Rafia Pared Abdominal

REVISTA DE REVISTAS DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGIA DEL HNERM. JUNIO 2009. CURRENT SURGERY • Volume 62/Number 2 • March/April 2005.

1. Dr. LUIS A. MARI
GUTARRA
RESIDENTE II
Dr. IVAN VOJVODIC
JEFE DE DEPARTAMENTO
CIRUGIA GENERAL
HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI
EsSALUD
LIMA PERU
CURRENT SURGERY • Volume 62/Number 2 • March/April 2005
EDUCACION MEDICA CONTINUADA
REVISTA DE REVISTAS
JUNIO 2009

2. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•INTRODUCCIÓN:
•El valor de las técnicas de cierre de la pared
abdominal debe ser medido por la incidencia de
las tempranas y tardías complicaciones.
(dehiscencia e infección y hernia incisional,
dolor incisional, )
•La mejor tecnica de cierre de pared abdominal
debe ser fácil, rápida y costo-beneficio.
Previniendo tempranas y tardias
complicaciones.
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3. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Factores relevantes de esta revisión:
1.- cierre por planos, cierre en un solo
plano, duración de suturas.
2.- sutura continua e interrumpida
3.- material de sutura
4.- espesor y longitud de la sutura.
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4. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
METODOS:
•A MEDLINE (National Library of Medicine,
Bethesda, Maryland).
•Todos los artículos relacionados de cierre
de pared abdominal publicados desde
1966 hasta 2003.
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5. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
DISCUSIÒN:
•Hubo 4 complicaciones en comparación de los
diferentes técnicas de cierre.
Tempranas:
Dehiscencia
infecciòn
Tardías:
Hernia incisional
Dolor incisional.
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6. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
1.-CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO, DURACIÓN DE
SUTURAS
•Smead 1900, describe por primera vez cierre en un solo
plano.
•Golligher 1975 sustenta el cierre en un solo plano debido
a que demostro el riesgo de dehiscencia de 11% en dos
planos frente a 1 % en un solo plano.(catgut crómico y
alambre de acero inoxidable ). Br J Surg. 1975;62:823-829
•Bucknall et al. 1129 operaciones abdominales, (3.81%
vs.0.76%). Br Med J. 1982;284:931-933

