Repercusiones Neurológicas del Compromiso Articular Temporomandibular (CAT)

Trabajo de Fin de Grado de Salvador Fernández Paniagua. Facultad de Odontología, Universidad de Sevilla.

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UNIVERSIDAD!DE!SEVILLA!
FACULTAD!DE!ODONTOLOGÍA!
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REPERCUSIONES*NEUROLÓGICAS*DEL*
COMPROMISO*DE*LA*ARTICULACIÓN*
TEMPOROMANDIBULAR.*
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TRABAJO'FIN'DE'GRADO'
Salvador'Fernández'Paniagua'
Tutor:'Francisco'Javier'López'Frías'
Sevilla,'Mayo'de'2014'

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Agradecimientos
En primer lugar, debo mostrar pleno agradecimiento a mi director, el Dr.
Francisco Javier López Frías, cuya ayuda, supervisión e incondicional apoyo, ha
permitido que sea posible realizar este Trabajo Fin de Grado.

En segundo lugar, agradecer al Dr. José Larena Avellaneda Mesa, gran
conocedor e investigador de este campo, el cual me ha prestado sus amplios
conocimientos y orientado acerca de los últimos avances en esta materia.

Mis más sinceros agradecimientos a mis padres, el Dr. Salvador
Fernández Miró y la Dra. Pilar Paniagua García, por permitirme conocer el arte
de la odontología en su consulta y acceder a esta nueva patología: el CAT.

Finalmente, al resto de mi familia, mi pareja y mis amigos, quienes han
sabido apoyarme en todo momento y me han hecho pasar tan buenos momentos
a lo largo de estos 5 años.

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ÍNDICE
1. RESUMEN………………………………………………………………………1
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….2
2A. Evolución del desarrollo del aparato masticatorio…………………...….3
2B. Anatomía…………………………………………………………….......6
2Ba) Pares craneales. Nervio trigémino…………………………...7
2Bb) Formación reticular. Relación entre núcleos de los nervios
craneales. Cercanía entre núcleos de los nervios craneales………..9
2Bc) Vínculos embriológicos, anatómicos y funcionales entre el
oído y el aparato masticatorio…………………………………….11
2C. Migraña y cefalea tensional. Asociación a síntomas otológicos……….12
2D. Relación de los síntomas otológicos con el aparato masticatorio….......14
3. OBJETIVOS.…………………………………………………………………...17
4. METODOLOGÍA.……………………………………………………………...17
5. RESULTADOS………………………………………………………………...20
6. DISCUSIÓN……………………………………………………………………26
7. CONCLUSIONES……………………..……………………………………….28
8. BIBLIOGRAFÍA……………………..………………………………………...29

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1. RESUMEN
El compromiso de la articulación temporomandibular aparece por un problema
evolutivo motivado por el hipodesarrollo bimaxilar tras drásticos cambios alimenticios,
el aumento del volumen craneal en detrimento de espacio para el aparato masticatorio,
por la posición más anterior del foramen magnum desde la bipedestación y por la
reducción de los caninos para permitir la alimentación omnívora, mediante masticación
unilateral alternante y recientemente unilateral no alternante. La zona afectada por el
CAT la inerva el nervio trigémino, uno de los más complejos del organismo. Si
sumamos el papel que interpreta la formación reticular como interconector entre los
núcleos de los pares craneales y su función moduladora de estímulos comprendemos
como una misma causa abre ese enorme abanico de síntomas. El tensor del martillo
tiene un papel importante en gran parte de estos síntomas, ya que su contractura,
resultado del estímulo del núcleo motor del trigémino, da explicación a la
sintomatología ótica frecuente en el CAT. Analizamos tres casos clínicos centrándonos
en su sintomatología, principalmente u otológica o dolor de cabeza, y la respuesta al
tratamiento del CAT a corto plazo, observándose la mejora significativa de los síntomas
sin ningún tipo de tratamiento farmacológico coadyuvante.
ABSTRACT
The Temporomandibular Articulate Compromise (known as TAC), appears due
to an evolutionary problem, caused by a bimaxillary hypodevelopment after alimentary
drastic changes, the augmentation of the skull volume which causes a decrease of space
for the masticatory apparatus, the anterior position of the foramen magnum and the
reduction of the canine tooth allowing the omnivorous diet, thanks to the unilateral
alternating mastication and, recently, non-alternating unilateral mastication. The
affected area by the TAC, is innervated by the trigeminal nerve, one of the most
complex nerves of the human body. If we add up the role that the reticular formation
does as an interconnector between the nucleus of the cranial nerves and its stimuli
modulating function we can comprehend how one only cause opens such a
miscellaneous set of symptoms. The tensor tympani muscle has an important role in
plenty of these symptoms since its contraction, which is the result of stimulating the
trigeminal motor nucleus, explains the TAC’s frequent optic symptomatology. We
analyze three clinic cases focusing on their neurological symptoms, mostly in headache
and otological symptoms, and the response to the treatment for TAC, observing a
significant recovery without any kind of pharmacological coadjuvants.

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2. INTRODUCCIÓN
Ya en época de los romanos se describen desórdenes
temporomandibulares que se relacionaban con dolores de cabeza y con patología
otológica. Muchas son las hipótesis acerca del origen de estos síntomas, a veces
mal calificados de enfermedades o síndromes.
Algunos autores recientemente han ido acercándose al origen, siendo
capaces de relacionar la patología con otras regiones orofaciales. David
Eidelman en la década de los 70 del siglo pasado estudió la relación entre la
fatiga en reposo, dolor de cabeza, mareos, vértigos, alteraciones nerviosas
visuales y auditivas como acúfenos, pérdidas de audición, vértigos y mareos con
la región orofacial, concretamente dientes impactados de los cuales la mayoría
se trataba de cordales superiores. Una relación que aleja la articulación del
origen de esta patología, pero confirma que un traumatismo en el nervio
trigémino desencadena en algunos casos estos síntomas 1, 2.
En el año 2000 el doctor José Larena Avellaneda Mesa, presenta en el
CIRNO (Congreso Internacional de Rehabilitación Neurooclusal) lo que él
denomina Compromiso de la Articulación Temporomandibular (CAT) que se
define como la limitación o impedimento en la amplitud de los movimientos
funcionales mandibulares durante la masticación, fonación, bostezo, posturas de
descanso… el cual no viene directamente de la articulación, sino de un impacto
en alguna o algunas de las estructuras situadas en la parte móvil del aparato
masticatorio, ya sea mandíbula, musculatura, diente, prótesis… contra alguna de
las estructuras situadas en el orificio cigomático y/o maxilar superior (maxilar,
diente, prótesis…) y tratando de relacionarlo con las distintas repercusiones
neurológicas, basándose en fundamentos anatómicos y artículos que relacionan
conjuntos de síntomas neurológicos y región orofacial. El objetivo final, no es
otro que ampliar la información existente acerca del Compromiso de la
Articulación Temporomandibular (CAT) descrito por el doctor José Larena
Avellaneda Mesa 3, 4.
Es importante una visión global del organismo, ya que es habitual que los
médicos no examinen el aparato masticatorio, por la sencilla razón de que no
están capacitados para hacerlo. Por otro lado, sus colegas dentistas examinan y
tratan esta zona principalmente sin relacionarla con la salud general. Por tanto
los médicos tratan a un cuerpo sin boca y los dentistas tratan una boca sin

