recidiva de enf de base en post tx renal

presentacion congreso de nefrologia CBBA

1. PART 01 Introducción al trasplante renal en Bolivia

2. Historia del trasplante renal en Bolivia Primer trasplante renal en Bolivia El primer trasplante renal en Bolivia se realizó en el año 1976, marcando el inicio de la historia de esta práctica médica en el país. Avances y desafíos del trasplante renal A lo largo de los años, el trasplante renal en Bolivia ha experimentado avances significativos, pero también enfrenta desafíos en términos de acceso y recursos. Importancia del trasplante renal en la salud pública El trasplante renal juega un papel crucial en la salud pública de Bolivia, ofreciendo una alternativa vital para pacientes con enfermedad renal terminal.

3. NUMERO DE TRASPLANTES PUBLICOS EN 2023

4. Dificultades en trasplante renal en Bolivia No existen un consolidado de datos extendido de trasplante en nuestro medio Si bien existe un seguimiento interno de los pacientes trasplantados en nuestro medio (dentro de cada equipo), no existen publicaciones estadisticas el seguimiento de casos a mediano o largo plazo. Seguimiento de los Pacientes El seguimiento de los pacientes en muchos casos es discontinuo y muchas veces los pacientes cambian de equipo nefrologico, perdiendose asi varios datos especificos de la historia clinica. Todo esto impide la realizacion de datos estadisticos precisos. Donante cadaverico La procuracion organica aun es muy ocasional en nuestro medio, limitando asi los trasplantes a donante cadaverico.

5. Evaluación de donantes y receptores en el trasplante renal Proceso de evaluación de donantes La evaluación rigurosa de donantes de órganos es fundamental para garantizar la seguridad y eficacia de los trasplantes renal es. En muchas oportunidades se debe sopesar la necesidad de realizar PBR a los donantes. Criterios de selección de receptores Los criterios para seleccionar receptores de trasplante renal se basan en consideraciones médicas, éticas y sociales, con el objetivo de maximizar los resultados. Dado que la tercer causa etiologica de la enfermedad renal cronica es “desconocida” es importante evaluar a estos receptores de forma exaustiva. Retos en la evaluación de donantes y receptores La evaluación de donantes y receptores enfrenta desafíos específicos en el contexto de Bolivia, incluyendo limitaciones de recursos y acceso a estudios médica avanzados .

6. Recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal en Bolivia 1 Impacto de enfermedades de base recurrentes Las enfermedades de base recurrentes representan un desafío significativo en el éxito a largo plazo de los trasplantes renales, requiriendo estrategias de manejo específicas. Prevención y tratamiento de recurrencia de enfermedades La prevención y el tratamiento efectivo de las enfermedades de base recurrentes son fundamentales para mejorar los resultados a largo plazo de los trasplantes renales en Bolivia. 2 3 Rol de la educación del paciente en la prevención La educación del paciente desempeña un papel crucial en la prevención de la recurrencia de enfermedades de base, promoviendo el autocuidado y la adherencia al tratamiento.

7. PART 02 Epidemiologia y Analisis estadistico ¿Donde estamos?

8. Registro Nacional de trasplante Chile 2016 Causa de ERC en pacientes trasplantados

9. Impacto de enfermedades de base mas comunes en trasplantados de nuestro medio 2. Hipertensión arterial La hipertensión arterial es una de las enfermedades de base más comunes en receptores de trasplante renal, y su control es crucial para la salud a largo plazo del paciente. 1. Diabetes mellitus La diabetes mellitus puede afectar negativamente la función del riñón trasplantado, por lo que su manejo adecuado es fundamental para prevenir complicaciones. 3. E tiologia desconocida / glomerulonefritis El porcentaje de enfermedad renal cronica de etiologia desconocida no es para nada despreciable, siendo esta en gran proporcion debido a glomerulonefritis que no fue estudiada en su momento.

10. UK Renal Registry (2018)

11. Aprendiendo del pasado, Renal Allograft Disease Registry (RADR) , 1999 From October 1987 to December 1996, a total of 4913 renal transplants were performed on adults at the Medical College of Wisconsin, University of Cincinnati, University of California at San Francisco, University of Louisville, University of Washington, Seattle, and Washington University School of Medicine. The patients were followed for a minimum of 1 year.

