Registros de Enfermería

Como realizar los registros de enfermería

1. Lic . Enf .Laura García García

2. EXPEDIENTE CLÍNICO REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERÍA ENTREGA DE TURNO.

3. En agosto de 1986 aparece la primera Norma relativa al expediente clínico que fue la NORMA TECNICA N°. 52. En 1988 dicha norma fue modificada en el Proyecto de NOM-168.SSA1-1988. E n el 2012 se crea la NOM-004- SSA3-2012

4. Expediente clínico El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías.

5. Objetivo Contar con una herramienta de carácter normativo sobre los registros clínicos y hacer su aplicación ágil y factible que facilite el registro de los cuidados de enfermería.

6. 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación.

7. Integración del expediente clínico Historia clínica Notas medicas Notas de evolución Notas de referencia y de traslado. Notas de interconsulta Nota preoperatoria Notas pre anestésica Nota posoperatoria Nota pos anestésica Nota de egreso

8. Hoja de enfermería Resultados de laboratorio Trabajo social. Consentimiento informado Hoja de egreso voluntario Nota de defunción. Reporte de evento adverso, centinela, cuasifalla. Reporte de eventos asociados a medicamentos . Registros de transfusión de hemoderivados .

9. Fuente de información de forma digital.

10. Permite aumentar la productividad en un 20%. Reducir los tiempos y días de espera para la consulta en un 60%. Ahorra de hasta un 80% en papelería. Incremento en la seguridad de los pacientes. Mayor confidencialidad en sus datos Expediente uniforme, legible y rápido de consultar.

11. Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: 9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Gráfica de signos vitales; 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones

12. HOJA DE ENFERMERIA 1. Identificación del paciente 2. Hábitus exterior 3. Gráfica de signos vitales 4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento) 5. Procedimientos realizados 6. Valoración del dolor (localización y escala) 7. Nivel de riesgo de caídas 8. Observaciones 9. Nombre completo y firma de quien elabora

13. Registros clínicos de enfermería Son una fuente de información y comunicación que permite la planificación ,cumplimiento y control de las actividades realizadas así como la atención otorgada por el personal de enfermería.

14. NOTA DE ENFERMERIA: La herramienta práctica que expresa de forma escrita el acto de cuidar , se define como la narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de los datos y conocimientos tanto personales y familiares; razón por la cual se concibe como el registro escrito del acto de cuidado en el expediente clínico.

15. En su libro ¨notas de enfermería¨ Refleja la explicación científica de las notas como un instrumento de acercamiento del y para el cuidado humano. Ubica el acto de cuidar como necesidad de percibir el flujo de información que permite la acción responsable del equipo de trabajo.

16. NECESIDAD que se enfatice sobre los datos y que el contenido refleje responsabilidad profesional y legal en cada acción de la practica.

17. COMISION PERMANENTE DE ENFERMERIA

18. 1.-Valoración del paciente Se considera etapa principal del plan de cuidados por lo que se debe realizar en dos momentos al inicio o ingreso del paciente y de forma continua . Consiste en la recolección de datos, organización y validación de datos relacionado con el estado de salud de la persona.

19. Tipos de datos

20. Métodos de ESCALAS

21. Apoyo ventilatorio Respuesta a estímulos eternos Palidez generalizada Mucosas orales semihidratadas Herida quirúrgica en cráneo sin datos de infección Otorragia izquierda Abundantes secreciones por cánula y sialorrea Catéter permeable Edema palpebral y equimosis Pupilas isocóricas. Sonda Foley a derivación. EJEMPLOS DE NOTAS DE ENFERMERIA

22. PACIENTE CON TCE

23. Bronconeumonía/retraso psicomotor 8:00 Decaído Somnoliento Palidez generalizada Con o2 continuo Irritación ala manipulación Campos pulmonares con estertores Abdomen blando. 16:00 Irritable al manejo reactivo a estímulos Edema palpebral Oxigeno con puntas nasales Alimentación por sonda Catéter limpio y permeable. Reactivo Irritable al cuidado Pálido mucosas hidratadas Sng para alimentación Campos pulmonares con entrada y salida de aire.

24. Valoración por aparatos y sistemas Sistema nervioso. Sistema cardiovascular. Sistema respiratorio. Sistema endócrino. Aparato digestivo. Sistema urinario. Aparato reproductor femenino/masculino. Sistema tegumentario. Sistema musculo esquelético. Sistema hematopoyético y linfático. Aspectos psicológicos ,espirituales emocionales y/o sociales.

25. Directrices para un correcto registro Legibles Completos Organizados Objetivos Concisos Coherentes Confidenciales Actualizados Cronológicos.

26. Entrega de turno Es un procedimiento verbal por medio del cual el personal de enfermería al iniciar o terminar su jornada entrega o recibe de forma clara y completa todo lo ocurrido durante su turno.

27. Objetivos: Reducir los errores durante el traspaso de pacientes cambios de turno y mejorar la comunicación entre los profesionales de salud de forma que proporcionen información correcta y oportuna mediante el uso de la herramienta SAER (SBR por sus siglas en español). Situación Antecedentes Evaluación Recomendación

28. Situación El personal de salud debe presentarse por su nombre y cargo. Mencionar el nombre completo del paciente y datos de identificación. Describir brevemente el problema del paciente su condición actual aspectos clínicos relevantes incluyendo signos vitales.

29. antecedentes Motivo y fecha de ingreso Datos significativos de la historia clínica Procedimientos realizados Medicación administrada Líquidos administrados Alergias Resultados de laboratorio Dispositivos invasivos Cualquier otra información útil.

30. evaluación El personal de salud debe comunicar como considera el problema y cual puede ser la causa subyacente de la condición del paciente.

31. Recomendaciones de salud. El personal de salud debe sugerir o recomendar realizar acciones sugeridas o algún pendiente para la continuidad de la atención.

32. La observación indica cómo esta el paciente , la reflexión indica que hay que hacer, la destreza práctica como hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y que observar como pensar y que pensar.

33. GRACIAS.