Referat ICH (Intracranial Hemorhage) Pada pasien anak anak.pptx

Perdarahan intrakranial

1. Spontaneous ICH Timotius Wira Yudha Neurology Emergencies – Jonathan A. Edlow Pembimbing : DR. dr. A. Adam, Sp.BS dr. Mirna S., Sp.BS

2. Spontaneous ICH ICH  morbiditas dan mortalitas tinggi Primary ICH: Usia > 55. Rupture dari caliber kecil cerebral artery atau arteriole yang telah mengalami chronic vasculopathy Lokasi yang dalam (thalamus, basal ganglia, pons, cerebellum) paling sering akibat chronic hypertension Lobar (cortical-subcortical) adalah lokasi yang sering diakibatkan cerebral amyloid angiopathy .

3. Intracerebral Hemorrhage Secondary ICH: Ruptured aneurysm Arteriovenous malformation (AVM) Tumor Cerebral venous sinus thrombosis (CVST) Moyamoya disease ( dan vascular abnormalities lainnya ) Drug intoxication Trauma Coagulopathy

4. Hal Yang Penting Diperhatikan Saat Anamnesa Umur Nyeri kepala yang muncul mendadak , onset Muntah Kejang Gejala yang menyertai : diplopia, syncope, weakness, dll Riwayat penyakit dahulu : hypertension, diabetes mellitus, aneurysma , AVM Riwayat pengobatan : anticoagulants, antiplatelets , antiepileptics Riwayat social: alcohol abuse and drugs of abuse

5. Hal Penting Saat Pemeriksaan Fisik Defisit neurologis beserta onsetnya A B C Tanda-tanda cedera kepala GCS Pemeriksaan Penunjang Noncontrast CT-Scan MRI / MRA CT Angiography, DSA CT venography

6. Primary ICH Management Airway Sedasi Ventilasi Pencegahan Hematoma Expansion Pencegahan Kejang Managemen Hyperthermia Managemen Hyperglycemia Cardiac Monitoring Managemen Edema atau Herniation Pembedahan dan Terapi Endovascular ICP Monitoring dan EVD Prediksi Outcome

7. Primary ICH Management Airway, Sedasi dan Ventilasi Intubasi ..? Pretreatment: Lidocaine 1.5 mg/kg ( mencegah peningkatan ICP akibat intubasi ) Induksi : Etomidate 0.3 mg/kg ( menjaga cerebral perfusion pressure [CPP]) Paralitik : Succinylcholine 1.5 mg/kg, Rocuronium 1 mg/kg, Vecuronium 0.15 mg/kg Sedasi Dianjurkan pemberian Propofol 5–80 mcg/kg/min sebagai continuous drip Ventilasi mekanik Minimalkan PEEP, menaikkan PIP : cegah kongesti vena di otak FiO2 100%, Rate: 10-12x/m, VT: 10cc/kg

8. Primary ICH Management Pencegahan Hematoma Expansion 40% pasien mengalami ongoing bleeding di rumah sakit sehingga terjadi hematoma expansion Managemen tekanan darah : percobaan klinis  SBP<140 mengurangi hematoma expansion Rekomendasi AHA: Peningkatan ICP, SBP>180 dan MAP >130  kurangi SBP < 180, CPP > 60–80 mmHg Jika tidak ada curiga peningkatan ICP, goal SBP < 160. European Stroke Initiative recommendations: Riwayat hypertension (+), dan BP > 180/105, turunkan < 170/100. Riwayat hypertension (-), dan BP > 160/95, turunkan < 150/90. Hemostatic therapy: Factor VIIa untuk mengurangi resiko hematoma expansion Anticoagulation reversal: pasien dengan riwayat penggunaan oral anticoagulant  resiko tinggi hematoma expansion, dan bisa delayed. Warfarin : Vitamin K, FFP Heparin : Protamine Platelet disorders : Platelet transfusion

9. Primary ICH Management Pencegahan Kejang , Manajemen Hyperthermia & Hyperglicemia Pencegahan Kejang : terapi AED diindikasikan pada pasien dengan riwayat kejang Phenytoin 20 mg/kg IV Phenobarbital 20 mg/kg IV Fosphenytoin 20 mg phenytoin equivalents/kg IV Valproate 10–15 mg/kg IV Levetiracetam 500–1500 mg IV Hyperthermia Management: evaluasi penyebab infeksi , berikan antipiretik Hyperglycemia Management Pasien dengan ICH biasanya mennjukkan hyperglycemia, dan semakin tinggi kadar glucose, semakin jelek outcome. Direkomendasikan bila glucose > 185 mg/dl, untuk mendapatkan terapi insulin.