12. Aprendiendo del pasado, Renal Allograft Disease Registry (RADR) , 1998 From October 1987 to December 1996, a total of 4913 renal transplants were performed on adults at the Medical College of Wisconsin, University of Cincinnati, University of California at San Francisco, University of Louisville, University of Washington, Seattle, and Washington University School of Medicine. The patients were followed for a minimum of 1 year. * con un pico de recurrencia variable segun patologia, obteniendose un mayor registro de recurrencia del 4to a 5to año 169 pacientes, sin mayor variabilidad de incidencia al año 9 todos los pacientes diabeticos fueron apartados del estudio.

13. Analisis estadistico - Crear propia estadistcia Mx 2019)

14. Manejo de enfermedades de base Monitorización constante Es crucial realizar una monitorización constante de las enfermedades de base en receptores de trasplante renal para detectar y tratar cualquier complicación a tiempo. Tratamiento multidisciplinario El tratamiento de las enfermedades de base en receptores de trasplante renal requiere un enfoque multidisciplinario que involucre a diversos profesionales de la salud. Educación del paciente La educación del paciente sobre el manejo adecuado de las enfermedades de base es fundamental para promover su autocuidado y bienestar a largo plazo.

15. PART 03 Individualizando las patologias

16. PART 03 Individualizando las patologias Recurrencia de Enfermedad renal diabetica

17. Recurrencia de enfermedad renal diabetica en paciente diabetico trasplantando renal

18. The authors studied 34 renal transplant recipients with diabetes and 30 without diabetes. All patients had undergone both baseline and posttransplant follow-up biopsies. Glomerular morphometric analyses of the mesangial area, the capillary number, and the capillary area were performed with a computer-assisted image analyzer, and glomerular basement membrane (GBM) thickness was evaluated by electron microscopy. The incidence of polar vasculosis as an angiogenic phenomenon was also evaluated. Clinical data including hemoglobin (Hb)A1c, blood pressure, urinary albumin excretion, and serum lipid profiles were compared with histologic p arameters.

19. Results. Together with the increased glomerular mesangial area and GBM thickness, the glomerular capillary nu m ber and area and the incidence of polar vasculosis were significantly higher in patients with diabetes. Most of these alterations were significantly associated with the mean posttransplant HbA1c levels but not with blood pressure or lipid profiles. In the multiple regression analysis, HbA1c level remained significantly associated with these histologic parameters. Conclusions. Similar to mesangial expansion and GBM thickening, glomerular neovascularization represented by increased capillary number and area and glomerular polar vasculosis can occur as an early diabetic lesion in recurrent DKD. Posttransplant hyperglycemia is a significant risk factor predictive of the progression of recurrent DKD in kidney allografts

20. PART 03 Individualizando las patologias Recurrencia de Glomerulonefritis en el post trasplante

21. Received: 15 July 2023; Accepted: 17 August 2023; Published: 19 August 2023

22. La GN es una causa frecuente de ERC una incidencia del 10,5% al 38,2% y una prevalencia del 17,6% al 53,5% . Aunque anteriormente se consideraba que la GN recurrente contribuía en menor medida a la pérdida del injerto, varios estudios han demostrado que alrededor del 10 al 20% de los pacientes con enfermedad glomerular desarrollan recurrencia después del trasplante renal y el 50% de ellos muestran una pérdida del injerto en el seguimiento a largo plazo. Por otro lado, la propensión a la recurrencia de la GN parece depender del aumento de la supervivencia del injerto Recurrencia de Glomerulonefritis en el post trasplante

23. Características clínicas y diagnóstico diferencial : Las características clínicas de la recurrencia suelen ser las mismas de la enfermedad nativa: proteinuria, hematuria, deterioro de la función renal. En el momento de la recurrencia, la función renal puede estar reducida o normal con una pérdida progresiva del injerto extremadamente variable. Sin embargo, incluso el rechazo crónico puede manifestarse con un deterioro progresivo de la función renal, proteinuria e h ipertensión, siendo potencialmente clínicamente indistinguible de la recurrencia . Se sabe que algunas GN recurrentes pueden predisponer el injerto al rechazo, por ejemplo la GEFS, y viceversa. Además, la recurrencia puede coexistir con el rechazo crónico del aloinjerto o la toxicidad del inhibidor de la calcineurina (ICN). Recurrencia de Glomerulonefritis en el post trasplante

