Registro intermaxilar

1. Profa. Dra. Andrea Alac
Disciplina de Prótese Total – UFMA
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTAL









REGISTROS MAXILO -MANDIBULARES





Profa. Dra. Andrea alac














São Luís
2003

2. Profa. Dra. Andrea Alac
Disciplina de Prótese Total – UFMA
2

REGISTROS MAXILO -MANDIBULARES

 Relação Intermaxilar

A relação intermaxilar pode ser visualizada no plano vertical (DV) e no
plano horizontal (RC), ou seja, a mandíbula se posiciona em nível vertical e
horizontal na maxila.

Plano Vertical  dimensão vertical (D.V)

Plano Sagital  relação central (R.C)

*Sendo que ambas caminham juntas

 Dimensão Vertical (D.V) :

É a distância entre dois pontos arbitrários, sendo um na maxila e outro na
mandíbula, no sentido vertical.

Classificação :
DVO – dimensão vertical de oclusão
DVR – dimensão
EFL – espaço funcional livre

1- DVO : É uma relação intermaxilar estabelecida quando os dentes entram em
contato, sendo nos desdentados os dentes artificiais da dentadura.

2- DVR :É uma relação intermaxilar em que a mandíbula se encontra em posição
fisiológica de repouso, em que os mm. elevadores e abaixadores estão em
equilíbrio .


2.1- Existem duas teorias em relação à DVR : TEORIA DA IMUTABILIDADE
TEORIA DA MUTABILIDADE

 TEORIA DA IMUTABILIDADADE :
Tompson (1946) acreditava que a DVR era imutável durante toda a
vida , e que era estabelecida aos três meses de vida intrauterina; sendo assim, não
precisa da presença de dentes.

 TEORIA DA MUTABILIDADE :
Nagle e Seas(1957) afirmaram que a DVR era mutável e não estática
durante toda vida, refletindo períodos de crescimento, desenvolvimento e idade.
Segundo Posselt(1964), a posição postural da mandíbula é influenciada por fatores
como: posição postural do corpo e da cabeça, dor, febre, fatores emocionais,
distúrbios da ATM e sob medicamentos, sendo assim a teoria mais aceita no
momento.
Segundo Ducam & Willian, a DVR de pacientes desdentados é menor
que a DVR desse mesmo desdentado quando possuía dentes naturais.

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É importante deixar claro que os autores concordam que a DVR existe,
modificada ou não, no discurso da vida , não como um relaxamento muscular ,e sim
através de um equilíbrio entre os mm. elevadores e abaixadores, com ou sem
dentes.


3- EFL :

TAMARI : O EFL é uma distância intermaxilar que corresponde ao
deslocamento da mandíbula da posição de DVR a DVO, ou seja :

EFL = DVR – DVO

TOMPSON (1946) : O EFL é de 2 a 4 mm, podendo apresentar
variação menor que 2 e maior que 4.

TOMPSON(1946), YSARI(1961), SILVERMAN(1953) e
TURANO(1973) verificaram que o mínino (não deve ser invadido) EFL foi de
2,3,4mm. Entretanto, YSAKI (1961) verificou EFL de até 10mm.

SILVERMAN(1953) : Observou que o EFL difere do EFP (espaço
funcional de pronúncia), pois o EFL ocorre quando os mm. elevadores e abaixadores
estão em tônus muscular e o EFP quando os mesmos estão em atividade fonética.


GOLDISPINK (1976) : O EFL varia entre o mesmo indivíduo sobre
diferentes condições : posição, deglutição, estados emocionais e sob medicamentos.
A correta determinação do EFL na dentadura é indispensável para o
seu bom funcionamento. Quando o EFL for insuficiente, os dentes tocam durante a
pronúncia (invadindo o EFP), e provocam o cansaço dos mm. mastigadores.
Quando oEFL é aumentado mais do que o necessário, a estética fica
prejudicada e a pronúncia se torna simbilante.


 IMPORTÂNCIA DA DV CORRETA :

1- eficiência funcional na mastigação ;
2- estética facial ;
3- posição das ATMs ;
4- posição dos côndilos ;
5- preservação dos tecidos de suporte (não invasão do EFP para não tocar nos
dentes) na diminuição do EFL ;
6- previnir fadiga muscular (principalmente no aumento) ;
7- favorecer a deglutição e a fonética ;
8- essencial para a RC.

 PROBLEMAS COM DV AUMENTADA :

1- redução do EFL ;
2- fadiga muscular ;

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3- desconforto e dor na área de suporte do rebordo ;
4- desgaste precoce dos dentes artificiais ;
5- acerela o processo de reabsorção ;
6- alterações funcionais na mastigação,deglutição e fonética ;
7- alteração da estética ;
8- alteração da ATM.