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cuerpo. Debemos ser conscientes de que "la boca con todas sus estructuras y
funciones complejas es una de las áreas más importantes de la percepción
aferente en el reino animal. La complejidad de su inervación y la excelencia de
su suministro de sangre indican la importancia que la naturaleza ha conferido a
este área" Eidelman 5.

2A. Evolución del aparato masticatorio.
El cráneo humano ha sufrido múltiples cambios por hábitos y
necesidades de la especie. A continuación, haremos un recorrido por los cambios
que más han repercutido en nuestro aparato masticatorio, basándonos en
estudios antropológicos.
Una característica morfológica de nuestra especie homo sapiens fue la
aparición del mentón debido a un retrognatismo bimaxilar del proceso alveolar
por no ser necesario un gran esfuerzo mecánico para la masticación por la
preparación de los alimentos gracias al fuego, pero aún con suficiente estímulo
de desarrollo óseo basal para que en las arcadas dentarias se posicionaran
correctamente todos los dientes denominando ortognatismo ahora a esa nueva
morfología de desarrollo.
Otra razón totalmente diferente, que todavía no nos afecta como
fenómeno evolutivo porque no se hereda ya que no está marcado genéticamente,
es la falta de desarrollo óseo basal y, consecuentemente, alveolar de los
maxilares por la dieta civilizada, “menos salvaje”, que desde la Edad Media hace
que del ortognatismo bimaxilar hayamos pasado, por no necesitar gran esfuerzo
mecánico para la masticación, a un desarrollo óseo y muscular disminuido hasta
el punto de establecerse un retrognatismo uni y/o bimaxilar patológico, que da
lugar a una falta de espacio posteroanterior y transversal para premolares y
molares, y a nivel de los dientes anteriores en las arcadas dentarias, lo que
conlleva que no se alineen los dientes correctamente ya que éstos continúan
siendo los mismos en tamaño y número, dando lugar a los trastornos de
desarrollo (maloclusiones), trastornos periodontales y craneomandibulares, y lo
que es peor, a seguir restando espacio a nivel posterior para que la mandíbula
pueda realizar libremente los movimientos funcionales 6.

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Consecuencia relativamente reciente de la disminución del esfuerzo
masticatorio es la desaparición de la necesidad de masticación unilateral
alternante para la cual nuestro sistema masticatorio se encuentra adaptado,
apareciendo en su lugar una masticación unilateral no alternante, la cual ya ha
sido asociada a múltiples problemas articulares y que, basándonos en la teoría
del CAT, se trata de una de las principales causas de dicha patología. Hoy día el
78% de los individuos tienen masticación unilateral 1, 7, 8.
Otro de los cambios que han conducido a una reducción del espacio para
el aparato masticatorio es la situación del agujero occipital en una posición más
anterior, una característica compartida por múltiples casos de mamíferos
bípedos. Los seres humanos, roedores y marsupiales bípedos tienen colocado
más anterior el foramen magnum que sus parientes cercanos cuadrúpedos. Estos
hallazgos comparativos sugieren que el bipedismo habitual y la adopción de
posturas del tronco en posición vertical se asocian con cambios en la posición
del agujero occipital en los mamíferos. Los seres humanos se caracterizan por el
foramen magnum en posición más anterior que todos los otros primates,
incluyendo taxa altamente ortógrado como Hylobates y Propithecus 9, 10.
Actualmente la teoría más aceptada consiste en un cambio de hábitat,
pasando de la selva a la sabana hace unos 2 millones de años. De esta manera
nuestros antepasados se adaptaron al nuevo medio desplazándose así por las
llanuras y oteando el horizonte 9, 10.
Al igual que la bipedestación, otra característica importante en la
evolución de los homínidos es el aumento de tamaño del cerebro. La evidencia
fósil muestra que ambas tendencias han tenido un impacto importante sobre la
estructura y función del cráneo homínido. La modificación evolutiva del
programa ontogenético craneal condujo a la reorganización morfológica del
cráneo homínido y en última instancia a la diversidad craneal de los
homínidos11.
Autores defienden que este crecimiento del cerebro vino propiciado por
un cambio alimenticio. Individuos con cerebros relativamente grandes tendrían
la inteligencia mínima para ser los primeros en fabricar herramientas con las que
romper los huesos para poder acceder al tuétano, en donde se hallan los
nutrientes más energéticos. De este modo, una alimentación rica en grasas

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animales y en proteínas permitiría un aumento progresivo del volumen cerebral.
Y con dicho incremento, un desarrollo progresivo de la inteligencia 12.
Aparte del crecimiento y desarrollo del cráneo, la calidad omnívora de su
alimentación provocó más cambios en la anatomía. Algunos autores defienden
que una predisposición de dentición multifuncional permitió la inclusión de una
dieta omnívora y otros que la alimentación omnívora exigió la formación de
diferentes tipos de dientes. Lo cierto es que ambos fenómenos, ambiental y
fisiológico, se retroalimentaron, y con la introducción y perfeccionamiento de
las herramientas y de otros mecanismos culturales se produjo una significativa
reducción en el tamaño y forma de los dientes, acompañada a su vez de cambios
en el tamaño y configuración de la mandíbula y, por ende, del cráneo en general.
Además de la masticación, los dientes eran utilizados para apresar, sostener,
ejercer presión y otras funciones manipuladoras que incluyen la preparación de
los alimentos (incisivos), desgarre (caninos), partición (premolares), trituración
(molares) y elaboración de herramientas. Posteriormente, con el traspaso de la
función prensora de las mandíbulas a las manos, se aprecia una disminución del
tamaño de los dientes anteriores (incisivos y caninos), se elimina el diastema, los
premolares se hacen bicúspides y los molares se aplanan, recubriéndose de una
gruesa capa de esmalte para soportar la trituración de alimentos duros 13.
Todo ello, hablando de evolución en el ser humano a lo largo de los
siglos, relacionando modificaciones en los hábitos que implican cambios en las
estructuras óseas.
En resumen podríamos decir que la evolución ha implicado una
disminución del aparato masticatorio adelantando el foramen magnum, dejando
menos espacio para la cara con el crecimiento del encéfalo. Por otro lado, la
disminución del estímulo de desarrollo por una masticación menos "salvaje"
ocasiona el retrognatismo bimaxilar manteniendo el mismo contenido, igual
número de dientes, pero nos ha disminuido el volumen del continente. Es un
problema de espacio.
El problema de la falta de espacio se termina de complicar si le sumamos
la disminución del tamaño de los caninos, la cual facilita los movimientos de
lateralidad en la dieta omnívora.