24. Varios estudios demostraron que la NIgA recurre después del trasplante renal en unporcentaje que varía del 9% al 61%, dependiendo de las diferencias en la duración del seguimiento y las políticas de biopsia , y que la recurrencia conduce a la disfunción del injerto en aproximadamente el 13% de los pacientes y a la pérdida del injerto en casi el 5% de los casos. Las manifestaciones clínicas de la NIgA varían desde hematuria macroscópica con o sin disfunción renal aguda durante eventos infecciosos del tracto respiratorio o gastrointestinal, hasta hematuria microscópica aislada o asociada con proteinuria e hipertensión. La presentación clínica de la recurrencia es similar a la NIgA primaria con hematuria microscópica, proteinuria y deterioro lento de la función renal, siguiendo inicialmente un curso benigno. Recurrencia de Nefropatía GN IgA (NIgA)

25. Recurrencia de Nefropatía GN IgA (NIgA)

26. En Suma: Evaluación laboratorial: deficiencia de galactosa de la IgA I y el CD89 soluble pueden estar implicados en la patogénesis, progresión y posible recurrencia. Estudios no disponibles en nuestro medio. Profilaxis: ninguna. Sugerencias: a) Los pacientes deben ser informados acerca del alto riesgo de recurrencia, pero con curso benigno en la mayoría de los casos. b) La recurrencia puede ser más común en receptores jóvenes, donante vivo full match y lesión rápidamente progresiva. c) La recurrencia de nefropatía por IgA no es una contraindicación para retrasplante. d) Los agentes alquilantes (en caso de medias lunas) y la tonsilectomía son opciones que no se usan sistemáticamente. Recurrencia de Nefropatía GN IgA (NIgA)

27. En la forma primaria, alrededor del 40-60% de los pacientes desarrollan ERT en 20 años y generalmente recurre en aproximadamente el 30- 50% de los pacientes después del trasplante renal, más a menudo en los niños, lo que aumenta la tasa de fracaso del injerto. Sin embargo, también puede ocurrir una GEFS de novo en el receptor cuando su enfermedad original no es GEFS . Curiosamente, la GEFS recurrente puede provocar un fracaso temprano del injerto en entre el 12% y el 27% de los casos. Presentación clínica de la recurrencia de GEFS Hay dos manifestaciones clínicas de GEFS recurrente: una recurrencia temprana caracterizada por una proteinuria masiva dentro de las 48 a 72 h post tx. Una recurrencia tardía , caracterizada por un desarrollo progresivo del síndrome nefrótico dentro de meses o años después de la cirugía Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS)

28. En el caso de recurrencia temprana , inmediatamente o pocos días después de la cirugía, las lesiones histológicas mediante microscopía óptica generalmente no están presentes y las lesiones escleróticas segmentarias pueden ocurrir solo más tarde. De hecho, el borramiento difuso de los pedicelos podocitarios mediante microscopía electrónica es el único hallazgo histológico inicial de la GEFS recurrente temprana si se realiza un examen ultraestructural. En pacientes trasplantados el diagnóstico diferencial entre recurrencia y GEFS causada por inhibidores de la calcineurina (ICN) u otras causas como obesidad e hipertensión, es difícil, especialmente en la fase avanzada, pero en este último caso el borramiento difuso de los procesos del pie es menos evidente. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS)

29. Evaluación laboratorial: Varias moléculas pueden ser biomarcadores para definir el riesgo de recurrencia. Los niveles elevados de receptor activador del plasminógeno de tipo uroquinasa soluble (suPAR) antes del trasplante parecen estar relacionados con un mayor riesgo de recurrencia. De hecho, el uso de plasmaféresis e inmunoadsorción reduce los niveles de suPAR con remisión de la proteinuria. M utaciones de podocinas, NPHS28 (GSFyS familiar) o estudio genético en niños y adultos y suPAR . Delville et al. identifican siete anticuerpos que pueden estar relacionados con la GEFS recurrente: CD40 (correlacionado con un mayor riesgo de recurrencia), PTPRO, CGB5, FAS, P2RY11, SNRPB2 y APOL2. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS)