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7. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
1.- CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO,
DURACIÓN DE SUTURAS
•Peritoneal cierre, en concreto, se ha demostrado
que se asocie con un aumento de la incidencia
de adherencias, compromiso del adecuado
cierre de las capas posteriores, y el aumento de
duración de la operación. Can J Surg. 1989;32:196-200.
•Recientemente se ha publicado meta-análisis
que ha demostrado estadísticamente
significativo la reducciòn de hernias incisionales
y de dehiscencia con el cierre en un solo plano.
Am Surg. 2001;67:421-426
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8. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
2.- sutura continua e interrumpida:
•Múltiples informes muestran ninguna diferencia en la
incidencia de la formaciòn de dehiscencia y hernia
incisional utilizando una u otra técnica. Am Surg. 1989;55:61-63.
•Los que propugnan esta técnica incluyen las principales
ventajas son: distribucion de manera uniforme de la
tension a lo largo de la sutura, menos tiempo y menos
material de sutura. Am J Surg. 1998;176: 666-670.
•También se ha demostrado experimentalmente que la
fuerza explosiva de una herida es mucho más elevado
cuando se usa cierre continuo. Am J Surg. 1987;154:544-547
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9. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Cierre continuo minimiza el número de nudos y
ha demostrado de estar asociado con una
equivalente o inferior tasa de hernia incisional
en 4 meta-análisis. Ann Surg. 2000;231:436-442
•La ùnica desventaja teòrica del cierre continuo
es que la seguridad de la herida depende de
una sola linea de sutura y un numero limitado de
nudos. Ann Surg. 2000;231:436-442
•La disrupciòn del nudo o la sutura, sin embargo,
ha demostrado ser una causa rara de
dehiscencia de la herida. Ann Surg. 1983;197:238-243
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10. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
3.- Material de sutura:
•Se demostró principios del decenio de 1950 en
que el proceso de cicatrización de la fascia
abdominal después de la incisión quirúrgica
continúa durante 9 a 12 meses.
•Fascia Abdominal recupera sólo el 51% a 59%
de su resistencia a la tracción fuerza a los 42
días, 70% a 80% a los 120 días, 73% a 93% a
los 140 días. Hernia. 1998;2:145-149.
•Resistencia a la tensión nunca se eleva superior
a 93%. Hernia. 1998;2:145-149.
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11. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•No absorbible materiales han sido ampliamente
utilizados para cierre de fascia abdominales desde el
decenio de 1970.
• El más común no absorbible materiales utilizados son
de polipropileno (Prolene: Ethicon, Inc, NJ), poliamida
(Nurolon: Ethicon, Inc., Nueva Jersey), polietileno
(Ethibond: Ethicon, Inc., Nueva Jersey), y la poliamida
(Ethilon: Ethicon, Inc, NJ). Surgery. 1982;91:61-63.
•Alambre de acero inoxidable y la seda son sólo de
interés histórico y se utilizan con poca frecuencia por los
cirujanos en la práctica. Surgery. 1982;91:61-63.
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12. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Trenzado de la seda es un biomaterial de larga duración,
pero se asocia con una rápida pérdida de la resistencia
a la tracción (similar a la suturas absorbibles), una alta
asociación con la infección, y una
intensa reacción inflamatoria.
•Las suturas monofilamentos no absorvibles han
demostrado tener mayor reacciòn tisular que el material
de acero. pero menos que la sutura absorvible.
•Son mas resitentes a la infecciòn que las suturas
absorvibles, pero se asocia a mayor dolor de la herida y
formaciòn de “hoyos” para hernias.
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13. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Un botón-agujero desarrolla hernia lateral a la
principal incisión en asociación con la
ampliación progresiva del agujero de la aguja a
través de la cual el material de sutura
permanente pasa.
•Los beneficios de los materiales no absorbible
residen en el hecho de que conservan su fuerza
de resistencia intrínseca en el proceso de
cicatrización de la herida.
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14. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•La incidencia de dolor crónico y la formaciòn de
ciactrices han resultado ser mucho menos con
material absorbible.
•Poliglicólico ácido (Dexon)
y polyglactin 910 (Vicryl: Ethicon,) son los más
comúnmente utilizadas rápidamente para
suturas absorbibles por los cirujanos.
•Absorción de esos materiales dura de 15 a 90
días, aunque la mayor parte de su resistencia a
la tracción se pierde en 14 a 21 días.
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15. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Dexon y Vicryl son materiales trenzadas pero
son menos reactiva que catgut o de seda, ya
que son absorbidas por hidrólisis.
• Su absorción puede verse retrasada por la
infección, y pueden actuar como un foco de
infección y como cuerpo extraño que retrasa la
cicatrizaciòn.
•El material de sutura absorbible ràpida se han
asociado con aumento de las tasas de hernia
incisional en comparación con sutura no
absorbible.
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16. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Polydioxanone (PDS) y polyglyconate
(Maxon) son los más comúnmente utilizados
para suturas lentamente absorbibles por los
cirujanos.
•Absorción de esos materiales se acerca
180 días, y mantienen el 50% de su resistencia
a la tracción aproximadamente 4 semanas.
• PDS ha demostrado tener 1,7 veces màs
la resistencia a la tracción que Prolene.
• Maxon, la más nueva de la materiales sintéticos
absorbibles, ha demostrado ser 16% más fuerte
que Vicryl.
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17. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Varios estudios, incluyendo 4 meta-análisis, no
han demostrado ninguna diferencia
estadísticamente significativa en la incidencia en
la formación de hernias, dehiscencia de herida o
infección entre la absorción lenta y materiales
de sutura no absorbible. Am Surg. 2001;67:421-426
•Por el contrario, en estudios prospectivos, así
como meta-análisis, material de sutura no
absorbible se han asociado estadísticamente
con los índices más altos de dolor incisional y
mayor reacciòn de los tejidos. Am Surg. 2001;67:421-426
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18. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
4.- Espesor y longitud de la sutura:
•La razones mecànicas de dehiscencia de la herida son
los siguientes:
(1) la sutura se rompe, (2) el nudo se desliza, o (3) la
sutura corta a través de los tejidos.
•La mayoría de los estudios en la literatura actual
quirúrgica emplean una número 0 o mayor tamaño de
sutura para cerrar la fascia. sin embargo, algunas series
no encontró una mayor incidencia de
dehiscencia de la herida, en comparación con los
estudios en los que los cirujanos utilizaron material de
sutura de tamaño 2-0 para cerrar la fascia. Eur J Surg. 1995;
161:349-354
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19. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•El espesor de sutura elegido, entonces, deben
garantizar una adecuada resistencia a la tracción, así
como elasticidad suficiente para dar cabida a un
aumento de la presión intra-abdominal
en el período postoperatorio.
•La longitud de la sutura a la herida supone una longitud
geométrica enfoque que tiene por objeto evitar la
dehiscencia de la herida y la formación de hernias. Se
ha demostrado experimentalmente por Jenkins que la
longitud de una incisión de laparotomía media puede
aumentar, hasta 30% en el período postoperatorio, en
asociación con varias factores, la presión intra-
abdominal. Br J Surg. 1976;63:873-876
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20. Finding the Best Abdominal Closure: An
Evidence-based Review of the Literature
•Conlusiòn de la revisiòn de los 4 meta-álisis:
•La mejor técnica de cierre abdominal debe ser
rápido, fácil y rentables, mientras que tanto
prevenga complicaciones tempranas y tardías.
• El método más eficaz de cierre de la línea
media de la fascia abdominal implica:
1.- cierre en bloque
2.- sutura continua simple.
3.- Nº 1 o Nº2, sutura absorvible monofilamento
4.- suture length to wound length ratio of 4 to 1
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