Readings In Global Health Essential Reviews From The New England Journal Of Medicine 1st Edition David J Hunter

Readings In Global Health Essential Reviews From
The New England Journal Of Medicine 1st Edition
David J Hunter download
https://ebookbell.com/product/readings-in-global-health-
essential-reviews-from-the-new-england-journal-of-medicine-1st-
edition-david-j-hunter-5258350
Explore and download more ebooks at ebookbell.com

Here are some recommended products that we believe you will be
interested in. You can click the link to download.
The American Drug Scene Readings In A Global Context 7th Edition James
A Inciardi
https://ebookbell.com/product/the-american-drug-scene-readings-in-a-
global-context-7th-edition-james-a-inciardi-38332028
Gender Relations In Global Perspective Essential Readings Nancy Cook
Ph
https://ebookbell.com/product/gender-relations-in-global-perspective-
essential-readings-nancy-cook-ph-1369056
Global Fissures Postcolonial Fusions Cross Cultures 85 Cross Cultures
Readings In The Post Colonial Literatures In Clara Ab Joseph
https://ebookbell.com/product/global-fissures-postcolonial-fusions-
cross-cultures-85-cross-cultures-readings-in-the-post-colonial-
literatures-in-clara-ab-joseph-2194110
Global Fragments Disorientation In The New World Order Asnel Papers 10
Cross Cultures 90 Cross Cultures Readings In The Post Colonial
Literatures In English Bartels Anke And Dirk Wiemann Eds
https://ebookbell.com/product/global-fragments-disorientation-in-the-
new-world-order-asnel-papers-10-cross-cultures-90-cross-cultures-
readings-in-the-post-colonial-literatures-in-english-bartels-anke-and-
dirk-wiemann-eds-2176436

The Deliverance Of Others Reading Literature In A Global Age David
Palumboliu
https://ebookbell.com/product/the-deliverance-of-others-reading-
literature-in-a-global-age-david-palumboliu-5494104
The Values In Numbers Reading Japanese Literature In A Global
Information Age Hoyt Long
https://ebookbell.com/product/the-values-in-numbers-reading-japanese-
literature-in-a-global-information-age-hoyt-long-51906450
The Values In Numbers Reading Japanese Literature In A Global
Information Age Long
https://ebookbell.com/product/the-values-in-numbers-reading-japanese-
literature-in-a-global-information-age-long-34284088
Greek Tragedy In A Global Crisis Reading Through Pandemic Times Mario
Tel Editor
https://ebookbell.com/product/greek-tragedy-in-a-global-crisis-
reading-through-pandemic-times-mario-tel-editor-50223732
Reading American Horizons Primary Sources For Us History In A Global
Context 3rd Edition Michael Schaller
https://ebookbell.com/product/reading-american-horizons-primary-
sources-for-us-history-in-a-global-context-3rd-edition-michael-
schaller-7340248

Readings in Global Health

1 Readings in Global Health
ESSENTIAL REVIEWS FROM THE
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
Edited by David J. Hunter and Harvey V. Fineberg

1 Oxford University Press is a department of the University of
Oxford. It furthers the University’s objective of excellence in research,
scholarship, and education by publishing worldwide.
Oxford New York
Auckland Cape Town Dar es Salaam Hong Kong Karachi
Kuala Lumpur Madrid Melbourne Mexico City Nairobi
New Delhi Shanghai Taipei Toronto
With offices in
Argentina Austria Brazil Chile Czech Republic France Greece
Guatemala Hungary Italy Japan Poland Portugal Singapore
South Korea Switzerland Thailand Turkey Ukraine Vietnam
Oxford is a registered trademark of Oxford University Press
in the UK and certain other countries.
Published in the United States of America by
Oxford University Press
198 Madison Avenue, New York, NY 10016
© Massachusetts Medical Society [2016]. All rights reserved.
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in
a retrieval system, or transmitted, in any form or by any means, without the prior
permission in writing of Oxford University Press, or as expressly permitted by law,
by license, or under terms agreed with the appropriate reproduction rights organization.
Inquiries concerning reproduction outside the scope of the above should be sent to the
Rights Department, Oxford University Press, at the address above.
You must not circulate this work in any other form
and you must impose this same condition on any acquirer.
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Readings in global health : essential reviews from the New England journal
of medicine / edited by David J. Hunter and Harvey V. Fineberg.
p. ; cm.
Includes bibliographical references and index.
ISBN 978–0–19–027122–0 (alk. paper)
I. Hunter, David J., editor. II. Fineberg, Harvey V., editor. III. Massachusetts
Medical Society. IV. New England journal of medicine.
[DNLM: 1. Global Health—Collected Works. 2. Public Health—Collected
Works. WA 530.1]
RA441
362.1—dc23
2015027837
1 3 5 7 9 8 6 4 2
Printed in the United States of America
on acid-free paper

To Leona and Mary
We also dedicate this book to the late Tony McMichael, a pioneer
in environmental and occupational epidemiology, and the health
effects of climate change.

{ CONTENTS }
Contributors ix
Introduction xiii
1. A Global View of Health—An Unfolding Series 1
HARVEY V. FINEBERG AND DAVID J. HUNTER
PART I Global Disease Patterns and Predictions: Introduction
2. Measuring the Global Burden of Disease 7
CHRISTOPHER J.L. MURRAY AND ALAN D. LOPEZ
3. Globalization, Climate Change, and Human Health 21
ANTHONY J. MCMICHAEL
PART II Infectious Diseases: Introduction
4. The Perpetual Challenge of Infectious Diseases 39
ANTHONY S. FAUCI AND DAVID M. MORENS
5. Response to the AIDS Pandemic—A Global Health Model 53
PETER PIOT AND THOMAS C. QUINN
6. Pandemic Preparedness and Response—Lessons from
the H1N1 Influenza of 2009 69
HARVEY V. FINEBERG
7. Ebola Virus Disease: Past and Present 81
RUPA KANAPATHIPILLAI, ARMAND G. SPRECHER,
AND LINDSEY R. BADEN
8. Designing Tomorrow’s Vaccines 99
GARY J. NABEL
9. Disease Eradication 115
DONALD R. HOPKINS

viii Contents
PART III Noncommunicable Diseases: Introduction
10. Behavioral and Dietary Risk Factors for Noncommunicable Diseases 133
MAJID EZZATI AND ELIO RIBOLI
11. Global Effects of Smoking, of Quitting, and of Taxing Tobacco 149
PRABHAT JHA AND RICHARD PETO
12. Noncommunicable Diseases 165
DAVID J. HUNTER AND K. SRINATH REDDY
13. Mental Health and the Global Agenda 179
ANNE E. BECKER AND ARTHUR KLEINMAN
14. Injuries 193
ROBYN NORTON AND OLIVE KOBUSINGYE
PART IV Health System Responses: Introduction
15. Global Maternal, Newborn, and Child Health—So Near
and Yet So Far 211
ZULFIQAR A. BHUTTA AND ROBERT E. BLACK
16. Health Care Systems in Low- and Middle-Income Countries 227
ANNE MILLS
17. Natural Disasters, Armed Conflict, and Public Health 237
JENNIFER LEANING AND DEBARATI GUHA-SAPIR
PART V Global Institutional Responses: Introduction
18. Governance Challenges in Global Health 251
JULIO FRENK AND SUERIE MOON
19. Global Health and the Law 263
LAWRENCE O. GOSTIN AND DEVI SRIDHAR
20. Global Supply of Health Professionals 277
NIGEL CRISP AND LINCOLN CHEN
EPILOGUE
21. Convergence to Common Purpose in Global Health 289
DAVID J. HUNTER AND HARVEY V. FINEBERG
Index 293

{ CONTRIBUTORS }
Lindsey R Baden, M.D.
Division of Infectious Diseases
Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Anne E. Becker, M.D., Ph.D.
Department of Global Health and
Social Medicine
Harvard Medical School
Department of Psychiatry
Massachusetts General Hospital
Boston, Massachusetts
Zulfiqar A. Bhutta, M.B., B.S., Ph.D.
Centre for Global Child Health
Hospital for Sick Children (SickKids)
Toronto, Canada
Center of Excellence in Women
and Child Health
Aga Khan University
Karachi, Pakistan
Robert E. Black, M.D.
Institute for International Programs
Bloomberg School of Public Health
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland
Lincoln Chen, M.D.
China Medical Board
Cambridge, Massachusetts
Nigel Crisp, M.A.
House of Lords
London, United Kingdom
Majid Ezzati, Ph.D.
School of Public Health
Imperial College London
London, United Kingdom
Anthony S. Fauci, M.D.
National Institute of Allergy and
Infectious Diseases
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland
Harvey V. Fineberg, M.D., Ph.D.
Gordon and Betty Moore Foundation
Palo Alto, California
Julio Frenk, M.D., M.P.H., Ph.D.
Office of the President
University of Miami
Miami, Florida
Lawrence O. Gostin, J.D.
O’Neill Institute for National and
Global Health Law
Georgetown University Law Center
WHO Collaborating Center on Public
Health Law and Human Rights
Washington, District of Columbia
Debarati Guha-Sapir, Ph.D.
WHO Collaborating Center for
Research on the Epidemiology of
Disasters
Institute of Health and Society
University of Louvain
Brussels, Belgium

x Contributors
Donald R. Hopkins, M.D., M.P.H.
Carter Center
Atlanta, Georgia
David J. Hunter, MBBS, MPH, ScD
Office of the Dean
Harvard T.H. Chan School of Public
Health
Boston, Massachusetts
Prabhat Jha, M.D., D.Phil.
Center for Global Health Research
St. Michael’s Hospital and Dalla Lana
School of Public Health
University of Toronto
Toronto, Canada
Rupa Kanapathipillai, MBBS, FRACP,
MPH, DTM&H
Infectious Diseases Physician
Editorial Fellow New England
Journal of Medicine
Boston, Massachusetts
Arthur Kleinman, M.D.
Department of Global Health and
Social Medicine
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Department of Anthropology
Harvard University
Cambridge, Massachusetts
Olive Kobusingye, M.Med.
(Surg), M.P.H.
Makerere University College of
Health Sciences
Kampala, Uganda
Institute for Social and Health
Sciences
University of South Africa
Johannesburg, South Africa
Jennifer Leaning, M.D.
Francois-Xavier Bagnoud Center for
Health and Human Rights
Harvard T.H. Chan School of
Public Health
Boston, Massachusetts
Alan D. Lopez, Ph.D.
University of Melbourne
School of Population and
Global Health
Carlton, Victoria, Australia
Anthony J. McMichael, M.B., B.S.,
Ph.D. (dec.)
National Centre for Epidemiology and
Population Health
Australian National University
Canberra, Australia
Anne Mills, D.H.S.A., Ph.D.
London School of Hygiene and
Tropical Medicine
London, United Kingdom
Suerie Moon, M.P.A., Ph.D.
Forum on Global Governance
for Health
Harvard Global Health Institute
John F. Kennedy School of
Government
Cambridge, Massachusetts
David M. Morens, M.D.
National Institute of Allergy and
Infectious Diseases
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland

Contributorsxi
Christopher J.L. Murray,
M.D., D.Phil.
Institute for Health Metrics and
Evaluation
University of Washington
Seattle, Washington
Gary J. Nabel, M.D., Ph.D.
Sanofi
Cambridge, Massachusetts
Robyn Norton, Ph.D., M.P.H.
George Institute for Global Health
University of Oxford
Oxford, United Kingdom
University of Sydney
Sydney, Australia
Richard Peto, F.R.S.
Clinical Trial Service Unit and
Epidemiological Studies Unit
Nuffield Department of
Population Health
University of Oxford
Oxford, United Kingdom
Peter Piot, M.D., Ph.D.
London School of Hygiene and
Tropical Medicine
London, United Kingdom
Thomas C. Quinn, M.D.
National Institute of Allergy and
Infectious Diseases
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland
K. Srinath Reddy, M.D., D.M.
Public Health Foundation of India
New Delhi, India
World Heart Foundation
Geneva, Switzerland
Elio Riboli, M.D.
School of Public Health
Imperial College London
London, United Kingdom
Armand G Sprecher MD MPH
Public Health Specialist
Médecins Sans Frontière
Operational Center of Brussels
Devi Sridhar, Ph.D.
WHO Collaborating Centre for
Population Health Research
and Training
University of Edinburgh
Edinburgh, United Kingdom
Blavatnik School of Government
University of Oxford
Oxford, United Kingdom

{ INTRODUCTION }
“Global Health” is a relatively recent construct, largely replacing and extend-
ing concepts embedded in prior terms such as “Tropical Medicine” and
“International Health.” We have adopted a working definition of Global Health
as “Public Health for the world”. In this view, everyone in the world is the relevant
population, and Global Health seeks to prevent and treat the diseases that com-
promise good health anywhere in the world. A brief review of the origin and evo-
lution of the concept of Global Health may cast light on some of the institutions
and impulses still intrinsic to the study of Public Health for the world.
A number of leading academic institutions in global health, such as the London
School of Hygiene and Tropical Medicine and the Institute of Tropical Medicine in
Antwerp, bear names that indicate their origins in the colonial era. Not only did the
colonial powers have an interest, variously interpreted, in the health of the popula-
tions they ruled, they also encountered a wide range of diseases that were not pres-
ent, or rarely encountered, in their home countries. The study of these diseases, the
development of treatments, the medical care of the colonizers, and in some coun-
tries the medical care of the colonized, became known as Tropical Medicine. The
Figure I.1 shows the Google Ngram usage of this term in books since 1850, showing
use of the term starting in the 19th century and increasing in the first half of the
20th century, with a gradual decline since then. The colonizers also brought novel
diseases to the colonies, diseases such as measles and tuberculosis that could have a
devastating effect on non-immune populations. For instance, in what we might now
consider the international transfer of risks, diseases such as smallpox were exported
to the Americas, while tobacco was imported to Europe. Colonial medical services
varied widely in quality and orientation – from an exclusive focus on the health
needs of colonizers before and after their tours of duty, to those that tried to improve
sanitation and health conditions among the colonized. Missionary medical systems
existed in parallel to these systems, and were often the major means of projecting
contemporary medical and surgical practice into the colonies.
With the wave of decolonization after the Second World War, new interna-
tional institutions concerned with health came into being. Foremost among these
was the World Health Organization, founded in 1948, building on predecessor
organizations such as the International Sanitary Bureau that became the Pan
American Health Organization, and the Health Organization of the League
of Nations. Around this time use of the term “international health” increased
sharply, peaking in the 1950’s, but still being the predominant term at the end of
the 20th century. “International Health” is often considered as having some of
the connotations of “international aid”, with the suggestion it is the study of how
“developed” countries could help improve health conditions in what were called

xiv Introduction
“less developed” countries, now characterized as “developing” countries. Under
the rubric of international health vigorous debates took place on how to best
achieve gains in health in developing countries, with large philosophical differ-
ences that continue in policy debates today.
In 1978, at the Alma Ata conference, delegates convened by the WHO endorsed
the concept of “Health for All” by 2000, with the main vehicle for achieving this
goal to be the extension of universal access to primary health care. This “hori-
zontal” approach was soon challenged by the notion of “selective primary health
care”, the concept of a more limited “package” of “cost-effective” interventions
that focused on more “vertical” programs that were said to offer better value for
money spent than the more comprehensive approach to primary health care. This
more focused approach appealed to donors looking for the low hanging fruit in
terms of improving child health, one expression of which was the GOBI package
promoted by UNICEF, comprising growth monitoring, oral rehydration therapy,
breast-feeding and immunizations.
Another international institution, the World Bank, emerged as a major force in
discussions about health, notably with the publication of the World Development
Report in 1993
1
. Previously the World Bank had been involved more indirectly, as
it pressured countries that needed loans in the economic downturn of the 1980’s to
undertake “structural adjustment” policies that cut public spending, often result-
ing in restriction of funds to health systems that relied mainly on government fund-
ing. One strategy, promoted by the World Bank and others, was the “user fee”
movement, based on the idea that by charging patients “small” fees to access health
services, local revenue would be generated to maintain these services. Over time,
evidence showed that even very small user fees deterred the poor from accessing
health services, and modified policies were put in place exempting some services
such as childhood immunizations and treatment for sexually transmitted diseases.
Such approaches as charging patients for services in order to pay for health care
and limiting services to those that are most cost-effective, have been challenged by
a variety of activists and researchers who have documented unintended and nega-
tive effects of these policies. The proponents of more comprehensive approaches
argue that health care is a human right and that governments are responsible for
ensuring the provision of at least basic health services, at least for the poorest
of the poor. What constitutes the services that are “basic” and to which every
individual has a right, and how these are financed, is subject to much debate.
Some critics of more timid approaches to health and health care argue that a prior
assumption that resources are fixed constrains our ability to imagine new methods
of financing and care delivery that bring expanded resources to specific problems
2
.
What has been termed the “golden age” of global health dawned at the end of
the 20th century and the beginning of the 21st, with influential reports such as the
Commission on Macroeconomics and Health
3
making the case that broad spend-
ing in setting the conditions for better health and the treatment of disease could be
seen as an investment that would pay off by increasing rates of economic growth.
This coincided with the rapid rise of the term “global health” which became the
predominant term in the early 2000’s (Figure I.1). The discovery in the mid-1990’s

0.0000260%
0.0000240%
0.0000220%
0.0000200%
0.0000180%
0.0000160%
0.0000140%
0.0000120%
0.0000100%
0.0000080%
0.0000060%
0.0000040%
0.0000020%
0.0000000%
18601880190019201940196019802000
Global health
International health
Tropical medicine
FIGURE I.1:
Frequency of use of the terms “Tropical Medicine, International Health and Global Health” in over 5 million books indexed by Google

xvi Introduction
that HIV could be effectively managed with combinations of antiretroviral drugs,
initially only available at great expense in developed countries, led to the insti-
tution of the US PEPFAR program and the Global Fund on HIV, Tuberculosis
and Malaria, and dramatically increased funding to treat these diseases in devel-
oping countries, and the creation of a two-tier (in reality multiple tiers) system
for funding antiretroviral drugs. The emergence of the Bill and Melinda Gates
Foundation, with an annual budget for global health in 2010 almost 75% as large
as the WHO budget, has brought new resources and influence to the field. The
Millenium Development Goals, established by the United Nations in 2000, com-
mitted the world to attempt to reach several health-related morbidity and mortal-
ity reduction targets by 2015. Between 1990 and 2013, development assistance for
health increased about 5.5-fold to about $31 billion
4
, although a stagnation in the
rate of increase began in 2010 after the global financial crisis.
If this truly represents a “golden age” for global health, the world nevertheless
faces daunting health challenges. Even for AIDS, the disease with most focus,
funding and demonstrable achievements, UNAIDS estimated that in 2012 almost
two-thirds of people eligible for treatment worldwide were not receiving it
5
. In
2011 in about 46 million of the 135 million live births, women were not attended
by a skilled birth attendant
6
. Very large disparities in access to health care exist
across the globe, and in many countries that have made progress in providing
health care to urban dwellers, little progress has been made in rural areas. New
global threats to health have emerged, notably the impacts of Climate Change,
and the threat of emerging and re-emerging infections is ever-present. The global
movement towards Universal Health Coverage
7
invites many questions about
quality and depth of coverage, the place of cost-effectiveness analyses, the limits
of health care, and how health systems are to be administered and paid for.
This very brief and selective history illustrates the emergence of Global Health
as a field. In the chapters that follow, leaders in the field summarize areas of prog-
ress and changing needs. We hope these reviews are informative and inspiring to
those with an interest in global health and that they convey a sense of opportu-
nity and challenge for future leaders in the field.

