QUEMADURAS en pediatría sesión gen2.pptx

Quemadura

1. MANEJO DE QUEMADURAS EN PEDIATRÍA R2P CÉSAR MARTÍNEZ MIRANDA

2. DEFINICIÓN Lesiones en la piel o tejido orgánico causadas por: Calor Fricción Radiación Radiactividad Electricidad Productos químicos Jordan KC, Di Gennaro JL, von Saint André-von Arnim A, Stewart BT. Global trends in pediatric burn injuries and care capacity from the World Health Organization Global Burn Registry. Front Pediatr [Internet]. 2022 Jul 19;10. DOI:10.3389fped.2022.954995. ISSN: 2296-236

3. EPIDEMIOLOGÍA Carga socioeconómica para la sociedad y los servicios de salud Jordan KC, Di Gennaro JL, von Saint André-von Arnim A, Stewart BT. Global trends in pediatric burn injuries and care capacity from the World Health Organization Global Burn Registry. Front Pediatr [Internet]. 2022 Jul 19;10. DOI:10.3389fped.2022.954995. ISSN: 2296-236 Se reporta actualmente una tasa de 3,9 muertes pediátricas por cada 100 mil habitantes > 90% de las quemaduras pediátricas ocurren en el hogar La cocina lugar principal con una incidencia del 60.9%.

4. EPIDEMIOLOGÍA 👦🏻👦🏻👦🏻👦🏻👦🏻👦🏻👦🏻👦🏻/👧🏻 Bal-seca-Artos EE, Fiallos-Brito EJ. Implementación de nuevas tecnologías en el tratamiento de quemaduras pediátricas:Una revisión narrativa. Acta Pediatr Méx 2024; 45 (6): 577-595. https://doi.org/10.18233/apm.v45i6.2830 El agente causal principal es térmico en un 70.6% y solo el 43.9% reciben primeros auxilios adecuados INEC 2022 - 1,504 egresos hospitalarios por quemaduras en pacientes de 0 a 14 años, con una predominancia del 57% en el sexo masculino.

5. ETIOLOGÍA 20% RADIACIÓN 10% QUÍMICAS 3% ELECTRICAS 75% TERMICAS Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, Maruszewska A, Antoniewski J, Gutowska I. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Feb 13;24(4):3749. DOI: 10.3390/ijms24043749. ISSN: 1422-0067

6. QUEMADURAS TÉRMICAS 01 OBJETOS CALIENTES Profundas pero pequeña extensión 02 LÍQUIDOS CALIENTES Más extensas menos profundas 03 MECANISMO Escaldadura 04 GRUPO ETARIO Mas fx en niños de 0 a 4 años 05 QUEMADURA POR FRÍO Muy raras Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, Maruszewska A, Antoniewski J, Gutowska I. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Feb 13;24(4):3749. DOI: 10.3390/ijms24043749. ISSN: 1422-0067

7. QUEMADURAS QUÍMICAS 01 ÁCIDOS FUERTE Profundas pero pequeña extensión 02 ALCALIS Más extensas menos profundas 03 MECANISMO Coagulación y licuefacción 04 GRUPO ETARIO Más fx en niños <4 años y adolescentes Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, Maruszewska A, Antoniewski J, Gutowska I. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Feb 13;24(4):3749. DOI: 10.3390/ijms24043749. ISSN: 1422-0067

8. QUEMADURAS ELECTRICAS 01 ALTA MORTALIDAD 02 PRODUNDAS área afectada no refleja el verdadero daño. 03 MECANISMO Conducción Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, Maruszewska A, Antoniewski J, Gutowska I. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Feb 13;24(4):3749. DOI: 10.3390/ijms24043749. ISSN: 1422-0067

9. QUEMADURAS POR RADIACIÓN 01 RADIACIÓN UV 02 SECUNDARIO Pexposiciones ionizantes solares 03 MECANISMO Daño al AND = Inflamación, daño celular y muerte celular 04 GRUPO ETARIO Variado Żwierełło W, Piorun K, Skórka-Majewicz M, Maruszewska A, Antoniewski J, Gutowska I. Burns: Classification, Pathophysiology, and Treatment: A Review. Int J Mol Sci [Internet]. 2023 Feb 13;24(4):3749. DOI: 10.3390/ijms24043749. ISSN: 1422-0067