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Toda esta falta de espacio limita que el músculo temporal y/o la propia
mandíbula puedan llevar a cabo sus movimientos funcionales durante la
masticación, fonación… y como resultado podemos encontrar:
- CAT por impacto:
o En el orificio cigomático: en la apertura por hipertrofia
apófisis coronoides, por disminución del orificio cigomático y
la enfenfermedad de Jacob (Testut).
o En el maxilar superior o diente: apertura, lateralidades,
protrusivas, cierre.
- CAT por atrapamiento en el orificio cigomático en apertura,
lateralidades, protrusiva, por hipertrofia apófisis coronoides, por
disminución agujero cigomático…
Estos casos pueden producir una sensibilización nerviosa que
desencadenaría dolor de cabeza y mareos, entre otros síntomas 4.

2B. Anatomía
Para explicar la amplia sintomatología que se observa en el CAT
previamente debemos entender la complejidad de la inervación de las estructuras
afectadas en esta patología. La naturaleza concede una mayor importancia al
nervio trigémino, especialmente desarrollado en nuestra especie. El núcleo
motor (masticatorio) de este nervio está conectado con:
1) La corteza cerebral para la realización de los movimientos voluntarios de
masticación.
2) Núcleos sensitivos del trigémino con conexiones abundantes e
importantes para los movimientos reflejos.
3) Núcleos sensitivos de otros nervios craneales por medio de la cintilla
longitudinal posterior
4) Núcleos reticulares.
Los núcleos sensitivos, además de con el motor para las funciones reflejas de
la masticación, se conectan con los núcleos del facial y del hipogloso por medio
del tracto longitudinal medio, que son vía para numerosos reflejos, como por
ejemplo el parpebral, el de parpadeo, el de succión y muchos otros. Es muy
interesante conocer que en los núcleos sensitivos del trigémino terminan fibras
procedentes de la corteza cerebral 14.

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2Ba) Nervios Craneales. Trigémino.
Inervación del nervio trigémino:
NERVIO OFTALMICO*
Nervio frontal Dos ramas de cierto calibre inervan la piel de la región
frontoparietal.
Nervio nasociliar Inerva el parpado superior, la córnea y la conjuntiva del
cojo, el dorso de la nariz y la parte anterior de la fosa
nasal. Este nervio contiene la vía aferente del reflejo
corneal (=reflejo del cierre palpebral). Si rozamos la
córnea o la conjuntiva del ojo, la hendidura palpebral se
cierra por vía refleja. Además la cabeza retrocede
espasmódicamente y la secreción lacrimal aumenta.
Nervio lacrimal Sensorial para la parte lateral del parpado superior y de
la conjuntiva, se unen a este nervio fibras
parasimpáticas secretoras del nervio fecial del ganglio
pterigopalatino destinadas a la glándula lacrimal, (de
ahí el nombre del nervio, que puede crear confusiones).
*El nervio oftálmico antes de dividirse en las tres ramas, da algunos
ramos sensitivos para la duramadre (nervio recurrente de Arnold)
NERVIO MAXILAR
Nervio infraorbitario Para el parpado inferior, la zona lateral de la nariz, los
labios y los dientes maxilares.
Nervio cigomático La piel que cubre el hueso malar
Nervios dentarios
superiores
Dientes maxilares
Otras ramas Órbita, fosa nasal, paladar, faringe…

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NERVIO MANDIBULAR
Nervio
auriculotemporal
La piel y la región preauricular y a región temporal
Nervio dentario
inferior
Dentro del conducto del nervio dentario inferior de la
mandíbula inerva los dientes mandibulares. La rama
terminal, el nervio mentoniano, llega a la piel del
mentón a través del agujero mentoniano
Nervio lingual Sensibilidad superficial de la lengua. Se le une la cuerda
del tímpano con fibras parasimpáticas secretoras del
nervio facial hacia el ganglio submaxilar para las
glándulas submaxilar y sublingual y para la sensibilidad
gustativa.
Nervio bucal Sensibilidad superficial de la mejilla y partes de la encía
Ramas motoras Cuatro músculos masticatorios (masetero, temporal,
pterigoideos interno y externo), musculo del martillo o
tensor del tímpano, tensor del velo del paladar,
milohioideo y el vientre anterior del digástrico 15, 16.
Cuadro resumen de los territorios inervados por el nervio trigémino 15, 16.
Es especialmente interesante conocer el recorrido del nervio lingual
porque frecuentemente es contundido a diversos niveles, incluso por los faldones
de algunas prótesis inferiores (CAT, Larena Avellaneda), siendo esta contusión
el origen del síndrome de boca ardiente como de su variante el síndrome de boca
seca. Tenemos que tener en cuenta que al nervio del lingual se le une la cuerda
del tímpano que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ahí a las
glándulas sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), así como
aferencias que se dirigen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad
gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua (ilustración 1) 1, 2, 17.

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2Bb) Formación reticular. Relación entre núcleos de los
nervios craneales y cercanía entre ellos.
La importancia de la formación reticular la encontramos en el papel que
posee interconectando los núcleos de los pares craneales, demostrado y
fácilmente evidenciable durante los actos reflejos en los que intervienen más de
un par craneal sin necesidad de procesamiento en la corteza cerebral. En
adelante repasaremos la anatomía haciendo hincapié en la función interconectora
de los nervios craneales y de cómo interviene también en ciertas respuestas
parasimpáticas, dando explicación a sintomatología nerviosa parasimpática del
CAT.
Ilustración 1: recorrido de la cuerda del tímpano que se une al nervio tímpano
que conduce las aferencias al ganglio submandibular y de ahí a las glándulas
sublingual y submandibular (parasimpaticomotoras), también vemos eferencias
que conducen al tracto solitario y que conducen la sensibilidad gustativa de los
dos tercios anteriores de la lengua19.

