reflejos cardiopulmonares beatzon yherin

reflejos cardiopulmonares de importancia en anestesiologia

1. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Dr.salvador Filippo chimento vilarò Residente Anestesiología y Reanimación Universidad Metropolitana 2015 Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 1

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3. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA INTRODUCCION El físico alemán George Simón Ohm , estableció en 1826 que el voltaje , la corriente y la resistencia están relacionados de una forma especifica y predecible . La ley de Ohm se expresa así : I = V/R . Poiseuille y Hagen en la ley de los fluidos establecieron que la corriente eléctrica (I) es igual al flujo (Q) y el voltaje es igual a la caída de presión (P) Q=P/R Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 3

4. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA INTRODUCCION Esta formula se expresa así : Q = volumen de minuto P = presión arterial ( volumen minuto x RP ) R = resistencia vascular periférica El volumen minuto depende de : frecuencia cardiaca y sístole Todo lo que aumente la descarga sistólica , la Fc , la longitud de los vasos , la viscosidad y que disminuya el radio del vaso , genera aumento de PA y lo inverso un descenso de la misma . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 4

5. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA INTRODUCCION Los B arorreceptores se pueden clasificar en : ALTA PRESION (arteriales) : ubicados en el seno carotideo y la aorta . BAJA PRESION (cardiopulmonares) : ubicados en las grandes venas y aurícula , responsable del controvertido reflejo de Bainbridge , y en los ventrículos disparando el reflejo de Bezond-Jarisch . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 5

6. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Quimiorreflejo y Barorreflejo El cuerpo carotideo (glomus) y el Quimioreflejo Descubierto por Albrecht Von Haller Heymans , Bouckaert y Dautrebande recibieron el premio nobel de medicina por descubrir funcionalidad del cuerpo carotideo ( acetilcolina causa hiperventilación). Después que el Glomus liberaba acetilcolina en respuesta a la hipoxia e hipercapnia . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 6

7. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Quimioreflejo y Baroreflejo Se trata de Quimiorreceptores periféricos encargados de registrar los cambios en los niveles arteriales de PO2 , PCO2 y del PH . Desencadenan reflejos homeostáticos reguladores de respuestas ventilatorias y circulatorias que permiten adaptarse a situaciones extremas . Una nueva función de la misma es la homeostasis de la glucosa , regulando la captación cerebral de la misma . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 7

8. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Quimioreflejo y Baroreflejo El cuerpo carotideo gana importancia por muerte súbita del lactante y apnea obstructiva del sueño . AOS = hipertensión hipoxia intermitente crónica activación del quimiobaroreflejo con el incremento del tono simpático (aumenta el sensibilidad del quimioreflejo y disminuye el baroreflejo ) Los quimiorreceptores son estimulados por la hipoxia, hipercapnia , acidosis e hiperglucemia . Las señales viajan al bulbo raquídeo (tracto solitario) Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 8

9. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA S eno carotideo y B aroreflejo El seno carotideo es una dilatación de la arteria carótida interna con terminaciones tipo barorreceptor . Vía eferente núcleo del tracto solitario . Los barorreceptores aumentan su descarga ante un aumento de la PA . Los cambios de la FC y PA se les atribuye a Hering y Koch . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 9

10. REFLEJOS CARDIOPULMONARES . IMPLICACION EN ANESTESIOLOGIA Reflejos Pulmonares En 1868 Hering-Breuer : cuando se impide la inspiración mediante oclusión de la vía aérea en el fin de la espiración , la duración de la inspiración se alargaba y cuando se ocluía en el fin de la inspiración la espiración se prolongaba . Reflejo de la inspiración de Hering-Breuer consiste en receptores en el parénquima pulmonar que al estirarse responden mediante el vago inhibiendo la inspiración y estimulando la espiración . Head describió que cuando se enfrían los vagos, la insuflación de los pulmones no inhiben la respiración , pero cuando se los calienta la insuflación de los pulmones provoca una nueva inspiración y no su inhibición (reflejo de Head) ( apertura de alveolos colapsados) Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 10

11. Implicación Anestésica del Baroquimioreflejo Múltiples interacciones pueden resultar en fallo del barorreflejo , desde el trauma de cuello , Endarterectomia de la carótida ,cirugía de cabeza y cuello , crecimiento de tumor local y Evc del tronco del encéfalo . El fallo agudo del barorreflejo se comporta de forma similar con el feocromocitoma que a la disautonomia , en las que las presiones pueden llegar hasta 320 mmhg durante estrés. La disautonima severa se caracteriza por respuestas impredecibles frente a condiciones fisiológicas y farmacológicas . Durante la Anestesia de estos pacientes el barorreflejo se altera no solamente por los fármacos anestésicos administrados sino por la incapacidad de regular la PA . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 11

12. Implicación Anestésica del Baroquimioreflejo La bradicardia en pacientes con alteraciones autonómicas pueden no responder a la atropina (depresión del tono del vago ) por lo que se recomienda marcapaso o isoproterenol . El estiramiento del seno carotideo es interpretado por centros vasomotores superiores como hipertensión y en respuesta hay reducción de contractilidad y la FC con posterior hipotensión . El Síndrome del Seno Carotideo es una entidad rara causada por la exageración de la actividad normal de los barorreceptores en respuesta a un estimulo mecánico . Ha sido reconocido como complicación postquirúrgica de las endarterectomias carotideas Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 12