 PROBLEMAS RELACIONADOS À DV DIMINUÍDA :

1- aumento do espaço EL ;
2- danos na ATM ;
3- alteração da estética com rugas e sulcos faciais acentuados ;
4- funções de polichinelo ;
5- lesões comissurais.


 MÉTODOS PARA A DETERMINAÇÃO DA DV :

a) Métodos que utilizam registros prévios :
Ou seja, antes da extração dos dentes.

1- mensurações diretas ;
2- máscara facial ;
3- radiografia de perfil (+ usada em pesquisa) ;
4- fotografia de perfil ;
5- contorno de perfil (cartolina) ;
6- modelos frontais com dentes em oclusão.

b) Métodos que não utilizam registros prévios :

1- método das proporções faciais : Willis / Boyanov ;
2- método métrico (Pleasure, 1951) ;
3- método estético (Turner e Fox) ;
4- método da percepção neuromuscular (Lytle) - capacidade do paciente medir a
DVR através do conforto ; não é muito usado no Brasil ;
5- método da força de mordida (Boss) - necessita de aparelho específico ;
6- método fonetico (Silverman, 1953) ;
7- método da deglutição (Monson, 1921) ;
8- método do pararelismo dos rebordos (Sears) - quando os rebordos estão
paralelos, temos a DVR ;
9- método cefalométrico (Pyotte & Shafer) - através das radiografias e traçados; é
muito complexo ;
10- eletromiográfico (Peary) - muito bom, mas necessita aparelho específico.

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1) MÉTODOS DAS PROPORÇÕES FACIAIS:

 Método de Willis(1930)
Willis observou que a distância entre as pupilas e a comissura labial
era igual a distância entre a base do nariz e a base do mento no paciente normal,
em posição de repouso muscular.

A = B

Para medir essa distância, Willis idealizou um compasso em forma da
letra « L », com uma pequena haste móvel que corre ao longo do corpo do
compasso ; a distância obtida com esse copasso equivale à DVR.

 Método de Boyanov (1970)
A distância entre as comissuras labiais deve ser igual à distância entre
o tubérculo do lábio superior a base do mento.


Vantagens :
 Rápido ;
 Fácil.

Desvantagens :
 referênciais imprecisas ;
 variações do tecidos moles ;
 DV depende da largura da boca.


2) MÉTODO MÉTRICO (PLEASURE, 1951) :

Coloca-se dois triângulos com esparadrapo na linha mediana, um na
região sub-nasal e outro no mento, com o paciente em posição ortoestática. Solicita
-se que o paciente pronuncie « M » (três vezes), ou contar de 60 a 70, ou pronunciar
« mississipi » e não serrar os lábios, enquanto que o CD, com auxílio de um
paquímetro, possa medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior a
um dos vértices do triângulo inferior, que está alinhado verticalmente, buscando
com isso determinar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar a
função fonética, volta imediatamente a posição de repouso. Repete-se várias vezes
e tira-se a média, e do valor correspondente subtrai-se 3mm.

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DVR- 3mm =DVO

Indicação :
 Em qualquer caso que o paciente pode manter equilibrado a posição postural da
mandíbula.

Contra Indicações:
 Lesão no SNC ;
 Paralisia facial ;
 Tensão psíquica ;
 Ansiedade.

Vantagens :
 Simples ;
 Rápido ;

Desvantagens :
 Requer experiência clínica ;
 Exige várias mensurações ;
 Necessita do paciente estar calmo e relaxado.


3) MÉTODO ESTÉTICO (TURNER E FOX, 1984) :

 Determina a DV através do julgamento da aparência externa da face ;
 Determina a DV baseado na estética do terço inferior da face ;
 Os pontos de referência são : *conformação dos sulcos nasogenianos ;
*harmonia do terço inferior com as demais partes
do rosto ;
*obtenção da plenitude facial.

Indicação :
 Em todos os casos em que os tecidos moles estão íntegros (lábios e bochechas)
e podem ser reposicionados esteticamente.

Desvantagens :
 A DV fica na dependência de critérios estéticos subjetivos do CD e do paciente.



4) MÉTODO FONÉTICO (SILVERMAN, 1953) :
A determinação da DVO foi feita através do EFP, isto é, basedo na posição
fisiológica da mandíbula durante a fala. Verificou que, quando o paciente
pronunciava palavras simbilantes (« mississipe »), ricos em « s », a mandíbula se
deslocava, formando um EFP(os dentes ficam próximos, mas não se tocam).
Observou que EFP era o resultado da atividade muscular e o EFL do tônus
muscular, sendo variável.
O EFP está dentro do EFL.