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La formación reticular constituye una formación neuronal extendida a lo
largo del tronco del encéfalo, localizada en íntima relación con los núcleos de
los pares craneales y con el trayecto de las principales vías. Aunque se les
denomina “núcleos” a algunas de las partes de la formación reticular, éstas no
forma núcleos compactos, están integrados por neuronas profusamente
arborizadas que le permiten a la vez captar e influenciar a todos los núcleos y
vías nerviosas con los que se relaciona, y se encuentra intercalada por el paso de
paquetes de fibras de recorrido longitudinal o transversal. Aunque en un
principio se la consideró organizada de modo impreciso y difuso, estudios
posteriores han demostrado su gran organización y alta especificidad de sus
conexiones nerviosas. Se considera que ésta formación característica del tronco
del encéfalo prolonga y amplifica el sistema de interneuronas existente en la
médula espinal, manteniendo la interconexión refleja segmentaria a nivel del
tronco encefálico y adquiriendo además roles de control y modulación
suprasegmentarias mediante conexiones de largo alcance, ascendentes y
descendentes 17, 18.
Llama la atención el hecho de que las partes profundas
(periventriculares) de la columna intermedia (una de las subregiones reticulares
longitudinales de la formación reticular) aparezcan también asociadas al núcleo
motor del vago, los núcleos salivatorios y la columna viscerosensitiva. Ello
sugiere una vinculación preferente de la formación reticular intermedia en
importantes mecanismos reflejos viscerales que actúan sobre la medula espinal
(columna preganglionar simpática y motoneuronas respiratorias), pero que
también involucran a elementos preganglionares parasimpáticos y
branquiomotores de los nervios craneales (nervios del trigémino, del facial y
nervio vago) 19.
La formación reticular lateral o parvicelular está compuesta por
interneuronas de menor tamaño, complejamente interconectadas entre sí, así
como con otras células reticulares más distantes, situadas dentro de la plaza alar
en la vecindad del lugar que ocupan las columnas sensitivas. En su mayoría
están adosadas a la columna del trigémino y al complejo del tracto solitario,
dorsolateralmente a la zona intermedia. Se sabe que estas neuronas son las
encargadas de mediar los circuitos reflejos que interconectan las columnas

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sensitivas con los núcleos motores y preganglionares parasimpáticos de los
nervios craneales. Median así arcos reflejos generales (de la retirada o
antinociceptivos; p. ej., el reflejo corneal) y muy diversos reflejos específicos
(mordida, salivación, masticación, deglución, respiración, fonación, tos, vomito,
estornudo, bostezo, contracción de los músculos del martillo y del estribo, ritmo
cardiaco, tensión arterial, concentración de CO2 en la sangre, etcétera) 19.
2Bc) Vínculos embriológicos, anatómicos y funcionales entre
el oído y el aparato masticatorio.
Muchos autores desde el siglo pasado (Monson y Wright en 1920,
Goodfrienden 1933, Costen en 1934, Klockhoff I. en 1961…) han resaltado la
importancia del tensor del martillo, menospreciado en la otorrinolaringología en
contraposición al tensor del estribo 20, 21, 22, 23,24.
Cabe resaltar que el tensor del martillo debe ser considerado un musculo
masticatorio ya que deriva del primer arco braquial, y se encuentra inervado
junto con el resto de músculos masticatorios por el núcleo motor (n.
masticatorius) del trigémino. Por tanto es lógico pensar que si todos los
músculos masticatorios se encuentran contraídos, también lo harán los músculos
tensor del velo del paladar y tensor del martillo 21 (ilustración 2).
Klockhoff y col. prueban la tensión simultánea de los músculos tensor
del tímpano y temporal electromiográficamente, lo que trae una relación afín
entre la tensión de los músculos orofaciales, del oído y masticatorios por un
mayor tono simpático durante el estrés emocional y desórdenes
temporomandibulares que comparten vías fisiopatológicas comunes 21, 24, 25, 26.


Ilustración 2: La conexión de las fibras del músculo tensor del velo del
paladar y del tensor del tímpano. M) Manubrio del martillo; TT) Músculo
tensor del Tímpano; TP-L) Músculo tensor del velo palatino27.
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2C. Migraña y cefalea tensional. Asociación a síntomas otológicos.
Haremos un breve resumen de lo que conocemos hasta ahora de las
migrañas, su definición oficial, prevalencia y sintomatología. Existen varias
teorías en la actualidad, la más aceptada entre la comunidad científica es la
teoría neurovascular, en la que el dolor es transmitido por el nervio trigémino. El
mecanismo que lo produce es otro completamente diferente al dado por la teoría
del CAT.
Hasta ahora, la migraña se ha conocido como un proceso neurológico
crónico de causa desconocida, caracterizado por episodios recurrentes de
cefalea, que suelen ser de localización unilateral, durar entre 4 y 72 horas, son
Ilustración 3: Vista anterior de fisura petrotimpánica disecada exponiendo trompa de
Eustaquio y músculos intra y extratimpánicos. 1. Tendón conjunto entre el tensor del martillo
(TM) y el tensor del velo del paladar. 2. Tendón del TM llegando al martillo (3). 3. Cabeza
del martillo. 4. Membrana timpánica 22.
Ilustración 4: Vista anterior de fisura petrotimpánica disecada exponiendo la trompa de
Eustaquio y los músculos intra y extratimpánicos. 1. Músculo tensor del martillo (TM). 2. Zona
tendinosa y fibrosa que une músculos TM y el tensor del velo del paladar (TVP). 3. TVP. 4.
Porción ósea de la trompa de Eustaquio. * Cavidad timpánica expuesta 22.

