Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), Colombia

Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD. Profesor del Centro de Estudios en Salud Comunitaria (CESCUS) de la Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana

Contenido como parte del Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), como parte del proceso de formación en Atención Primaria en Salud (APS) y RISS para Colombia, del Campus Virtual de Salud Pública (CVPS) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

Mayo de 2017

1. Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS ), Colombia Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc , PhD Centro de Estudios en Salud Comunitaria, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana Nodo Centro del Campus Virtual de Salud Pública (CVSP ) - Colombia

2. Desarrollo de la sesión Revisión del caso Revisión de los referentes de las RISS. Evaluación breve del caso (aplicativo). Ajustes para Colombia. Preguntas, conclusiones y comentarios. Inicio de recomendaciones del trabajo final.

3. 1. Revisión del caso Comentarios de caso

4. Revisión del caso En la plataforma caso de estudio: Clínica Nororiente (CNO): 5 páginas. Preguntas del caso (reflexión inicial): Cuáles son los problemas que tiene la CNO ? Considera que en la CNO hay un proceso de Atención Primaria en Salud? (justifique ). Qué recomendaciones le haría a la CNO para funcionar bajo un modelo de RISS en Colombia?

5. 2. Revisión de los referentes de las RISS RISS Acceso y cobertura universal Normativa de Colombia Experiencias en Colombia

6. Revisión de los referentes de las RISS Justificación: Debido a los problemas de fragmentación de los servicios de salud en las Américas ( dificultades en el acceso y prestación de servicios de salud, el uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, y la poca satisfacción del sistema por parte los usuarios ): R esulta relevante establecer servicios de salud organizados y basados en la APS como estrategia fundamental, y así dar cumplimiento de las metas de salud a nivel mundial y a nivel de cada país (138,139 ). Siendo las RISS como una de las expresiones operativas de la APS , específicamente en la prestación de servicios de salud, las que permiten avanzar en mejorar “la cobertura y acceso universal en salud, la atención integral, la atención en salud apropiada, la organización y gestión óptimas, y la acción intersectorial” ( 1 ). 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Redes Integradas de Servicios de Salud Basadas en la Atención Primaria de Salud. Washington:; 2009. Report No.: CD49.R22 (Esp.).

7. Revisión de los referentes de las RISS Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) L a OPS las define (2009-10) como (1): “ Una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve” Adicionalmente, las RISS están estrechamente vinculadas con los elementos de la APS considerado a las RISS como parte de los principios de la APS renovada en las Américas (1). 53° Consejo Directivo de la OPS (2014): Estrategia de Acceso y Cobertura Universal en Salud (2) Acceso equitativo a los servicios de salud integrales, de calidad, centrados en las personas y las comunidades: > RISS. Rectoría y gobernanza Financiamiento con equidad y eficiencia. Coordinación intersectorial para abordar los DSS. 7 Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, DC:; 2010. Report No.: 4 . Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Washington:; 2014. Report No.: CD53/5, Rev. 2

8. Revisión de los referentes de las RISS Modelo asistencial: P oblación y territorio a cargo definidos E xtensa red de establecimientos de salud que presta servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. P rimer nivel de atención multidisciplinario. P restación de servicios especializados en el lugar más apropiado. M ecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. A tención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad. G obernanza y estrategia: 7. Sistema de gobernanza único para toda la red. 8. Participación social amplia. 9. Acción intersectorial y abordaje de los DSS y la equidad en salud . Organización y gestión: G estión integrada de los sistemas de apoyo clínico, administrativo y logístico. R ecursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. Sistema de información integrado. G estión basada en resultados Asignación de incentivos: Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red. 8 Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, DC:; 2010. Report No.: 4 . Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Washington:; 2014. Report No.: CD53/5, Rev. 2 Atributos de las RISS (1,2)

