Radioterapia holocraneal

Qué es la RT holocraneal y sus indicaciones

1. RADIOTERAPIA
HOLOCRANEAL
Mª Teresa Muñoz Migueláñez
MIR 4 Oncología Radioterápica.
HGUGM 7/07/2010

2. INDICACIONES
Tumores SNC primarios.
Profiláctica en el CPCP.
Metástasis cerebrales.

3. INDICACIONES
Tumores SNC primarios.
Profiláctica en el CPCP.
Metástasis cerebrales.Metástasis cerebrales.

4. METÁSTASIS CEREBRALES
Son muy comunes (25% de los pacientes)
Edad más común: 50 - 70 años
Localización:
Hemisférica en 35 -40%
Fosa posterior.
Incidencia anual EEUU: 170.000 - 200.000.
Aumento de la incidencia sobre todo por:
> supervivencia gracias a los avances terapéuticos.
Mejora en técnicas diagnósticas (RMN, TAC con CIV)

5. INCIDENCIA

6. INCIDENCIA

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA

8. DOS CONCEPTOS A TENER EN
CUENTA
Metástasis cerebral:Metástasis cerebral:
Única:Única:
Lesión cerebral aparentemente única, pero sin valorar la
posible extensión tumoral en órganos fuera del SNC.
Solitaria:Solitaria:
Describe la rara incidencia de una lesión cerebral aislada
sin evidencia de lesión a otro nivel.
Es importante diagnosticarla y diferenciarla dada su
trascendencia en cuanto a la supervivencia y a la calidad de
vida del paciente.

9. TRATAMIENTO
Sintomático:Sintomático:
Corticoides.
Anticonvulsionantes.
Específico:Específico:
Irradiación Holocraneal.
Cirugía.
Radiocirugía.
Radiosensibilizadores.
Quimioterapia.
Combinaciones.
Reirradiación: Reirradiación:
Irradiación Holocraneal.
Radiocirugía.

10. TRATAMIENTO
Grupo muy heterogéneo:
No todos los pacientes con MC tienen el mismo
pronóstico.
Es importante hacer una buena clasificación
para individualizar el tratamiento.
Existen distintas clasificaciones de los grupos
pronósticos.

11. GRUPOS PRONÓSTICOS
RTOG:
Gaspar et al:Gaspar et al: (1997)
Derivada de la utilización de un método de Análisis de
Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de
decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo
a las sucesivas particiones realizadas.
Los factores de > relevancia son:
El estado general (IK-KPS).
La edad
La situación del tumor primario.

12. GRUPOS PRONÓSTICOS
RTOG:
Gaspar et al: Gaspar et al: (1997)
Derivada de la utilización de un método de Análisis de
Particiones Repetidas (RPA) establece un árbol de
decisiones que origina varias clases de pacientes atendiendo
a las sucesivas particiones realizadas.
Los factores de > relevancia son:
El estado general (IK-KPS).El estado general (IK-KPS).
La edad
La situación del tumor primario.

15. FACTORES PRONÓSTICO

16. FACTORES PRONÓSTICO
RPA Clase I Clase II Clase III
Supervivencia (meses) 7,1 4,2 2,3

17. FACTORES PRONÓSTICO
RTOG:
Sperduto et al: Sperduto et al: (2008)
GPA (Graded Prognostic Assessement).
Contempla el nº de MC.
Determinada por la suma de puntuaciones (0, 0.5 y 1) para
cuatro variables:
Edad, KPS, nº MC y presencia o no de Mts
extracraneales
Concluyen que es el menos subjetivo, más cuantitativo y
fácil de usar.

18. FACTORES PRONÓSTICO
RTOG:
Sperduto et al: Sperduto et al: (2008)
GPA Clase I Clase II Clase III Clase IV
Puntos 3-4 3 1,5-2,5 0-1
Supervivencia
(meses)
11 6,9 3.8 2.6

19. MEDIANA DE SUPERVIVENCIA
Sin tratamiento:
1 mes
Con corticoides:
2 - 3 meses
Con irradiación holocraneal:
3 - 6 meses
Con cirugía o radiocirugía:
8 -16 meses.
10 % viven más de un año.

20. EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
La supervivencia no debe constituir el único
parámetro:
Un % importante fallece por la progresión del tumor
primario u otras localizaciones mts.
Probablemente las variables de interés para
evaluar su eficacia son:
Su impacto en la calidad de vida del paciente.
El control de los síntomas y signos NL
El intervalo libre de progresión NL (recidiva, nuevas
lesiones…)
Causa de muerte (NL o sistémica)

21. TRATAMIENTO MÉDICO
Edema Edema  corticoides: corticoides:
Dexametasona.
En el caso de edema y clínica importante:
Bolo inicial de 10-12 mg y luego 4 mg/ 6-8 h + IBP
48-72 h antes de RT.
Supresión gradual.
Usar la mínima dosis que resuelva los síntomas. Si
asintomático no poner.
Efectos 2º: Sdme cushingoide, miopatía esteroidea (si > 3
sems), alt. cognitivas, disfunción GI, infecciones oportunistas.

22. TRATAMIENTO MÉDICO
Crisis comiciales:Crisis comiciales:
20-40%
Anticomiciales:
No usar de forma profiláctica.
Es una de las causas más prevenibles de deterioro
neurológico.
Importante monitorizar los niveles en sangre y vigilar las
interacciones medicamentosas.
Fenitoína, ácido valproico…

23. TRATAMIENTO TRATAMIENTO
ESPECÍFICOESPECÍFICO

24. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
Indicaciones:Indicaciones:
En pacientes que tienen MC que implican áreas
elocuentes del SNC (nervio óptico, tronco cerebral, cerebelo
y médula espinal)
Lesiones demasiado grandes, numerosas o
diseminadas para cirugía o radiocirugía.
Adyuvante tras la cirugía o la radiocirugía:
Con la RMN se ha visto que ~ 80% de los pacientes tienen ≥
3 MC.
70% recidivan tras la cirugía si se omite la IH

25. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
Con la IH:Con la IH:
Se pueden prevenir o retrasar los déficits
neurológicos.
Restaurar la función NL.
Disminuir la dependencia de los corticoides.
A veces se obtiene una respuesta radiológica
importante.
Media de supervivencia de 3 a 6 meses.

26. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
En relación con la mejoría sintomática
relacionada con la IH se han publicado resultados resultados
muy diversos:muy diversos:
Algunos obtienen beneficio en un 70-80% (Coia et al,
Engenhart et al.) de los pacientes mientras que otros
sólo lo consiguen en el 50% (Bezjack et al)
Técnica:Técnica:
Se recomienda la planificación 3D:
GTV: Todo el parénquima cerebral (holocráneo)
PTV: Margen de error e incertidumbre, generalmente 5mm

27. FRACCIONAMIENTO
No está claro cuál es el más adecuado.
El de 30 Gy en 10 fracciones es el más utilizado.El de 30 Gy en 10 fracciones es el más utilizado.
Un fraccionamiento más corto:
20 Gy en 5 fracciones.
Puede considerarse en pacientes RPA de clase III, con MC
múltiples que no responden al tto QT (incluso en algunos casos
con peor px puede plantearse un tratamiento sintomático)
No en los pacientes que no han comenzado el tto con QT .
Puede que vivan más tiempo y no debemos arriesgarnos a la
toxicidad que podríamos provocar.

28. CIRUGÍA:
Objetivos:Objetivos:
Diagnóstico AP:
10-15% puede ser un primario o un absceso.
Mejoría inmediata de la sintomatología NL:
Soluciona el problema del efecto masa; Corrige hidrocefalia
Influye en la mejora el control local y el aumento de
la supervivencia.
Condicionada generalmente por:Condicionada generalmente por:
Expectativa de vida ( >6 meses).
Localización.
Nº MC

29. CIRUGÍA:
Generalmente indicada si ES ausente o limitada.
>70% operados de una MC solitaria mueren de
progresión sistémica y/o causas no neurológicas.

30. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA
En MC únicas la Cx seguida de IH incrementa el
control local y prolonga la supervivencia en un
grupo seleccionado de enfermos.
Aunque no aumente la supervivencia global, la
IH es importante porque reduce el riesgo de fallo
local.
Debe considerarse como el estándar después del estándar después del
tto con Cx o RC.tto con Cx o RC.

31. RADIOCIRUGÍA
Indicaciones:Indicaciones:
Lesiones < de 3-4 cms
nº ≤ 3
Distancia a la vía óptica > 4-5mm
Recidivas tras IH
Dosis:Dosis:
En función de:
Tamaño.
Localización.
Si asocia o no IH
15 – 25 Gy. Mejor si > 18 Gy o si se asocia IH al
menos de 45 Gy.

32. RADIOCIRUGÍA
Mejores resultados:Mejores resultados:
Lo que más influye es la ES. Supervivencia:
3 – 4 meses si ES.
22 meses en MC solitarias.
Ventajas RC:Ventajas RC:
Mínimamente invasiva.
Áreas donde no es accesible la cirugía (3-3,5cm)
Similar control local a cirugía cuando se combina con
IH 80-90%
De elección si lesiones elocuentes e inoperables.
Efecto similar a la cirugía pero < coste, con < nº de
limitaciones por lo que puede tratar > nº de pacientes

33. QUIMIOTERAPIA
Estudios muy limitados.
Escasa penetración de la BHE. Depende más de
la quimiosensibilidad del tumor que de la BHE.
Más quimiosensibles: Mama, CPCP, T. germinales.
Generalmente estudios fase II:
Temozolamida.
Está mejorando en los últimos años

34. RADIOSENSIBILIZADORES
No se ha demostrado una mayor supervivencia
pero sí una mayor respuesta.
Se puede plantear el uso de la temozolamida en
los pacientes con mucha carga tumoral que
podrían ser candidatos a tratamiento con RC

35. REIRRADIACIÓN
Radiocirugía:Radiocirugía:
Siempre que se pueda para salvar tejido sano.
Irradiación Holocraneal:Irradiación Holocraneal:
Si > 3 MC, ES limitada, buen KPS y tumor primario
controlado.
Con seguimiento de 9 m no necrosis sintomática.
Wong et al (Clínica Mayo en 1996):
Primero: 30 Gy y luego: 20 Gy.
70% mejoría NL.
Mínimo 20 Gy a 1,8 -2 Gy / fx.
Se puede considerar por la limitada supervivencia de los
pacientes.

36. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Incidencia MC en CPCP:Incidencia MC en CPCP:
~ 15% se presentan con MC al diagnóstico; hasta un
20% con RM.
Autopsias: 50-65%
El cerebro es el sitio donde metastatizan con >
frecuencia.
Si aparecen MC tienen un gran impacto en la CV Si aparecen MC tienen un gran impacto en la CV
del paciente:del paciente:
Incluso después de la mejoría tras la IH, la mitad
muere por progresión intracraneal a los 3 – 6 meses.

37. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Numerosos estudios aleatorizados (EL).
Todos demuestran una disminución en la
incidencia de MC pero no un beneficio
significativo en la supervivencia.
Fraccionamientos:Fraccionamientos:
Múltiples.
36 Gy en 18 fx; 25 Gy en 10 fx; 40 Gy en 20 fx…
El que se recomienda es el de 25 Gy en 10 fx en el
caso de EL que responden a la 1ª línea de QT.
En el caso de EE que responde a 1ª línea de QT,
donde la supervivencia suele ser < 12m, se
recomienda un fx de 5 x 400cGy, pero no está
estandarizado

38. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Con la IH profiláctica se observa un impacto
negativo en las escalas funcionales (Slotman et al).
Existe un empeoramiento significativo en la CV a
las 6 semanas con tendencia a no ser significativo
a partir de los 3 meses.
Otras alteraciones:
Anorexia, náuseas y vómitos, cefaleas, alt motoras,
debilidad de los MMII…

39. IRRADIACIÓN HOLOCRANEAL
PROFILÁCTICA EN EL CPCP
Pero la IH Profiláctica ofrece una mejor CV
ajustada a la esperanza de vida.
Si aumenta mucho la esperanza de vida o la
neurotoxicidad es más frecuente o severa habría
que replanteársela. (RTOG 0214)

