Quemados 2015

Quemados 2015

1. QUEMADURAS

Dr. Maximiliano Guerrero

2. PIELPIEL
EstructuraEstructura
•Capas
•Epidermis
•Dermis o Corion
•Hipodermis o Tejido celular subcutáneo
•Anexos cutáneos
•Aparato pilosebáceo
•Pelo
•Glándula sebácea
•Glándulas Sudoríparas
•Ecrinas
•Apocrinas
•Uñas

5. PIELPIEL
FUNCIONESFUNCIONES
Compartidas con otros órganos
•Percepción de sensaciones
•Cicatrización
•Inmunológica
•Regulación de la temperatura
corporal
•Metabolismo de vitaminas
Mayor órgano del cuerpo ;15% del
peso
•Excreción
•Absorción
•Barrera
•Expresión
•Balance de fluidos
•Sudoración
•Sebogénesis

6. • La quemadura es el trauma más
grave que puede sufrir un ser vivo.
• El paciente quemado es el modelo
más completo y complejo del
proceso inflamatorio, donde están
presentes todos los mediadores de la
inflamación.

7. •La piel humana resiste sin dañarse
temperaturas de hasta 44° C.
•Por encima de este valor se producen diferentes
grados de lesión.
• El grado de lesión está directamente
relacionado con la t° y con el tiempo de
exposición al agente causal.
•Desnaturalización de proteínas y perdida de
integridad de MP

12. Una quemadura es una lesión que
resulta de la exposición a llamas o
líquidos calientes, contacto con
objetos calientes, con cáusticos,
químicos o radiación, efecto de la
corriente eléctrica o de noxas
biológicas

14. Evaluación InicialEvaluación Inicial
Hacer un rápido examen que incluyaHacer un rápido examen que incluya
- Vía Aérea
- Signos Vitales
- Inmovilización de columna
- Déficit Neurológico
- Examen de lesiones concomitantes
- Patologías previas al accidente

15. LESION POR INHALACION DE HUMO
*Lesión térmica de la vía aérea: por aire y gases *Lesión térmica de la vía aérea: por aire y gases
calientescalientes
*Asfixia: por hipoxia y por gases tóxicos: CO, cianuro*Asfixia: por hipoxia y por gases tóxicos: CO, cianuro
*Acción irritante de los gases en vía aérea, sistema *Acción irritante de los gases en vía aérea, sistema
traqueobronquial y parénquima pulmonar traqueobronquial y parénquima pulmonar
originando traqueobronquitis neutrofílica y eventual originando traqueobronquitis neutrofílica y eventual
edema pulmonar no cardiogénicoedema pulmonar no cardiogénico

16. *Lesión térmica de la vía aérea

Presente en el 5-35% de los pacientes con Presente en el 5-35% de los pacientes con
quemaduras > 20% de la superficie corporal totalquemaduras > 20% de la superficie corporal total
Presente en el 75% de las muertes producidas por Presente en el 75% de las muertes producidas por
incendioincendio
Mortalidad global entre 58-65%Mortalidad global entre 58-65%

17. Fisiopatología:Fisiopatología:
Curso de la lesión: eritema, edema y ulceraciónCurso de la lesión: eritema, edema y ulceración
El edema puede producir obstrucción de la vía aéreaEl edema puede producir obstrucción de la vía aérea
El edema comienza El edema comienza 2-8 hs 2-8 hs de la injuria. de la injuria.
Puede presentarse antes de la llegada al servicio de Puede presentarse antes de la llegada al servicio de
emergencia o tener un desarrollo progresivo dentro emergencia o tener un desarrollo progresivo dentro
de las de las 24 hs.24 hs.