9. Revisión de los referentes de las RISS APS y Acceso y Cobertura Universal: Consecuencia del movimiento de la renovación de la APS, la APS más necesaria que nunca y los desafíos para la región de las Américas en 2014 la OPS formula la estrategia de “ Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud” como un elemento para avanzar hacia la APS ( 1,2). Acceso: capacidad de utilizar los servicios de salud integrales, adecuados, oportunos y de calidad. Ausencia de barreras de tipo geográfico, económico, sociocultural, de organización o de género. Cobertura: capacidad del sistema de salud para responder a las necesidades de la población D isponibilidad de infraestructura, recursos humanos, tecnologías de la salud (incluyendo medicamentos) y financiamiento. 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Estrategia para el Acceso Universal a la Salud y la Cobertura Universal de Salud. Washington:; 2014. Report No.: CD53/5, Rev. 2. 2. De Bartoli S. Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y la contribución de las Redes Internacionales de Enfermería. Rev. Larino -Am. Enfermagem . 2014; 22(6): p. 891-2.

10. Revisión de los referentes de las RISS 2011: L a OPS reconoce para la región el avance de experiencias en la implementación de las RISS en hospitales en Bolivia, Brasil, Caribe angloparlante, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, México, Paraguay, y Perú. P ara Colombia se reconoció que no se han implementado ni desarrollado las RISS de manera amplia de acuerdo a los lineamientos definidos. En los países se ha intentado avanzar en: L a superación de problemas de acceso a los servicios, la oportunidad en la atención, el mejoramiento en la continuidad, la orientación de los servicios según los problemas y necesidades, la coordinación entre los niveles, y el mejoramiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención (1 ). 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS) de Chile. Redes Integradas de Servicios de Salud: El Desafío de los Hospitales. 1st ed. Santiago: OPS/OMS de Chile; 2011.

11. Revisión de los referentes de las RISS RISS en Colombia: Colombia considera la importancia de las RISS: Primero , desde el 2011 con la reforma a la ley 100 de 1993, se define a las RISS como (1): “Las redes integradas de servicios de salud se definen como el conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales y/o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, dispuesta conforme a la demanda” Luego, retomando el concepto en 2015 para dar cumplimiento a la Ley estatutaria de salud, la cual considera a la salud como un derecho fundamental en Colombia (2): “El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas ” Ahora para el MIAS (2016) se considera uno de los ejes fundamentales (3). 12 1. Congreso de Colombia. Ley 1751. 2015 2 . Congreso de Colombia. Ley 1438. 2011 3. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Resolución 429. 2016

12. Revisión de los referentes de las RISS Experiencia en Colombia: 2012 el MSPS y la OPS realizaron la sistematización de experiencias en APS y RISS (Tunja, La Dorada, Bucaramanga, Cali, Medellín, Manizales, Bogotá y Barranquilla) (1): Desconocimiento en la población y de los funcionarios de direcciones locales de salud y hospitales sobre la conceptualización y puesta en práctica de iniciativas basadas en APS. El abordaje conceptual se debe realizar desde los lineamientos de la APS renovada (2005). La APS es entendida desde la equidad, desarrollo social y participación comunitaria. Se reconoce la importancia y posibilidades que tiene la APS en cada uno de sus entornos. Se resalta la importancia de la articulación academia, población, sector público y hospital. En general las experiencias se centraron principalmente en APS a nivel de las instituciones de salud y los equipos básicos de salud. Se destaca la experiencia de Bogotá, con su programa Salud a su Casa, en donde el equipo adicional al personal hospitalario, es conformado por agentes comunitarios 1. Suárez R, Zamora G, Conte G, Olarte M. Resultados, sistematización, análisis y recomendaciones de la evaluación de las experiencias de APS – RISS. Colombia: Convenio 485 del Ministerio de la Protección Social y Organización Panamericana de la Salud (OPS). [Online].; 2012 [ cited 2014 12 12. Available from : https:// www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Sistematizaci%C3%B3n%20experiencias%20de%20Atenci%C3%B3n%20Primaria%20en%20Salud.pdf