10. Primary ICH Management Manajemen Edema dan Herniasi Pasien dengan herniasi harus segera dikonsulkan ke bedah saraf , dan sampai tindakan intervensi dilakukan , lakukan hal-hal berikut : Elevasi kepala 30 derajat , dan pastikan C-spine collar tidak menghambat aliran vena Osmotherapy : Mannitol : 20% 0.25–0.5 g/kg Hypertonic saline: Nacl 3% bolus 250 cc tiap 20 menit Barbiturates: Pentobarbital 10 mg/kg, Thiopental 1.5–3.5 mg/kg Paralysis: Vecuronium 0.1 mg/kg, Pancuronium 0.1 mg/kg Hyperventilasi (temporary) EVD dengan ICP monitoring (goal ICP < 20 mmHg)

11. Primary ICH Management EVD dengan ICP monitoring Monitoring ICP harus dipertimbangkan untuk pasien dengan bukti klinis atau radiografi adanya hidrosefalus . Pertimbangkan penempatan EVD untuk pasien dengan darah intraventrikular yang menunjukkan tanda-tanda atau risiko berkembangnya hydrocephalus.

12. Primary ICH Management Prediksi Outcome Greenberg: Handbook of Neurosurgery

13. Primary ICH Management Pembedahan Lesi dengan tanda efek massa , edema, midline shift , dimana removal  cegah potensial herniasi Lesi dengan gejala (hemiparesis/ plegia , aphasia, dll )  peningkatan ICP akibat efek massa Volume: pembedahan untuk moderate volume (10-30 cc) Clot < 10 cc efek massa biasanya tidak signifikan Clot > 30 cc outcome yang jelek Massive hemorrhage: > 60 cc dengan GCS < 8  91% mortality 30 hari > 85 cc  no survival Peningkatan ICP yang menetap setelah terapi Deteriorasi yang cepat ( terutama dengan tanda-tanda penekanan batang otak ) Lokasi : Lobar, Cerebellar, Capsula external, Non-dominant hemisphere Usia < 50 tahun toleransinya terhadap pembedahan lebih baik dari > 50 tahun Intervensi dini , lebih dari 24 jam sejak onset mungkin kurang menguntungkan Greenberg: Handbook of Neurosurgery

14. Secondary ICH Management Arteriovenous Malformation Subarachnoid Hemorrhage Cerebral Venous Sinus Thrombosis

15. Arteriovenous Malformation Riwayat natural bleeding secondary terhadap AVM tidak terlalu banyak diteliti dan intervensi pentingnya adalah segera mungkin untuk dikonsultasikan ke interventional neurologist, interventional neuroradiologist , serta neurosurgeon. Pilihan untuk mengamankan AVM, diantaranya : Pembedahan Tehnik endovascular seperti embolisasi Radiosurgery Kombinasi Manajemen medisnya : derajat resiko bagaimana ICH berkaitan dengan AVM, serta hematoma expansion belumlah diketahui , sehingga manajemennya serupa dengan Primary ICH.

16. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Riwayat klasik suatu nyeri kepala “thunderclap” 30–40 % pasien SAH muncul tanpa gejala dan tanda focal neurologis Untuk mencari lesi yang mendasarinya , diperlukan imaging vascular DSA: gold standard untuk visualisasi dan rencana preoperative planning CTA: memberikan gambaran vasculature yang jelas MRA: dapat mengevaluasi penyebab lain dari bleeding, bisa dilakukan tanpa kontras pada pasien dengan resiko nephrotoxicity.

17. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Manajemen Amankan aneurysm: endovascular coiling atau surgical clipping, dilakukan sedini mungkin untuk mengurangi resiko rebleeding . Perawatan supportive: sebagaimana ICH Manajemen tekanan darah : turunkan SBP < 140, untuk meminimalisasi aneurysmal re-rupture. Obat-obatan : Labetalol, Esmolol , Nicardipine Terapi antifibrinolytic ; rekomendasi AHA: Setelah penanganan aneurysm, diikuti dengan antifibrinolytic dan prophylaxis terhadap hypovolemia dan vasospasm. Epsilon aminocaproic acid (36 g/d) atau tranexamic acid (6–12 g/d)

18. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage Manajemen Pencegahan Vasospasme dan Delayed Cerebral Ischemia Nimodipine diberikan sedini mungkin Dosis 60 mg per oral atau per NGT tiap 4 jam, selama 21 hari Cegah hypovolemia Triple-H Cerebral angioplasty dan atau terapi intra-arterial vasodilator

19. Cerebral Venous Sinus Thrombosis Pasien dengan keluhan nyeri kepala Diagnosis ICH secondary dari CVST sangatlah sulit Nyeri kepala , papilledema dan tanda peningkatan ICP lainnya , kejang , relatively usia muda , dan riwayat ulcerative colitis. Temuan radiologis : Hyperdense cerebral veins, “delta sign” pada CT-Scan noncontrast (dense triangle pada superior sagittal sinus). Gambaran infark pada distribusi nonarterial . Adanya multiple hemorrhages.

20. Cerebral Venous Sinus Thrombosis Manajemen Mencegah perkembangan clot dan cerebral venous infarction, cerebral edema, dan brain herniation Perawatan supportive: seperti halnya dengan ICH Anticoagulan : unfractionated heparin IV Thrombolitik : intrasinus thromborrhexis dan thrombolysis untuk restorasi venous drainage

21. TERIMA KASIH