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5) MÉTODO DA DEGLUTIÇÃO :
O ato da deglutição leva a mandíbula para RC e também a DVO ; sendo
assim, se utilizou deste método para determinar a RC e DVO ao mesmo tempo.

Vantagens :
 Prático ;
 Dispensa aparelhos ;
 Dentista não interfere.

Desvantagens :
 Tempo ;
 Plasticidade da cera ;
 Percepção do paciente ;
 Memória neuromuscular adiquirida.

Não há nenhum método perfeito para medir a DV ; esses métodos são de
orientação, porém a DV deverá ser funcional, estética e aceitável.


 TÉCNICAS UTILIZADAS NA DISCIPLINA DE PRÓTESE TOTAL PARA
DETERMINAÇÃO DA DV :
Utilizamos uma associação de vários métodos : métrico,
estético,fonético,deglutição.

« Dada à grande variedade de tipos humanos e as mudanças fisiológicas da
idade, será necessário usar mais de um método para determinar a DV. »
TURANO

a) Antes da determinação da DVR, deve-se observar :
 Verificar e remover interferências da base de prova ;
 Contorno vestibular do rolete de articulação superior ;
 Observar o ângulo filtro/base do nariz sem a base e com a base de prova ;
 Verificar se o ângulo lábio/base do nariz está em 90°.

b) Paciente posicionado em 90° em relação ao solo porque, segundo Posselt
(1964), a posição do corpo e da cabeça influencia na posição postural da
mandíbula e, como a maior parte do tempo o paciente vai estar em pé, é mais
aconselhável determinar a DV dessa posição.
c) Paciente bem à vontade e relaxado para registrar a DVR. Coloca-se dois
triângulos com esparadrapo na linha mediana, um na região sub-nasal e outro no
mento ; com o paciente em posição ortoestática, solicita -se que o paciente conte
pausadamente de 60 até 70, enquanto que o CD, com auxílio de um paquímetro,
procura medir a distância entre um dos vértices do triângulo superior a um dos
vértices do triângulo inferior, que estão alinhados verticalmente, buscando com isso
determinar a DVR, pois como se sabe, a mandíbula, após realizar a função fonética,
volta imediatamente à posição de repouso. Repete-se várias vezes e tira-se a
média, e do valor correspondente subtrai-se 3mm.

DVR- 3mm =DVO

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EX : a distância entre os dois pontos foi : 50, 51, 52. A média é igual a
51.
DVR = 51mm

d) Coloca-se o plano inferior na boca e pede para o paciente ocluir, mensura-se a
distância entre os dois pontos para se obter a DVO.
EX : DVO = DVR – EFL
DVO = 51 – 3
DVO = 48mm
Caso esse valor não seja obtido, acrescenta-se cera (quando for
inferior) ou remove-se (quando for muito elevado). A avaliação dos fatores estéticos
é feita pedindo para o paciente pronunciar 666 ou Mississipi, observando se o rolete
inferior toca no superior ; caso isso ocorra, deve-se remover a cera no local, pois o
EFL está sendo invadido.
e) Leva-se os planos de cera à boca para avaliação dos fatores estéticos e
fonéticos, através da harmonia da face.
A DVO está correta quando, no aspecto estético, for normal e
harmonioso, no aspecto fonético quando abrir um espaço de 3mm entre os planos
de cera superior e inferior, determinando a EFL quando da pronúncia de sons
simbilantes correspondendo a EFP, que será reconfirmado quando os dentes
estiverem montados.


 RELAÇÃO CENTRAL (RC) :
« Nada é mais importante na prática odontológica que copreender e registrar
a RC com exatidão »
Eberle

Constitui a posição básica de referência horizontal para o correto
posicionamento da mandíbula em relação à maxila.

É uma relação estritamente crânio -mandibular perfeitamente
reproduzível, em nível condilar.

a) Complexidade Do Assunto:
Tem sido estabelecidas diferentes definições e teorias para interpreta-la e
diferentes métodos para registra-la corretamente.
A complexidade do assunto é fruto de terminologia diversificada e das
interpretações conflitantes entre autores, o que é refletido pela variação de métodos
(técnicas) existentes, pelos pontos de vista e filosofias pessoais.


b) Terminologia :
 Relação central (RC) ;
 Posição central ;
 Posição dorsal ;
 Posição de oclusão terminal ;
 Posição de bisagra ;
 Posição de repouso retruído ;
 Relação cêntrica retruída ;

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 Relação cêntrica funcional.

c) Conceito de Relação Central:

2.1- RC : É uma relação estabelecida entre os côndilos mandibulares e a base do
crânio (fossas articulares do temporal),não dependendo da presença ou ausência
dos dentes.