10. FISIOPATOLOGÍA Clasificación de cuatro períodos del Dr. Benaim: Período de Reacciones Inmediatas - Primeras 6 – 8 horas Período de Alteraciones Texturales y Humorales - 1 semana, derivado del shock hipovolémico, desordenes en los tejidos y cambios hemodinámicos y humorales Fase de retención – 3er día, edema, oliguria, desequilibrios HE, retención Na+ y agua. Fase de eliminación - 3er día, poliuria, desaparición edema por restablecimiento HE, buen pronóstico. Período Intermedio - 2da semana a 3 meses Etapa de transición: normalizar funciones alteradas Etapa útil: tratamiento local de las quemaduras con colocacion de injertos Etapa complementaria: injertos secundarios para cubrir y complicaciones (infecciones) 4) Período de Recuperación - >1er mes y puede durar toda la vida Rehabilitación integral: física y ocupacional Reorientación: educacional y adaptación social

11. FISIOPATOLOGÍA QUEMADURA DE CABEZA= aumenta el compromiso de la vía aérea quemada en un 5% Menor grosor dérmico mayor penetración y profunda del calor, ⬆️ vulnerabilidad a infecciones y pérdida hídrica Respuesta inmunológica menos eficaz 🡪 liberación de mediadores vasoactivos, marcadores inflamatorios y catecolaminas 🡪 SRIS y LRA 🡪 mioglobinuria ( ⚡️)

12. FISIOPATOLOGÍA Alteración de funciones renal y hepática alteran metabolismo de fármacos Fuga capilar —> edema intersticial Respuesta inflamatoria + lesión tisular + menor reserva de líquidos = deshidratación acelerada —> Hipotension asociada a choque y depresión miocardica

13. FISIOPATOLOGÍA Elevada tasa metabólica = demandas energéticas y nutricionales aumentadas durante la recuperación Las quemaduras en niños presentan cambios fisiopatológicos por las características anatómicas y fisiológicas ⬆️catabolismo ⬇️niveles de hormonas anabólicas = ⬇️contenido mineral, muscular y densidad ósea, interfiriendo con cicatrización

14. EVALUACIÓN ESTABILIZACIÓN INICIAL

15. MANEJO INICIAL Antes de la primera cura se debe proporcionar una analgesia y/o sedación + control de la temperatura ambiental adecuado Posteriormente con técnica aséptica se debe proceder a: Retirar los apósitos que cubren las quemaduras Realizar una limpieza con solución jabonosa suave Retirar las flictenas y detritus Secar con gasas estériles Cubrir las quemaduras con el tratamiento consensuado, en general sulfadiazina argéntica Cubrir con vendajes estériles Curaci ó n cada 24 horas

16. EVALUACIÓN TEMPRANA EXTENSIÓN 03 UBICACIÓN 01 PRODUNDIDAD 02 Traslados a unidad de quemados: Espesor total que abarquen >5% o parcial que cubran >10% de la SCTQ Quemaduras que afecten áreas críticas como cara, manos, pies, perineo Bettencourt AP, Romanowski KS, Joe V, Jeng J, Carter JE, Cartotto R, et al. Updating the Burn Center Referral Criteria: Results From the 2018 eDelphi Consensus Study. Journal of Burn Care & Research [Internet]. 2020 Sep 23;41(5):105262. DOI: 10.1093/jbcr/iraa038. ISSN: 1559-047X

17. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN 1 UBICACIÓN 2 PROFUNDIDAD 3 EXTENSIÓN   Clasificar indicador crucial para definir severidad; guiar estrategias terapéuticas, establecer pronóstico y referencia oportuna DEFINICIÓN   Bettencourt AP, Romanowski KS, Joe V, Jeng J, Carter JE, Cartotto R, et al. Updating the Burn Center Referral Criteria: Results From the 2018 eDelphi Consensus Study. Journal of Burn Care & Research [Internet]. 2020 Sep 23;41(5):105262. DOI: 10.1093/jbcr/iraa038. ISSN: 1559-047X

18. CLASIFICACIÓN

19. CLASIFICACIÓN

20. METODOS PARA CALCULAR SCTQ Evitar reposición excesiva o insuficiente de líquidos Tabla de Lund-Browder modificada - 🏅 estándar de oro🏅 desde 1944, sobre estimación de 40 al 60% y subestimación del 11% Regla de las palmas Regla de los nueve de Wallace Ambas sobrevaloran la SCTQ, aumentado morbimortalidad García-Díaz A, Gacto-Sánchez P, Durán-Romero AJ, Carrasco-García S, Ruiz-Moya A, Molina-Morales J, et al. Pediatric major burns: a monocentric retrospective revieW of etiology and outcomes (2008–2020). Eur J Plast Surg. 2022 Apr 26;45(6):967–75. DOI: 10.1007/s00238-02201957-y. ISSN: 1435-0130