30. Sugerencias: a) Candidatos a trasplante renal con GSFyS deben ser advertidos del riesgo de recurrencia y pérdida del injerto. b) GSFyS no contraindica el trasplante. c) Historia previa de GSFyS con pérdida de injerto se considera una contraindicación relativa para donación viva. d) la deteccion temprana de suPAR puede ser de gran ayuda para evitar la progresion de la GSFS . e) Estudios nuevos muestran que la combinación de terapia con plasmaféresis , hemodadsorcion y rituximab induce rem i sión parcial o total en 57% de los casos. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS)

31. La GNMP mediada por complejos inmunitarios suele ser el resultado de enfermedades virales (especialmente hepatitis C), bacterianas, infecciones fúngicas, parasitarias, gammapatía monoclonal/disproteinemias o enfermedades autoinmunes (LES, síndrome de Sjogren, artritis reumatoide) La GNMP recurrente se observa en el 27-65% de los casos de trasplante posrenal, lo que provoca la pérdida del injerto hasta en el 50% de los casos. La tasa de recurrencia del segundo trasplante parece ser aún mayor . La patogénesis de la glomerulopatía C3 está relacionada con la activación incontrolada de la vía alternativa del complemento como resultado de mutaciones genéticas aberrantes o anticuerpos adquiridos. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) (C3) (DD)

32. La presentación clínica de la glomerulopatía C3 recurrente incluye proteinuria, hematuria y creatinina sérica elevada , aunque la DDD suele recurrir más tarde que la C3GN y se presenta clínicamente sólo con disfunción del aloinjerto. Sin embargo, los pacientes con DDD suelen tener niveles séricos bajos de C3 y C3NeF en circulación. Evaluación laboratorial: determinación de complemento, C3 Neff (glomerulopatía por C3) factor H y medición de IgG monoclonales especialmente IgG 3 kappa, IgG 3 lambda, IgG 2 lambda. Se recomienda en GNMP por complejos inmunes determinar anticuerpo para hepatitis C (forma secundaria). Profilaxis: el uso de plasmaféresis, ciclofosfamida y rituximab permanece controversial. Eculizumab ha mostrado resultados prometedores en la glomerulopatía por C3. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) (C3) (DD)

33. Sugerencias: a) Todos los pacientes con GNMP, ya sea mediada por complejos inmunes o por complemento, deben ser informados de la enfermedad original y pérdida del injerto. b) El diagnóstico de GNMP no contraindica el trasplante renal Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) (C3) (DD)

34. Nefropatía membranosa (MN) La tasa de recurrencia en pacientes con GN membranosa idiopática después de un trasplante de riñón es superior al 40% y se han informado tasas de pérdida del injerto de más del 10 al 15% a los 10 años de seguimiento, con un mayor riesgo derecurrencia en un segundo trasplante. Se han identificado anticuerpos dirigidos contra dos tipos de proteínas localizadas en los podocitos: la endopeptidasa neutra (NEP) y el receptor de fosfolipasa A2 tipo M (PLA2R). Aproximadamente el 70% de los pacientes con nefropatía membranosa idiopática han demostrado tener anticuerpos anti-PLA2R circulantes, notablemente del tipo IgG4 . Por tanto, existe una relación directa entre los niveles circulantes de autoanticuerpo anti-PLA2R y el riesgo de recurrencia después del trasplante de riñón

35. Nefropatía membranosa (MN) Evaluación laboratorial: la determinación del antiPLA2R se usa como marcador diagnóstico y pronóstico en esta lesión glomerular y en la recurrencia de la enfermedad en el trasplante renal. Hay reportes de casos clínicos bien documentados. Prueba de laboratorio en la cual los niveles de este marcador pueden definir riesgos de recurrencia. Otro marcador, el autoantígeno tipo trombospondina tipo I que contiene el dominio 7A ha mostrado resultados prometedores. Profilaxis: ninguna. Sugerencias: a) Todo paciente con GNM debe ser informado del riesgo de recurrencia y pérdida del injerto. b) El diagnóstico de GNM no contraindica el trasplante renal

36. Desafíos y perspectivas 1 Cumplimiento terapéutico El cumplimiento terapéutico en el manejo de las enfermedades de base representa un desafío importante en receptores de trasplante renal, y se requieren estrategias para mejorarlo. Investigación metodos de diagnostico La investigación en terapias innovadoras para el manejo de enfermedades de base en receptores de trasplante renal ofrece perspectivas prometedoras para mejorar los resultados a largo plazo. 2 3 Apoyo psicológico El apoyo psicológico es crucial para ayudar a los receptores de trasplante renal a enfrentar los desafíos emocionales asociados con las enfermedades de base y el tratamiento.

