QUEMADURAS Y MEDIDAS NUEVAS PARA EL TRATAMIENTO

QUEMADURAS Y MEDIDAS NUEVAS PARA EL TRATAMIENTO

1. QUEMADURAS InT BRYAN RICARDO CASTRILLO VINO

2. INDICE Definición Clasificación por profundidad por extensión por gravedad según mecanismo Criterios de derivación a unidad de quemados/ urgencias Actuación urgente Tratamiento Quemaduras menores Limpieza Tratamientos tópicos Cuidados posteriores Quemaduras eléctricas Conceptos básicos Factores de riesgo Clínica Pruebas complementarias Manejo

3. DEFINICIÓN

4. Lesiones caracterizadas por el daño o lesión de piel y/o tejidos subyacentes, que pueden ser consecuencia de un mecanismo físico o químico, ya sea térmico, sustancias químicas, eléctrico, radioactivo o cualquiera de sus combinaciones. Gran variabilidad, en cuanto a afectación clínica y pronóstico, desde lesiones leves a situaciones de gran morbimortalidad y riesgo vital

5. DATOS AL RESPECTO Incidencia desconocida (origen accidental, las leves no solicitan atención sanitaria…) Se estima que en España 3 de cada 1.000 habitantes sufren quemaduras que requieren atención médica Entre el 15-20% requieren ingreso hospitalario. La mayoría ocurren en la cocina Más incidencia en las mujeres.

6. CLASIFICACIÓN

7. POR PROFUNDIDAD: Depende de la intensidad de exposición de la piel y de su duración. Evolución dinámica  puede variar en las primeras 48-72 horas  reevaluarla a las 24-48 horas. Una única quemadura puede tener diferentes grados de afectación Depende de los niveles de la piel afectados por el agente productor de la quemadura.

8. Quemadura superficial, epidérmica o de primer grado Epidermis parcialmente afectada sin llegar a dañar las células del estrato basal. SÍNTOMAS: dolor localizado con hiperalgesia, quemazón y escalofríos. SIGNOS: lesiones eritematosas levemente inflamatorias. Piel caliente, sin exudados, ni flictenas y que se palidece a la presión con recarga rápida . Puede observarse piloerección . EVOLUCIÓN: muy buena, con curación en torno a los 3-6 días sin cicatriz y sin secuelas, salvo complicaciones. No conllevan riesgo de deshidratación, infección ni alteraciones sistémicas. EJ es la quemadura solar o escaldadura por agua .

9. Quemadura dérmica superficial o segundo grado superficial Alcanza al estrato dérmico de forma parcial, afectando sólo a la dermis papilar . No afecta a la raíz de los folículos pilosebáceos SÍNTOMAS: hipersensibilidad, dolor y alodinia debido a la exposición de las terminaciones sensitivas, (la mayoría de los nociceptores se encuentran conservados, irritados y expuestos). SIGNOS: la lesión elemental típica, aunque no patognomónica, es la ampolla o flictena , aparecen dentro de las primeras 24 h entre epidermis y dermis. Palidece a la presión con recarga lenta, tracción pelo negativa. Exudativas. Tras desbridar la flictena y visualizar el lecho encontraremos un lecho rosado, liso, brillante y exudativo clásicamente conocido como “rocío hemorrágico”. EVOLUCIÓN: curan entre 7-21 días con leves secuelas como las discromías, sin cicatriz

10. Quemadura dérmica profunda o de segundo grado profundO Afectan a todo el espesor de la dermis (papilar y reticular). Las terminaciones sensitivas superficiales están destruidas. SÍNTOMAS: dolorosas, pero menos molestas que las dérmicas superficiales ( hipoestesia ). SIGNOS: aspecto variable, desde rojo brillante a áreas blanquecinas o amarronadas y flictena. Las ampollas son fragiles . Tracción de pelo positiva. El lecho, una vez retirada la cúpula de la ampolla, a diferencia de las de segundo grado superficial, es de color rojo muy pálido o blanco, liso, brillante y exudativo. EVOLUCIÓN: podría presentar una curación con cicatrices, desde 15 días a 2-3 meses , pero habitualmente requieren tratamiento quirúrgico (desbridamiento y autoinjerto cutáneo).