40. TOXICIDAD RADIOTERAPIA
HOLOCRANEAL
Toxicidad aguda: Toxicidad aguda: (< 90 días)
Alopecia.
Fatiga.
Naúseas y vómitos.
Eritema cutáneo.
Somnolencia.
Irritabilidad.
Determinados tr. NL transitorios que se resuelven en
unas semanas

41. TOXICIDAD RADIOTERAPIA
HOLOCRANEAL
Toxicidad tardía: Toxicidad tardía: (> 90 días)
Infrecuente por su corta supervivencia en el caso de
las MC, es más frecuente en la IH profiláctica.
Cefalea.
Alteración de la memoria reciente.
Convulsiones.
Más extraño: ataxia y demencia severa.

42. TOXICIDAD RADIOTERAPIA
HOLOCRANEAL
Cambios radiológicos en TAC:Cambios radiológicos en TAC:
Dilatación ventricular.
Atrofia.
Hipodensidad de la sustancia blanca.
La QT y la dosis por fracción incrementan el
riesgo de la aparición de toxicidades y acorta el
período de latencia.

43. EL DETERIORO COGNITIVO EN EL
PACIENTE TRATADO CON IH
Influyen muchos factores: Influyen muchos factores:
Fármacos (anticonvulsionantes, BZDs, opiodes)
QT.
RT (fraccionamiento, dosis total, volumen irradiado)
Procedimientos qx (craneotomía)
Variables del paciente (edad, DM…)
El más importante, el tumor cerebral y los síndromes
paraneoplásicos.
Khuntia et al JCO 2006

44. EL DETERIORO COGNITIVO EN EL
PACIENTE TRATADO CON IH
Pacientes tratados sólo con RT :
A los 3 m las escalas neurofuncionales estaban iguales o
ligeramente reducidas. Sin embargo a los 4 meses se observa
una recuperación gradual (coincidiendo con una mayor
reducción del tamaño tumoral).
Hay que valorar la función neurológica inicial (MMSE).
Khuntia et al JCO 2006

45. MECANISMO DE DISFUNCIÓN
NEUROCOGNITIVA
Aguda: Aguda: (primeras semanas)
Suele originarla el edema cerebral y puede mejorar
con corticoides.
Subaguda: Subaguda: ( 1– 6 meses)
Puede ser causada por la desmielinización difusa.
Tardía:Tardía: ( > 6 meses)
Puede ser el resultado de alteración de la sustancia
blanca debido a un daño vascular, desmielinización, y
necrosis.
Generalmente irreversible y progresiva.
Khuntia et al JCO 2006
Khuntia et al JCO 2006

46. MECANISMO DE DISFUNCIÓN
NEUROCOGNITIVA
Fisiopatología del daño inducido por la RT:Fisiopatología del daño inducido por la RT:
Compleja:
Apoptosis oligodendrocitos (TNF a),
Lesión endotelio vascular (agregación plaquetaria, acumulación
colágeno…)
Las funciones dependientes del hipocampo parece
que se ven alteradas con la RT:
Función de aprendizaje, memoria, orientación espacial
En ratas con dosis ≤2 Gy se puede inducir la apoptosis de
las células del hipocampo.
Khuntia et al JCO 2006
Khuntia et al JCO 2006

47. MECANISMO DE DISFUNCIÓN
NEUROCOGNITIVA
Fisiopatología del daño inducido por la RTFisiopatología del daño inducido por la RT:
Se está investigando en utilizar las nuevas
tecnologías para disminuir el daño del hipocampo,
con IMRT
Khuntia et al JCO 2006

48. CONCLUSIONES
Grupo muy heterogéneo de pacientes, es muy
importante individualizar el tratamientoimportante individualizar el tratamiento.
Plantearse la posibilidad:
Fraccionamientos más cortos (5 x 400cGy) en casos
RPA clase III.
Tratamiento meramente sintomático.
La toxicidad neurológica está influida por
múltiples factores, no sólo la RT, siendo el más
importante el propio tumor.

49. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN
¡GRACIAS !¡GRACIAS !