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pulsátiles, se incrementan con el esfuerzo y se asocian a fenómenos vegetativos
y afectivos 28.
En la actualidad se acepta como etiopatogenia la teoría neurovascular,
según la cual la migraña se inicia por un mecanismo básicamente “neuronal”
central, que acaba activando el sistema “vascular” periférico leptomeníngeo que
es el responsable del dolor 29.
La cefalea migrañosa es muy variable en cuanto a intensidad, duración y
localización. Generalmente es de intensidad moderada o grave y
característicamente se incrementa con el movimiento (signo del traqueteo). El
dolor suele ser pulsátil o punzante con una localización hemicraneal,
cérvicooccipital u holocraneal. La cefalea puede durar desde 4 a 72 horas y suele
acompañarse de fenómenos asociados al dolor que contribuyen a la incapacidad
funcional del paciente: náuseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal,
fotofobia, sonofobia, osmofobia y de cierto aturdimiento. Cuando la cefalea es
intensa es invalidante y obliga al paciente a guardar reposo, sin luz y sin ruidos.
Es frecuente que el dolor aparezca al despertarse y que el inicio sea gradual y sus
pródromos característicos: un cambio en el estado de ánimo o del
comportamiento, irritabilidad, euforia, lentitud mental, híper o hipoactividad,
fatiga, bostezos, modificaciones en el comportamiento alimentario, náuseas,
diarrea, hipersensibilidad a la luz, etc. 29.
En términos de sintomatología, algunos autores piensan en la migraña
como una enfermedad de dismodulación sensorial, en la que quizá estén
alterados los sistemas de sincronización neuronal. Estos sistemas, que en
circunstancias normales filtran la información sensorial, facilitando la inhibición
de las aferencias sensoriales, no van a funcionar bien. Esta disfunción va a
permitir que aferencias sensoriales normales aparezcan más intensas, y de ahí el
amplio abanico sensorial que podemos encontrar en el paciente sintomático 30.
En un estudio sobre 70 pacientes con diagnóstico de migraña episódica
con o sin aura y valoro específicamente el diagnóstico de inestabilidad, mareo
psicofisiológico, síntomas presincopales, vértigo posicional paroxístico benigno
(VPPB), vértigo recurrente asociado a la migraña (VRAM) y la enfermedad de
Meniere 31.

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Los migrañosos presentan con frecuencia síntomas neurootológicos que
podemos clasificar en síntomas interepisódicos y episódicos, y síntomas
específicos e inespecíficos de la migraña. Esta aproximación tiene un evidente
interés fisiopatológico dado que tanto el VRAM como la posible hipofunción
vestibular de los migrañosos son síntomas que comparten aspectos
fisiopatológicos con la migraña, mientras que los síntomas de ortostatismo y el
VPPB son inespecíficos y se observan asociados a otras entidades 31.
El mareo e inestabilidad son patologías muy prevalente en consultas
externas de Neurología. Desde hace años los neurólogos han tenido la sensación
de que estos síntomas presentan una mayor incidencia en los pacientes con
migraña. Esta relación posiblemente conlleve implicaciones fisiopatológicas y
terapéuticas. En los niños observamos la presencia de vértigo recurrente benigno
como un síndrome cíclico en la infancia. En este sentido, en distintas series se ha
observado un claro aumento de la incidencia de cuadros vertiginosos e
inestabilidad en los pacientes con migraña. Clásicamente se ha descrito
asociación con distintos tipos de vértigos recurrentes, incluso con la enfermedad
de Meniere 31.
Esta correlación se explica mediante la teoría del compromiso de la
articulación temporomandibular, en la que se da una sintomatología neurológica
florida que no se suele relacionar por el clínico 1.
2D. Relación de los síntomas otológicos con el aparato masticatorio.
En la literatura encontramos autores que asocian los Desórdenes
Temporomandibulares (DTM) con cuadros otológicos: hipoacusias, acúfenos,
otalgias, sensaciones auditivas extrañas… o bien vértigos, mareos e inestabilidad
(TABLA 2) 33,34.
Esta relación viene dada por una serie de condiciones anatómicas
sumadas a una contractura de los músculos masticatorios incluyendo el tensor
del velo del paladar (TVP) y el tensor del martillo (TM).
Los síntomas de hipo/hiperacusia subjetiva, acúfenos, vértigo, otalgia,
sensación de oído tapado e incluso patología como la otitis media pueden verse
explicados por una contracción no fisiológica del TM y TVP 22, 36, 37.

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En condiciones de normalidad, la función normal de la trompa de
Eustaquio es la de balancear la presión del oído medio con la ambiental. Malkins
en 1987 expuso una interacción funcional central para el TVP y el TM mediante
un mecanismo fisiológico reflejo: el TM sirve de gatillo barorreceptor. A
presiones bajas dentro de la cavidad timpánica respecto a la presión ambiental
externa, la membrana timpánica se retrae y con ella el martillo. Se traduce en
una hipotonía del TM que, a partir de sus husos musculares, dispara un
mecanismo reflejo al núcleo motor del trigémino, iniciando así una contracción
de este musculo y del TVP produciendo una deflexión interna de la membrana
timpánica que parece romper el sello de las membranas mucosas del istmo de la
trompa de Eustaquio, expeliendo el aire y contribuyendo a la ventilación del
oído medio 22, 35, 36 y 37.
Resumiendo, durante los desórdenes temporomandibulares (DTM)
observamos una hipertonía de los músculos masticatorios incluidos el TVP y
TM que se expresa en una disfunción tubárica y la sintomatología que la
acompaña 36, 37.
Otra teoría defiende que los síntomas de sensaciones acústicas
alucinatorias como grillos, clics, pops, susurros y ruidos de rozamiento vienen
dadas también por la hipertonía de los músculos TM y TVP dada por los DTM,
pero en este caso por la acción directa que ejerce el TM al tensar el martillo y
este a su vez la membrana timpánica. Se explica desde un punto de vista
evolutivo, en el que el tensor del martillo adquiere un papel de defensa al filtrar
los ruidos de la masticación permitiendo que continúe la audición y, por tanto, la
alerta en la detección de depredadores. Si no fuera por este musculo, durante la
masticación el animal dejaría de oír ya que los ruidos masticatorios
incapacitarían el estado de alerta 21.
Es muy interesante conocer la fisiopatología de este musculo porque así
cerraremos la brecha existente entre las dos especialidades: la medicina (en el
campo de la otorrinolaringología) y la odontología.

19. !
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16!
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Fuente
Número
Pacientes
DTM
%
Otalgia
%
Tinnitus
%
Vértigo
%
Pérdida
Auditiva
%
Sens.
Oído
tapado
Goodfriend
1933 91 3 14 5 26 ---
Costen 1934 400 38 13 12 13 6
Myrhaug
1964 1391 21 32 28 32 ---
Dolowitz y
Col. 1964 64 100 43 5 38 48
Gelb y Col.
1967 742 36 40 20 15 ---
Bernstein y
Col. 1969 86 93 42 14 33 62
Principato-
Barwell
1978
25 100 44 --- --- ---
Koskine y
Col. 1980 47 47 20 26 24 26
Brookes y
Col. 1980 45 82 76 33 80 62
Gelb-
Bernstein
1983
200 --- 36 40 35 48-
Coopery
Col. 1986 476 50 36 40 38 ---
Wedel-
Carsonn
1986
148 --- 14 15 14 ---
Coopery
Col. 1993
(33)
996 63 63 41 25 30
OgutcenToll
er y Col.
1993 (80)
57 40 17 8.7 26 5
Ciancaglini y
Col. 1994
(70)
797 1.6 6.4 1.6 7.6 ---
Parker y
Chole 1995
(16)
338 1000 59 70 --- ---
Kuttila y Col.
(1) 1999 411 12-16 12-17 --- --- 5-9
Lam y Col.
2001 (42) 470 32 26 18 12 ---
Tabla 2 33, 34.