11. Quemadura subdérmica o de tercer grado Destrucción completa de todo el espesor de la piel, llegando a afectar tejidos subdérmicos , anejos cutáneos y terminaciones nerviosas. No queda ninguna célula epidérmica viable. SÍNTOMAS: anestesia de la zona afecta (la percepción de presión profunda está intacta) SIGNOS: el signo típico es la escara , piel seca, acartonado y coloración variable desde el blanco nacarado al negro. Las quemaduras subdermicas que son pálidas pueden simular la piel normal, salvo con la diferencias de que en estas la piel no palidece con la presión. EVOLUCIÓN: no curan espontáneamente , por lo que precisarán siempre tratamiento quirúrgico , exceptuando lesiones de muy pequeño tamaño que podrían curar por segunda intención. Dejan secuelas importantes .

12. TABLA 1. TIPOS DE QUEMADURAS EN CUANTO A SU PROFUNDIDAD. GRADO SÍNTOMAS SIGNOS EVOLUCIÓN EPIDÉRMICA O DE PRIMER GRADO Dolor, hiperalgesia, quemazón, dolor urente y escalofríos Piel caliente y seca No exudados Blanquea a la presión Piloerección Curación en 5-7 días No secuelas DÉRMICA SUPERFICIAL O 2º GRADO SUPERFICIAL Hipersensibilidad y alodinia Ampollas o flictenas Lecho rosado, liso, brillante y exudativo Curan entre 7-14 días Discromía que desaparece con el tiempo DÉRMICA PROFUNDA O 2º GRADO PROFUNDA Menos dolorosas Hipoestesia Desde rojo brillante a áreas blanquecinas o amarronadas y alguna flictena Lecho muy pálido o blanco, liso, brillante y exudativa Pequeñas Curan con cicatrices (15 días a 2-3 meses) Habitualmente requieren tratamiento quirúrgico SUBDÉRMICA O DE 3 ER  GRADO Anestesia Blanco nacarado hasta negro Escara Tacto seco apergaminado No curan espontáneamente Tratamiento quirúrgico 4º GRADO O CON AFECTACIÓN MUSCULAR, TENDINOSA, CARTILAGINOSA U ÓSEA. Anestesia Exposición de tejidos profundos Precisa desbridamientos profundo o amputaciones

13. POR EXTENSIÓN: Región corporal % superficie corporal Cabeza y cuello 9% (4.5% anterior; 4,5% posterior) Tronco anterior 18% Tronco posterior 18% Extremidad superior derecha 9% Extremidad superior izquierda 9% Extremidad inferior derecha 18% Extremidad inferior izquierda 18% Periné/Genitales 1% REGLA DE LOS 9 O DE WALLACE:

14. POR EXTENSIÓN: Regla de la palma de la mano: adultos y niños a partir de 1 año. Tabla de Lund-Browder : método más preciso para la determinación, tanto en niños como en adultos.

15. POR GRAVEDAD: Determinada por la extensión, profundidad, localización, lesiones asociadas, el tipo de accidente que las ha causado y patología basal Se clasifican en LEVES, MODERADAS O GRAVES: Leves: pueden tratarse en atención primaria o en un servicio de urgencias de forma ambulatoria. Moderadas: requieren ingreso en un hospital, pero no en una unidad de quemados. Graves: tratadas en centros hospitalarios especializados en quemaduras (unidad de quemados). MAYOR GRAVEDAD LOCALIZACIONES  cabeza, el cuello, las manos, los pies, los genitales, la zona perianal y las zonas de flexión. QUEMADURAS DE 2º GRADO PROFUNDO O 3º GRADO EN EXTREMIDADES  mayor riesgo de SD. compartimental INFANCIA Y SENECTUD Niños: sistema termorregulador es inmaduro  no mecanismos de defensa frente al frío  pérdida de calor más fácil y rápida. Ancianos: menor producción de calor  disminución del metabolismo basal.

16. POR GRAVEDAD:

17. SEGÚN MECANISMO:

18. SEGÚN MECANISMO:

19. Criterios de derivación a unidad de quemados/ urgencias

20. CRITERIOS DE DERIVACIÓN BASADOS EN GRAVEDAD Y PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS. TIPO DE QUEMADURA CARACTERISTICAS PRONOSTICO Leve ≤ 15% de SCTQ de 1º o 2º grado en adultos ≤ 10% de SCTQ de 1º o 2º grado en niños ≤ 2% de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Sin afectación de ojos, orejas, cara o genitales Leve Moderada 15-25 % de SCTQ de 2º grado en adultos 10-20 % de SCTQ de 2º grado en niños 2-10 % de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Sin afectación de ojos, orejas, cara o genitales Moderado Mayor o grave > 25 % de SCTQ de 2º grado en adultos > 20 % de SCTQ de 2º grado en niños > 10 % de SCTQ de 3º grado en niños o adultos Afectación de ojos, orejas, cara, manos, pies, genitales o región perianal Lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Presencia de comorbilidades importantes Grave GRAVEDAD = % de SCTQ y profundidad + edad, comorbilidades y región afectada

