Radiologia Tórax - Dças vasculares pulmonares

Seminário apresentado pelo monitor Felipe aos residentes da radiologia e ao preceptor Carlos Jesus no mês de agosto /2014

1. Tromboembolismo pulmonar; Hipertensão arterial pulmonar; Aneurisma de artéria pulmonar; Síndrome hepatopulmonar ; Edema pulmonar; SDRA. Temas

2. Tromboembolismo pulmonar Estase venosa Hipercoaguabilidade Dano endotelial Rudolph Virchow (1821 – 1902)

3. s Tromboembolismo pulmonar Principal causa de morte em 10-15% dos adultos morrendo em cuidados intensivos nos EUA Fatores predisponentes: Estado de hipercoagulabilidade Cirurgia ortopédica Imobilização Malignidade Gravidez

4. Tromboembolismo pulmonar Aumento da incidência após os 45 anos, sem diferença de gênero Principal local de origem: veias profundas do membro inferior ; veias profundas de qualquer lugar podem originar trombos ( ex : membros superiores com cateter) Destinos do trombo: Maioria: ramos das artérias pulmonares Bifurcação das artérias pulmonares Coração direito

5. Tromboembolismo pulmonar Todo trombo causa infarto pulmonar? Efeitos sobre o parênquima pulmonar dependem da presença de vasos colaterais. Logo, êmbolos mais periféricos costumam gerar mais infarto pulmonar do que os proximais! Menos de 15% dos êmbolos geram infarto pulmonar!

6. Tromboembolismo pulmonar Todo trombo causa infarto pulmonar? Possíveis consequência s do TEP Infarto pulmonar (< 15%) Hemorragia pulmonar local sem infarto Derrame pleural exsudativo e espessamento pleural Edema pulmonar (por falha em VE, perfusão exagerada no pulmão sem TEP ou hipertensão pulmonar seguindo êmbolo repetido não-resolvido)

7. Tromboembolismo pulmonar Sinais e sintomas Inespecíficos! (silenciosos, dispneia, dor torácica pleurítica ou anginosa, tosse, hemoptise, taquipneia , hipotensão, taquicardia, febre, atrito pleural) D-dímero: útil para descartar TEP

8. Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax S Sinais clássicos amplamente descritos, mas nenhum é específico e a sensibilidade é baixa Em um estudo: sensibilidade de 33% e especificidade de 59%! Principal utilidade: descartar outros diagnósticos – pneumotórax, pneumonia, fraturas costais

9. Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP sem infarto pulmonar Oliguemia do pulmão além do vaso ocluído ( Westermark )

10. ‘ Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP sem infarto pulmonar Aumento do hilo pulmonar

11. ‘ Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP sem infarto pulmonar Densidades lineares Elevação da base pulmonar

12. Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP com infarto pulmonar Consolidação detectável, predominante em zonas pulmonares inferiores, 12-24h após evento embólico Hamptom Hump : incomum e inespecífico Derrame pleural: aproximadamente 50% dos casos; normalmente sanguinolento, pequeno, unilateral.

13. Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP com infarto pulmonar Consolidação em segmentos inferiores

14. Tromboembolismo pulmonar Radiografia de Tórax TEP com infarto pulmonar Cavitação

15. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Maior sensibilidade para detecção de êmbolos; Potenciais problemas: Pacientes com obstrução de VCI, shunts , forame oval presente – redução da opacificação dos vasos pulmonares; Pacientes com problemas para segurar a respiração;

16. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar: Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar opacificada ; Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de enchimento central com hiperdensidade periférica; Se obstrução for total: aparência mais sutil Evidências adicionais: derrame pleural, áreas de consolidação focal Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem esse padrão. Outros: atenuação em mosaico

17. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar : Área de defeito no enchimento com artéria pulmonar opacificada ;

18. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar : Se contraste pode fluir em torno do êmbolo: defeito de enchimento central com hiperdensidade periférica;

19. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar : Obstrução total: menos evidente

20. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar : Obstrução total: menos evidente

21. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Sinais de tromboembolismo pulmonar : Infartos: cone de base pleural, triangular. Alguns não seguem esse padrão.