2.2Clássico : ACADEMY OF CENTURY PHOSTHETICS
É a posição mais posterior e superior não forçada dos côndilos articulares. A
partir dos movimentos de lateralidade, podem ser executados livremente a um
determinado grau de separação intermaxilar. É utilizado em PT.

2.3Moderno H.Ughes & Rigli(1961) : É a posição mais anterior e superior dos
côndilos na fossa articular.


1- Teorias :
 Ligamentosa ;
 Muscular ;
 Osteofibrosa ;
 Meniscal ;
 Neuromuscular ;


2- Importância da RC :
Como conseqüência da perda total dos dentes, surgem alterações no
posicionamento entre a mandíbula e a maxila; assim, a RC é muito importante para
o correto posicionamento horizontal da mandíbula em relação à maxila.
 Posição reproduzível ;
 Controle da oclusão e estabilidade ;
 Permite o ajuste das guias condilares ;
 Posição de referência devido à perda de proposição periodontal ;
 Orienta a relação modelo inferior X eixo de relação articular ;

3- Fatores que influenciam a RC :
 ATM ;
 Músculos mastigadores ;
 Tecidos de suporte;
 Dentes.

MÚSCULOS



ATM TECIDOS




DENTES

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4- Fatores que alteram a RC :
 Perda dos dentes ;
 DVO ;
 Próteses incorretas ;
 Hábitos da mastigação ;
 Má oclusão anterior à dentadura.

5- RC incorreta resulta :
 Trauma dos tecidos – porque se a RC for incorreta, a oclusão será incorreta ;
 Reabsorção óssea ;
 Perda de retenção da prótese total ;
 Desconforto ;
 Desenquilíbrio na oclusão.

6- Métodos de registro da RC : Russi (1977)
 Gráficos ;
 Fisiológicos ;
 Guiados ;
 Cefalométricos ;
 Pelo eixo de rotação ;
 Mecânicos (aparelho).

 Requisitos prévios:
 Para a determinação da RC, as bases de prova devem estar estáveis ;
 DVO estabelecida ;
 Paciente calmo e relaxado ;

 Erros No Registro Da Rc:
 Erros posicionais
 Erros técnicos




 Gráficos:
O método gráfico baseia-se no registro das trajetórias de protrusão e
lateralidade, as quais determinam os traçados do chamado Arco Gótico, cujo vértice
é interpretado como sendo a posição de relação central. Gysi, em 1910, foi o
idealizador.

L P L



RC

As técnicas de emprego do arco gótico podem ser classificadas de
acordo com a localização do dispositivo registrador:

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 Técnica do registro extra-oral – central
- lateral
 Técnica do registro intra-oral
 Técnica intra – extra – oral.


 Fisiológicos:
 Mordida (morder várias vezes uma cera macia com uma abertura de
boca mínima) ou registro direto ;
 Deglutição ;
 Retrusão da língua ;
 Inclinação da cabeça ;
 Repouso da mandíbula (fechar a boca uma vez) ;
 Protusão-retrusão.
 Retrusão guiada não forçada da mandíbula.

Método do registro direto ou mordida (House):
Consiste em se fazer com que o paciente realize mordidas repetidas,
com um pequeno grau de abertura bucal, sobre os arcos de articulação
homogeneamente plastificados até que seja observada a posição de oclusão mais
freqüente; nessa condição, as bases de prova são imobilizadas e o registro da RC é
obtido na DV correta.

Método de registro pela deglutição (Manson, 1921):
O ato fisiológico da deglutição também tem sido usado como um
método para registrar a RC, pois durante a deglutição ocorrem movimentos
mandibulares importantes para o registro da DV e RC.
Consiste em colocar cones de cera na base de prova e dar gelatina
para o paciente deglutir até que os cones plastificados atinjam uma altura desejada,
não abaixando mais, mesmo após a deglutição.




Gelatina
Cones de cera






Método de retrusão da língua:
Consiste em colocar uma bolinha de godiva ou cera na região mais
posterior da base de prova superior e pedir para o paciente elevar a ponta da língua
em sentido póstero – superior, seguido de fechamento até encostar na bolinha e,
pela ação combinada dos músculos elevadores e retrusores, associados aos
músculos estilo - glosso e genioglosso, a mandíbula é conduzida à posição de RC.


SUPERIOR
INFERIOR

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Protrusão – Retrusão:
Após a DV determinada, pede-se para o paciente ocluir com as bases de
prova e realizar movimentos de protrusão máxima e retrusão máxima várias vezes;
onde ele parar será a RC.

Retrusão guiada não forçada da mandíbula:
Constitui num método pelo qual o profissional pode levar a mandíbula até a
posição mais retrusiva não forçada para registrar a RC.
Consiste basicamente no ato do operador manipular a mandíbula
tocando, com o polegar e indicador da mão direita, o mento do paciente e realizar
movimentos rápidos de abertura e fechamento, buscando, com isso, obter um
relaxamento muscular e alterar momentaneamente a memória proprioceptiva de
fechamento habitual do paciente, evitando assim possíveis reflexos da mandíbula.
Conseguido o relaxamento muscular, o paciente oclui novamente os
arcos de cera, sob guia manual não forçada.
Clinicamente, após registrarmos a RC, procedemos à união das bases
de prova, fixando-as com grampos na posição de RC e removendo o conjunto da
boca do paciente.

 Técnica:
O método utilizado por nós é o queixo não forçado por entendermos
ser o mais seguro, sendo confirmado com o método da deglutição. Faz-se a união
das bases e remove o conjunto da boca.

 ESCLARECIMENTOS:
 OC – é quando os dentes estão em contato com os côndilos em RC;
 MIH – contato dos dentes sem os côndilos estarem em RC;
 90% das pessoas com dentição natural apresentam OC≠MIH ± 1,25mm
 Em desdentados totais, devemos tomar o registro do côndilo em RC = MIH,
senão irá criar-se uma área cêntrica (área de diferença entre a MIH e RC,
provocando movimentação da prótese total, ferindo a mucosa do paciente).

Alguns pacientes ainda acreditam que depois que suas dentaduras são
confeccionadas e instaladas, eles não necessitam mais de tratamento posterior e
passam 10, 20 e até 30 anos sem visitar o dentista e, conseqüentemente, sem
manutenção, resultando numa diminuição da DVO e alteração da RC, que são
causados pelo desgaste da superfície oclusal dos dentes artificiais e pela
reabsorção do osso alveolar, levando a uma situação onde o EFL pode chegar a
10mm ou mais.
O paciente quando procura o dentista para confeccionar novas
dentaduras geralmente tem como queixa:
 “Eu não consigo mastigar muito bem a minha comida” ou
 “Meus dentes não aparecem, eles estão gastos”.
Essas queixas podem ser facilmente visualizadas pelo dentista, porém o paciente
não está ciente completamente dos problemas provocados por essas alterações.

ALTERAÇÕES PROVOCADAS PELA DIMINUIÇÃO DA DVO
 Esforço nos tecidos de suporte é reduzido;
 Redução da eficiência mastigatória;

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 Alteração no padrão dos movimentos mandibulares adquiridos, promovendo a
protrusão da mandíbula;
 Aparência facial fica afetada;
 Produz lesões comissurais;
 Perda do tônus muscular, aspecto flácido;
 Danos a ATM;
 Dor na ATM e músculos mastigatórios.

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PROPOSIÇÃO:
Tendo em vista a importância das relações intermaxilares, é
fundamental que sejam restabelecidas com placas oclusais previamente à
confecção das próteses definitivas, possibilitando, desse modo, possíveis
alterações.
a) QUANTO DEVEREMOS REDUZIR O EFL
Deverá ficar em 3mm segundo BASKER et al
 Vantagens:
 Avaliação da capacidade de aceitação a esse aumento da DVO
por parte do paciente;
 Possibilidade de ajustes na DVO e RC;
 Correção de hábitos como protrusão da mandíbula, facilitando,
desse modo, o registro da RC na prótese definitiva.

b) QUANDO DEVEMOS CONSTRUIR NOVAS DENTADURAS:
 Quando o aumento da DVO esteja aceitável;
 Quando eliminado o hábito de protrusão da mandíbula;
 Quando eliminada a dor do paciente;
 As placas devem ser usadas em média por 40 dias.

c) CUIDADOS APÓS A INSTALAÇÃO DAS PLACAS:
 O paciente deverá retornar após 24 horas de instaladas as placas
oclusais;
 Pode ocorrer dor nos músculos mastigatório, que são muitas vezes
provocadas devido o aumento da abertura da boca, pois mesmo que o
paciente não modifique os seus hábitos alimentares, como ele
apresentava um EFL exagerado era capaz de comer grandes pedaços de
comida sem abrir mais a boca, além da posição de repouso;
 Traumatismo nos tecidos de suporte das dentaduras devido o aumento da
eficiência mastigatória, essas áreas deverão ser aliviadas.