13. Revisión de los referentes de las RISS P ara Colombia (2011) se determinan varios desafíos en las RISS (1 ): Se requiere de un fuerte proceso de rectoría. Importancia de la continuidad y la atención del usuario desde la APS a una atención especializada. Respuesta las necesidades de salud de la población en un territorio definido y basado en su perfil epidemiológico. Articular los lineamientos regionales de RISS con los planteamientos para Colombia: Se hace necesario formular mecanismos, estímulos y condiciones para fomentar la complementariedad entre los prestadores evitando la competencia fomentada en los principios de la ley 100 de 1993. Para la funcionalidad de las RISS se requiere de un modelo de gobernanza que establezca la estructura mínima, contemplando elementos gerenciales, de financiación y de costos adicionales. Se recomienda considerar 3 elementos para la regular la relación entre aseguradores y prestadores: las tarifas, el tiempo de pago y el mecanismo de pago. 1. Organización Panamericana de la Salud (OPS) de Chile. Redes Integradas de Servicios de Salud: El Desafío de los Hospitales. 1st ed. Santiago: OPS/OMS de Chile; 2011.

14. Revisión de los referentes de las RISS E studio en 2011 sobre los factores que dificultan la coordinación asistencial en Colombia (1): D entro los principales factores que limitan la coordinación intra -institucional: I nadecuado flujo de información clínica entre distintos niveles . P ocas capacidades y actitudes para el trabajo colaborativo por parte del talento humano Poca adherencia a mecanismos de gestión clínica definidos (guías de práctica clínica y flujo en el sistema de referencia y contra-referencia ). D entro de los principales factores a nivel interinstitucional: Problemas en la implementación de políticas públicas regulatorias en los procesos de contratación entre aseguradores y prestadores . Ausencia de mecanismos regulatorios sobre el uso de las guías de práctica clínica. Ausencia de una política de atención integral. 1. Barragán A, Mogollón A, López S, Valencia S, Morales N, Pinilla M, et al. Factores que dificultan la coordinación entre niveles asistenciales: Un estudio de caso en Colombia. Salud UIS. 2011; 43(1): p. 77-9.

15. Revisión de los referentes de las RISS En 2015 en Colombia (1): En 2014 el aseguramiento de la población superaba el 95% en la mayoría del país, pero el acceso efectivo a los servicios se consideró limitado por la falta de capacidad instalada (déficit de camas) y la baja calidad de los servicios de salud, y la persistencia de barreras de acceso. Además también hay retraso del pago de las aseguradoras a los prestadores, generando problemas financieros en los prestadores, lo que conlleva a cerrar servicios de salud menos rentables como pediatría y ginecoobstetricia, y también a invertir por parte de los prestadores en servicios supra-especializados con la mejor tecnología y de mayor rentabilidad. Lo anterior genera servicios de salud supra-especializados sin la capacidad suficiente para ofrecer servicios integrales que resuelvan los principales problemas y necesidades de la población . Las RISS en Colombia bajo los referentes regionales son la respuesta. 1. González G, Mora A, Solano J. Opciones reales aplicadas en redes integradas de servicios de salud empleando diferentes métodos de estimación de volatilidad. Estudios Gerenciales. 2015; 31(2015): p. 287-98

16. 3. Evaluación breve del caso (aplicativo) https://goo.gl/forms/H33rHEDKmbKRKX6T2

17. Evaluación breve del caso (aplicativo) Caso de la CNO: Aplicativo en (disponible en la plataforma). 5-10 minutos para su diligenciamiento. De la evaluación de los 14 atributos especiales es posible determinar el nivel de fragmentación o integración de la red: red fragmentada, Red parcialmente integrada, o Red integrada Realimentación de los resultados (on-line)* Reflexión del tema y discusión de (cambios): Qué recomendaciones le haría a la CNO para funcionar bajo un modelo de RISS? Qué pasaría en Colombia ?

18. 4. Ajustes para Colombia Resolución 1441 de 2016 (Habilitación de redes) Conformación, organización y gestión de las redes (2016)

19. Ejes estratégicos del MIAS 1. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Resolución 429. 2016

20. 10 Componentes fundamentales - MIAS 1. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia. Resolución 429. 2016

21. RISS en Colombia Resolución 1441 de 2016 (Habilitación de redes ): Establecer los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (RIPSS) . Retoma los elementos de 1122/07, 1438/11, 1751/15, 1753/15 (PD) y 429/16 Art. 1 . Disposiciones Generales: Conformación, organización, gestión, seguimiento y evaluación de las RIPSS. Art. 2. Aplicación: EPS Entidades Departamentales y Distritales de Salud Entidades Municipales de Salud Los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud La Superintendencia Nacional de Salud Las IPS

22. RISS en Colombia Art.3. Definiciones: Certificado de renovación de habilitación. Constancia de habilitación. Componente primario y componente complementario de las RIPSS MIAS Organización funcional de servicios de salud (formas de organización de los servicios a habilitar por parte de los prestadores de servicios de salud: 1. prestadores primarios para el componente primario, 2. unidades funcionales para el componente complementario de la red). RIAS. Red de urgencias.