21. LUND BOWDER García-Díaz A, Gacto-Sánchez P, Durán-Romero AJ, Carrasco-García S, Ruiz-Moya A, Molina-Morales J, et al. Pediatric major burns: a monocentric retrospective revieW of etiology and outcomes (2008–2020). Eur J Plast Surg. 2022 Apr 26;45(6):967–75. DOI: 10.1007/s00238-02201957-y. ISSN: 1435-0130

22. METODOS PARA MANEJO DE FLUIDOS 3D Ped Burn Resuscitation (lo nuevo) García-Díaz A, Gacto-Sánchez P, Durán-Romero AJ, Carrasco-García S, Ruiz-Moya A, Molina-Morales J, et al. Pediatric major burns: a monocentric retrospective revieW of etiology and outcomes (2008–2020). Eur J Plast Surg. 2022 Apr 26;45(6):967–75. DOI: 10.1007/s00238-02201957-y. ISSN: 1435-0130 No existe un consenso establecido sobre la mejor fórmula a emplear Ademas se agrega: Mantenimiento - Holiday Segar Requerimientos nutricionales - fórmula de Galveston o Curreri modificada

23. REPOSICIÓN HIDROELECTROLITICA FASE HIPOVOLÉMICA TEMPRANA En 2020 Legrand 20 ml/kg de cloruro de sodio al 0.9% en la 1ra hr La hipovolemia ⬆ probabilidad de sufrir Lesion renal aguda y mortalidad por shock E xceso de líquido contribuye al edema tisular . García-Díaz A, Gacto-Sánchez P, Durán-Romero AJ, Carrasco-García S, Ruiz-Moya A, Molina-Morales J, et al. Pediatric major burns: a monocentric retrospective revieW of etiology and outcomes (2008–2020). Eur J Plast Surg. 2022 Apr 26;45(6):967–75. DOI: 10.1007/s00238-02201957-y. ISSN: 1435-0130

24. FORMULA DE PARKLAND

25. FORMULA DE GALVESTON

26. ALBUMINA El uso rutinario de albúmina en la fase aguda no ha mostrado mejorar la supervivencia y por ello su efectividad se considera limitada a circunstancias muy específica El objetivo : E s disminuir el edema y el síndrome compartimental asociado Evita la infusión de plasma y coloides sintéticos como los amiloides Fernández Santervás, Y., & Melé Casas, M. (2020). Quemaduras (Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas, pp. 275–287). Asociación Española de Pediatría. Recuperado de AEPED

27. ALBUMINA INDICACIONES Tras una adecuada reanimación inicial con cristaloides.  Pacientes que requirieron cantidades excesivas de líquido 24 horas post-quemadura Gran quemado (> 30 – 40% SCTQ): >8–12 horas de la resucitación Choque hipovolémico refractario  Hipoproteinemia post-resucitación : 24–48 h posteriores 🡪 periodo corto (≤72 h ) DOSIS 0.5gr a 1gr X kg X dosis CARGA AL 5% en infusión SIN diluir para 15-20 minutos (10-20ml/kg/dosis) No exceder 2 - 4 ml/min INFUSIÓN AL 25% que se debe pasar SIN diluir y para 6-8 horas cada 24 hrs No exceder 1 ml/min Fernández Santervás, Y., & Melé Casas, M. (2020). Quemaduras (Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas, pp. 275–287). Asociación Española de Pediatría. Recuperado de AEPED

28. ALBUMINA Posibles efectos adversos de la albúmina Hipersensibilidad Coagulopatía Hiponatremia o hipocalcemia Sobrecarga hemodinámica: Fuga capilar en estados críticos: sepsis y trauma mayor Fernández Santervás, Y., & Melé Casas, M. (2020). Quemaduras (Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas, pp. 275–287). Asociación Española de Pediatría. Recuperado de AEPED

29. METAS Las velocidades de infusión reales deben ajustarse según la respuesta clínica y los parámetros hemodinámicos: Diuresis de 1-1.5 ml/kg/h Presión arterial dentro del percentil para la edad Ritmo cardíaco adecuado para la edad Índice cardíaco mínimo de 2 l/min/m2 Presión venosa central de 3-8 mmHg Extracción fraccionada de sodio < 1%, Relación nitrógeno uremico en sangre/creatinina ≥ 20 Ecocardiograma con volumen sistólico Fracción de eyección normales Déficit de base < 5. Boehm D, Menke H. A History of Fluid Management-From “One Size Fits All” to an Individualized Fluid Therapy in Burn Resuscitation. Medicina (Kaunas). 2021 Feb 23;57(2):1–10.DOI: 10.3390/medicina57020187. ISSN: 1648-9144 Enfoque dirigido con el objetivo de hacer ajustes tempranos y regular la ingesta de líquidos