20. !
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17!
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3. OBJETIVOS

En el presente trabajo, se analizan tres casos clínicos desde un punto de
vista integral, ejemplos de cómo debería abordarse la exploración y diagnóstico
de un paciente, de manera independiente a la especialidad del profesional
sanitario, observando los síntomas asociados por las vías nerviosas.
Se observa cómo parece existir una relación causa efecto entre la
sintomatología del paciente y la compresión del maxilar por estructuras
anatómicas.
Así mismo destacamos que pacientes diagnosticados de enfermedades de
etiopatogenia desconocida y tan solo tratamiento farmacológico, para el alivio
del dolor como principal síntoma, en realidad pueden padecer la enfermedad del
compromiso de la articulación temporomandibular, con la posibilidad de ofrecer
un tratamiento adecuado y que en la actualidad es desconocido por la mayoría de
los profesionales sanitarios.
Con todo esto se pretende recalcar la importancia de este hallazgo, la
posible repercusión tanto en el ámbito sanitario como en el laboral, abriendo la
puerta a nuevas investigaciones y procedimientos en odontología.

4. METODOLOGÍA

La estrategia ha consistido en una búsqueda en la base de datos Pubmed,
actas de congresos y libros en la biblioteca de la Universidad de Sevilla,
buscando relación entre la sintomatología neurológica con la patología, separada
por especialidades. Tras valorar todos los resultados de la búsqueda, y excluir
diferentes artículos que no resultaban de utilidad, finalmente se han utilizado
para la realización de esta revisión bibliográfica un total de 25 artículos, 10
libros y dos actas de congresos.
Relacionamos lo encontrado con los resultados de tres casos clínicos en los
que utilizamos el siguiente procedimiento diagnóstico:

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18!
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1) Anamnesis:
a. Dolor:
Localización, intensidad, frecuencia, irradiación, duración, calidad,
forma de presentación, patrón horario, síntomas acompañantes,
factores desencadenantes…
b. Otros síntomas y signos:
Tensión arterial (fecha, sistólica, diastólica, pulso), Romberg (con
ojos abiertos y cerrados)
c. Hábitos
Posición y lado de dormir, hábitos posturales, portador de férula,
masticador de chicle, dedofagia, onicofagia, pipafagia, labiofagia
d. Tratamientos anteriores:
Ortodoncia, extracciones, prótesis, tratamiento farmacológico,
férulas de descarga…
2) Analítica Funcional, Oclusal y Neurológica:
a. Palpación (dolor):
-ATMs
-Extraoral: Coronoides
- Intraoral CAT (izquierdo y derecho)
-en la apertura
-en lateralidades
-en protrusiva
-en el cierre
-subluxación
b. Signos morfológicos:
Prótesis completa, dientes (ausencias, movilidad,…), perfil oclusal
de masticación, desviación de la línea media inferior, lado de mayor
inclinación vestíbulo-palatina de la corona del canino superior,
canino inferior más anterior, oclusión según Angle, abfracciones,
abrasiones, erosiones…

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19!
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c. Signos dinámicos:
ATM: Apertura bucal (limitación y/o desviación), subluxación,
ruidos…
Oclusión céntrica: relación céntrica, contactos prematuros y
desviación de la mandíbula hacia derecha o izquierda, dimensión
vertical, Ángulo Funcional Masticatorio de Planas (AMFP) menor,
lado habitual de masticación, cambio de lado de masticación, patrón
de masticación,…
Oclusales: altura cuspídea funcional, curva de Wilson, superficies
oclusales, plano oclusal, entrecruzamientos…
d. Pares craneales:
Sensibilidad
V Piel de la cara Mucosa Lengua 2/3 anteriores
rama I II III III III
lado d i d i d i d i d i
anafia
hipoafia
hiperafia
analgesia
hipoalgesia
hiperalgesia
(+) = aumentado (-) = disminuido (0) = anulado
Reflejos
V VII IX, X IX, X XII
corneal foto converg corneal foto converg nasal palatino náusea motil.
lengua
Derecho Izquierdo d i d i d i d i

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e. Prueba de la céntrica en la máxima protrusiva: dolor,
limitación….
3) Análisis complementarios: fotos, Rayos X, TVD, montaje en el
articulador:…
4) Diagnóstico:
-Desequilibrio oclusal y funcional
-Trastornos de desarrollo: subdesarrollo, cruzadas, hipertrofia
mandibular, hipertrofia de coronoides, mordida abierta.
-Traumática funcional: Compromiso Articular Temporomandibular,
Síndrome de la Boca Ardiente, enfermedad de Jacob, Síndrome del
Músculo Temporal, Pillowing…

5. RESULTADOS

- CASO CLÍNICO1:13/1/2014. Mujer de 32 años
Motivo de consulta: Refiere “dolores de cabeza” desde hace 10 años, viene
“deprimida y desesperada”.
 PRIMERA VISITA. 13/01/2014
1) Anamnesis :
a) Dolor de cabeza:
i. Frecuencia: desde hace 10 años. 5 a la semana.
ii. Patrón horario: aparecen después del mediodía, pero muy
frecuentemente amanece con dolor o incluso llega a despertarle.
iii. Calidad: comienza como una punzada, a veces pulsátil, en las
sienes y alrededor del ojo. Habitualmente en la izquierda.
Algunos días nota “como un casco que me aprieta”, siendo este
dolor distinto al anterior.
iv. Duración: si no toma medicación puede durarle todo el día. Ha
estado en urgencia con cierta frecuencia.
b) Síntomas óticos. Mareos y vértigos:
Frecuencia: desde hace 5 años. Los vértigos son muy ocasionales, pero la
inestabilidad y los mareos los tiene “muy frecuentemente”.
Dice oír menos por su oído derecho, “oído taponado”. Refiere acúfenos
“como ruido de mar”. A veces parestesias en cuero cabelludo.