21. Actuación urgente

22. ABCDE POLITRAUMATIZADO Llama o incendio en lugar cerrado. Eritema o edema de orofaringe . Quemaduras de 2º grado profundo o 3er grado en cara, cuello y parte superior del tronco. Vello de cara quemado. Hollín en esputo o secreciones respiratorias nasales. Disnea, taquipnea, tos intensa, estridor. Confusión o disminución del nivel de conciencia. Hipoxemia Valorar vacunación antitetánica Valorar las lesiones

23. ASISTENCIA URGENTE Retirar la ropa, anillos, pulseras de la zona quemada. No arrancar nunca la ropa adherida. Quemadura = riesgo de deshidratación  FLUIDOTERAPIA (cristaloides: suero salino o Ringer ) en todos los adultos con SCTQ > 20% y niños con SCTQ > 10% Dolor = analgesia. Disminuye además con el enfriamiento y la cobertura de las quemaduras Profilaxis antibiótica  CONTROVERTDA. Estudios reflejan que en los primeros 4-14 días reduce significativamente la mortalidad por cualquier causa en casi la mitad. Monitorización ECG, TA, Sat O2 (NO útil ante la sospecha de monóxido de carbono). Control de Tª . O2 si es preciso. Si broncoespasmo  broncodilatadores. NO corticoides ↑ infección Enfriamiento = usar suero sol. SS o agua potable a temperatura ambiente o apósitos o mantas húmedas. NO agua fría o hielo  vasoconstricción  mayor progresión de la quemadura. Si traslado urgente a hospital  NO se recomienda cubrir con antibióticos tópicos. Si con gasas y paños estériles y secos. Se trasladará al paciente sólo con una sábana. Sospecha de intoxicación por CO  tratamiento con O2 a alto flujo durante, al menos, 6 horas

24. Tratamiento

25. QUEMADURAS MENORES Son aquellas que podríamos tratar en atención primaria En urgencias  No precisarían ser derivadas a Cirugía Plástica 1º grado : Todas 2º grado : <10% superficie si edad 10-50 años <5% superficie si <10 años / >50 años Quemadura aislada No afecta: Cara Manos Pies Periné No quemadura circunferencial No inhalación de humos No quemadura por voltaje

26. LIMPIEZA DE HERIDAS Enfriamiento y limpieza : Con SS o agua a temp . ambiente. No usar agua fría  Vasoconstricción Desinfección : En quemaduras de 2º y 3º grado. Clorhexidina. No usar povidona yodada  Retraso del proceso de curación. Retirada de vello : Para facilitar curas. No depilar las cejas y no usar cuchilla  Generaremos mayores heridas. Desbridar : Retirar detritus y restos muertos.

27. RETIRADA DE FLICTENAS No existe un consenso claro sobre como proceder Se suele recomendar retirada de ampollas >6mm de diámetro y aquellas que molesten por su localización. Hay autores que recomiendan aspirar su contenido con jeringuilla.

28. ANTIMICROBIANOS TÓPICOS Quemacuran -L® Nitrofurantel ® Sulfadiazina argéntica Nitrofurazona Gran espectro frente a Gram+, Gram – y cándidas. Aplicar cada 6-8 horas. No usar más allá de los 7 días si no signos de infección Añade potencia antimicrobiana, elimina resistencias y aumenta el poder de absorción

29. Para heridas de pequeña extensión / profundidad APÓSITOS HIDROCOLOIDES ( Varihesive ®) Gran capacidad absortiva . Indicados en quemaduras con gran exudado HIDROCELULARES ( Allevyn ®, Mepilex ®) Evitan adherencias al lecho. Mejor en heridas que ya están epitelizando . TUL NO ADHERENTE ( Mepitel ®) Liberan plata en la quemadura. Efecto antimicrobiano. Tienen poder analgésico CONTENIDO DE PLATA ( Aq uacel plata®)

30. SULFADIAZINA ARGÉNTICA vs APÓSITOS CON PLATA SULFADIAZINA ARGÉNTICA APÓSITOS CON PLATA Alto poder de penetrancia Acción superficial Gran adaptabilidad Difícil aplicar en ciertas regiones Niveles altos de plata en herida Niveles bajos de plata en herida Fácil aplicación en superficies extensas Se adaptan mal a quemaduras grandes Varias aplicaciones diarias Menor número de curas necesarias y mejor control del dolor Efectos secundarios: Sensibilización, leucopenia transitoria, fotosensibilidad,… Efectos secundarios: Sensibilización.