23. RISS en Colombia Art. 4. Estándares de habilitación de las RIPSS: Conformación y organización de las RIPSS. Operación de las RIPSS. Seguimiento de las RIPSS. Art. 5-6. Criterios de entrada y permanencia de los estándares. Art. 7-8. Manual y Procedimiento para la habilitación de las RIPSS: Autoevaluación. Declaración de la autoevaluación. Habilitación por la entidad departamental o distrital de salud. Art. 9. Habilitación por supersalud : Art. 10. Vigencia de la habilitación: 5 años .

24. RISS en Colombia Art. 11. Renovación de la habilitación: Art. 12-13. Módulo de registro especial de los prestadores y novedades. Art. 14. Responsabilidades (enfocadas en la habilitación): Ministerio Salud y Protección Social. EPS. IPS. Consejos Territoriales de Salud Entidades Departamentales y Distritales de Salud. Entidades Municipales de Salud. Supersalud . Art. 15. Vigilancia y control.

25. RISS en Colombia 1. Estándar de Conformación y Organización: Valoración y dimensionamiento de la demanda de la población afiliada. Valoración y dimensionamiento de la oferta de servicios (disponibilidad, suficiencia y completitud) para atender necesidades en salud. Planificación e implementación del sistema de referencia y contra-referencia. 2. Estándar de Operación de la Red: Procesos y procesos para la gestión de la red. Sistemas de información. RIAS, G uías, protocolos. Pagos. Capacitación. 3. Estándar de Seguimiento y Evaluación de la Red: Monitoreo continuo del desempeño de la red.

26. 5. Preguntas, conclusiones y comentarios Reflexión

27. Preguntas, conclusiones y comentarios Preguntas para reflexión: Qué entiende Colombia por RISS? Qué elementos se requieren para que Colombia pueda enfocarse en los referentes de las RISS? Los ajustes realizados en Colombia (normativa general y específica) permitirán tener un sistema de salud que funcione bajo un sistema de RISS? Qué desafíos tendría Colombia para las RISS? Qué potencial tiene Colombia para el trabajo en RISS? Se recomienda profundizar en el foro de discusión del módulo.

28. 6. Inicio de recomendaciones del trabajo final En el inicio del módulo 5.

29. Trabajo final Módulo 5: Cada participante en forma individual o en grupo no mayor a cuatro personas* ** (sin excepción ): *Pueden ser participantes de otros grupos siempre y cuando se mencione a que grupo pertenece : ** Es importante que desde el primer día del módulo se puedan conformar los grupos . Podrá configurar un documento de reflexión, análisis y una “ruta crítica” que, en su concepto, permita continuar y gestionar el proceso de cambio con relación a su contexto de trabajo y experiencia para el cambio del modelo de atención basado en APS y la implementación de las RISS . Puede trabajarse desde los siguientes actores institucionales o de la sociedad civil: a) la autoridad sanitaria, b) de aseguramiento, c) de un prestador, d) de la academia o e) de una organización comunitaria u otro. El trabajo debe relacionar las estrategias con relación a los otros espacios . El trabajo debe tener en cuenta los ámbitos: a) político, b) académico, c) social y d) investigación . El trabajo debe ser preparado bajo el formato de un artículo de reflexión para ser publicado. Según normas de la Revista de la Universidad del Norte de Barranquilla. Debe ser original, innovador y propositivo para viabilizar en Colombia la implementación de la APS-RISS.

30. Muchas gracias Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)

31. Módulo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS ) Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc , PhD Centro de Estudios en Salud Comunitaria, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana Nodo Centro del Campus Virtual de Salud Pública (CVSP ) - Colombia