24. !
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21!
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c) Síntomas acompañantes: Fotofobia y fonofobia, no soporta ruidos
fuertes ni “ambientes ruidosos de bares”.
2) Exploración:
a. Exploración neurológica:
• Romberg: + a la derecha
• Untemberger: +
b. Pruebas con diapasón:
i. Rine + en ambos lados
ii. Webber desvía a la izquierda
3) Sensibilidad epicrítica: hipoafia V3 y V2 derecha
4) Reflejo nasal: derecho abolido.
5) Reflejo corneal: derecho abolido, izquierdo disminuido. (no usa lentillas)
El resto de la exploración neurológica resultó normal.
a. Pruebas complementarias: Ortopantomografía






b. Exploración de la oclusión: Doble oclusión, interferencias
c. Hábitos:
Duerme del lado derecho metiendo el brazo bajo la almohada. En el
sofá de apoya en el brazo derecho. Duerme siesta en el sofá. Mastica
chicle habitualmente.
6) Diagnóstico: CAT bilateral de predominio derecho por impacto del #18
vestibulizado.
7) Tratamiento:
a. Postural y de hábitos: (primera visita)
 Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sofá
 Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)
 No comer chicles ni pipas
 No apoyar la cabeza sobre la mano
Ilustración 5: ortopantomografía del caso clínico 1

25. !
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22!
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b. Equilibrado oclusal: (segunda visita)
Tallado selectivo según técnica del doctor Larena Avellaneda
c. Cirugía de CAT (segunda visita)
Exodoncia del #18 y #28 y remodelado óseo mediante osteotomía del
tubérculo retromolar.
 SEGUNDA VISITA:28/01/2014 (15 días después de la primera visita)
Realizamos equilibrado oclusal. Tallado selectivo.
Refiere dormir boca arriba y parece que cumple con las normas
higiénico-posturales. En las dos semanas solo ha tenido 4 dolores de
cabeza que empezaron por la tarde. Sigue con acúfenos e hipoacusia. Los
vértigos han desaparecido y ella se encuentra más estable. Citamos para
cirugía de CAT.
 TERCERA VISITA: 30/01/2014 (17 días después de la primera visita)
Cirugía de CAT.
 CUARTA VISITA: 06/02/2014 (una semana después de la cirugía de
CAT)
Retirada de puntos. Viene muy animada, en este tiempo no le ha
dolido la cabeza. Se encuentra mejor de los acúfenos, solo los escucha
por la noche. Volvemos a citar en un mes
 QUINTA VISITA: 03/03/2014(poco más de un mes después de la cirugía
de CAT).
Los acúfenos le han desaparecido casi por completo. No ha vuelto
a tener ningún dolor de cabeza en este tiempo y dice que ha recuperado la
audición. Mediante test Weber confirmamos que ya no lateraliza. Ya no
siente el oído taponado. Remitimos al otorrino para su reevaluación.

26. !
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- CASO CLÍNICO 2:21/1/2014. Mujer de 16 años
Motivo de consulta: Refiere “dolores de cabeza, mareos y vértigo” así como
“sensación de oído taponado” desde hace 4 años
 PRIMERA VISITA. 21/01/2014
1) Anamnesis :
a) Dolor de cabeza:
v. Frecuencia: hace 4 años, desde hace unos meses casi diarios.
vi. Patrón horario: aparecen a lo largo del día, pero desde hace un
año ocasionalmente le despiertan o amanece con dolor.
vii. Calidad: como si le clavaran un punzón, pulsátiles.
b) Síntomas óticos. Mareos y vértigos ocasionalmente, así como
sensación de oído taponado constantemente.
2) Exploración:
a. Exploración neurológica:
• Romberg: +
• Sensibilidad epicrítica: hipoafia V3 y V2 derecha, V3 izquierdas.
• Reflejo nasal: izquierdo abolido.
• Reflejo corneal: ambos abolidos. (no usa lentillas)
• Úvula centrada
El resto de la exploración neurológica resultó normal.
b. Palpación: puntos gatillos externos muy doloridos, temporal
derecho masetero izquierdo y fosa del digástrico derecha. Gran
contractura en maseteros y temporales evidentes a simple vista,
por hipertrofia.
c. Pruebas complementarias: en la ortopantomografía observamos
germen del #18 impactado en #17 ambos sin erupcionar y
coronoides hipertrofiadas.

Ilustración 6: ortopantomografía del caso clínico 2

27. !
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24!
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d. Exploración de la oclusión: Doble oclusión, interferencias
e. Hábitos: Duerme por el lado derecho y mete las dos manos debajo
de la cara, entre la cara y la almohada., por eso a veces se
despierta con dolor. Se come las uñas y mastica mucho chicle.
Mastica por el lado izquierdo, por eso le duele la cabeza después
de comer.
3) Diagnóstico: CAT derecho.
4) Tratamiento:
a. Postural y de hábitos: (primera visita)
 Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sofá
 Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)
 No comer chicles ni pipas (hábitos protrusivos en general)
 No apoyar la cabeza sobre la mano
 SEGUNDA VISITA:24/02/2014 (poco más de un mes después)
Revisión: El signo Romberg negativo. Desde la primera visita duerme boca
arriba. Dice solo haber sufrido dos cefaleas que comenzaron por la tarde. No ha
vuelto a tener ninguna crisis de vértigo y se siente menos mareada. Cuenta que
en el sofá sigue a veces durmiendo y apoyando la mandíbula por las tardes,
recomendamos que no lo haga. Los reflejos continúan abolidos.
 TERCERA VISITA: 20/03/2014 (dos meses después de la primera visita)
Ha seguido a rajatabla las indicaciones y desde entonces no ha tenido ningún
dolor de cabeza. Recupera sensibilidad epicrítica (hipoafia) y reflejos nasales. El
reflejo corneal derecho sigue disminuido, ya no tiene el oído taponado y no se
siente mareada. Recomendamos aparatología (equiplano invertido) para corregir
la sobremordida, aumentar la dimensión vertical y favorecer la erupción del #17.
- CASO CLÍNICO 3:05/02/2014. Mujer de 37 años
Motivo de consulta: cuenta que hace 14 años le diagnosticaron síndrome de
Meniere. Desde entonces viene padeciendo mareos, vértigos, hipoacusia y
acúfenos. Hace 15 días su otorrino actual le diagnostica CAT y nos lo remite.
 PRIMERA VISITA: 05/02/2014
1) Anamnesis :
Síntomas óticos. Mareos y vértigos muy ocasionalmente, hipoacusia y
acúfenos.