37. Factores genéticos Influencia de la predisposición genética La recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal puede estar influenciada por la predisposición genética del receptor, lo que podria aumenta r el riesgo de recaída de la enfermedad original. Antecedentes familiares de enfermedades renales Los antecedentes familiares de enfermedades renales pueden aumentar la probabilidad de recurrencia de la enfermedad de base en el trasplante renal, lo que representa un factor de riesgo significativo , principalmente en el trasplante a donante vivo relacionado. Marcadores genéticos específicos La identificación de marcadores genéticos específicos puede proporcionar información crucial sobre el riesgo de recurrencia de enfermedades de base en receptores de trasplante renal, permitiendo estrategias de manejo más personalizadas.

38. Factores inmunológicos Respuesta inmune del receptor La respuesta inmune del receptor juega un papel fundamental en la recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal, ya que la interacción entre el sistema inmunológico y la enfermedad subyacente puede influir en el curso clínico. Niveles de anticuerpos preexistentes Los niveles elevados de anticuerpos preexistentes en el receptor pueden aumentar el riesgo de recurrencia de enfermedades de base, lo que subraya la importancia de evaluar el estado inmunológico antes del trasplante. Uso de terapias inmunosupresoras La elección y el manejo de las terapias inmunosupresoras son determinantes cruciales en la prevención de la recurrencia de enfermedades de base en receptores de trasplante renal, ya que impactan directamente en la respuesta inmunológica.

39. Factores ambientales 1 Exposición a factores desencadenantes La exposición ambiental a factores desencadenantes, como toxinas o agentes infecciosos, puede desempeñar un papel en la recurrencia de enfermedades de base en receptores de trasplante renal, lo que resalta la importancia de la vigilancia ambiental. Niveles de atención médica Los niveles de atención médica, incluyendo el seguimiento post-trasplante y la gestión de comorbilidades, son factores determinantes en la prevención de la recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal, impactando en la salud a largo plazo del receptor. 2 3 Condiciones socioeconómicas Las condiciones socioeconómicas del receptor pueden influir en la recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal, ya que determinan el acceso a la atención médica y los recursos necesarios para un manejo efectivo de la enfermedad subyacente.

40. PART 06 Conclusiones y recomendaciones

41. Recurrencia de enfermedades de base en el trasplante renal en Bolivia 1 2 3 4 Factores de riesgo Seguimiento a largo plazo Educación del paciente Protocolos de tratamiento

42. Oportunidades de mejora en el sistema de trasplante renal Acceso a la atención médica Mejorar el acceso a la atención médica especializada y a los medicamentos inmunosupresores es esencial para garantizar la continuidad del tratamiento en receptores de trasplante renal. Investigación y desarrollo Promover la coordinación entre instituciones de salud, centros de trasplante y organizaciones gubernamentales es fundamental para optimizar la gestión y la distribución de recursos en el sistema de trasplante renal. Coordinación interinstitucional Promover la coordinación entre instituciones de salud, centros de trasplante y organizaciones gubernamentales es fundamental para optimizar la gestión y la distribución de recursos en el sistema de trasplante renal. Apoyo psicológico Brindar apoyo psicológico integral a los receptores de trasplante renal y sus familias contribuirá a fortalecer su bienestar emocional y adaptación a la nueva condición de salud.

43. Desafíos en la practica medica Implementar una monitorización inmunológica rigurosa permitirá identificar precozmente signos de rechazo y complicaciones en receptores de trasplante renal, facilitando un manejo terapéutico eficaz. Monitorización y seguimiento Prevención de infecciones Desarrollar estrategias efectivas para la prevención de infecciones oportunistas en receptores de trasplante renal es crucial para reducir la morbilidad y mejorar los resultados a largo plazo. Adherencia al tratamiento Promover la adherencia al tratamiento inmunosupresor y las medidas preventivas recomendadas es un desafío clave en la prevención de rechazo y complicaciones en receptores de trasplante renal. recoleccion y publicacion de datos ¡No esta escrito (y publicado) no está hecho!! .

44. ¡Gracias!