18. LESION POR INHALACION DE HUMO
Elementos de sospecha(S) y manifestaciones clínicas:
*Quemaduras faciales o en cuello (S)
*Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales(S)
*Historia de confusión mental , pérdida del estado de conciencia (S)
*Encierro en un ambiente en llamas(S)
*Explosión con quemaduras en la cabeza y en el torso(S)
*Paciente atrapado(S)
*Muertes de otras víctimas(S)
*Producción de gran cantidad de vapor(S)
*Niveles de carboxihemoglobina mayores al 10% en un paciente víctima de incendio(S)
*Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe
*Esputo carbonáceo
*Estridor (20%): tardío
*Ronquera (50%)
*Disnea -sibilancias (50%)
ATLS(modificado)

19. Vía aérea
El principio fundamental del manejo de la vía aérea en El principio fundamental del manejo de la vía aérea en
la victima por quemadura es la la victima por quemadura es la intubación temprana intubación temprana
y el control de la vía aérea, antes de que deteriore su y el control de la vía aérea, antes de que deteriore su
condición .condición .
Indicaciones : Indicaciones : protección, permeabilidad, insuficiencia protección, permeabilidad, insuficiencia
respiratoria y/ o ventilatoria, respiratoria y/ o ventilatoria, deterioro potencial.deterioro potencial.

20. Factores que agravan el Factores que agravan el
pronóstico pronóstico
•Edad: más de 65 o menos de 3 años.
•Embarazo.
•Localizaciones especiales: periorificiales, periné, cara, manos,
pliegues, vía aérea.
•Traumatismos asociados: TEC c / s pérdida de conciencia,
fracturas, tórax móvil, ruptura de vísceras, heridas abiertas de
tórax.
•Enfermedades previas: epilepsia, desnutrición, diabetes,
cardiopatías, enfermedades broncopulmonares, cáncer, IRC,
inmunodepresión.

21. InternaciónInternación
•AB mayor 10% SCQAB mayor 10% SCQ
•B todasB todas
•EléctricasEléctricas
•QuímicasQuímicas
•Patologías asociadas, traumaPatologías asociadas, trauma
•Zonas elocuentes: cara, cuello, tórax, periné, Zonas elocuentes: cara, cuello, tórax, periné,
articulaciones, mano, piearticulaciones, mano, pie
•Circulares de tórax, MMSS, MMII, cuelloCirculares de tórax, MMSS, MMII, cuello
•SocialSocial

22. REPOSICION
HIDROELECTROLITICA

23. TRATAMIENTO CLINICO INICIAL
REANIMACIÓN
Debe ser precoz, teniendo en cuanta la hora cero, que es el
momento en que ocurrió el accidente
Beneficios de la reanimación precoz
Evitar las consecuencias de la hipotensión (shock)
Evitar el íleo prolongado
Evitar el uso de drogas vasoactivas
Mejoría de la evolución local
Mejoría en la sobreviva

24. VOLÚMENES DE LÍQUIDOS A ADMINISTRAR
Las diferentes fórmulas para la administración de líquidos constituyen
una guía inicial, que deberá ser ajustada de acuerdo a la
respuesta.
Se utiliza la siguiente fórmula:
2 a 4 ml / Kg. de peso X porcentaje superficie corporal quemada/
24 horas
Del volumen estimado se administran:
50% en las primeras 8 horas ( a partir de la hora cero)
50% en las 16 horas restantes

25. TIPOS DE SOLUCIONES A ADMINISTRAR
Cristaloides
• Solución de cloruro de sodio 0.9 grs./lt
• Ringer lactato.
Las primeras 24 horas deben utilizarse soluciones cristaloides. La
composición de las mismas, salina normal o Ringer, tiene poca
importancia en cuanto a la calidad de la resucitación.
En las siguientes 16 horas se continúa con el mismo tipo de soluciones,
aunque puede reponerse las pérdidas insensibles con solución de dextrosa
al 5% (2000 ml) y la misma solución en caso de hipernatremia.

26. Coloides
• Plasma fresco.
• Albúmina.
• Dextran 40%
• Poligelinas y Almidones
Los coloides pueden ser utilizados pasadas las primeras 24 horas, cuando
comienza a recuperarse la permeabilidad capilar, Tienen por objetivo mejorar
la capacidad oncótica del plasma evitando un mayor pasaje de líquido al
espacio extracelular.
Analgesia: terapéutica fundamental y
necesaria siempre…….AINES, opiodes, etc.