Introductionxvii
References
1. WDR 1993: Investing in Health. The World Bank and Oxford University Press. 1993.
2. Reimagining Global Health. Paul Farmer (Editor), Arthur Kleinman (Editor), Jim
Kim (Editor), Matthew Basilico (Editor). California Series in Public Anthropology
3. World Health Organization. Macroeconomics and health: Investing in health for
economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health.
Geneva, World Health Organization, 2001. Available from: http://whqlibdoc.who.
int/publications/2001/924154550x.pdf
4. Dieleman JL, Graves CM, Templin T, et al. Global health development assis-
tance steady in 2013 but did not align with recipients’ disease burden. Health Aff
(Millwood). 2014 May;33(5):878–86.
5. UNAIDS. 2013 Global Fact Sheet. Available from: http://www.unaids.org/en/media/
unaids/contentassets/documents/epidemiology/2013/gr2013/20130923_FactSheet_
Global_en.pdf
6. United Nations. Millennium Development Goals and Beyond. Available from: http://
www.un.org/millenniumgoals/
7. World Health Organization. Universal health Coverage. Available from: http://www.
who.int/universal_health_coverage/en/

{ 1 }
A Global View of Health
AN UNFOLDING SERIES
Harvey V. Fineberg
and David J. Hunter
This book is a series based on review articles on global health originally pub-
lished in the New England Journal of Medicine.
1
This series demonstrates that
local health and local health care are linked to sources of ill health elsewhere in
the world. Today, not only health problems are global but so are lessons, insights,
and fresh solutions regarding such problems, which flow in all directions. The
series is built around articles that explain the need for global health, the chal-
lenges to achieving it, and the solutions to problems related to it.
The meaning of the term global health has evolved over time.
2,3
In devel-
oping this series, we adopted the concept of global health as “public health
for the world.” Public health focuses on the health of populations, as dis-
tinct from medicine’s focus on the health of individuals. In addition to the
population-level determinants that are central to public health, the health
of populations owes much to the effective delivery of clinical care; it also
depends on how medical activities affect it. Notably, according to our defi-
nition of global health, the distinction between domestic health and foreign
health is dissolved. The notion of public health for the world condenses the
definition offered by the Institute of Medicine’s Expert Committee on the US
Commitment to Global Health in 2008:
4
Global health is the goal of improving health for all people in all nations
by promoting wellness and eliminating avoidable diseases, disabilities,
and deaths. It can be attained by combining clinical care at the level of
the individual person with population-based measures to promote health
and prevent disease. This ambitious endeavor calls for an understanding of

2 Readings in Global Health
health determinants, practices, and solutions, as well as basic and applied
research concerning risk factors, disease, and disability.
The changing definitions of global health, as well as the transition from
previously used terms—such as tropical medicine, international health, and
geographic medicine—reflect new demographic, economic, and political
realities.
5,6
Older divisions of the world into developed and developing coun-
tries, or into north and south, are less salient in the interconnected, global-
ized world of 2015. During the past 50 years, infant mortality has fallen by
more than 60%, total fertility rates have halved, the growth rate of the world
population has diminished by half since a peak in the late 1960s, and the
average life expectancy worldwide has increased by almost 20 years.
7
The
result of these changes will be an aging world population, which will herald
age-related changes in the burdens of disease. Economic power, including the
capacity of countries to fund health systems and disease-prevention activi-
ties, is increasing most rapidly in formerly poor countries in East Asia, South
Asia, and Latin America. In sub-Saharan Africa, many of the demographic
changes are emerging more gradually, but rates of economic growth in this
region are among the fastest in the world. Challenges to global health are
huge, and the disparities between and within countries are vast; however, the
connectivity of global trade, travel, and skilled labor and our collective expo-
sure to transnational threats, such as climate change and pandemics, have
necessitated a more global approach to improving the health of populations.
Diseases of global importance—such as injuries, noncommunicable diseases,
and mental health—can be partitioned according to their differential geo-
graphic and temporal effects. Assessing these effects requires metrics to mea-
sure the global burden of disease. Pandemic diseases, such as HIV/AIDS and
influenza, are quintessentially global in character, whereas some problems
are best understood in terms of the population at risk, as in the area of mater-
nal and child health. Global forces such as globalization and climate change,
as well as personal behavior involving risk factors such as tobacco use, exces-
sive alcohol consumption, and poor diet, affect health in all countries.
Solutions to global health problems depend on new technologies, such as
safer, more effective, and more practical vaccines, and on improved capaci-
ties and resources, such as workforce and training; they will also depend on
better-designed health care systems, systems to promote population health, and
improved global governance. Coordinated action across countries will often be
needed in response to disasters and violence. For some infectious and parasitic
diseases, the ultimate global solution could be disease eradication.
Although the series does not attempt to cover every topic in global health
comprehensively, we invited the authors to summarize key examples of problems
and their potential solutions and to present major themes and current priorities
in this field. We hope the series will be of keen interest to health professionals at
all levels who seek a deeper appreciation of global health as well as to experienced
practitioners of modern public health for the world.

A Global View of Health3
References
1. Hopkins DR. Disease eradication. N Engl J Med 2013;368:54–63.
2. Olds GR. Geographic medicine: a new movement within international health. Acad
Med 1989;64:190–192.
3. Brown TM, Cueto M, Fee E. The World Health Organization and the transition
from “international” to “global” public health. Am J Public Health 2006;96:62–72.
4. Institute of Medicine, Committee on the U.S. Commitment to Global Health. The
U.S. Commitment to Global Health: Recommendations for the Public and Private
Sectors. Washington, DC: National Academies Press, May 2009.
5. Bryant JH, Harrison PF. Global health in Transition: A Synthesis: Perspectives from
International Organizations. Washington, DC: National Academy Press, 1996.
6. International health. Br Med J 1925;2:578–579.
7. Department of Economic and Social Affairs. Population Division. World Population
Prospects: The 2010 Revision. New York, NY: United Nations, 2011.

{ PART I }
Global Disease Patterns
and Predictions
INTRODUCTION
One of the earliest examples of the use of data to predict disease patterns
was the analysis of death records in London by John Graunt, published in
Natural and Political Observations Made upon the Bills of Mortality in 1662.
Graunt was motivated in part by the desire to create a system to predict
outbreaks of the bubonic plague. He is credited with developing the first life
tables, subsequently improved upon by others, including the astronomer
Edmund Halley. In this case the linkage of the heavens with disease risk
was personified in the scientist, a step ahead of astrologers scanning the
skies for omens and portents of disease.
Most developed countries established methods to monitor the vital statis-
tics of their populations in order to anticipate the need for public services. The
registration of causes of death is a critical source of information on the pat-
terns of disease between and within populations over time. Despite being sub-
ject to changes in the practice of physicians in certifying causes of death and
the changes over time in disease taxonomies, death records are the best single
source for the systematic enumeration of disease patterns. It is estimated that in
2005 about 18.8 million deaths (about 36%) of an estimated 51.7 million deaths
worldwide were captured by registration systems that included certification of
the medical cause of death.
1
The other 64% would have had to be reconstructed
from a wide variety of records, relying on substantial assumptions.
Although specific countries have kept detailed records showing major
national trends, such as the greater than 50% reduction in age-adjusted
rates of death from cardiovascular disease in the United States since 1950,
statistics for the entire world were limited and disjointed prior to the publi-
cation of the Global Burden of Disease study in 1990.
2
This study provided
global estimates of deaths due to more than 120 diseases or injuries.
2
Years

6 Readings in Global Health
of life lost from various causes were also calculated, a metric that gives more
weight to death earlier in life, along with disability-adjusted life years, a
measure of the morbidity associated with diseases and injuries. The review
by Murray and Lopez describes the 2010 update on the global burden of
disease, which includes data on 261 diseases and injuries. Region- and coun-
try-specific data now allow comparisons between countries that can inform
policies, and trends over time within countries permit the assessment of the
impact of policy changes. Just below the surface of these predictions are
a range of value judgments such as how to weight the relative disabilities
caused by different diseases and injuries and whether a death at an older
age should be discounted relative to a death at a younger age. Some dis-
eases are major causes of morbidity but much lesser causes of mortality,
and disease-specific advocates can cherry-pick the data for the elements that
rank “their” disease more highly. Although it may appear that the collection
and interpretation of statistics on human health is a dry and dispassionate
actuarial exercise, choices made by the statisticians can have a large impact
on the interpretation and policy implications of the results.
Projections of future disease burdens can be made by combining demo-
graphic predictions with information about the prevalence of risk fac-
tors. These predictors may be confounded by large-scale shocks such as
pandemics, economic crises, and wars. An increasingly likely influence
on health is that posed by climate change, addressed in the article by the
late Tony McMichael in this volume. As the UN Intergovernmental Panel
on Climate Change
2
has moved from discussing the mitigation of climate
change to the question of how to adapt to its effects, the manifold unpre-
dictable consequences for human health must be part of planning for the
future. Populations in low-lying areas on coasts are an immediate concern.
As ecologies change, the range of disease vectors will change as well. Access
to water may become more difficult in some areas and less difficult in others.
Long-standing patterns of agriculture will change. Given the inevitability
of at least some of these consequences, climate change will be an important
component of future planning for health. The prospects of social disruption,
costs to human health, and environmental degradation warrant more con-
certed attention and action to moderate the sources of climate change and to
prepare for its consequences.
References
1. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. (2012). Global and regional mor-
tality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a sys-
tematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
380(9859):2095–2128.
2. United Nations Intergovernmental Panel on Climate Change (2014). Climate
change 2014: mitigation of climate change. Available at: http://mitigation2014.org/

{ 2 }
Measuring the Global Burden of Disease
Christopher J.L. Murray
and Alan D. Lopez
It is difficult to deliver effective and high-quality care to patients without know-
ing their diagnoses; likewise, for health systems to be effective, it is necessary
to understand the key challenges in efforts to improve population health and
how these challenges are changing. Before the early 1990s, there was no com-
prehensive and internally consistent source of information on the global bur-
den of diseases, injuries, and risk factors. To close this gap, the World Bank and
the World Health Organization launched the Global Burden of Disease (GBD)
Study in 1991.
1
Although assessments of selected diseases, injuries, and risk fac-
tors in selected populations are published each year (e.g., the annual assessments
of the human immunodeficiency virus [HIV] epidemic
2
), the only comprehensive
assessments of the state of health in the world have been the various revisions of
the GBD Study for 1990, 1999–2002, and 2004.
1,3 –10
The advantage of the GBD
approach is that consistent methods are applied to critically appraise available
information on each condition, make this information comparable and system-
atic, estimate results from countries with incomplete data, and report on the bur-
den of disease with the use of standardized metrics.
The most recent assessment of the global burden of disease is the 2010 study
(GBD 2010), which provides results for 1990, 2005, and 2010. Several hundred
investigators collaborated to report summary results for the world and 21 epi-
demiologic regions in December 2012.
11–18
Regions based on levels of adult
mortality, child mortality, and geographic contiguity were defined. GBD 2010
addressed a number of major limitations of previous analyses, including the need
to strengthen the statistical methods used for estimation.
11
The list of causes of
the disease burden was broadened to cover 291 diseases and injuries. Data on
1160 sequelae of these causes (e.g., diabetic retinopathy, diabetic neuropathy,
amputations due to diabetes, and chronic kidney disease due to diabetes) have
been evaluated separately. The mortality and burden attributable to 67 risk fac-
tors or clusters of risk factors were also assessed.

8 Global Disease Patterns and Predictions
GBD 2010, which provides critical information for guiding prevention efforts,
was based on data from 187 countries for the period from 1990 through 2010. It
includes a complete reassessment of the burden of disease for 1990 as well as an
estimation for 2005 and 2010 based on the same definitions and methods; this
facilitated meaningful comparisons of trends. The prevalence of coexisting con-
ditions was also estimated according to the year, age, sex, and country. Detailed
results from global and regional data have been published previously.
11–18
The internal validity of the results is an important aspect of the GBD
approach. For example, demographic data on all-cause mortality according to
the year, country, age, and sex were combined with data on cause-specific mortal-
ity to ensure that the sum of the number of deaths due to each disease and injury
equaled the number of deaths from all causes. Similar internal-validity checks
were used for cause-specific estimates related to impairments such as hearing
loss and vision loss, anemia, heart failure, intellectual disability, infertility, and
epilepsy when there were substantial data on the overall levels of the impairment.
Although GBD 2010 provides the most comprehensive and consistent assess-
ment of global data on descriptive epidemiology, there remain many limitations.
There were insufficient data on many diseases, injuries, and risk factors from
many countries. Estimates depended on sophisticated statistical modeling to
address sparse and often inconsistent data.
13,16,19,20
All outcomes were measured
with 95% uncertainty intervals, which captured uncertainty from sampling, non-
sampling error from the study designs or diagnostic methods, model parame-
ter uncertainty, and uncertainty regarding model specification. This combined
assessment of uncertainty was meant to communicate the strength of the evi-
dence available for a particular condition in a particular place.
To compare the burden of one disease with that of another, it is necessary to
consider the age at death and life expectancy of persons affected by each disease
and to take account of the degree of disability (e.g., discomfort, pain, or func-
tional limitations) imposed by each condition on those who live with the disease.
In GBD 2010, years of life lost due to premature death were computed by multi-
plying the numbers of deaths by the life expectancy at the time of death in a refer-
ence population; this reference population was chosen as a population with a life
expectancy at birth of 86.0 years, according to the lowest observed mortality in
age groups for each sex.
11
A death at 1 year of age represents 85.2 years of life lost,
and a death at 25 years of age represents 61.4 years of life lost. The same reference
life expectancy at birth is used for males and females.
11
Because of a huge varia-
tion in severity, it is not very meaningful to compare the number of persons in the
world with disorders as different as eczema, dental caries, scabies, major depres-
sion, multiple sclerosis, and tuberculosis. In GBD 2010, various sequelae were
compared with the use of disability weights that were derived from surveys of
the general population in five countries and an open Internet survey.
14
These sur-
veys used pairwise comparisons and questions on population health equivalence,
which ask respondents to assess improvements in health produced by various
interventions that change disability or prevent premature death, to generate dis-
ability weights on a scale from 0.0 to 1.0, with 0.0 indicating ideal health and 1.0

Measuring the Global Burden of Disease9
indicating a state of health equivalent to death.
14
Years lived with disability were
computed as the prevalence of a sequela multiplied by the disability weight for
that sequela. Because years of life lost and years lived with disability were mea-
sured in units of healthy life lost, they were reported with the use of a comprehen-
sive summary metric—disability-adjusted life-years (DALYs). In the lexicon of
GBD 2010, disability is synonymous with any short-term or long-term health loss.
In response to the recommendations of a panel of philosophers and ethicists,
DALYs in GBD 2010 were not discounted or weighted according to age.
11
Different metrics highlight different aspects of the health status of a popu-
lation. Table 2.1 shows metrics for the United States, including the set of spe-
cific conditions that account for the 10 leading causes of death, years of life lost,
years lived with disability, and DALYs. The numerical value for each metric and
the rank for that cause across all causes listed in GBD 2010 are shown. These
data provide various perspectives on the leading health problems in the United
States. Large numbers of DALYs due to low back pain, other musculoskeletal
disorders, neck pain, and osteoarthritis, along with DALYs due to vision loss,
hearing loss, and anemias, highlight how metrics that capture all short-term or
long-term decreases in health functioning yield a distinctive perspective. In the
United States, the top 10 causes of the burden of disease as assessed with the use
of DALYs include cardiovascular diseases (ischemic heart disease and stroke),
chronic obstructive pulmonary disease (COPD), one type of cancer (of the tra-
chea, bronchus, or lung), three musculoskeletal disorders (low back pain, other
musculoskeletal disorders, and neck pain), major depressive disorder, diabetes,
and road-traffic injury.
Some Key Findings from GBD 2010
Many findings in this study of 291 types of diseases and injuries and 67 risk factors
in 187 countries over time have policy implications. In 1990, there were 2497 mil-
lion global DALYs; this number decreased slightly, to 2482 million DALYs, in
2010. The steady volume of DALYs masks major changes in the distribution of
the burden according to age, sex, country, and cause. On the basis of popula-
tion growth alone, we would have expected the number of DALYs to increase by
37.9%; the small overall decrease of 0.6% was largely due to progress in reducing
DALY rates according to age and sex.
Table 2.2 shows the 25 leading causes of DALYs in the world in 2010 in order, as
well as the rank and number of DALYs in 1990. The leading causes included com-
municable diseases, noncommunicable diseases, and some injuries. The major
causes of death in children in low-income countries in 1990, including lower
respiratory tract infections, diarrhea, malaria, complications of preterm birth,
and neonatal encephalopathy, were among the top 15 DALYs in 2010. In addi-
tion, HIV infection and the acquired immune deficiency syndrome (HIV–AIDS)
and tuberculosis remained in the top 15 causes of DALYs. Noncommunicable
diseases such as ischemic heart disease, stroke, COPD, and diabetes—which