30. CRITERIOS DE REFERENCIA Quemaduras de espesor parcial que abarcan >10% de la SCTQ Áreas críticas como manos, cara,pies, genitales o articulaciones importantes Quemaduras de tercer grado   Quemaduras ocasionadas por electricidad o sustancias químicas Lesiones por inhalación debido a quemaduras Condiciones médicas preexistentes significativas Quemaduras acompañadas de lesiones traumáticos Quemaduras infantiles Apoyo social, emocional o rehabilitación ABA Bettencourt AP, Romanowski KS, Joe V, Jeng J, Carter JE, Cartotto R, et al. Updating the Burn Center Referral Criteria: Results From the 2018 eDelphi Consensus Study. Journal of Burn Care & Research [Internet]. 2020 Sep 23;41(5):105262. DOI: 10.1093/jbcr/iraa038. ISSN: 1559-047X

31. TERAPIA COMPLEMENTARIA Quemaduras extensas: Analgésicos Opioides Fentanilo 1,5 mcg/kg/dosis Morfina VO 0,3 - 0,6 mg/kg cada 4 o 6 horas, o IV 0,05 a 0,1 mg/kg cada 4-6 hrs, máximo: 2 a 5 mg cada 2 horas. - Meperidina en dosis de 1 mg/kg para el dolor incidente

32. TERAPIA COMPLEMENTARIA AINES - Reducen tanto el dolor como la inflamación En quemaduras de primer grado - Paracetamol (10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 horas), - Ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas) CORTICOESTEROIDE S - Reducen tanto el dolor como la inflamación - Hidrocortisona al 1 %

33. TERAPIA COMPLEMENTARIA ANTIBIÓTICOTERAPIA Indicaciones : No se recomienda la administración Se recomienda la toma de cultivos en el primer lavado En grandes quemados con dudoso lavado Persistencia de SRIS con Procalcitonina positiva Cuales son los principals agentes etiol ó gicos : Estreptococo Beta Hemolítico Posibles esquemas empleados : Penicilian G Dependiente de cultivo

34. TERAPIA COMPLEMENTARIA VACUNACION Verificar vacunación antitetánica adecuada para edad Toxoide tetánico o Ig antitetánica En caso de no cumplir —>  profilaxis antitetánica  Pacientes no vacunados previamente : Toxoide tetánico de 0.5 ml vía IM IG antitetánica 100-250 unidades por vía IM Vacunados en los últimos 6 meses no necesitan profilaxis Vacunados entre 6 - 10 meses antes —> toxoide + Ig  antitetánica.   Heridas contaminadas o vacunados hace >10 años —>  toxoide y Ig antitetánica, prescindiendo de la profilaxis antibiótica

35. TERAPIA COMPLEMENTARIA SUSTITUTOS CUTÁNEOS DE VANGUARDIA Y TERAPIAS BIOACTIVAS Apósitos bioactivos - mayor capacidad antibacteriana, presentan, menos reacciones adversas y son más económicos Cobertura AB combinada , humedad ✅, cambio < y < trauma Cultivo de queratinocitos autólogo

36. TERAPIA COMPLEMENTARIA LO NUEVO StrataGraft - construcción celularizada alogénica creada mediante bioingeniería Células NIKS y fibroblastos dérmicos humanos normales incrustados en un gel de colágeno de origen no humano, fuente estable de queratinocitos humanos Indicados en quemaduras térmicas profundas de espesor parcial  Ofrece posibilidad de ⬇️  la necesidad de recurrir a autoinjertos Holmes IV JH, Cancio LC, Carter JE, Faucher LD, Foster K, Hahn HD, et al. Pooled safety analysis of STRATA2011 and STRATA2016 clinical trials evaluating the use of StrataGraft® in patients with deep partial-thickness thermal burns. Burns. 2022 Dec;48(8):1816-24. DOI: 10.1016/j.burns.2022.07.013. ISSN: 03054179

37. TERAPIA COMPLEMENTARIA TRATAMIENTO ESTÁNDAR Autoinjertos Desventaja: zona donante, mayor dolor, cicatrización e infección Holmes IV JH, Cancio LC, Carter JE, Faucher LD, Foster K, Hahn HD, et al. Pooled safety analysis of STRATA2011 and STRATA2016 clinical trials evaluating the use of StrataGraft® in patients with deep partial-thickness thermal burns. Burns. 2022 Dec;48(8):1816-24. DOI: 10.1016/j.burns.2022.07.013. ISSN: 03054179

38. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PACIENTES QUE NO CUMPLEN LOS CRITERIOS DE REFERENCIA ABA, PACIENTES CON RETRASO ANTICIPADO A UN CENTRO DE QUEMADOS Premedicación 🡪 analgesicos y ansioliticos Área cerrada y temperatura ambiente Lavar heridas 🡪 Agua esteril tibia, SS 0.9% tibia + gluconato de clohexidina o shampoo de bebé + agua tibia Debridar area de lesiones Debridar flictenas 🡪 >2 cm con tijeras + antimicrobiano local (sulfadiacina de plata al 1% o petrolato) AMERICAN BURN ASSOCIATION, Advanced Burn Life Support Course, Provider Manual 2019 update.

39. MANEJO DE LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA Y MODULACIÓN METABÓLICA Periodo agudo hiperinflamatorio e hipermetabólico puede extenderse hasta 1 a 3 años después de la lesión. 57% se atribuye a procesos dependientes de ATP, como el ⬆️ en la síntesis de proteínas, la gluconeogénesis hepática, la glucólisis y la producción de ácidos grasos Demandas calóricas mayores del 20-40 % Osborne T, Wall B, Edgar DW, Fairchild T, Wood F. Current understanding of the chronic stress response to burn injury from human studies. Burns Trauma. 2023 Jan 1;11. DOI: 10.1093/burnst/tkad007. ISSN: 2321-3876

40. MANEJO DE LA RESPUESTA HIPERMETABÓLICA Y MODULACIÓN METABÓLICA El catabolismo puede ser marcado, incluso en quemaduras pequeñas, 🚨 ingesta nutricional .  Optimizar respuesta metabólica suplementación adecuada de grasas Lipídos: 0,5-1 g de grasa/kg/día, de preferencia ácidos grasos de cadena larga no esterificados ya que mejo ran la lipólisis Zong TX, Silveira AP, Morais JAV, Sampaio MC, Muehlmann LA, Zhang J, et al. Recent Advances in Antimicrobial Nano-Drug Delivery Systems. Nanomaterials. 2022 May 29;12(11):1855. DOI: 10.3390/nano12111855. ISSN:2079-4991

41. FORMULA DE CURRIERI Gasto energético total en 24 horas = (1800 kcal x SC) + (1300 kcal x SCQ) FORMULA DE GALVESTON García-Díaz A, Gacto-Sánchez P, Durán-Romero AJ, Carrasco-García S, Ruiz-Moya A, Molina-Morales J, et al. Pediatric major burns: a monocentric retrospective revieW of etiology and outcomes (2008–2020). Eur J Plast Surg. 2022 Apr 26;45(6):967–75. DOI: 10.1007/s00238-02201957-y. ISSN: 1435-0130

42. INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES Zong TX, Silveira AP, Morais JAV, Sampaio MC, Muehlmann LA, Zhang J, et al. Recent Advances in Antimicrobial Nano-Drug Delivery Systems. Nanomaterials. 2022 May 29;12(11):1855. DOI: 10.3390/nano12111855. ISSN:2079-4991 Riesgo significativo de hemorragia gástrica y de sus complicaciones y se beneficia de recibir profilaxis precozmente (sea con Sucralfato, un antiácido, Omeprazol u otro fármaco). INDICACIONES >20% SCTQ Choque hipovolemico, sepsis, FOM o VMI prolongada Historia previa de ulcera peptica u hemorragia digestiva Uso concomitante de AINES o esteroide Evidencia de sangrado GI DOSIS 1 año 2 mg/kg/día (MÁX 40 mg/kg/día) < 1 año 0.7 – 1 mg/kg/día (MÁX 40 mg/kg/día)

43. PROPRANOLOL Disminuye el catabolismo, y favorece un balance nitrogenado positivo La dosis 0.33 mg / kg/ día dividida en 4 dosis VO Incrementos paulatinos hasta lograr disminuir la frecuencia cardiaca un 20% de la basal X4 semanas o hasta que se egrese el paciente Fernández Santervás, Y., & Melé Casas, M. (2020). Quemaduras (Protocolos diagnóstico-terapéuticos de urgencias pediátricas, pp. 275–287). Asociación Española de Pediatría. Recuperado de AEPED

44. Gracias