27. CONTROL DE HIPOTERMIA

28. HIPOTERMIA
Recalentamiento:
*Recalentamiento externo pasivo
*Recalentamiento externo activo
*Recalentamiento interno activo
*Recalentamiento extracorpóreo

29. Errores comunes en el manejo de pacientes
quemados críticos
Área de manejo
•Manejo de vía aérea
•Reanimación
•Reanimación
•Cura de la quemadura
Error común Comentario
•Posponer la intubación hasta que aparezcan
signos de obstrucción
•Utilizar diuréticos en fase aguda como tto de
oliguria
•Ordenar los fluidos de reanimación con
alguna formula de reanimación siempre
•Realizar la cura de la quemadura antes de la
adecuada monitorización y estabilización
hemodinámica del paciente.
•Esperar signos de obstrucción
puede imposibilitar la maniobra
de IOT
•No corrige el trastorno
responsable del shock sino lo
agrava.
•Son útiles como guía inicial
posteriormente ajustar la
reanimación en base a diuresis
y/o signos de hipoperfusión
•La cura de la quemadura no es
una urgencia. debe posponerse
hasta estabilidad hemodinámica
y respiratoria garantizada del
paciente

30. EVALUACION INICIAL AL EVALUACION INICIAL AL
INGRESO EN LA URGENCIAINGRESO EN LA URGENCIA
•1- DIAGNOSTICO DE LA EXTENSIÓNDIAGNOSTICO DE LA EXTENSIÓN
(Superficie Corporal Quemada Total: SCQT)
•2- DIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDADDIAGNOSTICO DE LA PROFUNDIDAD
(Tipo de quemadura)

31. Diagnóstico de la extensiónDiagnóstico de la extensión
•Regla de la palma de la mano (útil en quemaduras irregulares).Regla de la palma de la mano (útil en quemaduras irregulares).
•Regla de los “nueve”Regla de los “nueve”

32. Regla de la palma de la manoRegla de la palma de la mano
•La cara palmar de la
mano del paciente
representa el 1% de la
superficie corporal.

34. NIÑOSNIÑOS
Por cada año de edad inferior a 9 se resta 1% a los
miembros inferiores y se añaden a la cabeza. Las
proporciones entre los demás segmentos corporales
permanecen invariables.
Edad en
años
0 1 23 4 5 6 7 8 9Adultos
% Cabeza 1817161514131211109 9
%
Miembros
inferiores
27282930313233343536 36

35. PROFUNDIDAD DE LA LESIONPROFUNDIDAD DE LA LESION
Tipo A
(Superficial)
•Hiperalgesia (intenso dolor).
•Eritema (rojizo).
•Flictenas.
•Buen relleno capilar.
Tipo AB
( Intermedia)
•Hipoalgesia (dolor escaso).
•Lecho rosado, pálido o moteado.
•Ampollas o no.
•Regular o nulo relleno capilar.
Tipo B
(Profunda)
•Analgesia (no hay dolor).
•Lecho blanco, pardo o marrón, negro.
•Escara dura.
•Nulo relleno capilar.

36. Quemadura de tipo “A”
ERITEMATOSA
Quemadura de Tipo “A”
FLICTENULAR

37. Quemadura “AB”
INTERMEDIA
Quemadura de Tipo “B”
PROFUNDA

38. GRUPOS DE GRAVEDADGRUPOS DE GRAVEDAD
Grupo I
Leve
Grupo II
Moderado
Grupo III
Grave
Grupo IV
Crítico
% Tipo
A
Hasta
10%
11 a 30% 31 a 60% 61% ó >
% Tipo
AB
Hasta
5%
6 a 15 % 16 a 40% 41% ó >
% Tipo
B
Hasta
1%
2 a 5 % 6 a 20% 21% ó >
Riesgo
de vida
Nulo Escaso Alto Máximo

Tabla de BENAIM

48. EVALUACION DE LA GRAVEDADEVALUACION DE LA GRAVEDAD
Índice de Garcés (válido para cualquier edad)
•Para pacientes > de 20 años:
edad ++ % de “A” x 1 ++ % de “AB” x 2 ++ % de “B” x 3
•Para pacientes < de 20 años:
40 –– edad ++ % de “A” x 1 ++ % de “AB” x 2 ++ % de “B” x 3