TABLE 2.1
Top 10 Causes of Death, Years of Life Lost from Premature Death, Years Lived with Disability, and Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) in the United States, 2010
Cause of Death
Deaths

(N = 2664)
Years of Life Lost

(N = 45,145)
Years Lived with Disability

(N = 36,689)
DALYs

(N = 81,835)
Rank
No. (%)

in thousands
Rank
No. (%)

in thousands
Rank
No. (%)

in thousands
Rank
No. (%)

in thousands
Ischemic heart disease
1
563 (21.1)
1
7165 (15.9)
16
685 (1.9)
  1
7850 (9.6)
Chronic obstructive pulmonary disease
5
154 (5.8)
4
1913 (4.2)
6
1745 (4.8)
  2
3659 (4.5)
Low back pain
—
—
—
—
1
3181 (8.7)
  3
3181 (3.9)
Cancer of the trachea, bronchus, or lung
3
163 (6.1)
2
2988 (6.6)
73
45 (0.1)
  4
3033 (3.7)
Major depressive disorder
—
—
—
—
2
3049 (8.3)
  5
3049 (3.7)
Other musculoskeletal disorders
36
14 (0.5)
37
254 (0.6)
3
2603 (7.1)
  6
2857 (3.5)
Stroke
2
172 (6.5)
3
1945 (4.3)
17
629 (1.7)
  7
2574 (3.1)
Diabetes mellitus
6
86 (3.2)
7
1392 (3.1)
8
1165 (3.2)
  8
2557 (3.1)
Road-traffic injury
12
44 (1.7)
5
1873 (4.1)
26
373 (1.0)
  9
2246 (2.7)
Drug-use disorders
27
19 (0.7)
15
841 (1.9)
7
1295 (3.5)
10
2136 (2.6)
Neck pain
—
—
—
—
4
2134 (5.8)
11
2134 (2.6)
Alzheimer’s disease and other dementias
4
158 (5.9)
9
1192 (2.6)
12
830 (2.3)
12
2022 (2.5)
Anxiety disorders
—
—
—
—
5
1866 (5.1)
13
1866 (2.3)
Self-harm
16
37 (1.4)
6
1457 (3.2)
121
6 (<0.05)
14
1463 (1.8)
Cirrhosis of the liver
11
50 (1.9)
8
1233 (2.7)
98
16 (<0.05)
16
1249 (1.5)
Chronic kidney disease
9
60 (2.3)
16
780 (1.7)
22
410 (1.1)
17
1191 (1.5)
Colorectal cancers
8
64 (2.4)
10
1074 (2.4)
56
73 (0.2)
18
1147 (1.4)
Lower respiratory tract infections
7
85 (3.2)
11
1032 (2.3)
62
61 (0.2)
20
1093 (1.3)
Asthma
61
4 (0.2)
57
100 (0.2)
10
932 (2.5)
24
1032 (1.3)
Osteoarthritis
—
—
—
—
9
994 (2.7)
25
994 (1.2)
Other cardiovascular and circulatory diseases
10
57 (2.1)
17
765 (1.7)
34
213 (0.6)
26
979 (1.2)

TABLE 2.2 Global DALYs Caused by the 25 Leading Diseases and Injuries in 1990
and 2010
Cause 2010 1990
Rank DALYs (95% UI)
in thousands
Rank DALYs (95% UI)
in thousands
Ischemic heart
disease
1 129,795 (119,218–137,398)4 100,455
(96,669–108,702)
Lower respiratory
tract infections
2 115,227 (102,255–126,972)1 206,461
(183,354–222,979)
Stroke 3 102,239 (90,472–108,003)5 86,012 (81,033–94,802)
Diarrhea 4 89,524 (77,595–99,193)2 183,543
(168,791–197,655)
HIV–AIDS 5 81,549 (74,698–88,371)33 18,118 (14,996 –22,269)
Malaria 6 82,689 (63,465–109,846)7 69,141 (54,547–85,589)
Low back pain 7 80,667 (56,066–108,723)12 56,384 (38,773–76,233)
Preterm birth
complications
8 76,980 (66,210–88,132)3 105,965
(88,144 –120,894)
Chronic obstructive
pulmonary disease
9 76,779 (66,000–89,147)6 78,298 (70,407–86,849)
Road-traffic injury10 75,487 (61,555–94,777)11 56,651 (49,633–68,046)
Major depressive
disorder
11 63,239 (47,894–80,784)15 46,177 (34,524–58,436)
Neonatal
encephalopathy*
12 50,163 (40,351–59,810)10 60,604 (50,209–74,826)
Tuberculosis 13 49,399 (40,027–56,009)8 61,256 (55,465–71,083)
Diabetes mellitus14 46,857 (40,212–55,252)21 27,719 (23,668–32,925)
Iron-deficiency
anemia
15 45,350 (31,046–64,616)14 46,803 (32,604–66,097)
Sepsis and other
infectious disorders
in newborns
16 44,236 (27,349–72,418)17 46,029 (25,147–70,357)
Congenital
anomalies
17 38,890 (31,891–45,739)13 54,245 (45,491–69,057)
Self-harm 18 36,655 (26,894–44,652)19 29,605 (23,039–37,333)
Falls 19 35,406 (28,583–44,052)22 25,900 (21,252–31,656)
Protein-energy
malnutrition
20 34,874 (27,957–41,662)9 60,542 (50,378–71,639)
Neck pain 21 32,651 (22,783–44,857)25 23,107 (16,031–31,890)
Cancer of the
trachea, bronchus,
or lung
22 32,405 (24,401–38,327)24 23,850 (18,839–29,837)
Other
musculoskeletal
disorders
23 30,877 (25,858–34,650)29 20,596 (17,025–23,262)
Cirrhosis of the
liver
24 31,026 (25,951–34,629)23 24,325 (20,653–27,184)
Meningitis 25 29,407 (25,578–33,442)18 37,822 (33,817–44,962)
*The category of neonatal encephalopathy includes birth asphyxia and birth trauma.

12 Global Disease Patterns and Predictions
primarily cause premature death—were among the top 15 causes of DALYs; dis-
abling conditions such as low back pain and major depressive disorder were also
leading causes. Low back pain, for example, affects 10% of the world population
and ranges from mild to quite severe. Three types of injuries were among the
top 25 causes of DALYs; road-traffic injuries, which caused the most DALYs,
increased by 33% between 1990 and 2010. A comparison of data from 1990 with
data from 2010 shows some profound shifts. In general, communicable, maternal,
neonatal, and nutritional conditions decreased in absolute terms (both in num-
bers of DALYs and rates) and relative to noncommunicable diseases; the notable
exceptions were malaria and HIV–AIDS. The burden of noncommunicable dis-
eases, both from the causes of years of life lost and the causes of years lived with
disability, has been increasing in terms of the absolute number of years of life lost
and years lived with disability and in terms of the share of the total burden over
the two decades, with the largest increases associated with diabetes.
The burden of disease attributable to risk factors is shown in Table 2.3. The
leading risk factors changed substantially, and there were major shifts in the bur-
den of disease between 1990 and 2010. In 1990, the leading risk factor was child-
hood underweight, which was ranked 8th among the risk factors evaluated in
2010, representing an absolute decrease in DALYs of 61%. Other major decreases
were observed in the burden attributable to household air pollution (from 2nd to
3rd rank), suboptimal breast-feeding (defined as nonexclusive breast-feeding for
up to 6 months of life and discontinued breast-feeding between 6 and 23 months
of life) (5th to 14th rank), unimproved sanitation (15th to 26th rank), vitamin
A deficiency (17th to 29th rank), zinc deficiency (19th to 31st rank), and unim-
proved water sources (22nd to 34th rank). Conversely, increases in attribut-
able DALYs of more than 30% occurred for the following risk factors: obesity
(high body-mass index), a high fasting plasma glucose level, a high-sodium diet,
a diet low in whole grains, drug-use disorders, and lead exposure. The list of
leading risk factors includes multiple components of diet, each of which were
evaluated in isolation; taken together, all components of diet and physical inac-
tivity accounted for 10.2% of global DALYs in 2010. The burden attributable to
tobacco smoking (including exposure to secondhand smoke) remained roughly
constant (6.3% of DALYs in 2010) from 1990 to 2010 because of decreased smok-
ing in high-income countries and increased smoking in developing regions, most
notably in East Asia.
THREE GLOBAL DRIVERS OF RAPID TRANSITIONS
IN GLOBAL HEALTH
Three broad transitions explain much of the changing pattern in global
health: demographic changes, changes in causes of death, and changes in causes of
disability. Demographic effects on the burden of disease include both the increase
in the numbers of people and the effect of an increasing average age of the popula-
tion. As part of GBD 2010, investigators measured the change from 1990 to 2010
in the burden of disease expected on the basis of increases in population size and

TABLE 2.3 Global DALYs Attributable to the 25 Leading Risk Factors in 1990 and 2010
Risk Factor 2010 1990
Rank DALYs (95% UI)
in thousands
Rank DALYs (95% UI)
in thousands
High blood pressure 1 173,556
(155,939–189,025)
4 137,017
(124,360–149,366)
Tobacco smoking,
including exposure to
secondhand smoke
2 156,838
(136,543 –173,057)
3 151,766
(136,367–169,522)
Household air
pollution from solid
fuels
3 108,084
(84,891–132,983)
2 170,693
(139,087–199,504)
Diet low in fruit 4 104,095 (81,833–124,169)7 80,453 (63,298–95,763)
Alcohol use 5 97,237 (87,087–107,658)8 73,715 (66,090–82,089)
High body-mass index6 93,609 (77,107–110,600)10 51,565 (40,786–62,557)
High fasting plasma
glucose level
7 89,012 (77,743–101,390)9 56,358 (48,720–65,030)
Childhood
underweight
8 77,316 (64,497–91,943)1 197,741
(169,224–238,276)
Exposure to ambient
particulate-matter
pollution
9 76,163 (68,086 –85,171)6 81,699 (71,012–92,859)
Physical inactivity or
low level of activity
10 69,318 (58,646 –80,182)— —
Diet high in sodium11 61,231 (40,124–80,342)12 46,183 (30,363–60,604)
Diet low in nuts and
seeds
12 51,289 (33,482–65,959)13 40,525 (26,308–51,741)
Iron deficiency 13 48,225 (33,769–67,592)11 51,841 (37,477–71,202)
Suboptimal
breast-feeding
14 47,537 (29,868–67,518)5 110,261
(69,615–153,539)
High total cholesterol
level
15 40,900 (31,662–50,484)14 39,526 (32,704 – 47,202)
Diet low in whole
grains
16 40,762 (32,112–48,486)18 29,404 (23,097–35,134)
Diet low in vegetables17 38,559 (26,006–51,658)16 31,558 (21,349–41,921)
Diet low in seafood
n–3 fatty acids
18 28,199 (20,624–35,974)20 21,740 (15,869–27,537)
Drug use 19 23,810 (18,780–29,246)25 15,171 (11,714–19,369)
Occupational risk
factors for injuries
20 23,444 (17,736–30,904)21 21,265 (16,644–26,702)
Occupation-related
low back pain
21 21,750 (14,492–30,533)23 17,841 (11,846–24,945)
Diet high in processed
meat
22 20,939 (6982–33,468)24 17,359 (5137–27,949)
Intimate-partner
violence
23 16,794 (11,373–23,087)— —
Diet low in fiber 24 16,452 (7401–25,783)26 13,347 (5970–20,751)
Lead exposure 25 13,936 (11,750–16,327)31 5,365 (4534–6279)

14 Global Disease Patterns and Predictions
the aging of the world population. The effects of population growth alone would
increase the number of DALYs from all causes, but because population growth
was largest in sub-Saharan Africa, it would differentially increase DALYs caused
by communicable, maternal, neonatal, and nutritional diseases by 47.6%, those
caused by noncommunicable diseases by 27.8%, and those caused by injuries by
32.6%. The increasing mean age of the population, however, decreased the number
of DALYs from communicable, maternal, neonatal, and nutritional diseases by
22.2% but increased DALYs associated with noncommunicable diseases by 19.1%.
Demographic change (population growth and aging) is the key driver of increases
in the burden of noncommunicable diseases; at the global level, age-specific rates
of nearly all conditions are actually decreasing.
The second major transition is the change in age-specific and sex-specific
rates of death associated with diseases and injuries. From 1990 to 2010, in
the aggregate category of communicable, maternal, neonatal, and nutritional
diseases, DALYs decreased by 52.1% because of decreases in age-specific and
sex-specific rates of death—notably, this overall decrease occurred despite the
increases in DALYs due to HIV–AIDS and smaller increases in DALYs due
to malaria over this period. This decrease may be related to a combination of
increasing levels of maternal education, improved delivery of preventive and
medical care with key forms of technology, increasing income per capita, and
increasing health expenditures, including development assistance for public
health and medical care.
21–24
Decreases in global DALYs due to noncommuni-
cable diseases were more modest, at 22.4%, because of lower age-specific and
sex-specific rates of noncommunicable diseases and were even more modest
for injuries (20.2%). At a slightly more detailed level, changes in age-specific
and sex-specific rates of DALYs led to a 33.6% decrease in global DALYs due
to cardiovascular causes and a 24.0% decrease in age-specific and sex-specific
global cancer rates. These decreases in the face of the increasing prevalence of
some risk factors such as obesity and tobacco use suggest the important role
of other factors, including better prenatal care and early-childhood interven-
tions, prevention and treatment provided by health systems, and improvements
in socioeconomic status. Although the decreases in rates of noncommuni-
cable diseases and injuries are small, the decreases indicate that the relative
importance of noncommunicable diseases and injuries as a share of causes of
death will increase. Progress in reducing global age-specific and sex-specific
rates of death associated with all three major groups of causes (communicable
diseases, noncommunicable diseases, and injuries) is reflected in the increase
from 1990 to 2010 in the global life expectancy at birth from 62.8 years to
67.5 years for men and from 68.1 years to 73.3 years for women. Both demo-
graphic change and change in age-specific and sex-specific mortality drive the
shift toward a larger fraction of the burden due to noncommunicable diseases.
Figure 2.1A shows the fraction of the total burden from noncommunicable dis-
eases according to country in 2010. In most of Latin America, North Africa,
the Middle East, Southeast Asia, and East Asia, the substantial majority of the

(A)
(B)
<20%
20–29%
30–39%
40–29%
50–59%
60–69%
70–79%
80–84%
≥85%
<10%
10–14%
15–19%
25–29%
30–34%
35–39%
20–24% 40–44%
45–49%
50–54%
≥55%
FIGURE 2.1 Percentage of Total Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) in
2010 According to Country Panel A shows the percentage of total DALYs due to
noncommunicable diseases in each country. Noncommunicable diseases are defined in the
hierarchical list of causes
11
in the Global Burden of Disease 2010 study and include the
following major cause groups: cancers; cardiovascular and circulatory diseases; chronic
respiratory diseases; cirrhosis; digestive diseases; neurologic conditions; mental and
behavioral disorders; diabetes; urogenital, blood, and endocrine diseases; musculoskeletal
diseases; and other noncommunicable diseases such as congenital anomalies and skin
diseases. Panel B shows the percentage of total DALYs due to years lived with disability
per country.

16 Global Disease Patterns and Predictions
burden was from noncommunicable diseases. Even in South Asia, the fraction
due to noncommunicable diseases was more than 40%.
The third transition is a profound shift toward a greater fraction of the burden
of disease from disability than from premature death. Of the top 25 causes of years
lived with disability, only COPD, diabetes, road-traffic injury, ischemic heart dis-
ease, tuberculosis, and diarrhea are also among the top 25 causes of years of life
lost. Simply put, what ails most persons is not necessarily what kills them. Major
groups of disorders that cause disability include musculoskeletal disorders, mental
disorders and substance abuse, neurologic conditions, anemias, vision loss, hear-
ing loss, diabetes, and skin diseases. Age-specific and sex-specific prevalence rates
of nearly all these conditions are stable or decreasing only slightly, and the rates of
some conditions, such as diabetes, are increasing. Stable or increasing rates com-
bined with population growth and aging lead to substantial increases in the number
of years lived with these disabling conditions. Overall, there is a progressive shift
toward a larger share of the burden of disease from disability. Figure 2.1B shows
the fraction of the burden attributable to disability in 2010 according to country;
more than 40% of the disease burden in many developed countries, much of Latin
America, North Africa, the Middle East, and parts of Southeast Asia was from dis-
ability. The fraction of the burden from years lived with disability increased from
1990 to 2010 in nearly all countries. Disabling conditions cause a substantial loss of
healthy life and are costly for health systems to manage.
25,26
The three major transitions account at a broad level for much of the change
in global health, but they do not explain the entire story. There are marked
regional and national divergences from this general pattern. The development of
large HIV epidemics in eastern sub-Saharan Africa and southern sub-Saharan
Africa has had an enormous effect on the burden of disease in those regions.
Interpersonal violence is among the top 5 causes of the disease burden in
Guatemala, Honduras, El Salvador, Colombia, Venezuela, Ecuador, Bahamas,
Mexico, Jamaica, and Brazil. It is also among the top 5 causes of the burden in
South Africa, Lesotho, Namibia, Botswana, and Swaziland. Malaria is a lead-
ing cause of the disease burden in areas from West Africa to Madagascar where
malaria is hyperendemic (defined as parasitemia in >50% of the population) or
mesoendemic (defined as parasitemia in 10 to 50% of the population). There
is a particularly large burden of diabetes in Central America, the Caribbean,
North Africa, the Middle East, and Oceania. The demographic changes,
changes in mortality associated with disease and injuries, and changes in causes
of disability, combined with local variations in the disease burden, have led to
important differences among countries. Thirteen different causes (HIV–AIDS,
diarrhea, lower respiratory tract infections, malaria, preterm birth conditions,
ischemic heart disease, stroke, major depressive disorder, diabetes, low back
pain, road-traffic injury, violence, and natural disasters) account for the leading
causes of disease and injury burden in at least 1 country. A similar assessment
of the leading risk factor according to country shows that eight different risk
factors account for the leading cause of attributable DALYs across countries.
These risk factors are alcohol use (in 22 countries), high body-mass index (in

Measuring the Global Burden of Disease17
32 countries), suboptimal breast-feeding (in 2 countries), a high fasting plasma
glucose level (in 3 countries), household air pollution (in 14 countries), high sys-
tolic blood pressure (in 59 countries), smoking (in 24 countries), and childhood
underweight (in 31 countries).
GBD 2010 RESULTS FOR BENCHMARKING
An important dimension of GBD 2010 is the capacity to use consistent data and
metrics to compare the health outcomes of one nation with those of other coun-
tries. Comparisons over time and across nations help to place local performance
in health improvement in context; this analysis has already been published in the
United Kingdom.
27
For example, the age-standardized mortality or DALY rates
in each country can be computed and then ranked across the 187 countries. These
rankings provide information on how a country is doing relative to other coun-
tries. Changes in these ranks provide insights into relative performance. Figure 2.2
shows the leading causes of death in the United States and the associated rank
of the age-standardized mortality in 1990 and 2010, with 95% uncertainty inter-
vals. Ranks are a relative measure; a higher (worse) rank may be due to increas-
ing age-standardized rates or to decreases that are smaller than those in other
nations. This figure shows that for the leading causes of death, the United States
has the best global performance with respect to stroke and the worst relative
performance with respect to lung cancer and Alzheimer’s disease. Significant
187
19902010
181
171
161
151
141
131
121
111
101
Mean Rank (95% UI )
91
81
71
61
51
41
31
21
11
1
ischemic Heart Diseas
e
Stroke
Lung Cancer
Alzheimer’s Diseas
e
COPD
Diabetes
Lower Respiratory Infections
Colorectal Cancer
Chronic Kidney Diseas
e
Other Cardiovascular
and Circulatory Diseases
Cirrhosis
Road-Traffic Injury
Hypertensive Heart Diseas
e
Breast Cancer
Pancreatic Cancer
Self-Har m
Cardiomyopath
y
Prostate Cancer
Falls
Leukemia
FIGURE 2.2 Age-Standardized Relative Rate of Death in the United States in 1990 and
2010, as Ranked among 187 Other Countries Ranks for the 20 leading causes of death in
the United States are shown. Rank 1 is the lowest age-standardized mortality across the
187 countries, and rank 187 is the highest. I bars indicate 95% uncertainty intervals (UIs).
COPD denotes chronic obstructive pulmonary disease.

18 Global Disease Patterns and Predictions
improvements in relative rank are shown for ischemic heart disease and breast
cancer. Significant decreases in relative performance are shown for COPD and
diabetes. Data and analyses are lacking to elucidate the drivers of these changes in
relative performance, such as the contributions of medical care, public health, or
trends in risk factors. Such benchmarking, however, provides a high-level synop-
sis of diseases for which the United States is achieving good outcomes and those
for which it is not. Similar comparative assessments could be conducted within
a country across units such as states or counties
28–34
to shed light on disparities.
Future Development
Quantifying the burden of disease provides useful input into health policy dia-
logues and identifies conditions and risk factors that may be relatively neglected
and others for which progress is not what was expected. Nevertheless, estimates
of disease burden can only improve as further data are collected and methods
are refined. Going forward, we plan to release regular GBD study updates annu-
ally as new data or major new studies are released. With each revision, the entire
time series from 1990 forward will be reassessed so that meaningful compari-
sons over time will be possible. Everyone—consumers, health professionals,
researchers, and decision makers—will have access to assessments based on the
latest available evidence. Continuous revisions will also facilitate the incorpora-
tion of scientific feedback on how to improve the estimation for any particular
disease, injury, or risk factor in countries. With time, we hope that the defini-
tions, methods, and estimation techniques from the GBD study effort will also
be widely used to understand patterns of health within countries that are dif-
ferentiated according to geographic region, social class, or race or ethnic group.
References
1. World Bank. World Development Report 1993—investing in health: world develop-
ment indicators. Oxford, United Kingdom: Oxford University Press, 1993.
2. Global report: UNAIDS report on the global aids epidemic. Joint United Nations
Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 2010 (http://www.unaids.org/globalreport/
documents/20101123_GlobalReport_full_en.pdf).
3. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global
Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1269–76.
4. Idem. Regional patterns of disability-free life expectancy and disability-adjusted life
expectancy: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1347–52.
5. Idem. Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global
Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1436–42.
6. Idem. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global
Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498–504.

Measuring the Global Burden of Disease19
7. Murray CJL, Ferguson BD, Lopez AD, Guillot M, Salomon JA, Ahmad O. Modified
logit life table system: principles, empirical validation, and application. Popul Stud
2003;57:165–82.
8. Salomon JA, Murray CJL. The epidemiologic transition revisited: compositional
models for causes of death by age and sex. Popul Dev Rev 2002;28:205–28.
9. Salomon JA, Tandon A, Murray CJL. Comparability of self rated health: cross sec-
tional multi-country survey using anchoring vignettes. BMJ 2004;328:258.
10. The World Health Report 2000—health systems: improving performance.
Geneva: World Health Organization, 2000.
11. Murray CJL, Ezzati M, Flaxman AD, et al. GBD 2010: design, definitions, and met-
rics. Lancet 2012;380:2063–66.
12. Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, et al. Age-specific and sex-specific mor-
tality in 187 countries, 1970–2010: a systematic analysis for the Global Burden of
Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2071–94.
13. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regional mortality from 235
causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the
Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2095–128.
14. Salomon JA, Vos T, Hogan DR, et al. Common values in assessing health outcomes
from disease and injury: disability weights measurement study for the Global Burden
of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2129–43.
15. Salomon JA, Wang H, Freeman MK, et al. Healthy life expectancy for 187 coun-
tries, 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet 2012;380:2144–62. [Erratum, Lancet 2013;381:628.]
16. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160
sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163–96.
17. Murray CJL, Vos T, Lozano R, et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291
diseases and injuries in 21 regions, 1990–2010: a systematic analysis for the Global
Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2197–223.
18. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of dis-
ease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions,
1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet 2012;380:2224–60.
19. Foreman KJ, Lozano R, Lopez AD, Murray CJ. Modeling causes of death: an inte-
grated approach using CODEm. Popul Health Metr 2012;10:1.
20. Naghavi M, Makela S, Foreman K, O’Brien J, Pourmalek F, Lozano R. Algorithms
for enhancing public health utility of national causes-of-death data. Popul Health
Metr 2010;8:9.
21. Gakidou E, Cowling K, Lozano R, Murray CJL. Increased educational attainment
and its effect on child mortality in 175 countries between 1970 and 2009: a systematic
analysis. Lancet 2010;376:959–74.
22. Preston SH. The changing relation between mortality and level of economic devel-
opment. Int J Epidemiol 2007;36:484–90.
23. Building a future for women and children: the 2012 report. Washington, DC: World
Health Organization and UNICEF, 2012.

20 Global Disease Patterns and Predictions
24. Financing global health 2012: the end of the Golden Age? Seattle: Institute for Health
Metrics and Evaluation, 2012.
25. Yelin E, Callahan LF. The economic cost and social and psychological impact of
musculoskeletal conditions. Arthritis Rheum 1995;38:1351–62.
26. Coyte PC, Asche CV, Croxford R, Chan B. The economic cost of musculoskeletal
disorders in Canada. Arthritis Care Res 1998;11:315–25.
27. Murray CJL, Richards MAR, Newton JN, et al. UK health performance: findings of
the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;381:997–1020.
28. Schopper D, Pereira J, Torres A, et al. Estimating the burden of disease in one
Swiss canton: what do disability adjusted life years (DALY) tell us? Int J Epidemiol
2000;29:871–77.
29. Kominski GF, Simon PA, Ho A, Luck J, Lim Y-W, Fielding JE. Assessing the bur-
den of disease and injury in Los Angeles County using disability-adjusted life years.
Public Health Rep 2002;117:185–91.
30. Zhou S-C, Cai L, Wan C-H, Lv Y-L, Fang P-Q. Assessing the disease burden of Yi
people by years of life lost in Shilin county of Yunnan province, China. BMC Public
Health 2009;9:188.
31. Friedman C, McKenna MT, Ahmed F, et al. Assessing the burden of disease among
an employed population: implications for employer-sponsored prevention programs.
J Occup Environ Med 2004;46:3–9.
32. Hsairi M, Fekih H, Fakhfakh R, Kassis M, Achour N, Dammak J. Années de vie
perdues et transition épidémiologique dans le gouvernorat de Sfax (Tunisie). Sante
Publique 2003;15:25–37.
33. Dodhia H, Phillips K. Measuring burden of disease in two inner London boroughs
using Disability Adjusted Life Years. J Public Health (Oxf) 2008;30:313–21.
34. Kulkarni SC, Levin-Rector A, Ezzati M, Murray CJL. Falling behind: life expec-
tancy in US counties from 2000 to 2007 in an international context. Popul Health
Metr 2011;9:16.

{ 3 }
Globalization, Climate Change,
and Human Health
Anthony J. McMichael
The global scale, interconnectedness, and economic intensity of contemporary
human activity are historically unprecedented,
1
as are many of the consequent
environmental and social changes. These global changes fundamentally influence
patterns of human health, international health care, and public health activities.
2

They constitute a syndrome, not a set of separate changes, that reflects the inter-
related pressures, stresses, and tensions arising from an overly large world popu-
lation, the pervasive and increasingly systemic environmental impact of many
economic activities, urbanization, the spread of consumerism, and the widening
gap between rich and poor both within and between countries.
In recent decades, international connectivity has increased on many fronts,
including the flow of information, movements of people, trading patterns, the
flow of capital, regulatory systems, and cultural diffusion. These exponential
increases in demographic, economic, commercial, and environmental indexes
have been labeled the Great Acceleration.
3
Remarkably, the resultant environ-
mental effects are now altering major components of the Earth system.
4,5
The cur-
rent geologic epoch is being called the Anthropocene (successor to the Holocene
epoch)
5,6
in recognition of the global force that Homo sapiens has become, push-
ing or distorting Earth’s great natural global systems beyond boundaries consid-
ered to be safe for continued human social and biologic well-being.
4,7
The loss of
biodiversity, the greatly amplified global circulation of bioactive nitrogen com-
pounds, and human-induced climate change have already reached levels that are
apparently unsafe.
4
These changes pose fundamental threats to human well-being and health.
4,7

For example, a positive relationship has been observed between regional trends
in climate (rising temperatures and declining rainfall) and childhood stunting
in Kenya since 1975, indicating that as projected warming and drying continue
to occur along with population growth, food yields and nutritional health will
be impaired.
8
These human-induced climatic changes often act in concert with

22 Global Disease Patterns and Predictions
environmental, demographic, and social stressors that variously influence regional
food yields, nutrition, and health. Furthermore, at the current level of global con-
nectedness and interdependence, the environmental impact of human activity has
a wider geographic range, although its influence may be offset somewhat by more
effective global alerts and more rapid distribution of food aid. The extreme heat
and wildfires in western Russia in the summer of 2010 destroyed one third of that
country’s wheat yield, and the subsequent ban on exported grain contributed to
a rise in the price of wheat worldwide, exacerbating hunger in Russia (where flour
prices increased by 20%) and in low-income urban populations in countries such
as Pakistan and Egypt.
9,10
On the economic front, the recent global financial crisis
has underscored the domino-like interdependence of national economies.
Effects of Globalization on Population Health
Global influences on population health such as those described above transcend
the more specific, focused frame within which international health issues are
addressed.
2
The processes of global change are more systemic, involving disrup-
tion or depletion (not merely local pollution). Remediating or adapting to these
changes requires an understanding of dynamic systems, their complexity and
associated uncertainties, and coordinated policy responses across relevant sec-
tors. The relationships between these pervasive processes of change and human
health are shown in Figure 3.1.
DEMOGRAPHIC CHANGES
Population growth is often overlooked in the discourse on global change, includ-
ing its relation to the mitigation (abatement) of climate change, to which the con-
tribution of global emissions is obvious.
11
The projections by the United Nations
that today’s population of 7 billion will increase to 9.3 billion by 2050
12
should
reactivate the debate about whether we can succeed in pursuing realistic objec-
tives for a healthy climate without curtailing the actual number of humans press-
ing on the environment. Furthermore, the negative-feedback loop of excessive
population pressure on regional environments (involving soil exhaustion, water
depletion, and the loss of various wild animal and plant food species) not only
exacerbates various ongoing worldwide environmental and ecologic changes but
also entrenches conditions of poverty and disadvantage. In these latter circum-
stances, fertility rates tend to remain high.
Some additional increase in the world population is inevitable in countries
with high fertility rates, given the demographic flywheel momentum of popula-
tions weighted toward the young. Meanwhile, moderate gains have been made in
facilitating education for girls, although progress in this, as well as in the provi-
sion of adequate education about reproduction and reproductive choice, remains
slow in many low-income countries.
13
Where unplanned pregnancy rates remain
high (e.g., Timor-Leste and Nigeria), so do risks to maternal and child health.

Globalization, Climate Change, and Human Health23
SOCIAL CHANGES AND ECONOMIC ACTIVITY
Many other aspects of globalization influence population health,
2
including the
accelerated emergence of new infectious diseases,
14,15
the near-ubiquitous rise in
the rates of obesity and associated noncommunicable diseases as daily bodily
energy budgets (food energy input vs. physical energy output) shift into surplus,
16

the spread of cigarette marketing, the effects of climate change,
17,18
increases in
resistance to antimicrobial agents, and health risks in the workplace due to the
Demographic
Changes
Population growth
Urbanization, increased density
Aging
Increased mobility
Family structures
Social Changes
Institutions, governance,
international codes
Cultural diffusion
Large-Scale and Systemic
Environmental Impacts
Degradation of land and water
Depletion of resources
Ecosystem disturbances
Disruption of biogeophysical
systems (e.g., climate
system)
Economic Activity
Trade and capital mobility
Labor conditions
Wealth creation and distribution
International aid: financial
and health care
Globalization and Global Changes
Increases in interpopulation connectivity and increases in scale
and intensity of action and impact
Impacts on
Population
Health
FIGURE 3.1 Influence on Human Health of Changes Related to Globalization The
figure is a schematic representation of the three major domains—social, economic, and
environmental—within which globalizing processes and changes are occurring. Shown
are their main components, the two-way interactions between them, and the central fact
that all three domains influence the conditions for and levels of population health. In
particular, changes in population size, distribution, mobility, levels and types of economic
activity, and global flows of capital and labor all have consequences for the environment,
including the recent rapid increase in greenhouse-gas emissions as the primary cause of
current climate change. Those great contemporary environmental changes have diverse
and far-reaching consequences for human health.

24 Global Disease Patterns and Predictions
deregulation of international labor markets.
2
Looming large in the background
as additional determinants of health are the persistent, even increasing, dispari-
ties in wealth, education, autonomy, and social inclusion.
19
There are, of course,
certain aspects of globalization that are beneficial to health, such as the enhanced
flow of information, improvements in internationally coordinated vaccination
programs and systems to respond to infectious diseases, and a greater capacity
for long-distance responses to disasters.
Adverse global influences on health, such as rising food prices and extended
ranges of some infectious diseases, have also impeded attainment of the United
Nations Millennium Development Goals.
20
Future global health goals must be
better integrated with the fundamental influences of poverty, inequity, illit-
eracy, climate change, land-use patterns, and food insecurity on health. After
the Rio+20 Conference (2012), the Millennium Development Goals are to be
replaced by Sustainable Development Goals in 2016, reflecting the principle
set forth at the original Rio Declaration on Environment and Development
(1992) that concern for humans must be at the center of sustainable develop-
ment. Nevertheless, concern for human health is not yet near that center. This
reflects the continuing misperception of what health means and the dominance
of a narrow, clinically based view that seemingly does not take into account
the fundamental need, in improving population health, to address the poor
fit between environmental and sociocultural conditions and basic human bio-
logic and psychological needs.
ENVIRONMENTAL AND ECOLOGIC CHANGES
The deep-seated, essentially ecologic risks to population health cannot be coun-
tered effectively at the local level alone. Climate change induced by human
activities, for example, is due to the globally aggregated excess of greenhouse
emissions. Primary prevention of health problems arising from such global
environmental and sociodemographic changes therefore requires coordinated
international policy, supplemented by more local policy-making and action. For
example, the World Trade Organization should give greater priority to avert-
ing the adverse health and environmental effects of international free trade.
21

There is also a need for instruments similar to the WHO Framework Convention
on Tobacco Control
1,22
and the WHO Global Outbreak Alert and Response
Network, in relation to the emergence of infectious diseases,
23
as well as the
United Nations Environmental Programme Montreal Protocol to protect the
ozone layer.
24
The following four examples describe other environmental and ecologic
changes on a global scale that will increasingly influence the world’s health.
First, the probability that new strains of influenza virus will emerge is increasing,
particularly in the rural villages of Southeast Asia and East Asia.
14,25
The risk
increases with population growth; the juxtaposition of traditional backyard pig,
chicken, and duck farming with intensified commercial poultry production; and
environmental changes that affect the flight paths of migrating wild birds.

Globalization, Climate Change, and Human Health25
Second, the decline in available seafood protein (which is important for many
low-income coastal populations) is a threat to health and reflects the unprec-
edented combination of ocean warming, acidification (due to increased uptake
of carbon dioxide), deoxygenation,
26
destruction of coastal fish nurseries, and
overfishing.
27
Third, diverse health risks are posed by the deprivation, displacement, and
conflict that result from shortages of fresh water.
8,28
Many populations, such as
those in Bangladesh, Vietnam, Egypt, and Iraq, live downstream on great rivers
that traverse several countries. In many cases, river flows are threatened by the
loss of glacier mass and snowpack due to global warming and by the increased
diversion of flow by neighbors upstream.
Finally, the need to maintain food supplies and adequate nutrition for the
increasing world population presents a major challenge.
29
Global food production
also faces pressures as a result of reduced yield due to land degradation, water
shortages, and climate change and the rising demand for animal foods among
middle-income populations. Furthermore, agriculture (especially livestock pro-
duction) accounts for around one fourth of global greenhouse-gas emissions.
30

Thus, there are growing pressures to transform food production (e.g., more
mixed cropping and inclusion of acceptable genetically modified crops), distribu-
tion, and consumption. Since the environmental, particularly climatic, effects of
producing red meat from methane-producing ruminants (e.g., cattle, sheep, and
goats) are so great, thought needs to be given to the question of whether pro-
duction of this protein source will need to be curtailed—while allowing a suffi-
cient increase to ensure safe childhood nutrition in the many poorer populations,
which currently consume levels of red meat that are lower than those in the over-
consuming rich populations by a factor of 10.
30
The global food security issue is
further complicated by the ongoing land grab in eastern Africa and elsewhere
by richer countries seeking investment opportunities and self-insurance against
future land, food, and biofuel shortages (e.g., Middle Eastern oil-producing
states, China, and South Korea).
31
These four examples also confirm that, in a world of global and systemic
changes, these individual changes for the most part do not impinge on population
health in isolation; instead, they typically act jointly and often interact. Specific
examples are discussed in the next section, which reviews the health risks posed
by climate change.
Global Climate Change
Global climate change is part of the larger Anthropocene syndrome of
human-induced global environmental changes. These include land degradation,
ocean acidification, and disruptions and depletions of the stratospheric ozone
concentration, soil fertility, fresh-water resources, biodiversity stocks and eco-
system functioning, and global nitrogen and phosphorus cycles.
4
Greenhouse
emissions from fossil fuel–based power generation and transport and from the

26 Global Disease Patterns and Predictions
agriculture and mining sectors increase the heat-retaining capacity of the lower
atmosphere, resulting in global warming (see the interactive graphic available
at NEJM.org). In addition, deforestation and ocean saturation have added to
greenhouse warming by reducing the capacity of terrestrial and marine environ-
ments to absorb extra carbon dioxide (the main greenhouse gas) from the atmo-
sphere. Also contributing to such warming are any ongoing natural variations in
climate caused by cosmologic and geologic influences.
32
Most of the global warming since 1950 (an increase of 0.7°C) has been the
result of human activity.
32
Annual global emissions of carbon dioxide have
increased over the past decade, as have the rates of sea-level rise, the loss of
Arctic sea ice, and the number of extreme weather events.
33
Without substan-
tial and prompt international action to abate these emissions, average global
temperatures (relative to the year 2000) are likely to rise by 1 to 2°C by 2050
and by 3 to 4°C by 2100, including increases of up to 6 to 7°C at high northern
latitudes.
33,34
Additional warming of another 0.7°C is locked in from the extra
radiative energy already absorbed by the lower atmosphere and, in turn, by the
oceans, though not yet manifested as surface warming. An average rise of 4°C
would return Earth’s temperature to a level not experienced for 10 million to
20 million years.
35
Rainfall patterns will also change, with rainfall increasing in some regions and
seasons and decreasing in others. Modeling consistently projects an increase in
regional aridity, and in the geographic range and severity of droughts, during this
century.
36
The frequency, and perhaps intensity, of extreme weather events is also
expected to increase in most regions—and may well have already begun to do so.
37
Effects of Climate Change on Human Health
The complex nature of climate change and its environmental and social manifes-
tations results in diverse risks to human health.
17,18,38
A three-way classification
of these risks and causal pathways is shown in Table 3.1.
39
TABLE 3.1 Categories of Climate-Change Risks to Health, According
to Causal Pathway
Risk CategoryCausal Pathway
Primary Direct biologic consequences of heat waves, extreme weather events, and
temperature-enhanced levels of urban air pollutants
Secondary Risks mediated by changes in biophysically and ecologically
based processes and systems, particularly food yields, water flows,
infectious-disease vectors, and (for zoonotic diseases) intermediate-host
ecology
Ter tiar y More diffuse effects (e.g., mental health problems in failing farm
communities, displaced groups, disadvantaged indigenous and minority
ethnic groups)
Consequences of tension and conflict owing to climate change–related
declines in basic resources (water, food, timber, living space)

Globalization, Climate Change, and Human Health27
Our current, rather skewed knowledge of climate–health relationships has
come from epidemiologic studies of health risks in relation to differences and
extremes in temperature and from quasicyclical climatic events such as the El
Niño–Southern Oscillation phenomenon. However, most of the health risks
will arise from climatic influences on environmental systems and social condi-
tions that affect food yields, water supplies, the stability of infectious disease
patterns, and the integrity of natural and human-built protection against natu-
ral disasters (including forest cover, windbreaks, mangroves, vulnerable con-
structed seawalls, and urban water-drainage systems) and from the adverse
health consequences of social disruption, displacement of communities, and
conflict situations.
18,38
Key examples of these types of causal paths are shown in Figure 3.2. Many
of the indirect effects of climate change will be simultaneously influenced by
other global changes and socio-demographic pressures that act in conjunction
with climate change. Food yields and, hence, nutritional status reflect changes
not only in climate
40
but also in water supplies, soil fertility, nitrogen levels,
biodiversity (e.g., pollinators and pest predators), and the health and vitality of
farm workers.
It is not surprising that the health effects of climate change will be predomi-
nantly adverse.
38
After all, human biology, domesticated food sources, and cul-
ture in general have evolved over many millennia within the usual prevailing
climate. Furthermore, populations everywhere will be vulnerable to increasingly
severe extreme weather events.
Some beneficial health effects are expected to occur, at least in the earlier
stages of climate change.
38
In some temperate zones, milder winters may lead
to fewer wintertime deaths from myocardial infarction and stroke, and in some
low-latitude regions, hotter and drier conditions may reduce mosquito survival
and, hence, mosquito-borne infection.
Populations living in diverse social, economic, and physical conditions will be
affected differently by climate changes.
18,38
Low-income and remote populations
are more vulnerable to physical hazards, undernutrition, diarrheal and other
infectious diseases, and the health consequences of displacement. Populations
on low-lying islands and in coastal areas, such as Bangladesh, are vulnerable to
increased storm surges and flooding as the sea level rises. In Arctic circumpolar
regions, communities may undergo enforced changes in diet as land and marine
animal populations migrate or decline and as access to traditional food sources
becomes physically more difficult.
41
The likely future effects of climate change on various health outcomes have
been modeled with the use of plausible scenarios of future climate change that
have been agreed on internationally. For example, in temperate countries, as sum-
mers become hotter and heat waves more severe, modeling indicates that, from
around mid-century, additional heat-related deaths will progressively overwhelm
the number of deaths averted as a result of milder winters.
42,43
Such estimates of the
extreme effects of weather will improve as the modeling of changes in climatic vari-
ability under climate-change conditions improves and as researchers take better

28 Global Disease Patterns and Predictions
account of physiological, behavioral, and technological adaptation by populations
over time.
In China, the modeling of medium-scenario warming indicates that the trans-
mission zone of freshwater snail–mediated schistosomiasis will extend north-
ward, putting another 20 million people at risk by 2050.
44
Such model-based
estimation of the direction and approximate extent of likely change in health
risks is an important resource for decision-making about both climate-change
abatement and localized adaptation.
FIGURE 3.2 Processes and Pathways through Which Climate Change Influences Human
Health The direct health impacts of climate change are shown in the upper right part
of the figure, most of them due to amplified extreme weather events. All the other, less
direct health impacts, shown in the lower part of the figure, are mediated by the primary
environmental and social impacts of climate change. These include the five categories
of indirect health impacts and the tertiary effects on health and survival that arise from
more diffuse disruptions, dislocations, and conflicts, which are likely to increase in future
decades and are indicated by upward-pointing arrows.

Globalization, Climate Change, and Human Health29
Meanwhile, an important research task is to identify ongoing changes in
health risks and outcomes that can be reasonably attributed to recent climate
change. Given the multivariate causation of most human health outcomes,
attribution is rarely simple.
45
Nevertheless, over the past decade, observed
changes in some health outcomes, viewed collectively, suggest a climate signal
(Box 3.1).
18,38,46
Health Risks and Benefits of Climate-Change
Mitigation and Adaptation
The mitigation of climate change is a crucial first-order task for the world.
However, while governments continue to wrestle with this unprecedented, com-
plex political and ethical task, the more immediate challenge for the health sector
is to identify the main regional health threats posed by climate change and ensure
the development of risk-lessening adaptations.
ADAPTATION STRATEGIES
Adaptation capacities and strategies will differ greatly among populations.
They will be particularly important where the rates of preexisting disease (e.g.,
childhood diarrhea and malnutrition) are already high and therefore, in abso-
lute terms, would become considerably higher because of the multiplier effects
of climate change. Effective adaptive strategies will mostly require collaboration
among diverse government sectors, research disciplines, and communities.
During heat waves, deaths and hospitalizations predominate among the
elderly, patients with chronic cardiorespiratory disease, and persons living in
low-grade housing. Early heat wave–warning systems, community caregiver
schemes for vulnerable persons, well-insulated housing, and educational advice
BOX 3.1 Indicators of Early Health Effects of Climate Change
Increases in annual numbers of deaths and hospitalizations due to extreme heat,
observed in a range of high-income and low-income countries
Increases in rates of injuries and deaths due to the rising frequency of
weather disasters in many regions
Extensions in the geographic range of several vector-borne infectious diseases
or their vectors, including tickborne encephalitis in Sweden, the tick vector of
Lyme disease in eastern Canada, and malaria in the western Kenyan highlands
Although less certain, increases in the tempo of coastal outbreaks of cholera
relative to the warming of coastal waters and El Niño events
Increases in the price of some staple foods, especially in vulnerable,
food-insecure regions, leading to nutritional deprivation in low-income households

30 Global Disease Patterns and Predictions
from primary health care providers would lower this risk. Meanwhile, longer-term
planning is needed to climate-proof urban residential areas.
47
HEALTH BENEFITS OF CLIMATE-CHANGE MITIGATION
One favorable aspect of efforts to mitigate climate change is that local health
gains will quickly accrue to populations that undertake such efforts.
48
Awareness
of this potential health dividend—in addition to the longer-term global health
benefits—should strengthen support for such actions.
Health benefits will result from mitigating actions that address modes of
transport, housing-design standards, energy generation, and agricultural sys-
tems (including livestock production). In many poor populations, improvements
in environment-related technologies will help to replace indoor-polluting cook-
ing fuels with low-carbon fuels, and improvements in reproductive literacy will
lead to fewer, better-spaced pregnancies; both types of improvement reduce pres-
sures on the climate system.
11
All these actions will directly reduce well-known
risk factors for disease and premature death (e.g., air pollution, sedentary living,
and dietary excesses).
48
Innovative urban design can have wide-ranging posi-
tive effects with regard to energy use, greenhouse-gas emissions, the effects of
urban heat islands, patterns of physical activity, social relations, and community
cohesion.
Challenges for the Health Sector
The health sector has important roles to play in relation to climate-change
abatement and adaptation strategies for lessening unavoidable risks to health
(Table 3.2).
49,50
Such strategies would include the “greening” of health care
institutions and participation in national health impact assessments and in
intersectoral planning of sustainable energy systems, transportation, and
urban design. National delegations to international policymaking meetings
that address global trends and threats (e.g., the annual conferences convened
under the United Nations Framework Convention on Climate Change) should
include representatives from, or at least substantive briefing by, the formal
health sector.
Conclusions
Rapid globalization has brought new, large-scale influences to bear on patterns
of human health. Various global-scale changes—economic, social, demographic,
and environmental (particularly climatic)—are linked, for example, to the
increased prevalence of obesity, changes in regional food yields, the emergence
of infectious diseases, the spread of cigarette smoking, and the persistence of
health disparities.

Globalization, Climate Change, and Human Health 31
Undertaking primary prevention at the source to reduce health risks resulting
from these global influences is a formidable challenge. It requires conceptual insights
beyond the conventional understanding of causation and prevention, as well as politi-
cal will, trust, and resources. The complexities of policies to mitigate human-induced
climate change are clear. Meanwhile, additional resources and strategies will be
needed to reduce the health risks related to global change that have already arisen or
are now unavoidable. For populations to live sustainably and with good long-term
health, the health sector must work with other sectors in reshaping how human soci-
eties plan, build, move, produce, consume, share, and generate energy.
TABLE 3.2 Role of the Health Sector in Climate-Change Mitigation (Primary
Prevention) and Adaptation (Preparedness, or Secondary Prevention)*
Goal and Generic Action Suggested Strategies
Mitigation of climate change
Carry out health impact
assessment of mitigation
strategies
Conduct epidemiologic research to estimate and
document changes in health outcomes that result
directly from mitigation actions
Limit the carbon (and other
environmental) footprint related
to the health care system
Design buildings, transport services, and facilities to
achieve energy efficiency, in terms of energy sources
and use, and to minimize waste
Enlist health professional
organizations and government
health departments
Educate the public about risks to health from climate
change and explain that mitigating actions can
confer additional, local health benefits
Include physicians and other
health care workers as citizens
Participate in wider public discussion and moderate
personal behaviors
Adaptation to lessen health risks
Provide adequate health care
facilities and services
Improve facilities for handling increased patient
volume resulting from extreme weather events and
ensure adequate stocks of vaccine
Anticipate necessary surge
capacity (e.g., for major heat
waves, fires, epidemics)
Coordinate with emergency-services agencies and
ambulance facilities and consider morgue capacity
Reinforce and extend public
health programs to provide a
foundation for dealing with most
types of climate-related health
effects
Develop early-warning systems (e.g., for heat
waves, floods, and possible epidemics); programs
for infectious-disease surveillance and analysis,
vaccination, and vector control (e.g., mosquitoes,
ticks); support for vulnerable communities; and
mental health services (e.g., for postevent trauma
and depression)
Educate and train the health
workforce
Develop programs that prepare health care workers
to contribute to public education and to be on the
alert for unexpected diagnoses
Engage in broader collaboration
with other sectors
Institute policies for creating green spaces in cities
(to promote physical and mental health); develop
housing design and insulation to optimize health
protection; consider livestock and wild animals as
possible risks for infection
*The listed adaptation activities are intended to reduce health risks on the local and regional levels.

Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:

The Project Gutenberg eBook of Zágoni Mikes
Kelemen törökországi levelei (2. kötet)

This ebook is for the use of anyone anywhere in the United
States and most other parts of the world at no cost and with
almost no restrictions whatsoever. You may copy it, give it away
or re-use it under the terms of the Project Gutenberg License
included with this ebook or online at www.gutenberg.org. If you
are not located in the United States, you will have to check the
laws of the country where you are located before using this
eBook.
Title: Zágoni Mikes Kelemen törökországi levelei (2. kötet)
Author: Kelemen Mikes
Editor: Ferenc Toldy
Release date: August 15, 2013 [eBook #43479]
Most recently updated: October 23, 2024
Language: Hungarian
Credits: E-text prepared by Albert László from page images
generously made available by the Google Books Library
Project (http://books.google.com)
*** START OF THE PROJECT GUTENBERG EBOOK ZÁGONI MIKES
KELEMEN TÖRÖKORSZÁGI LEVELEI (2. KÖTET) ***

The Project Gutenberg eBook, Zágoni Mikes Kelemen
törökországi levelei (2. kötet), by Kelemen Mikes, Edited by Ferencz
Toldy

Megjegyzések:
Az eredeti képek elérhetők innen: http://books.google.com/books?
id=jn9CAAAAcAAJ.
Facebook oldalunk: http://www.facebook.com/PGHungarianTeam.

Project Gutenberg has the other volume of this work.
1. kötet: see http://www.gutenberg.org/files/43478/43478-h/43478-h.htm

ZÁGONI
MIKES KELEMEN
TÖRÖKORSZÁGI LEVELEI.

A SZERZŐ SAJÁT KÉZIRATÁBÓL
ÉLETRAJZI ÉRTEKEZÉSSEL
KÖZLI
TOLDY FERENCZ.

MÁSODIK KÖTET.

PESTEN, 1861.
KIADJA HECKENAST GUSZTÁV.
Pest, 1861. Nyomatott Landerer és Heckenastnál

MIKES KELEMEN
LEVELEI.
XC.
Rodostó, 18. april 1729.
Azt már nem kell csudálni, ha azt mondom, hogy igen kedvesen
vettem a ked levelét; hanem a volna csuda, ha kedvesen nem
venném. De hogy vagyon a, hogy mi még egyszer sem haragudtunk
meg egymásra? Mert azt mondják, hogy a barátságban egy kis
veszekedés olyan jó, mint az étekben a bors. Mindazonáltal édes
néném, hagyjuk el az olyan borsolást, és éljünk egyességben; mert
én a csendes barátságot szeretem. A macskához illik a morgolódó
barátság.
Az égi jelekből nem tud-é ked valamit jövendőlni? mert hetedik
napján a holnapnak itt mí délután egy órakor egy csillagot láttunk.
Három óráig jól látták. Azt nem mondhatjuk, hogy talám a mi
csillagunk jött már fel egyszer; mert a csillagok is elfelejtkeztek már
miróllunk. Hogy kednek a kis ujja ne fájjon, azt igen szükséges
megtudni, hogy az idevaló görög érsek nagy pompával jött az úrnak
látogatására négy alatta való püspökökkel. De ha gyalog járnak is,
azt ne gondolja ked, hogy a szegénységtől vagyon; mert a mi
érsekünk kettőt is tarthatna, – a püspökök is. De a török birodalma
alatt hintón nem járhatnak, sőt még úgy kell magokat viselni, mintha
szegények volnának; mivel azon kivül is gyakran megvonják őket
mind a török, mind a görög patriarcha. Mert ez azt tészi érseknek,
aki neki legtöbbet fizet, – az érsekek pedig olyan püspököket

választanak magoknak, akik legtöbbet adnak, – a püspökök pedig,
hogy az érseknek megfizethessenek, olyan papokat tesznek a
falukban, akik legtöbbet ígérnek. Ítélje el már ked, hogy a püspökök
és a papok micsoda sokféle úton módon húzzák ki a pénzt a szegény
ember erszényéből? Itt a sok innep, a sok bőjt, mind hasznos a
plébánusnak. Hát ezenkivűl esztendő által a sok haszonhajtó bévett
szokások!
Vasárnap valamely rongyos öltözetben a misét elmondja, amint
lehet tőlle, de, hogy predikáljon, azt nem lehet az ő tudatlanságától
kívánni. De miből tanúlna valamely kis predikácziót csinálni, és
mikor? Mivel, egynehány plébánusnak voltam házánál, egy könyvet
nem láttam nállok; hanem valamely szakadozott misemondó könyvet
tartanak, és abból áll minden könyvök. De mikor tanulhatna valamit?
Mikor egész héten mezei munkát kell neki dolgozni, hogy a
papádiáját táplálhassa egynehány gyermekeivel, és czifrán
járathassa. Egyszóval itt a pásztorok nem csak őrzik a juhokat,
hanem megárendálják őket, és ha meg nem nyúzzák is, de jól
megnyírik. Erről éppen egy rendes históriát olvastam – nevesse meg
ked is.
A rabinusok ilyen nevetséges okát írják a Koré Áron ellen való
feltámadásának. Hogy egy szegény özvegy asszonynak, csak juha
lévén, aztot megnyírvén, Áron elvette tőlle a gyapját, mondván,
hogy őtet illeti a törvény szerént: Dabunt sacerdoti lanarum partem
ex ovium tonsione. Deut. 18. 4. Az asszony Koréhoz folyamodék, és
kéré, hogy szóllana Áronnak, adná visszá a gyapját; de semmit nem
nyerhete. Koré hogy megvigasztalja, 4 ezüst pénzt ada neki, hogy
venne azon annyi gyapjút, amennyit lenyírt a juhról. Idővel azután a
juh megbárányozván, Áron azt is vevé, mondván: hogy a törvény
parancsolja, az Úrnak kell szentelni minden első szülöttet: Kiválaszd
az Úrnak mind, ami az anyaméhet megnyitja, és ami első fajzás a te
barmaidban. Exod. 19. 2. 12. A szegény özvegy asszony látván, hogy
semmi hasznát nem veheti az egy juhocskájának, és hogy csak a
papok hasznokra tartja, elvégzé magában, hogy megöleti a juhot. De
Áron azt megtudván, oda mene, és kérni kezdé tőlle azt a részt a

juhból, melylyel néki tartoznak törvény szerént, aki is azt hadja: Ez
legyen a papok igazsága a néptől, akár ökröt, akár juhot öljenek,
adják a papnak a lapoczkáját és a gyomrát. Deut. 18. 3. A szegény
asszony ezen igen elkeseredvén, haragjában mondá: hogy az én
juhom husa anathéma legyen az Úr előtt. – Áron erre a szóra az
egész juhot elvévé, mondván: hogy minden anathéma az Izraelben a
papokat illeti. Csak a szegény asszony vesztett mindenképen. Édes
néném, jó étszakát.
XCI.
Rodostó, 5. octob. 1730.
Hol jársz édes néném? Mért mentél Paphlagóniába? Olyan nagy
dolgok történnek Konstancinápolyban, s ked ott nincsen; hogy lehet
a? Hogy merték letenni a császárt, és mást tenni helyébe ked híre
nélkül? Ezek pedig mind megtörténtenek. Hihető, hogy másképpen
lett volna a dolog, ha ked jelen lett volna. A pedig csak rövideden így
ment végben.
Aztot hallotta ked, hogy már egy darab időtől fogvást a vezér
általszállott volt Skutariban táborban olyan szándékkal, hogy a
perzsák ellen menjen. A császárnak ott sok szép múlatóházai lévén,
gyakran ment maga is által Skutariban. Aztot tudja ked, hogy a
császár kastélya, és Skutari között a tenger egy jó stucz lövésnyi
szélességű. Úgy történik, hogy két köz jancsár, kik mindenik a
hajókon szolgáltanak, rebelliót indítának. Az egyikének a neve Muszli
basa; a másikának Pátrona. A császár nem lévén a kastélyában, se a
vezér a városban 28-dik septembris, ez a két jancsár a több társait
összegyűjtvén egy piaczra, mintegy ötvenre ha tellének. Pátrona
négyfelé osztván ezeket, mindenik résznek egy zászlót ada, és
mindenik kezdé a város utczáit járni, és kiáltani, hogy aki igaz török,
az álljon melléjök; mert ők csak a vezér letételét kívánják. A

tömlöczöket felnyiták, a várost feljárák, a boltokat bézáraták, és
estig felesen megszaporodának. De a csudálatos volt, hogy senki a
városban ellenek nem álla, holott vagyon legalább a városban
negyven ezer jancsár – lovas had is vagyon, de senki a császár
mellett fel nem kele. 29. ma már csaknem az egész jancsárság
melléjek álla, és annyira elszaporodának, hogy lehetetlen lett volna
ellenek állani, noha még tegnap száz emberrel el lehetett volna
szélyeszteni őket. Ma új jancsár agát is tevének, és sok főtisztek
állának közikbe. 30-d. pedig a császár a maga kastélyában lévén a
vezérrel, a kapitán pasával, a vezér tihájával, az ulémákkal (a főpapi
rendekkel). Mindezeket magához hivatván kérdi tőllök, hogy mi okát
gondolnák ennek a rebelliónak? Akik is ki egynek, ki másnak
tulajdonítván, hívatá a cancellariust, és két személyt is választván a
papi rendek közűl, követségbe küldé őket a rebellisekhez,
kérdeztetvén tőllök szándékokat. Ők azt felelék, hogy a császárral
megelégesznek; de nem a vezérrel, tihájával és muftival; mert ezek
a birodalmat húzásokkal elrontották. És noha ők elégségesek a
császárral, de úgy mindazonáltal, hogy azon három személyt,
kezekbe adja elevenen. Mindezeket és egyebeket írásban tévén, a
császárnak küldék. A császár újontában kénszerítte mindent arra,
hogy mondaná meg okát a rebelliónak. Egy uléma a vezért és a
tiháját adá okúl. A vezér pedig már észrevette vala veszedelmét, a
tiháját és a kapitán pasát megfogatá, és ezt az utolsót meg is
fojtatá. A császár meglátván a rebellisek írásban tett kívánságait,
igen igyekezék azon, hogy megszabadíthassa a vezért: de nem
lehete; mivel, már a kenyér és a víz is szűk volt a kastélyában a
rebellisek miatt. Az ulémák is kénszeríteni kezdék, mondván: ha
életedet szereted, engedj kívánságoknak. Úgy is kéntelen lévén a
vezért és a tiháját kezekben adni, de a muftit kezekbe nem adjuk;
mert az egész világ előtt gyálázatos volna kezekbe adni a főpapi
fejdelmet. Ennekelőtte 27 esztendővel egynek haláláért ma is büntet
isten bennünket. Hanem inkább küldessék holtig való exiliumban.
Végtire addig kénszeríték a császárt az ulémák, és a gyermekei,
hogy a vezért és a tiháját kételenítteték megfogatni. Azután
megizenék a rebelliseknek, hogy ezek már fogságban vannak és
kezekben küldik; de a muftit se kezekben nem adják, se meg nem

öletik. Ha a kettővel megelégszenek, azokat nékik küldik, hogyha
pedig meg nem elégesznek, válaszszanak magoknak egy gyaur
muftit (a török a keresztént csúfságból gyaurnak híja, azaz:
hitetlennek) mert ők kezekben nem adják a muftit. Ezzel a
rebellisekhez bocsáták a követeket: de az még oda járnának, az alatt
megfojták a szegény vezért, – az a veszett, undok, fajtalan tihája
pedig látván, hogy meg akarják fojtani, ijedtében megholt. Ezeket
megölék azért, hogy elevenen ne kénszeríttessenek kiadni őket. A
követek visszáérkezvén, a vezér, kapitán pasa és a tihája testöket
egy szekérre tevék, és a rebelliseknek küldék. A kapitány pasán
szánakodának, és a testét az anyjának küldék, hogy temettetné el, –
a tihája testét pedig a kutyáknak veték, – a vezér testét pedig
visszáküldék oly szín alatt, hogy ők a vezért elevenen kívánják. A
nép mindezeket látván, egészen hozzájok hajola. A császár látván,
hogy a vezér testét visszáküldötték volna, magában szálla, és
hívatván az ulémákat, mondá: ezen rebellisek engemet is
császároknak, uroknak üsmérni nem akarnak, azért azt akarom,
hogy senkinek is miattam veszedelme ne légyen, magam szabad
akaratjából tehát a bátyám fiának sultán Mahmudnak engedem a
császári széket. – Hivassátok ide előmben, – jó szívvel mindnyájatok
előtt magamot őalája vetem, csak hadd szűnjék meg ezen rebellió,
és ne legyek oka senki veszedelmének. Ez meglévén, oda vivék
sultán Mahmudot. Sultán Achmet székiből leszállván, eleibe mene,
megölelé, és maga helyében felemelvén császári székiben ülteté, és
legelsőben is maga megcsókolá a kezét az új császárnak, és az
ulémákkal is megcsókoltatá. Azután mondá nékik: Mind nekem, mind
néktek uratok és császárotok ez a személy, – az istenre, és a ti
lelketek isméretire bízom, – legyetek azon, hogy igazság ellen
semmit ne cselekedjék, – ha pedig a rossz dologban meg nem
intitek, isten előtt számot adtok az ítélet napján, melyről nekem is
tartoztok felelni mind ezen, mind a más világon. – Azután sultán
Mahmudhoz fordúlván, sok szép tanácsokat ada neki, és oly
hathatós beszédekkel szólla hozzája, hogy az egész hallgatók
sírának. Végtire mondá: Távoztasd el, hogy a vezérid keziben ne
engedjed egészen szakállodat. A gyermekeimet istenre és reád
bízom, neveljed, tápláljad mint atyádfiait, viselvén gondot reájok

istenesen. El ne felejtkezzél pedig arról, hogy ez az uraság senkinél
nem állandó.“ Ezek mind így lévén, ezen holnapnak második napjára
virradólag sultán Mahmud császárrá lőn, és az Achmet uralkodása
megszűnék. Mely nagy változás!
Édes néném, mikor az isten akar valamit, micsoda alávaló
eszközökkel munkálódik! azért, hogy az alávaló eszközökből kitessék
az ő mindenhatósága. Egy ilyen nagy birodalomban kik tevék le a
császárt? Csak két közönséges jancsár. Az egyikét Pátronának hítták
– arnót volt, és nem török – ez ennekelőtte egynehány nappal
dinnyét szokott volt árúlni. – A másikát hítták Muszlinak, ez a
feredőházban tellák volt, azaz: feredős legény.
Hát még a szegény vezérről ne szólljunk? Akik is itt olyanok, mint
a királyok, mind kincsekre, mind hatalmokra való nézve. Kivált ez 12
esztendeig bírá azt a nagy tisztséget. – De még azonkívűl a császár
veje volt. – A kutyák ették meg a testét, holott ő egynehány ezer
tallért érő temetőt csináltatott volt magának.
Azt megvallom kednek, hogy mi itt tartottunk, és gondolhattuk,
hogy itt is lehet zenebona, és prédálás, – vígyáztunk is étszakákon:
de itt minden oly csendességben volt, mintha csak álom lett volna a
rebellió. Nem hinné azt el, aki nem tudná, hogy a rebellióban is
micsoda rendet tartanak, és hogy ahoz képest micsoda kevés károk
vannak. – Mert ugyan is ki gondolhatná, hogy olyankor nagy
prédálás ne legyen? A sok boltokot felverhetnék, – a császár
kincstartójára reá mehetnének: de nem; mert a tárház, ahol szoktak
mindeneknek fizetni, nekünk is úgy nyitva állott, mint az előtt.
Minekelőtte elvégezzem ezt a levelet, jó kednek azt is megtudni,
hogy a birodalomban a szokás, hogy a császárok változásakor
mindenik jancsárnak hópénzét napjában egy pénzzel megszaporítják,
és azonkivül mindenik jancsárnak 15 tallér baris (azaz áldomás)
adatik. Mostanában, hogy kiadták, ment 5000 erszény pénzre. –
Tudja ked? egy erszény ötszáz tallér – nekünk fele elég volna. Jó
étszakát édes néném, a császárral álmodjék ked.

XCII.
Rodostó, 27. novembris 1730.
Édes néném, a komédiának még vége nincsen. Meg is kell fizetni
a komédiásokot. – Ma hozák hírét, hogy Konstancinápolyban 25-dik
napján ennek a holnapnak a császár a rebelliseket megölette. Amely
ilyenformán ment végben: hallgassa ked, rebellisné, félelemmel;
mert semmit el nem veszek belőlle, se hozzá nem teszek.
Az utólsó levelemnek utólsó résziben való utólsó végén
megláthatta a füleivel, hogy micsoda formán lőn vége a rebelliónak,
és hogy mint akará az új császár eloltani a tűzet, amelyet Pátrona
gerjesztett vala fel, és amelyet ha külsőképpen mintegy eloltotta
volna is, de belsőképpen mind ez mái napig Pátrona szűntelen
gerjeszté; mivel az ő kívánsági mindennap sokféleképen
szaporodának, úgy annyira, hogy mind a császár, mind a fővezér
mintegy kéntelenek valának kívánságinak eleget tenni, tartván attól,
hogy újabb rebelliót ne kezdjen; mivel sokan tartottanak hozzája. A
város főbírája (Stambol Effendi) Deli Ibrahim minden úton módon
azon igyekezék, hogy meggazdagodhassék. Mindenekre igyekezék
venni Pátronát, úgy annyira, hogy akik valamely tisztségekre
vágytanak, ezeknek sok pénzt kelletett adni elsőben, hogy
elnyerhessék. Pátrona a minap a szerdengestiek agájával (ez olyan
sereg, amely a harczon elől szokott menni, mind az ostromokon –
ezek olyan vitézek, akiknek nem is kell a halálról gondolkodni) a
vezérhez kísérteté magát, a vezértől mindeneket megnyervén, azzal
annyira elbízá magát, hogy egy mészárost akara moldovai vajdának
tenni a Deli Ibrahim kérésére, aki is sok pénzt vett vala fel a
mészárostól. De a vezér azt felelé neki, hogy nem volna
szabadságában fejdelemséget adni valakinek a császár híre nélkül.
Ezzel megmenté magát. De hogy teljességgel ez iránt való szándékát
megváltoztathatnák Pátronának, azt tanálák fel, hogy az ő társát
Muszli agát vennék arra eszközűl, aki is tihája vala a jancsár agának.

Ez értelmes lévén eleiben adák, hogy micsoda illetlen dolog volna
egy mészárost tenni vajdának; hanem vállalja magára, hogy végbe
ne menjen ez a dolog. Muszli tehát ekképen cselekedék. Pátronához
menvén, úgy tetteté magát, mintha neki is nagy kedve volna arra,
hogy a nem okos mészáros vajdává lenne. – Azért mondá
Pátronának, hogy ebben a dologban nagy vígyázással kell járni, és
hogy jó volna elmenni a kaszáp basihoz (azaz: a mészárosok
fejéhez) aki is itt nagy tekintetben vagyon, és kell neki minden
mészárosról felelni. Oda érkezvén, Muszli kérdé tőlle: Mivel a
moldovai vajdaságért ezer erszény pénzt igérnek, azt akarjuk tudni
tőlled, ha akarsz-é kezes lenni azért a mészárosért, hogy nekik azt a
pénzt leteszi, ha a vajdaságot megnyerik néki? A főmészáros felelé,
hogy ő nem lenne kezes azért a mészárosért csak ötven polturáért
is. – Pátrona erre igen elszégyenedék, és a nem okos nagyravágyó
mészárost nem Moldovában, hanem a tömlöczben küldé. Deli
Ibrahim pedig semmivel meg nem elégedvén, mindennap nagyobb
nagyobb állapotokra vévé Pátronát, úgy annyira, hogy ez az utolsó
mindennap újabb állapotokat kére a ministerektől. Amely nagy
tisztségeket akarának pedig néki magának adni, egyiket sem vevé el.
A császár nem tűrhetvén tovább kevélységét, Konstancinápolyban
hívatá Csánum Kocsát, hogy kaptán pasának tennék (a kaptán pasa
a tengeren lévő erőnek főgenerálisa) és a nisszai pasát, hogy ez
kísérné a Mekkába menő szarándokokot. – Mindenik csaknem
egyszersmind Konstancinápolyban érkezének. Pátrona megsejdítvén,
hogy az utólsót más végre hívatták volna (amint is úgy volt) tanácsot
tarta híveivel, hogy miképen lehetne megelőzni és meggátolni a
császár szándékát. Erre való nézve az egész fő tisztségeket magok
között eloszták. Muszlit arra kénszerítték, hogy venné fel a kultihája
tisztségét, a jancsár agát vezérré akarák tenni; Pátronát kaptán
pasának. A muftit le akarák tenni; hasonlóképen az európai Kadi
Leszkert (főbírót). – Egyszóval Pátrona mind az egész tiszteket a
maga híveiből akará tenni. Ha pedig ezt véghez vihette volna,
felfordította volna az egész birodalmat.
A császár ezeket megtudván, úgy téteté, mintha posta érkezett
volna a babyloniai pasától, aki azt írta volna, hogy a perzsa és a

szerecsenek nagy károkat tesznek; azért aki igaz muzulmánnak
tartja magát, menjen segítségire. Erre való nézve a vezér nagy
dívánt hirdete, hogy tartana tanácsot az ulémákkal és hadi tisztekkel.
A nem okos Pátrona is a dívánban mene Muszlival és a szerdengeszti
agákkal. Azután a dívánban béhívaták a postát a levéllel, amely
csinált levél vala, és sokféle veszedelmes híreket mondatának véle.
Ez így lévén, a vezér mindjárt három boncsokos pasaságot igére
Pátronának, és más főtisztségeket a szerdengeszti agáknak, csak
menjenek Babylonia segítségire; de egyik sem esék a tőrben, mivel
egyik sem akara elmenni. A vezér látván, hogy semmit sem
végezhetne aznap, mondá, hogy másnap a császár előtt kellene más
divánnak lenni, azért arra int mindeneket, hogy kiki jelen légyen jó
reggel. Ez mind arra való volt, hogy a lesre vihessék a rebelliseket.
Másnap tehát, 25-dik napján a holnapnak, mindnyájan a császár
kastélyában gyűlének. A kastélynak három udvara lévén, mindenik
udvarban egy dívánházat készítének, hogy a gyűlés háromféle helytt
tartatnék. A legbelsőbb udvarban lévő házban a fővezér tarta dívánt
a tatár kámmal s muftival, jancsár agával, Pátronával és más egyéb
főtisztjeivel a rebelliseknek. – A második udvarban Csánum Kocsa
tarta a szerdengesztiek agáival, és mind azokkal, kik Pátronához
tartottanak. – A harmadikban vala a nisszai basa más sokféle renden
lévő tisztekkel. A császár szolgái penig a boztansiakkal mindenik
udvarban fegyveresen elrejtett helyekben valának. Találkozék pedig
valamely Csór Basi, aki Pátronára haragudott, mivel az ortáját (azaz:
a régyimentét) elvette vala tőlle. Ez ajánlá magát a császárnak, hogy
ő végben vinné szándékát. És sok olyan jancsárokkal, kik Pátronára
haragudtanak, a császár kastélyában titkon bémene. – Midőn pedig
már az egész gyülekezet a tanácsházakban kiki helyére ült volna, a
császár hívatá a tatár kámot és a muftit magához. Az alatt egy
puskát kilőttenek, hogy a kapukot bézárják. Azonnal a Csór basi
bémene a dívánházban, amelyben vala a vezér – a köntösét letevé,
és csak a pánczélingben maradván, Pátronát kezdé vagdalni, és akik
véle valának, azok a Pátrona híveit, akik is magával együtt
összekonczolák. – Hasonlóképen a más két udvarban is a Pátrona
híveit mind megölék, és mindenik udvarban nagy vérontás vala. – A

testeket szekerekre rakák és a tengerbe veték. Ez napon a
rebelliseket kiirták. És csakugyan ettől a naptól fogvást mondhatja
Mahmud valóságos császárnak magát. Én is valóságos atyjafia,
szolgája maradok kegyelmednek, édes néném.
XCIII.
Rodostó, 25. martii. 1731.
Édes néném, fillentenék, ha azt mondanám, hogy a minapi
levelét kedvesen nem vettem kednek; hát ked kedvesen vette-é az
enyimet? Kedvesen? Már én csak rebellióról fogok kednek írni, –
taval is írtam egy nagyról, most is írhatnék, ha akarnék. Azoknak
pedig csak az az oka, hogy ked most nem lakik Pérában. Elég a,
hogy aminap ismét támadás lőn Konstancinápolyban. Eztet az
arnótok kezdék, akik is esszevervén magokot, jancsárokkal
elegyesleg két vagy három ezeren, a városon elszélyedének, és
olyan nemesi szándékban valának, hogy felverjék a császár udvarát.
Akit végben vittek volna, ha egynehány órával eleit nem vették
volna. A császár úgy maga is veszedelemben lett volna. De eleit
vévén a dolognak, és a főtisztei keményen viselvén magokot, a
rebellisek közűl sokat megölének, és elszélyedének a többi.
Ezt a rebelliót a császár leányának tulajdonítták, a szegény
Ibrahim vezér feleségének, aki is bátor asszony lévén, a birodalmat
is szerette volna igazgatni, aminthogy igazgatta is a vezér éltiben.
Elég a, hogy igazán vagy hamisán, neki tulajdonítták ezt a rebelliót,
és büntetésűl a tenger halai közé veték. Egy ilyen fejdelemasszonyt,
úgy tetszik, hogy másképpen is gyomlálhatták volna a világból. De
minthogy így esett, mit tehetünk rólla? Az egészség jól van-é édes
néném?

XCIV.
Rodostó, 15. apr. 1731.
Eddig is úgy kellett volna, és Drinápolyt régen el kelletett volna
hadni. Már majd olyan gondolatok jöttek az oldalaimban, hogy
valami mágneskő tartóztatja ott kedet, – ezért a szóért megfizetnek
nekem: de semmi. Elég a, hogy a ked levelét vettem, és leborúlva
köszönöm. Eddig való múlatásának helyes okát látván, absolutiót
adok kednek. De, édes néném, hadd ne írjak már többé olyan véres
és kegyetlen levelet, mint aminap. Úgy tetszett már, hogy a
pennámban is nem ténta, hanem vér volt. De lehetetlen, hogy még
egy véres históriát ne írjak kednek, és többet nem. Az is arról jut
eszemben, hogy azt írja ked, micsoda bosszúállók az oloszok.
Oloszországban volt egy úrnak valamely nagy vadaskertje, sok
őz, sok szarvas volt benne. Az úr megmondotta volt a cselédinek,
hogy ha valamelyike egy vadat meg találna ölni a vadaskertjiben,
hogy annak meg nem kegyelmezne. Úgy történék egyszer, hogy
egyik a cselédi közűl a vadaskertben ment puskával madarakot lőni.
Amint egy madárhoz akart lőni a földön, szerencsétlenségire egy
szarvast lő meg, aki is ott egy bokorban feküdt, de nem láthatta. A
szolga, mihent azt észreveszi, azonnal elszökik. Az ura nem
tudhatván okát elszökésinek, csak úgy hagyja; hanem egy napok
múlva a vadaskertben hogy ment volna sétálni, reá akad a döglött
szarvasra, azt is meglátja, hogy lövés vagyon rajta. Arról mindjárt
észre veszi, hogy a szolgája lőtte volna meg. Ő arra ír mindenfelé
levelet, hogy ha nem láttak-é valahol ilyen ilyen legényt? Sok idő
múlva hírré adják néki, hogy valamiképen az ő szolgájaféle rabbá
esett, és a tengeri tolvajok Afrikában vitték. Az olosz úr jó summa
pénzt igér a papoknak, kik oda járnak rabok váltására, csak váltsák
ki a szolgáját, és hogy mindent megfizet érette. A papok kiváltják és
örömmel az urának küldik. A szegény rab legény is nem tartott már
semmitől, – egynehány esztendő már eltölt volt. Az olosz pedig,
hogy meglátja a legényt, fartatni kezdi, hogy mért lőtte volna meg a
szarvasát? A legény menteni kezdi magát: de az olosz azzal meg

nem elégedvén, egy étszaka megöleté a szegény legényt. E
valóságos olosz természet.
Azt igen nevettem, édes néném, (mert hiszem nevetni is kell,
nem csak oly szomorú dolgokról írni) hogy azok a kalmárnék is úgy
reá tartják magokot, mintha mindenik erdélyi gubernátorné volna. A
bizonyos, hogy a gubernátornék úgy reá nem tudják magokot
tartani, mint azok a görög asszonyok; mert a görög természet
szerént kevély, az asszonyok annál inkább. Távul legyen, hogy
egyike a másikánál alábbvalónak tartsa magát. Mikor az utczán
előltalálja az ember, azt gondolhatná, hogy mindenik egy grófné,
olyan czifra és olyan kényesen lépik: mikor pedig haza megyen, jó,
ha három polturás ebédhez ülhet.
Erről jut eszemben, hogy Carolus Quintus Bruxellában lévén, ott
nagy vendégséget készíttetett, a vendégségre pedig két nagy úri
asszony nem akara elmenni azért, hogy egyikét a másikánál feljebb
ne ültessék. A császár azt megtudván, gondolá, hogy a valamely
zenebonát indíthatna a vendégség közben, azért bíró akara lenni
ebben a dologban. E végre az udvarát összegyűjti, és nagy
ceremóniával a székiben üle, azután a két asszonynak prókátori
eleiben menének, és ott kezdének erősen perelni egymással kiki a
maga asszonyának elsősége mellett. A császár azt látván, hogy
mindeniknek egyaránsú oka vagyon, és egyaránt kívánhatják az
elsőséget: de nem akarván egyikét is magára haragítani, ilyen
itéletet monda reájok: „hogy a kettő közűl amelyik legszerelmesebb,
az az elsőséget is kívánhatja,“ és a gyűlésnek vége lőn. Minden
helyesnek találá itéletét. Az asszonyok is azután nem hadakozának
az elsőségért, nem akarván szerelmesnek tartatni a világ előtt.
A ked itélőszékénél nem tudom, ha ilyen itéletet tesznek-é? De
nem volna-é jó valamely mesterséget keresni arra, hogy meg
lehetne ismérni a szerelmes asszonyokot? De minthogy a szerelemről
van a szó, amely jó magában, és aztot a természet oltotta belénk,
vagyis inkább a természetnek Ura, akinek jó minden munkája;
hanem mi élünk rosszúl véle; azt a kérdést teszem: hogy egy
kisasszony egy erdőben elaluván, egyvalaki el akará ragadni; de

amint oltalmazta magát, halálos sebben esék. A kisasszonynak
három szeretője ott közel vadászván, a kisasszonyra találának abban
a keserves állapotjában. Az első szeretője mindjárt azután mene, aki
el akará ragadni; a második keserűségiben elájula; a harmadik
mindjárt segíteni kezdé, és kötözni sebeit. Azt kérdik, a három közűl
melyik szerette leginkább a kisasszonyt? Amíg erről is itéletet teszen
ked, addig elvégezem levelemet. Jó egészséget édes néném.
XCV.
Rodostó, 20. sept. 1731.
A minapi leveledben, édes néném, azt írád, hogy a vezért
letették. Én pedig a híriért hírrel fizetek; mert tegnap ment itt el
nagy ceremóniával az új vezér, akit vezérségre visznek. Azt mondják,
jó ember. Egy kevéssé kemény, amint jelét is adta útjában; mert egy
falusi kadiát felakasztatott az ajtajára, – hihető, hogy nem tett jól
igazságot. – Eztet Topal Ozmán pasának híják (azaz: sánta
Ozmánnak) mert sánta. Valamely harczon sántúlt volt meg: de az
esze nem sánta, mert nagy eszűnek mondják, – noha keveset
olvasott és írt életében; mert egyikét sem tudja. E már harmadik
vezér, amiolta a császárt letették. Micsoda rövid uraság, de nagy.
Amint látom az új császár megfogadja a letettnek tanácsát, hogy
sokáig ne hagyja uralkodni a vezéreket. De a jó tanács-é vagy rossz,
a ked itélőszéke eleiben terjesztem. Mert ha a vezér jó, nem
nagyobb hasznára volna-é a birodalomnak, ha meghadnák? és
mentől tovább uralkodnék, annálinkább megtanulná az igazgatást –
mind belső, mind külső dolgait az országnak – az idegen
ministerekkel jobban tudna a külső dolgokról végezni. De ezekre időt
neki nem adnak; mert olyankor teszik le, amidőn már egy kevéssé
kezdi üsmérni a dolgokot. Némelyikét pedig olyan hamar kivetik,
mintha csak álmában lett volna vezér. Mind ez a birodalomnak nagy
romlására volna, ha eleit nem vennék; mert noha gyakrabban

minden főtiszteket letegyenek is a vezérrel, de az alattok való tisztek
megmaradnak. – Ha a főcancellariust leteszik, az egész
cancellariákon lévő tisztek, secretáriusok, írók mind megmaradnak,
és az új cancellarius azoktól mindjárt megtudja, hogy micsoda
dolgok folynak, és azokot követi. – Az új kincstartó hasonlóképen
megtudja az alattvalóitól, hogy micsoda rendet tartanak a
tárházakban. E szerént az újak hamar ókká lesznek, és a tisztek
változásival a dolgok és rendtartások nem változnak. A birodalom
dolga ilyenformán csak foly: de nekem úgy tetszik, hogy, ha egy jó
vezért sokáig meghadnának, hogy még jobban folyna. De mit
mondjak, az Ibrahim pasa sokáig vala vezér, ugyanazért is lön az
utólsó támadás; mert minthogy amég vezérek, addig igen nagy
hatalmok vagyon, csaknem mintegy lehetetlen, hogy visszá ne
éljenek hatalmokkal. E pedig soha egyik a másikáról nem tanul –
csak mind egy pórázon futnak. Valami mesterséget kellene nekik
kigondolni, hogy olyan hamar ki ne tennék őket. Ők a szerént nem
cselekedhetnek, mint Pilátus cselekedett volt. Éppen most jutott
eszemben. A híres Pilátus ellen valamely panasz hogy ment
Rómában, Jeruzsálemből Rómában kelleték menni, hogy ott
mentené meg magát a császár előtt. Pilátus pedig a Krisztus varrás
nélkül való köntösét a vitézektől elvette volt. Úgy történék, hogy
mikor a császár eleiben mene parancsolatjára, az a köntös éppen
rajta talála lenni. Mihent a császár meglátá Pilátust, mindjárt felkele
székiből, és szépen fogadá, azután elbocsátá magától. A császár
csudálkozék cselekedetén: „Hogy vagyon a, hogy én azért hivattam
ide Pilátust, hogy számkivetésbe küldjem: de nem, hanem még
felkelek előtte, és szépen fogadom? Mi lehet annak az oka?“ De
Pilátus annálinkább csudálkozott a császáron; mert ő sem
gondolhatta ki az okát. – A császár ismét hivatja Pilátust – Pilátus
ismét azon köntösben megyen a császár eleiben, aki is az előbbeni
ceremóniával fogadja. A császár annálinkább csudálkozik dolgán:
Pilátus hasonlóképpen: egyik sem tudja minek tulajdonítani. A
császár egynehány nap múlva ismét hivatja Pilátust, de Pilátus uram,
szerencsétlenségére hirtelenkedvén, mind más újabb köntöst vett
magára, és a varrás nélkül való köntös elmarada, aki is
megoltalmazta kétszer. Azért mihent a császár eleiben ment, nem

hogy felkölt volna előtte: de keményen szólván hozzája,
számkivetésre küldé Galliában. Eztet úgy hidje ked, amint tetszik, és
maradok, aki vagyok.
XCVI.
Rodostó, 24. december, 1731.
A szokás szerént már én nem merek szerencsés karácson
innepeket kívánni kednek; mert már ked idegen szokást vett fel.
Idegen országban pedig, főképen Francziaországban csak új
esztendőben köszöntik egymást: nálunk pedig mind a három sátoros
innepeken is. Melyik már jobb szokás? azt az írástudókra hagyom.
Mindenik ország tartsa meg a maga szokását – a legjobb. Én is
megtartanám a magamét, ha lehetne, és írnék valami hírt, ha volna:
de mi itt oly nagy csendes nyugodalomban élünk, hogy úgy tetszik,
mintha másutt mind megholtak volna, csak mi élnénk. Pedig, ha jól
meggondoljuk, mások élnek, és mi csak aluszunk. De van-é egyéb
dolga a bújdosónak?
Édes nénékám, a ked bölcs és okos leveleire hogy lehetne
megfelelnem? Nekem oly okos levelet nem kell írni – az én eszem
nem hasogatja az áert, mint a kedé; hanem csak a földön jár. Azért
a többit nagy tisztelettel félre tévén, csak egyre felelek meg. Azt írod
néném, hogy a hihetetlenség, kételkedés és az a fekete irígység csak
velünk bújdosik, mintha ők sem maradhattak volna az országban. E
mind igaz, és úgy vagyon. De az is igaz, hogy a török császár nem
rendelt nekik tahint; mégis csak elélnek. Mennyi sokat temettünk el
már közűlünk, de az a veszett irígység csak megmarad, és az
egyenetlenség csak egészséges, és semmit nem vénűl. Talám
ugyanezek is temetnek el minket, hacsak a jó isten el nem veszi
közűlünk őket. Úgy tetszik, hogy a bújdosóknak jobban kellene élni,
mintsem az otthon lakó testvér atyafiaknak: de még eddig mind