31. OTROS TRATAMIENTOS Corticoides tópicos: Quemaduras 1º grado. Reduce inflamación y cicatrices aberrantes. Retrasa la epitelización y aumenta riesgo de infección. Desbridantes enzimáticos: Quemaduras de 2º y 3º grado. Eliminan restos necróticos y de fibrina. Antihistamínicos: Previenen el prurito local de las quemaduras. Vacunación antitetánica : Las quemaduras son lesiones de alto riesgo tetagénico . Considerar añadir gammaglobulina. Antibióticos : Principal factor de morbimortalidad. Especial peligro en edades extremas. Cambios de color Profundización del espesor Exudado amarillento o secreciones Degeneración del tejido de granulación Separación rápida de la escara Lesiones vesiculares en zonas epitelizadas Retraso de la curación Estigma gangrenoso SOSPECHA DE INFECCIÓN

32. CUIDADOS POSTERIORES No existe una pauta de cuidados establecida Cada herida precisará revisiones de forma independiente Quemaduras de 2 y 3 grado requieren curas y valoración cada 24h los primeros días Sol. hidratantes : Evitan la sequedad, el prurito y la aparición de cicatrices Fotoprotección : Mínimo 1-2 años tras curación. Evitan las discromías y el riesgo cancerígeno en zona. Dietas proteicas : Disminuyen la pérdida de masa muscular, aumenta la supervivencia, evita infecciones y mejora la cicatrización.

33. Quemaduras eléctricas

34. El voltaje doméstico en Bolivia es 220 V CONCEPTOS BÁSICOS Y FACTORES DE GRAVEDAD Corriente eléctrica : Continua  Genera una contracción, menos peligrosa Alterna  Puede causar tetania Voltaje : Bajo <1000 V  Pequeñas y profundas y suele afectar manos y boca Alto >1000 V  Producen grandes lesiones internas y afectación multiorgánica Resistencia : Cuanto más agua tiene un tejido menor resistencia ofrece. A mayor resistencia mayor temperatura generada Resistencia mayor Hueso Grasa Tendones Piel Músculo Vasos Nervios Resistencia menor

35. OTROS FACTORES DE GRAVEDAD Tiempo de exposición : Directamente proporcional al daño generado Trayectoria de la corriente: Más letalidad si afectan a MMSS pasando por el tórax Mecanismo lesional: Corriente eléctrica directa : El cuerpo se comporta como parte de un circuito eléctrico  Lesiones de entrada y de salida Arco eléctrico : Contacto con el arco producido por dos superficies cargadas que no se tocan  Quemadura por altas temperaturas (>3000 ⁰C) Quemaduras por ignición : Por la incineración de la ropa o objetos que lleve el paciente Punto de contacto: Efecto iceberg

36. EFECTO ICEBERG Los daños reales subyacentes son mucho mayores que los aparentados

37. CLÍNICA Cutánea Quemaduras de distinto grado Metabólico Alteraciones iónicas Acidosis metabólica Musculo-esquelético Tetania Fracturas Síndrome compartimental Neurológico Alteraciones consciencia Coma Convulsiones Amnesia Neuropatías periféricas Cardiovascular Arritmias malignas Hipo/Hipertensión Trombosis de vasos Respiratorio EAP Neumotórax Parada respiratoria Digestivo Perforación intestinal Íleo Necrosis hepatopancreática Renal Insuficiencia renal aguda Necrosis tubular Mioglobinuria Otros Quemaduras corneales Cataratas Hipoacusia

38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECG : Para detectar arritmias Analítica de sangre : Con hemograma, función renal, electrolitos y coagulación Radiografía de tórax A todos Resto de pruebas dependerán de la clínica

39. TRATAMIENTO El tratamiento urgente y la cura de las quemaduras no difiere mucho del resto de quemaduras. Únicamente como tratamientos específicos: Los pacientes electrocutados tienen un porcentaje de éxito mayor de RCP Corrección acidosis y alteraciones iónicas Prevención rabdomiólisis: Forzar diuresis para mantener eliminaciones de 1-1’5 mL / kG /h si orina colúrica . Valorar añadir bicarbonato. Fluidoterapia: Fórmula de Parkland NO es útil ( Efecto Iceberg ). Mantener diuresis de 100 mL /h. NO OLVIDAR EL SÍNDROME COMPARTIMENTAL

40. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÓN