Queimaduras.doc

Resumo: Queimaduras Térmicas
Dr. Brunno Rosique
Cirurgião Plástico

1. Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto
Regente:Valdemar Mano Sanches
Queimaduras
Dr .Brunno Rosique

Introdução: Conceito é uma lesão dos tecidos orgânicos, com destruição do revestimento epitelial, a partir de um
agente externo. Térmica(comum no Brasil , principalmente em crianças menores de 5 anos), elétrica e química

Histórico: “ E o que o fogo não cura, deve ser considerado incurável”(Hipócrates)
H. Earle ( séc. XVIII): uso de água gelada edema
Marjolin: úlceras crônicas de seqüelas de queimaduras
Dupuytren: classificou em 6 graus pela profundidade e orientou uso de banhos
Baraduc ( séc XIX) :visão abrangente, hemoconcentração
Tomasoli e Bacelli: uso de soluções salinas
Frank Underhill ( séc.XX): fisiopatologia e bioquímica do queimado
Cope e Moore ,1942: perda de fluidos internamente
Evans, 1952: fórmula de reposição de fluidos , modificada no Brook Army Hospital (Fórmula de Brook- Evans)
Baxter, Mayere,Shires ( Parkland Hospital) Fórmula de Parkland: Cristalóides na solução de Ringer Lactato
Charles Fox ,1960 , combinou a sulfa + prata = Sulfadiazinato de Prata ( usado atualmente).Atualmente usa – se mais
o método fechado.
Usou - se enxertia p/ queimaduras de Espessura Total ,depois expansores de pele ( Tanner- Vandedut)
Z. Janzecovic, 1970, excisão precoce e enxertia de queimaduras de 2
o
grau profundo
Atualmente: Caráter nocivo da escara no sist. Imunológico (Complexo lipídico- Protéico) e o uso do Nitrato de Cério

Princípios Gerais: Classificação qto profundidade: Espessura Parcial ( 1
o
2
o
) e Total ( 3
o
)
1
o
Grau: Epiderme , eritema e dor, ocorre reepitelização total em 3-6d
2
o
Grau: Epiderme e parte da Derme, bolhas e flictenas. Superficial: rosada e cicatriza em 10-14d. Profunda:
esbranquiçada e cicatriza em 25-35d.estético
3
o
Grau: toda extensão da pele,profunda ,sem dor , não reepiteliza, aspecto céreo ,endurecido, sequelas deformantes

Fisiopatologia das Queimaduras

 Permeabilidade e Edema: Resumo da Queimadura
Trauma térmico  Exposição do colágeno  mastócitos  histamina  permeabilidade vascular filtrado
plasmático  edema tecidual hipovolemia
Ativação do Sistema Calicreína  cininas PV edema  ativação do Sistema fosfolipase -ácido aracnóideo
 Prostaglandina PV
Ativação do Sistema do Tromboxanedeposita na parede dos capilares pressão hidrostática 250%edema
Choque no Paciente Queimado:PV, perda da capacidade de membrana semipermeável do capilar (
Lei de Starling inoperante) , passagem de moléculas de 350.000 at p/ o interstício levando água (  edema )
 Choque hipovolêmico: Fase de choque : 6-8h ..... 18h retorno da permeabilidade......... 24h retorno total
Fatores Agravantes : desaparecimento da barreira cutânea,perdas insensíveis,da velocidade de circulação,
viscosidade , perda de eritrócitos destruídos, acidose metabólica, fator de depressão do miocárdio ( choque) ,
piora com a dor

Alterações Metabólicas no Paciente Queimado:  Catabolismo
DorHipotálamoHipófiseCortisol(Hormônios do Estresse)FNT,IL-1IL-6,IL8Catabolismo

2. Gliconeogênese, glicogenólise( Diabetes do Estresse), lipólise, perda protéica( Alanina,arginina,glutamina,leucina)

Queimaduras e Imunidade: Pacientes que sobreviviam a Fase de Choque sofriam infecções ( Imunodeficiência)
Granulócitos,fagocitose e Quimiotaxia, linf.T( helper cells)

Resposta Inflamátoria Sistêmica: SIRSSíndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos = Sepse ( Tempestade de
Citocinas)