49. Evaluación del índiceEvaluación del índice (modificado)
•De 1 a 60 puntos = Grupo I: Leve.De 1 a 60 puntos = Grupo I: Leve.
•De 61 a 90 puntos = Grupo II: ModeradoDe 61 a 90 puntos = Grupo II: Moderado
•De 91 a 120 puntos = Grupo III: Grave.De 91 a 120 puntos = Grupo III: Grave.
• + de 121 puntos = Grupo IV: Crítico.+ de 121 puntos = Grupo IV: Crítico.

50. Reanimación refractaria
Se observa en las siguientes situaciones:
Reanimación inicial inadecuada.
Quemaduras masivas.
Lesión por inhalación.
Mayores de 55 años.
Ante un fallo de la reanimación, se continúa con la administración
de un aporte extra de soluciones salinas de un 30 % sobre el cálculo
inicial .

51. MONITOREO DE LA REANIMACIÓN
a.Parámetros clínicos.
V. urinario entre 30 a 50 ml/Kg./hs.
En las quemaduras eléctricas¨: 100 ml/Kg./hs. para evitar el daño
tubular por mioglobinuria
Estado de la conciencia.
Frecuencia cardíaca y tensión arterial.
Perfusión periférica (temperatura, relleno capilar).
Peso al ingreso y diario (ideal).
b. Parámetros bioquímicos.
Hematocrito.
Glucemia.

52. TRATAMIENTO LOCALTRATAMIENTO LOCAL
•Rasurado total de las zonas quemadas.
•Curación inicial bajo anestesia general.
•Determinación detallada de todas las lesiones.
•Tratamiento quirúrgico inicial.

54. Se difiere el manejo local, hasta que el
paciente se encuentre estabilizado.
Excepto en lesiones químicas que deben
irrigarse tan pronto como sea posible.

55. Curación inicial bajo anestesia generalCuración inicial bajo anestesia general
•Lavado completo con solución antiséptica
•Debridamiento superficial: eliminación de
flictenas, restos epidérmicos .
•Secado del paciente y recambio de campos
estériles.

58. Determinación detallada de:Determinación detallada de:
•Extensión y profundidad de las lesiones.
•Localizaciones críticas: zonas especiales.
•Grupo de gravedad.

59. Tratamiento quirúrgico inicialTratamiento quirúrgico inicial
•Escarotomía.
•Fasciotomía.
•Escarectomía.

60. ESCAROTOMIAESCAROTOMIA
Debe realizarse como medida de necesidad en
quemaduras de tipo “B”, en los siguientes casos:
•quemaduras circulares de los miembros
•quemaduras tóracoabdominales con mala
expansión respiratoria
•quemaduras circulares de cuello

62. ESCAROTOMIA EN MIEMBROS INFERIORES
Comenzar desde la raíz del muslo hacia
distal.
Pasar por delante del maléolo interno
para evitar paquete tibial posterior.
Pasar por delante del maléolo externo
para evitar lesionar el cutáneo poplíteo
externo.

68. ESCAROTOMIA EN TORAX
Cuando impide la expansión torácica
aun no sean circunferenciales.
Van desde las líneas axilar anterior.
En caso de no ser suficiente las
descargas laterales deberán conectarse
con incisión entre las dos líneas.