22. Tromboembolismo pulmonar Angiotomografia computadorizada Importante: diferenciar de linfonodos mediastinais

23. Síndrome Hepatopulmonar Forma de angiodisplasia pulmonar Disfunção hepática crônica Hipoxemia arterial Dilatação vascular intrapulmonar Presença de vasos intrapulmonares anormais randomicamente distribuídos, com predileção por regiões subpleurais e basais. Característica: bypass dos alvéolos , gerando hipoxemia (até 50% do sangue)

24. Síndrome Hepatopulmonar

25. Síndrome Hepatopulmonar

26. Edema Pulmonar Dois mecanismos principais: Pressão venosa pulmonar elevada; Permeabilidade da membrana capilar alveolar aumentada. Divisão clássica: cardiogênico e não-cardiogênico Divisão proposta: Hidrostático; SRDA (associado a dano alveolar) Edema de permeabilidade sem dano alveolar; Misto (hidrostático + permeabilidade aumentada)

27. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Redistribuição de fluxo – requer paciente ereto, em inspiração plena. Vasos da zona superior se alargam. Motivo: o edema pulmonar desenvolve-se preferencialmente nas zonas inferiores; com isso, o edema intersticial, apesar de não ser radiologicamente visto, contribui com forças que direcionam sangue para as zonas superiores. Pitfall : enfisema pulmonar em lobos inferiores

28. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Redistribuição de fluxo

29. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Sinais de edema pulmonar intersticial: Linhas septais: principalmente quando de desenvolvimento rápido Linhas A de Kerley Linhas B de Kerley Espessamento de parede brônquica: pela presença de edema no espaço intersticial peribronquial Indefinição de vasos hilares e intrapulmonares Aumento na densidade do parênquima pulmonar Adenomegalias mediastinais

30. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Sinais de edema pulmonar intersticial:

31. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Sinais de edema pulmonar alveolar: Normalmente bilaterais e confluentes, com broncogramas “Asa de morcego” ou “asa de borboleta” – visível em uma minoria de pacientes! Normalmente, mais difuso! Característica: mudança rápida do aspecto das radiografias

32. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Sinais de edema pulmonar alveolar :

33. Edema Pulmonar Sinais na radiografia de tórax: Sinais de edema pulmonar alveolar :

34. SDRA Resulta de aumento de permeabilidade vascular Múltiplas causas : choque, trauma, queimaduras, drogas, sepse... Dispneia aguda, severa, progressiva, hipoxemia significativa, opacificação em radiografias Frequentemente requer ventilação mecânica

35. SDRA Processo fisiopatológico subjacente: Dano à membrana alveolar capilar, levando a permeabilidade a proteínas aumentada e edema intersticial. Posteriormente, há dano alveolar e hemorragia, com redução de surfactante e colapso alveolar.

36. SDRA Estágio Tempo Dano Estágio I Primeiras 24h Congestão capilar, edema endotelial, microatelectasias . Extravasamento líquido limitado ao interstício. Estágio II 1-5 dias Maior extravasamento líquido, deposição de fibrina e membranas hialinas. Hipoxemia severa. Estágio III Após 5 dias Proliferação fibroblástica , deposição colágena, destruição microvascular.

37. SDRA Radiografia de tórax Opacidades bilaterais, difusas, normalmente sem cardiomegalia , inversão de fluxo ou derrame pleural. Comum envolvimento de todas as zonas pulmonares, central e perifericamente, com broncogramas aéreos. Sinais de edema pulmonar (indefinição de vasos e hilo)

38. SDRA Radiografia de tórax

39. SDRA Radiografia de tórax

40. SDRA Tomografia de tórax Distribuição não tão homogênea: densidades gravidade-dependentes (póstero-basal), com intensificação craniocaudal, usualmente bilateral Mudança com posição: sugere atelectasia como processo importante Vidro-fosco nas demais áreas, mostrando redução do conteúdo aéreo “ Crazy-paving ” – espessamento de septos interlobulares

41. SDRA Tomografia de tórax

42. SDRA Tomografia de tórax

43. SDRA Tomografia de tórax

44. SDRA Tomografia de tórax

45. SDRA Edema pulmonar Hidrostático (cardiogênico) Edema por permeabilidade (não-cardiogênico) Sinais radiográficos concomitantes ao início dos sintomas Sinais mais tardios em relação ao início dos sintomas Predominância central, poupando periferia Distribuição mais difusa Associado a linhas septais e edema peribronquial Linhas septais mais raras Broncogramas aéreos relativamente raros Broncogramas são frequentes Mudanças rápidas no padrão radiográfico Padrão mais constante Derrames pleurais comuns Derrames pequenos e menos comuns Aumento do índice cardiotorácico Não há associação direta