Escara, Seus Produtos e Efeitos: tratamento atual Terapia de Ressuscitação ,Bloqueio de Imunossupressão (
interleucinas), Excisões Precoces, Ventilação, Nutrição Enteral, Antioxidantes, Antibióticos ( infecções )
Escarapolímero lipídico-protéico(LPC)”Grande vilão” Neutrófilos, imunossupressão

Tratamento Precoce e Agressivo: Excisão precoce 72h ( LPC) Imunossupressão
Uso de Nitrato de Cério+ Sulfadiazina de Prata ( liga ao LPC , bloqueando sua ação), Scheidegger
Substitutos de pele ( INTEGRA, ALLODERM)


Atendimento Primário ao Paciente Queimado

ABLS:
A: Vias Aéreas. Queimaduras em supercílios, cïlios, fímbrias nasais , mucosa nasal e oral ( edema e ins. respiratória
aguda )IOT precoce senão .... Cricotiroidostomia de urgência
Coluna Cervical: queda ,explosão
B: Ventilação: Inalação de Gazes ( CO) , Lesão pulmonar pós 24h, lábios vermelho cereja , escarro carbonáceo
C: Circulação: Choque hipovolêmico
D: Déficit Neurológicos: Hipoxia , embriaguez, AVDI( Alerta, est. Verbais, est. Dor, Insensível)
E: Expor : Retirar anéis ,brincos ,pulseiras
F: Reposição de Fluido

Exame Secundário: “cabeça aos pés”
AMPLA( Alergias, Medicações, Passado médico, Líquidos e alimentos ,Ambiente)




Princípios de Controle:
1: Parar o processo :Estabilização Pré-Hospitalar, remover roupas ,lavar com água, retirar do contato elétrico
2: Precauções Universais
3: Controle de Vias Aéreas: O2-100%( 20%),IOT precoce
4: Controle Circulatório: 2 acesso calibrosos ( 14-16J) ,RL morno, 2-4mlxPx SQ%( 8h 50%, 16h 50%)
5: SNE: Dilatação Gástrica (  20%)
6:SV ( Foley):melhor medida da hidratação
7: Alívio da Dor: Morfina IV
8: Pulsos Periféricos: Queimaduras Circulares, Escarotomia , Fasciotomia
9: Ventilação :Limitação escarotomia
10:Psicológico:
11: Suicídio

Escarotomia: queimaduras de profundidade total, necrose de coagulação em 48h forma uma carapaça ( escara) em
membros ( isquemia ) e tórax ( ins. respiratória)padrão restritivo, atelectasias e pneumonia.
Queimaduras elétricas Síndrome Compartimental em membros ( edema muscular, P25mmHg)fasciotomia
Modo : indolor, antisepsia com PVPI, incisão por toda espessura até tecido viável( Linha axilar, lateral), usar
Sulfadiazina de Prata 1%, nas incisões.

3. Critérios de Internação: Adultos: 2
o
g( 15-20%) e Crianças : 2
o
g(10%)
Sócio econômico, períneo, face( edema) , orelhas ,nádegas, mãos, elétricas , idosos,vias aéreas

Analgesia: Morfina ev: sedativo e ansiolítico ( escala de doses progressivas)
1
o
g ( banhos frios,analgésicos,72h)
2
o
g( sempre opióides ev)
3
o
g(analgesia devido áreas de 1
o
g e 2
o
g )
Ketamina usar em crianças( amnésica , sedativa, vômitos) + propofol

Cálculo da Superfície Corporal Queimada:
1951, Esquema de Wallace( 9:36:18 ou Regra dos Nove)
Método da Palma da Mão ( 1%)
Tabela de Lund e Browder ( Faixas Etárias)

Reposição Volêmica: Débito Urinário  1ml/ Kg/h
Usada Fórmula de Parkland: 4x Px AQ (RL)
Old Brooke: usava colóide
New Brooke: 2 x P x AQ (RL) .... elétricas 3 x P x AQ
ABLS ( Fórmula do Consenso ) 2-4 ml RL
Monafo: soluções hipertônicas SF0,9%

Imunização de Tétano