73. FASCIOTOMIAFASCIOTOMIA
Debe efectuarse para prevenir o resolver un
Sindrome Compartimental. Indicada en:
•quemaduras eléctricas
•quemaduras con escarotomías tardías
•quemaduras profundas para determinar el nivel de
amputación

80. ESCARECTOMIASESCARECTOMIAS
Resección de la escara.
•Escarectomía inmediata (dentro de las 24 horas).
•Escarectomía precoz ( dentro de las 72 horas)
•Escarectomía tardía (después del 5° día)

81. ESCARECTOMIAESCARECTOMIA
Tangencial
•Quirúrgicas Quirúrgicas
Supra-aponeurótica

Química
• MaceraciónMaceración Baños
Tópicos
Enzimática

86. QUEMADURAS POR
BREA

90. La quemadura es térmica.
La podemos remover con vaselina
o aceite de girasol.

91. QUEMADURAS QUIMICAS
"Son las causadas por sustancias ácidas, alcalinas u
otras sustancias químicas corrosivas, al entrar en
contacto con la piel.
"Las quemaduras alcalinas, son más graves que las
quemaduras por ácidos, porque los álcalis
penetran más profundamente.
"Se deben lavar las zonas afectadas, con grandes
cantidades de agua durante 20 a 30’.

92. CONSIDERACIONES SOBRE
QUEMADURAS QUIMICAS
En cualquier momento de la vida diaria
podemos estar expuestos a contactos
con químicos, tanto en el hogar como
en el trabajo como en el esparcimiento.

93. Clasificación:
-ÁLCALIS:
Hidróxidos, Carbonatos o Sodas Cáusticas
como de Sodio, Potasio, Amonio, Litio, Bario
y Calcio.
La mayoría se encuentran en líquidos
limpiadores o cementos.

94. -ÁCIDOS:
Hidroclorídrico (elementos de limpieza
para el baño).
Ácido Oxálico (como removedor).
Ácido Muriático (acidificador para piletas
de natación).
Ácido Sulfúrico (purificador en la
industria).
Ácido Fluorhídrico (industria del vidrio).

95. FACTORES QUE DETERMINAN LA
GRAVEDAD
-Agente.
-Concentración.
-Volumen.
-Duración del contacto.

96. •Remover la ropa del paciente incluyendo:
Ropa interior.
Medias.
Calzado.
•Cepillar en seco la piel del paciente si el
agente es polvo
•Nunca baño de inmersión, SI baño en
ducha.

97. •IRRIGACION
CONTINUA CON
AGUA
TRATAMIENTO

98. •Nunca Neutralizar el químico pues se
genera una reacción exotérmica con
aumento de la temperatura local que
contribuira a profundizar la lesión.
•La irrigación debe continuar hasta que el
paciente tenga sensación de alivio.

99. MISCELANEASMISCELANEAS

100. NET

101. NET

103. SME DE STEVEN JOHNSON

104. Inaugurado en 1992. Ha sido el primero banco de piel en el país en realizar esta tarea
científica de avanzada que permite reproducir la piel humana en el Laboratorio. Con un
trazo de piel de 2 cm. por 2 cm. (el tamaño de una estampilla) tomado del paciente que
requiere la realización de un injerto de su propia piel, el cultivo en el laboratorio permite
obtener en un plazo de 15 días una cantidad de láminas epidérmicas suficientes como
para cubrir todo el cuerpo.
PROCESO DE CULTIVO DE PIEL
1.- Obtención de la biopsia
2.- Separación de la Epidermis de la Dermis
3.- Colocación de Epidermis en el frasco especial para la separación de sus células
(procedimiento enzimático)
4.- Siembra de las células sobre lamina de Laserskin

106. El Dr. Fortunato Benaim, a sus 95 años, es un activo profesional de la salud
que ha dedicado su vida a los pacientes quemados.
Máximo referente médico en el tema en nuestro país, estuvo 28 años al
frente del Instituto del Quemado y es –entre muchas otras cosas-
Presidente de la Fundación que lleva su nombre y que tiene, entre sus
logros más salientes, la creación del primer banco de piel del país.

107. ..”Lo primero que recomiendo cuando me
preguntan quienes quieren estudiar medicina es
hacerlo con vocación: no es difícil saberlo, hay
que preguntarse como se sentiría uno si una
noche fría y de lluvia, a las 03:00hs de la
mañana, lo llaman para atender a un paciente
grave ,quizás un quemado, si después de una
leve incomodidad lo que siente es gratificación
de ir a ayudar a un semejante, ese será un
verdadero medico de vocación....”
Dr. Fortunato Benaim

108. Muchas gracias por su
atención