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25!
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2) Exploración:
a. Exploración neurológica:
d. Romberg: +
El resto de la exploración neurológica sin interés.
b. Hábitos: Duerme de ambos lados, se mueve mucho, de ambos
lados.
c. Pruebas complementarias:

Ilustración 7: modelo de escayola del caso clínico 3.
Vemos cordal superior vestibulizado
3) Diagnóstico: CAT bilateral provocado por terceros molares superiores,
sin espacio y vestibulizados.
4) Tratamiento:
a. Postural y de hábitos: (primera visita)
• Dormir boca arriba siempre. No dormir en el sofá
• Masticar por el lado derecho (el lugar del dolor)
• No comer chicles ni pipas (hábitos protrusivos en general)
• No apoyar la cabeza sobre la mano
 SEGUNDA VISITA: 25/02/2014 (20 días después)
Cirugía de CAT
 TERCERA VISITA: 05/03/2014(8 días después de la cirugía)
Retirada de puntos. Nos cuenta emocionada como a mediados de semana
recuperó la audición. Cuenta que “mi marido me puso dos pequeños altavoces en
el respaldo del sofá para que oyera mejor la tele. A los tres días de operarme,
estábamos viendo una película, me pregunta si la escuchaba y le contesto que
perfectamente y me dice que los altavoces los tengo desconectados. Me
emocione profundamente, empecé a llorar” cuenta la paciente que desde
entonces tiene una audición normal.

29. !
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26!
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 CUARTA VISITA:26/03/2014 (un mes después de la cirugía)
Su otorrino ha repetido la prueba de audiometría. En la audiometría tonal
liminar se constató mejoría de 15 decibelios en las frecuencias conversacionales
(250, 500, 1000 y 2000 Hz). El otorrino confirma la recuperación de la audición.
La paciente cuenta que “cada vez escucha mejor”, ya no está mareada y los
acúfenos le han desaparecido por completo.

6. DISCUSIÓN
En el seguimiento de los tres casos expuestos observamos que todos habían
estado en consulta de otras especialidades, uno de ellos nos es remitido por un
otorrinolaringólogo que, excepcionalmente, conoce la patología CAT.
Previamente habían sido tratados con medicación sintomatológica, ya que tanto
las migrañas como la enfermedad de Meniere se consideran enfermedades de
etiopatogenia desconocida y, por tanto, sin posible tratamiento curativo.
Vemos como estos pacientes dicen venir “desesperados y deprimidos”,
después de hacer el recorrido por las diferentes especialidades que “tratan” estos
síntomas: otorrinolaringólogo, neurólogo, traumatólogos, fisioterapeutas,
psiquiatras, además de acupuntores, quiroprácticos….
Nos cuentan que se sienten incomprendidos y deprimidos, y que se les
informa que su “enfermedad” no tiene cura y que están condenados a utilizar
medicamentos que solo tratan sus síntomas, con efectos secundarios importantes
y con una eficacia dudosa.
“No hay evidencia suficiente para afirmar que la betahistina tiene algún
efecto en la enfermedad de Meniere” (James AL, Burton MJ.)
Por otro lado el tratamiento de las migrañas se basa en un complicado
protocolo, según el también complicado diagnóstico previo según la
sintomatología acompañante. La utilización de paracetamol, AINES, triptanes y
ansiolíticos condena al paciente a sufrir efectos secundarios innecesarios de por
vida, pues es rara la remisión espontanea de estos síntomas.
En el tratamiento de nuestros casos observamos que muy frecuentemente los
síntomas mejoran o incluso desaparecen con tratamiento postural y de
corrección de hábitos.
Siendo el CAT un problema de falta de espacio es lógico pensar que su
tratamiento parte por evitar que esas estructuras implicadas sean contundidas. Es

30. !
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27!
!
esa sencillez lo que hace que esta patología no haya sido tomada en cuenta en
los más de 15 años desde que fue comunicada. Pero es evidente y fácil de
demostrar solo con el tratamiento postural y corrección de hábitos, una gran
mayoría de pacientes mejora.
El tratamiento quirúrgico en dos de nuestros casos también pretende ampliar
el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y el maxilar, ya sea con
exodoncia de los cordales y remodelado óseo por osteotomía del maxilar, o
simplemente en otros casos recortando o aliviando el grosor del faldón
vestibular de una prótesis.
En todos los casos hacemos una exploración neurológica. Ello nos sirve no
como diagnóstico, sino para seguir la evolución de la patología en las diferentes
etapas del tratamiento. Es importante por tanto conocer la rica inervación de las
estructuras implicadas, que explica la florida sintomatología del CAT.
Es interesante en la anamnesis investigar cuando aparece el dolor, pues nos
da pista de cómo se está produciendo el daño: si el paciente “amanece con
dolor” o incluso le despierta es síntoma inequívoco de que duerme de lado
(pillowing). Es importante investigar si mete la mano debajo de la cara o
almohada.
Si aparece después de comer nos indica que el CAT es al masticar. Todo ello
nos va llevando a hacernos una idea clara de cuáles son las posturas y hábitos
del paciente, y que son fundamentales para el tratamiento, tanto para el postural
y de corrección de hábitos, como para la aparatología.
En cuanto al diagnóstico, recalcar que solo necesitamos la exploración por
palpación y visualización de la zona, ayudándonos de una ortopantomografía
que pedimos rutinariamente. En la radiografía debemos observar: el hueso
hioides, que encontraremos más cerca de la rama mandibular del lado de
masticación habitual; si hay molares incluidos; los cóndilos y fosas glenoideas;
las coronoides; senos paranasales, etc.
En resumen, la anamnesis y exploración de los pacientes debe ser lo más
amplia y minuciosa posible.

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7. CONCLUSIONES

Estos síntomas y signos son las diferentes formas de expresión del deterioro
morfológico y/o funcional puntuales en diferentes elementos del aparato
masticatorio. Aparecen en lugares difícilmente relacionables con dicho aparato
masticatorio. Esta patología involucra disciplinas como oftalmología,
otorrinolaringología, neurología, psiquiatría, fisioterapia, odontología… y tiene
un origen donde hasta ahora nadie había relacionado. Al ser un problema
evolutivo, el descubrimiento de esta patología debería haber venido por parte de
la traumatología, sin embargo el no haber relacionado claramente los síntomas
organizándolos en síndromes o enfermedades según especialidad (síndrome de
Meniere en otorrinolaringología, migrañas en neurología, síndrome de boca
ardiente en odontología,…) puede haber sido el causante de la falta de
focalización por parte de los investigadores.
Tras el tratamiento del CAT la sintomatología de estos pacientes desaparece
o mejora.
Con todo esto pretendemos abrir la puerta a futuros estudios que aclaren
tanto la etiología como la patogenia de estos síndromes.

32. !
!
29!
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