENTO)
Rápido
Prático
Fácilde
memorizar
Poucopreciso
Regrada Palma da
mãopacinete(1%)
Tabelade Lund e
Browder (faixas
etárias)

38. CALCULANDO A ÁREA QUEIMADA
LUND BROWDER
O maisavançado
métodode calculo
de áreaqueimada
Levaem
consideraçãoas
váriasfaixasde
idadecom precisão
Obs. Em caso de não existir um método
disponível pode-se usar a Palma da
mão como medida de 1% para o
cálculculo

39. REPOSIÇÃOVOLÊMICA
Parkland (Baxter) : 4ml RL X P X SCQ
Brooke Army Hospital: 2ml RL X P X SCQ
ABLS: Fórmulado Consenso2-4ml RL X P X SCQ(
queimadurasmaisprofundas, elétrica4ml)
*Diurese> 1ml X Kg X h
*Mioglubinúria(queimaduraelétrica): 4ml RL X P X SCQ (
Diurese> 75ml /h –ManitolS/N+ BIC
*Manutenção24h : 100ml/kg ( primeiros10Kg) + 50ml/kg
(11-20kg) + 20ml para cadakg acimade 20 kg.

40. HIDRATAÇÃO
Fórmula
Baxter e Parkland
4 ml de Lactato de Ringer
ou Soro Fisiológico
kg Área queimada
Composição do Ringer
Sódio
Cloro
Potássio
Cálcio
Lactato
A solução deverá ser administrada nas
primeiras 24 horas
½ nas 8 hs após trauma

41. TRATAMENTOCLÍNICO
Tratamentodo Choque-ReposiçãoVolemica-Transfusão
ÍleoParalítico: SNG ( SCQ>20%) Bloq. de bombade protons-Evitar
Úlcerade Curling
RX pulmonara cada5d (75% obitosdevidoSepse-90% iniciamcom
PNM)
Infecção: Secreção, odor, bx+ ATB IV (ExcisãoEscaratangencial)
Curativo: Sulfadiazinade prata1% (1X/d) açãoGram +
Nitratode Cério( fixaaoPolimerolipoproteico)
Aberto–Períneo, pescoço, face
Reepitelização: Vaselina