ellenkezőt tapasztaltam. Sőt még mentől inkább fogyunk, annál
inkább szaporodik az irígység, egyenetlenség. E mindenkor így volt –
szomorúan látom, hogy így is lesz mind örökön örökké (de nem
mondok reá Áment). Azt el lehet mondani, hogy a mi ájtatos urunk
mindenkor igyekezett azon, hogy azokat elűzze közűlünk, de még
eddig végben nem vihette. De, amit a halál végben nem vihet, hogy
vinné ő azt végben? Ha rajtam állott volna, régen megégettettem
volna őket; mert ugyan is mit keresnek közöttünk? egy állapotban
vagyunk – egyik úgy hadta el jószágát, mint a másik. Itt
tisztségeket, jószágokot nem osztogatnak. Az éjszaki szelet és a déli
szelet mindeniknek egyaránt osztogatják; hanem csak az a
külömbség lehet, hogy egyikének jobb egészsége vagyon – a másika
többet ehetik, ihatik, – a harmadikának jobb lába lévén, többet
sétálhat a tengerparton. Ha már ezek méltók az egyenetlenségre és
az irígységre? vigyük a János pap itélőszéke eleiben, hadd itélje
meg. De amég oda érkezünk, én azt gondoltam, hogy e mind csak
attól vagyon, hogy a bújdosóknak semmiben sem telik, és könnyen
megúnják a bújdosást. Foglalatosságok kevés lévén, az időt elúnják,
és ha együtt laknak, magokot is elúnják – és csak mindenkor
egymás ábrázatját látni, azt is elúnják, – és így végtire csak az
unadalomból származnak a feljebb említett beste kurafiak.
A históriákban olvasunk erről példát, hogy nem jó a másban való
kételkedés. Aztot pediglen egy pogány de szép fejdelem asszony
adja, tudniillik a nevezetes Kleopátra asszonyom ő nagysága. Aztot
tudja ked, hogy mint szerették ezek egymást Marcus Antoniussal. Az
actiumi harcz után ezek Egyiptumban szaladának. Marcus Antonius
gondolta, hogy már szerencsétlen lévén, nem fogják őtet úgy
szeretni; mert a szerencsétlennek szeretete is szerencsétlen. Azért
mindenkor tartott attól, hogy Kleopátra egy kis itallal a más világra
ne küldje, hogy azután szerencsésebbet vegyen magának. Aztot
Kleopátra észre vévé, és olyan vendégséget csinála, hogy
mindennek, akik asztalnál ültenek, virágból kötött koszorú volt
fejeken. Elitélheti ked, hogy micsoda szép koszorút csinált Kleopátra
Marcus Antoniusnak, de azt talám el nem itélheti ked, hogy ő azt
meghinté mérges porral. A vendégségkor tehát mindennek a szokás

szerént koszorú lévén fejében – a királynénak jó kedve lévén, nagy
kedvkereséssel vala Marcus Antoniushoz. Akit is látván, hogy nem
csak a bortól, de még a szeretettől is kezdene részegűlni, és hogy
már abban az állapotban volna, amint kívánná, mondá néki, hogy a
koszorújában való virágot tenné a poharában, és hogy ő is
hasonlóképpen cselekednék. Marcus Antonius ezt hallván, és
mindenekben csak a királyné akaratján járván, azonnal leszaggatá
koszorújából a virágot és a poharában veté, és meg akará innia a
Kleopátra egészségiért. De a királyné a kezit a szájára tevé, és
megtartóztatá mondván: „Meg ne igyad Marcus Antonius, és lásd
meg, hogy mit nem lehet végbevinni, mikor valaki valamit akar. Én
azokot a virágokot méreggel meghintettem. Itéld el abból, hogy, ha
az a gyanúság, amelyet mutatsz hozzám, megmenthetne-é a
veszedelemtől, hogyha lehetne arra adni magamot, hogy
elveszesselek, és ha lehetne nálad nélkül élnem.“ De látván a
királyné, hogy Marcus Antonius kételkednék beszédében, azonnal
egy halálra való rabot hozata fel a tömlöczből, és megitatván véle a
pohárban lévő bort, mindjárt meghala előttök. Így meggyógyítani
valakit a gyanakodásból és hitetlenségből, az orvosság igen durva
volna. – De hadd hozzak még egy példát elé az irígységről is.
Egy franczia királynak, aki még új vala királyságában,
hizelkedésből az udvariak mindenkor csak azt hozák elé, hogy az
előbbeni király idejében mennyi sok szomorúságot és bántódást vett
volna azon király tisztjeitől. Azért meg lehetne most rajtok kimutatni
bosszúját. Erre addig sürgeték, hogy végtire parancsolá a király,
hogy vinnék írásban eleiben az előbbeni király udvarában lévő
tiszteknek neveket. Azt csakhamar béadák nagy örömmel. A király
kezében vévén a lajstromot, sokaknak a neveket megjedzé egy
kereszttel, és azután elzárá a lajstromot. Az udvariak azt látván,
nagy vigassággal gondolák, hogy azok, akiknek nevek meg vagyon
jegyezve kereszttel, hogy már azok elveszett emberek. Nagy
örömekben azt sem várhaták, hogy mit fog végezni irántok a király,
hanem még előre kihirdeték, hogy a király mint tett volna keresztet a
nevekre. E hírre való nézve sokan, akiknek nevek meg volt jegyezve
kereszttel, megijedének, és csak titkon más országokban szaladának,

vagy az országban elrejték magokat. A király megtudván okát az
udvartól való elszaladásoknak, mindenek hallottára és csudájára
ezeket a megtartásra méltó szókot mondá: „Miért szaladtanak el
udvaromtól? nem tudták-é azt, hogy a kereszt bizonysága a
jutalomnak, és hogy a kereszt érdeme által a vétkek eltöröltetnek?“
Azután megparancsolá, hogy mindeneket hínának visszá, és midőn
mindenek visszájöttek volna, mindenikét meghagyá tisztségiben. Ez
olyan szép dolog volt, amicsodás rút az irígység. Azért nem is
beszéllek már többet felőlle; hanem azt mondom, hogy itt meleg
idők járnak. Ebben a holnapban csak kétszer ha tüzet csináltattam.
Azt kérdik kedtől, melyik szeret jobban, az-é, aki egy jóakarójától
el nem búcsúzik; vagy az, aki búcsúzva megyen el? Isten áldásával
érjed és töltsed el édes néném az új esztendőt. Hát új szívet ne
kívánjunk-é egymásnak? mert, amint szeretjük egymást, a mienk
már egészen megperzselődött. De mért vettük mi azt szokásban a
pogányoktól: szerencsés új esztendőt, szerencsés útat kívánok? Az
isten áldását vagy segítségét elő se hozzuk, csak a sok szerencsét?
Minthogy isten előtt nincsen szerencse, a keresztényeknek sem
kellene üsmérni. No! már elvégezem levelemet, és adjunk hálát az
Úrnak, hogy ez esztendőben megtartott. Maradok stb.
XCVII.
Rodostó, 14. martii, 1732.
Kedvesen és gyönyörűséggel vettem, édes néném, nádmézzel
írott szép leveledet. Valljuk meg a világ előtt, hogy mi ketten jók
vagyunk, és hogy jól tudjuk egymást szeretni. De a, hogy mi soha
sem veszekedünk, mikor veszekedünk is, a mintegy megenyvezi
köztünk a barátságot. Éppen nem vártam volna a ked hírét – azért
már méltó haragudni – ki hitte volna, hogy Topált ilyen hamar
kitegyék a vezérségből? Minden szerette, és minden félt tőlle. A való,

a németek elhiszem, hogy akarják; mert gyűlölte őket: mivelünk
pedig, az isten áldja meg, olyan kevés idő alatt is elég jót tett. Ha
mind így – két három esztendő alatt egy török sem lesz aki a
vezérséget meg ne kóstolja. Kiveszem gróf Bonnevalt, ha török is;
mert az isten meg nem engedi, hogy egy olyan hittől szakadt itt is
előmenjen. Ha még az a pasa Babyloniában vagyon, akit vezérnek
mondják hogy tesznek, mikor jő a még el? De a mégis
becsületesebb, hogy doctor fia, és nem borbély vagy favágónak –
amint a már megtörtént. Itt a porból veszik ki a vezéreket, és azután
a porba vetik. Erről egy kis históriát hozok elé.
Itt mikor olyan szegény árva gyermekek találkoznak, akik jó
formák, az adóban elveszik, és török vallásban nevelik, és a
legszebbeket a császár udvarában nevelik fel. Egyet a többi között,
hogy még igen gyengének láták, nem adák a császár udvarában,
hanem egy pasának adák. Aki is kedvében vévén a gyermeket,
amicsoda tudományt itt lehet tanulni, arra mind megtaníttatá, és
nagy gondviseléssel nevelé. Az ifjú (akit már Ibrahimnak fogunk híni)
mind igen jól tanula, mind jól viselé magát, úgy annyira, hogy a basa
gondolá, hogy talám kedvet nyerne véle, ha a császár fiának adná
Sulimánnak, aki is olyan híres vala az atyja halála után. Sulimán igen
kedvesen vévé az ajándékot, és mivel hogy egy idősű volt véle,
minden múlatságában Ibrahim ott volt, és oly igen megszereté, hogy
csak Ibrahimmal kíváná szolgáltatni magát. Aki is azt észre vévén,
kívánt élni a jó alkalmatossággal: de nem rosszra fordítá, hanem
arra, hogy jóakarókat csinálna, és a szegényeknek szolgálna.
Sulimán, akiben valóságos fejdelmi természet volt, örömmel látá
benne azt a nemes szívet, és annál inkább becsülé és szereté. És
mindeniknek nagy jelit adá, mihent császárrá lőn; mert Ibrahimot
kapicsi pasává tevé, és egy kevés idő múlva a jancsárok főagájává.
Ibrahim látván sebességgel való előmenetelét, tarta szerencséjének
állhatatlanságától. Gyakran jut vala eszében a portán lévő nagy
uraknak szerencsétlenségök, és azoknak keserves halálok elméjében
szomorú gondolatokat okozának, annyira, hogy szomorú gondolatok
szállák meg elméjét, és egyszersmind elhagyá azt a jó kedvét, amely
sokszor tetszett Sulimánnak. Aztot észre vévén, és szeretvén

valósággal, kérdezni kezdé annak okát. Ibrahim azt megvallá igazán,
mondván: hogy az ő szomorúságának az oka nem egyéb volna,
hanem, meggondolván hozzája való nagy kegyelmességét, ő attól
tart, hogy az a kegyesség irígyeket és ellenségeket fog támasztani
ellene, akik őellene árulkodván abban a keserves állapotban ejtik,
amelybe már estenek sok nagy urak, és hogy végtire ő is olyan
útálatos halállal vész el, valamint azok. Ez a félelem szűntelen
elméjében lévén néki, azon kéri, hogy csak módjával való jóval
legyen hozzája, amelylyel közönségesen való rendben tölthesse
csendességben és békeségben életét; mivel az alább való rendben is
megmutathatja hozzája való kegyességét szintén úgy, mint abban a
nagy rendben, amelyben tette őtet. Sulimán hallván ezeket az okos
beszédeket, megesék szíve rajta, és megdicséré jó természetét, nem
is akarván elmúlatni semmit is, ami megvigasztalhatná; erős
esküvéssel fogadá neki, hogy soha életéhez nem nyúlna, mindaddig,
valamég ő élni fog, akármely ok vihetné is arra. Ibrahim ilyen nagy
igéretekre való nézve megvigasztalódván, annál is nagyobb
buzgósággal kezdé szolgálni. Sulimán pedig, hogy még nagyobb jelét
adhassa neki benne való hitelének, fővezérré tévé. Azután Sulimán
mind Magyarországban, mind Perzsiában szerencsés hadakozásokot
vitt végben. Ibrahimnak mind azokban nagy része vala – olyan
hatalmassá és gazdaggá lőn, és oly nagy kedvességben vala, hogy
mindenek rettegteg tőlle.
A sultánnék (úgymint az anyja, és Roxelána, a felesége
Sulimánnak) mind ezeket látván, igen kezdék irígyleni, vévén észre,
hogy már a dolgok nem forognak annyira a kezek között, és hogy
minden csak a vezér kezében forog; erre való nézve okot is
keresének az elvesztésére. Ibrahim ezt megsejdíté, és tartván attól,
hogy a henyélés okot s alkalmatosságot adhat Sulimánnak, hogy
meggyőzettessék az anyjának szeretetitől, és a feleséginek
ölelgetésitől; arra való nézve újabb hadakozásra indítá Sulimánt a
perzsák ellen. Akinek is az ilyen ösztön igen tetszék; mivel soha egy
fejdelem sem szerette úgy a hadakozást, és egy sem volt olyan
szerencsés. Mindazonáltal nem hajola mindjárt az Ibrahim tanácsára
azért, mert csak akkor csinált vala kötést a perzsiai királylyal. De

Ibrahim csak arra akarván hajtani, talála abban módot, hogy
Damaskus városából egy híres astronomust hívata, kinek neve volt
Mulej, akiről azt tartották, hogy a jövendő dolgokat jól tudta. – A
fejdelmekben is megvannak a gyengeségek, valamint másokban,
hanem azok boldogabbak, akikben legkevesebb találtatik. – Soliman
kíváná látni az astrologust. Ibrahim hozzája vivé: de elsőben beszélle
a fejivel. Az astrologus azt jövendőlé, hogy, ha a hadakozást elkezdi,
perzsiai királynak fog megtétetni. Sulimánt megvakítván a
nagyravágyás, esziben sem juta a kötés, melyet tett a perzsiai
királylyal: hanem csak megindúla ellene hatszáz ezer emberrel. Ott
egynehány esztendőket tölte, de szerencsétlen lévén hadakozása,
visszátére Konstancinápolyban a hadának negyedrészével, és igen
nagy haraggal mind az astronomus, mind a vezérje ellen. A
sultánnék megsajdítván a császár haragját, mindjárt a vezér
árulásának tulajdoníták a hadakozásnak szerencsétlenségét, és
feltámasztván ellene másokot is, azt kezdék Sulimánnal elhitetni,
hogy a vezér a perzsiai királylyal egyetértvén, sok számú pénzt
venne fel tőlle. És a portára hivatván a babyloniai pasát, titkon
Sulimánhoz vivék, aki is sokat monda neki a vezér csalárdságáról.
Ugyan abban az időben a sultánnék valami formában kitudák, hogy a
vezérnek Carolus Quintussal és Ferdinandussal levél által sok
correspondentiája lett volna. Abban módot is találának, hogy azok
közűl a levelek közűl kaphatának, és azokat a sultánnak adák. Aki is
látván mindezekből főministerének vétkét és háláadatlanságát,
eltökéllé magában halálát. De megemlékezvén hittel tett
fogadásáról, esszegyűjté predikátorjait és papjait – a mufti is jelen
lévén, elejekbe tévé a dolgokot és fogadását. Ezekről sokáig
vetekedének, de semmit nem végezének. Hanem egyik a papok
közűl mondá Sulimánnak: „Minthogy azt fogadtad a vezérnek, hogy
életedben meg nem öleted a vezért, fojtasd meg amidőn aluszol –
mivel az álom mintegy halál – azért így eleget tészsz igéretednek.“ –
A többi is ezt jónak találák. Sulimán hívatá a vezért, magával
vacsoráltatá, azután a leveleit keziben adá, hogy olvasná el, – a
meglévén a szemire hányja árulását és háláadatlanságát, és
megfogatván parancsolá, hogy mihent ő elaluszik, a vezért fojtsák
meg – amelyet végben is vivék. Jó étszakát hát, édes néném, én is

Welcome to our website – the perfect destination for book lovers and
knowledge seekers. We believe that every book holds a new world,
offering opportunities for learning, discovery, and personal growth.
That’s why we are dedicated to bringing you a diverse collection of
books, ranging from classic literature and specialized publications to
self-development guides and children's books.
More than just a book-buying platform, we strive to be a bridge
connecting you with timeless cultural and intellectual values. With an
elegant, user-friendly interface and a smart search system, you can
quickly find the books that best suit your interests. Additionally,
our special promotions and home delivery services help you save time
and fully enjoy the joy of reading.
Join us on a journey of knowledge exploration, passion nurturing, and
personal growth every day!
ebookbell.com

Readings In Global Health Essential Reviews From The New England Journal Of Medicine 1st Edition David J Hunter

About This Presentation

Slide Content

Tags

Categories

Download

Quick Actions

Statistics

Related Slideshows

Readings In Global Health Essential Reviews From The New England Journal Of Medicine 1st Edition David J Hunter

About This Presentation

Slide Content

Slide 1

Slide 2

Slide 3

Slide 6

Slide 8

Slide 9

Slide 10

Slide 12

Slide 13

Slide 14

Slide 15

Slide 16

Slide 18

Slide 19

Slide 20

Slide 21

Slide 22

Slide 24

Slide 25

Slide 26

Slide 28

Slide 29

Slide 30

Slide 31

Slide 32

Slide 33

Slide 34

Slide 35

Slide 36

Slide 37

Slide 38

Slide 39

Slide 40

Slide 41

Slide 42

Slide 43

Slide 44

Slide 45

Slide 46

Slide 47

Slide 48

Slide 49

Slide 50

Slide 51

Slide 52

Slide 53

Slide 54

Slide 55

Slide 59

Slide 60

Slide 61

Slide 62

Slide 63

Slide 64

Slide 65

Slide 66

Slide 67

Slide 68

Slide 69

Slide 70

Slide 71

Slide 72

Slide 73

Slide 74

Slide 75

Slide 76

Slide 77

Slide 78

Slide 79

Slide 80

Slide 81

Slide 82

Slide 83

Slide 84

Tags

Categories

Download