13. Implicación Anestésica del Baroquimioreflejo El manejo anestésico de estos pacientes es : Minimizar extensión del cuello durante la laringoscopia directa o utilizar fibroscopio para la intubación . Nunca apoyarse sobre el cuello del paciente Se prefiere Anestesia General ya que los halogenados y propofol atenúan al barorreflejo . Con respecto a fármacos anestésicos varias consideraciones : la hipotensión inducida con propofol (inhibición neuronal simpática + disminución del baroreflejo ) . Sato et al. Concluyeron que la respuesta barorrefleja se encuentra atenuada con el uso de propofol a una concentración plasmática de 5 ug /ml (igual que cualquier halogenado) Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 13

14. Implicación Anestésica del Baroquimioreflejo Con el propofol se ha observado que el reflejo permanece mitigado inclusive después de la interrupción de la infusión ( cp a 5 mcg /ml) y se requiere de 60 minutos para su recuperación completa . Estudios con Isofluorano y desfluorano se requieren que se necesitan 2 horas para recuperación completa del baroreflejo . A diferencia del propofol , el etomidato mantiene estabilidad hemodinámica porque preserva el flujo autonómico simpático como la totalidad del baroreflejo . La hipotermia es una condición clínica del baroreflejo ( tanaka et al. ) en relación con sevoflurano . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 14

15. Reflejo de Bezold - Jarisch El reflejo de Bezold y H irt (1868) describieron la triada : hipotensión , bradicardia y apnea como como resultado de la inyección intravenosa de un extracto de alcaloide obtenido del veratrum viride . La respuesta desaparecía al seccionar ambos nervios vagos . Jarisch en 1939 repitió el experimento obteniendo la misma triada y lo considero de naturaleza refleja . Se considera que la estimulación de los receptores asociados con dicho reflejo resulta en una respuesta inhibitoria en el cual el tono simpático se encuentra anulado por aumento del sistema parasimpático ( hipotensión , bradicardia y vasodilatación) . Hay dos tipos de receptores : quimiorreceptores (alcaloides de veratrum) y mecanorreceptores ( estiramiento del ventrículo izquierdo) Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 15

16. Cirugía de hombro en posición sentada 18-20% de los pacientes de cirugía de hombro en posición sentada con bloqueo interescalenico . El mecanismo es la acumulación de sangre en el sistema venoso (posición sentada ) y un efecto inotrópico positivo (beta-adrenérgico de epinefrina). El cambio de posición acostado a de pie moviliza un total de 500-700 ml de sangre hacia MIS reduciendo las presiones de llenado y el volumen/min . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 16

17. Cirugía de hombro en posición sentada El ventrículo hipercontractil con bajo volumen causa estimulación de los mecanorreceptores (aumenta el tono parasimpático) . El inicio de los cambios ocurre entre los 12-24 minutos después de sentado el paciente . No colocar el manguito en los miembros inferiores . Las nauseas y los vómitos son el inicio de los síntomas del reflejo Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 17

18. Profilaxis y tratamiento del Reflejo de Bezold-Jarisch Las recomendaciones son : Administración adecuada de fluidos Administración profiláctica de anticolinérgicos Botas de compresión neumática secuencial Uso de bloqueadores beta adrenérgicos como profilaxis (metoprolol 2,5 mg hasta llegar a fc menor de 60 lat /m ) Elevar las piernas para aumento del retorno venoso Se recomienda el uso de efedrina para contrarrestar la vasodilatación arterial y disminuir la acumulación de sangre en el sistema venoso . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 18

19. Reflejo de Bainbridge Francis Arthur Bainbridge (1915) concluyo que : El aumento del llenado venoso del corazón lleva a un aumento de la presión venosa y a una aceleración del corazón , por lo que la PA se mantiene o se eleva . El aumento de la FC es de origen reflejo La aceleración cardiaca ocurre a una disminución del tono vagal y aumento del “tono acelerador” El aumento de la FC no esta acompañado de cambios en la PA La aceleración cardiaca esta asociada con un aumento en la presión venosa . En pocas palabras : “ el reflejo de Bainbridge comienza en los receptores de estiramiento ubicados en la zona de unión entre la vena cava y la aurícula derecha y las venas pulmonares con la aurícula izquierda que responden a cambios de volumen” Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 19

20. Implicaciones Anestesiológicas del Reflejo de Bainbridge Los bloqueos neuroaxiales pueden originar trastornos del ritmo cardiaco . Este reflejo reverso estaría implicado en la bradicardia secundaria a anestesia subaracnoidea . Produce denervación simpática preganglionar que genera dilatación arterial (disminuye la RVS) y venosa (reducción del retorno venoso) e hipotensión arterial . El baroreflejo responde a la hipotensión pero el bloqueo alto deja al corazón sin actividad simpática y con exposición del nódulo sinusal a las fibras vagales . Dos razones para considerarlo reverso : el grado de enlentecimiento del corazón y la elevación de los miembros inferiores se incrementa la PA y FC . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 20

21. Conclusión El reflejo de bezold-jarisch se dispara cuando el ventrículo izquierdo se encuentra casi vacío pero contrayéndose vigorosamente y resulta en bradicardia e hipotensión . El reflejo de Bainbridge reverso consiste en la disminución de la FC en respuesta al bajo volumen auricular derecho (disminuye el retorno venoso) sin repercutir sobre el estado inotrópico del corazón . El quimioreflejo del cuerpo carotideo , el baroreflejo del seno carotideo y los reflejos pulmonares interactúan entre si para regular la ventilación y la PA . El termino respuesta vaso-vagal se refiere a hipotensión y bradicardia por activación parasimpática . Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 21

22. Gracias … Rev Esp Anestesiol REanim. 2013;60(8):448-458 22